急诊科用药医学知识培训培训课件.ppt

急诊科用药医学知识培训,急诊科用药医学知识培训,急诊医学范畴,初步现场急救危重病医学灾害医学复苏学,急诊科用药医学知识培训,2,急诊医学范畴初步现场急救急诊科用药医学知识培训2,急诊科功能单位,急诊室重症监护病房,急诊科用药医学知识培训,3,急诊科功能单位急诊室急诊科用药医学知识培训3,急诊科主要病种,危重病例一般急症,急诊科用药医学知识培训,4,急诊科主要病种危重病例急诊科用药医学知识培训4,危重病急救医学,生命体征（血压、呼吸、脉搏、心律、神志）重要脏器系统功能（如呼吸、循环等）,急诊急救药物,支持,血管活性药（升/降血压药）,呼吸兴奋药,抗心律失常药,强心药,利尿/脱水药,激素类,纠正内环境紊乱药物,急诊科用药医学知识培训,5,危重病生命体征（血压、呼吸、脉搏、心律、神志）急诊急救药物支,第一节 血管活性药物在危重急症的应用,Vasoactive Agents in Critically Illness,急诊科用药医学知识培训,6,第一节 血管活性药物在危重急症的应用Vasoactiv,血管活性药物的影响,血管紧张度心肌收缩力(心脏变力效应)心脏变时效应,急诊科用药医学知识培训,7,血管活性药物的影响血管紧张度急诊科用药医学知识培训7,血管活性药分类,血管加压药（vasopressor）正性肌力药(positive inotropic agent)血管扩张剂（vasodilator）,急诊科用药医学知识培训,8,血管活性药分类血管加压药（vasopressor）急诊科用药,一.血管加压药物,急诊科用药医学知识培训,9,一.血管加压药物急诊科用药医学知识培训9,血 管 加 压 药,多属拟肾上腺素药物 内源性儿茶酚胺 拟交感胺 兴奋-肾上腺素能受体血管收缩 血压 1-肾上腺素能受体心肌收缩力、心率 心排血量 血压临床主要用以抗休克,急诊科用药医学知识培训,10,血 管 加 压 药多属拟肾上腺素药物急诊科用药医学知识培训1,肾上腺素能受体,-AR 1-AR小动脉收缩/心脏正性变力/负性变时 2-AR血管收缩-AR 1-AR正性变力/正性变时 2-AR 平滑肌松弛/脂肪代谢/低钾血症/肾素释放多巴胺能受体(DA)DA1 主要脏器血管扩张/利钠效应 DA2 增加NE释放/抑制催乳素释放,急诊科用药医学知识培训,11,肾上腺素能受体-AR急诊科用药医学知识培训11,(一)多巴胺(Dopamine),药理作用-剂量依赖性2-5g/kg.min兴奋肾等血管壁上DA/轻度兴奋1-AR/心率和血压不变5-10g/kg.min兴奋1-、2-AR 正性肌力作用/很少引起SVR改变/2.5g/kg.min引起静脉收缩和肺动脉压增高10g/kg.min兴奋1-AR/随剂量增加-AR强烈兴奋可逆转其血管扩张作用/心率加快心律失常,急诊科用药医学知识培训,12,(一)多巴胺(Dopamine)药理作用-剂量依赖性急诊,临床应用,各种类型休克尤适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者感染性休克容量补充后仍持续低血压常选用多巴胺改善血压或联用正性肌力药重视多巴胺对内脏灌注尤其是胃肠道血供的负面影响对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点不统一急救指南2000不建议以此治疗急性肾功能衰竭少尿期,急诊科用药医学知识培训,13,临床应用各种类型休克急诊科用药医学知识培训13,临床应用,心力衰竭中等剂量有正性肌力作用,无明显心率和血压变化，可增加心排量，改善心功能。,急诊科用药医学知识培训,14,临床应用心力衰竭急诊科用药医学知识培训14,临床应用,心肺复苏限于症状性心动过缓和自主循环恢复后伴发的低血压在心脏复苏时合用多巴胺并不能增加肾上腺素的加压作用,急诊科用药医学知识培训,15,临床应用心肺复苏急诊科用药医学知识培训15,临床应用,机械通气时辅助治疗多巴胺能逆转长时间机械通气引起的反射性肾血管收缩，故有良好的预防和治疗肾功能不全的作用,急诊科用药医学知识培训,16,临床应用机械通气时辅助治疗急诊科用药医学知识培训16,副作用,可能增加肺内分流肺小动脉嵌压（PAWP）和肺动脉压(PAP)增加诱发或加重肺充血减少内脏血液灌注较高剂量下心率增快诱发或加重心律失常 心肌耗氧和心肌乳酸产生增加可能加重心肌缺血,急诊科用药医学知识培训,17,副作用 可能增加肺内分流急诊科用药医学知识培训17,(二)肾上腺素(Adrenaline),药理作用-剂量依赖性0.3g/kg.min-AR兴奋扩张阻力血管从而改善心肌作功0.7g/kg.min-AR效应容量血管收缩回心血量增加提高心排量较大剂量-AR兴奋阻力血管收缩血压明显升高改善冠脉血供;1-AR兴奋冠脉扩张心肌供血、供氧改善从而提高心脏复苏成功率兴奋2-AR具有抗过敏作用心肌舒张期自动去极化速率加快，心率增快,急诊科用药医学知识培训,18,(二)肾上腺素(Adrenaline)药理作用-剂量依赖,临床应用,心肺复苏心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救主要作用机制是其-AR兴奋作用，使冠脉灌注压增加，血流再分布效应保证了心肌和脑的优先供血，提高心脏复苏成功率最佳剂量有争议急救指南2000不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素 1mg治疗无效时可再用，1mg/3-5分钟,急诊科用药医学知识培训,19,临床应用心肺复苏急诊科用药医学知识培训19,临床应用,有症状的心动过缓阿托品和经皮起搏失败后可应用 1mg+500ml液体持续静滴，速率2-10g/min过敏性休克迅速改善症状0.5-1mg皮下或肌注，紧急时可稀释后静脉推注,急诊科用药医学知识培训,20,临床应用有症状的心动过缓急诊科用药医学知识培训20,临床应用,支气管哮喘能较快控制发作0.5-1mg皮下或肌注粘膜出血稀释后局部应用,急诊科用药医学知识培训,21,临床应用急诊科用药医学知识培训21,副作用,可致严重心律失常引起头胀、头痛、心悸、面 色苍白、烦躁不安、血压升高可致全身和心肌耗氧量增加,急诊科用药医学知识培训,22,副作用可致严重心律失常急诊科用药医学知识培训22,(三)去甲肾上腺素（Noradrenaline）,药理作用主要兴奋-AR，强烈收缩阻力和容量血管，是强效外周血管收缩剂1-AR兴奋作用与肾上腺素相似，心肌收缩力增强无2-AR作用,急诊科用药医学知识培训,23,(三)去甲肾上腺素（Noradrenaline）药理作用,临床应用,各类难治性休克（低排低阻型）常见于感染性休克容量复苏效果差联合应用多巴酚丁胺（20-30g/kg.min）+多巴胺（2-4g/kg.min）+去甲肾上腺素（0.5-1g/kg.min）可明显改善心功能，增加组织灌注和氧输送，降低死亡率嗜铬细胞瘤摘除后应激性溃疡等,急诊科用药医学知识培训,24,临床应用各类难治性休克（低排低阻型）急诊科用药医学知识培训2,副作用,重要脏器组织血流减少加重微循环障碍急性肾功能衰竭,急诊科用药医学知识培训,25,副作用急诊科用药医学知识培训25,(四)间羟胺（Metaraminat）,药理作用 直接兴奋-AR，通过促进释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，为外周升压药,急诊科用药医学知识培训,26,(四)间羟胺（Metaraminat）药理作用急诊科用药医,临床应用,适用于各种类型休克、心脏手术后低排综合征等引起的低血压，使用后可提高血压，增加心脑等重要器官灌注,急诊科用药医学知识培训,27,临床应用 适用于各种类型休克、心脏手术后低排综合征等引起,副作用,可增高静脉张力，CVP上升可能引起肾血流量减少,急诊科用药医学知识培训,28,副作用可增高静脉张力，CVP上升急诊科用药医学知识培训28,（五）异丙肾上腺素(Isoprenaline),药理作用纯-AR激动剂 兴奋1-AR心肌收缩力增强；正性变时效应致HR明显加快因而增加心肌耗氧使外周阻力血管扩张，所以CI增加的同时平均动脉压可以不变或降低，并可降低冠状动脉灌注压兴奋2-AR使支气管平滑肌松弛,急诊科用药医学知识培训,29,（五）异丙肾上腺素(Isoprenaline)药理作用急诊,临床应用,短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓可用于抢救迷走反射或阿-斯综合征导致的心搏骤停，禁用于心肌梗塞所致心搏骤停,急诊科用药医学知识培训,30,临床应用短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动,副作用,增加心肌耗氧，易致心肌缺血变时性效应可诱发严重心律失常，包括室速和室颤可致低钾血症,急诊科用药医学知识培训,31,副作用增加心肌耗氧，易致心肌缺血急诊科用药医学知识培训31,（六）血管加压素(Vasopressin),非拟肾上腺素药，是一种抗利尿激素药理作用 大剂量直接刺激平滑肌V1受体发挥周围血管收缩作用，但对冠脉和肾动脉的收缩作用较轻，对脑血管尚有扩张作用。,急诊科用药医学知识培训,32,（六）血管加压素(Vasopressin)非拟肾上腺素药，,临床应用,心肺复苏肾上腺素外的另一备选药物急救指南2000指出，血管加压素和肾上腺素对短时间心脏停搏的CPR效果相似，而对于心脏停搏时间较长、基本生命支持反应差的病人，前者的效果特别好，原因在于酸血症时肾上腺素缩血管作用迟钝，而血管加压素作用不受影响。CPR时使用剂量有报道为40U静推，无效可重复应用。,急诊科用药医学知识培训,33,临床应用心肺复苏急诊科用药医学知识培训33,临床应用,感染性休克伴血管扩张 经标准治疗效果差时可考虑应用，以维持血流动力学。肺出血和胃底-食管静脉曲张破裂出血,急诊科用药医学知识培训,34,临床应用感染性休克伴血管扩张急诊科用药医学知识培训34,副作用,有报道应用血管加压素复苏成功后观察到内脏血流减少，但可用静滴小剂量多巴胺逆转,急诊科用药医学知识培训,35,副作用 有报道应用血管加压素复苏成功后观察到内脏血流减少,二.正性肌力药物,急诊科用药医学知识培训,36,二.正性肌力药物急诊科用药医学知识培训36,正性肌力药分类,拟肾上腺素类药物磷酸二酯酶抑制剂洋地黄类,急诊科用药医学知识培训,37,正性肌力药分类拟肾上腺素类药物急诊科用药医学知识培训37,（一）多巴酚丁胺（Dobutamine）,药理作用选择性兴奋1-AR 增强心肌收缩 降低PAWP 反射性降低SVR增快心率作用远小于异丙肾上腺素 改善左心功能优于多巴胺 不明显增加心肌耗氧量 轻度兴奋2-和1-AR,急诊科用药医学知识培训,38,（一）多巴酚丁胺（Dobutamine）药理作用急诊科用药医,临床应用,充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰心脏手术后低排高阻型心功能不全急性心梗并低心排量感染性休克心肌损害,急诊科用药医学知识培训,39,临床应用充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰急诊,(二)米力农和氨力农(milrinone and amrinone),药理作用选择性抑制心肌磷酸二酯酶 增加细胞内cAMP，细胞内Ca2+升高直接作用于血管平滑肌使之松弛 导致SVR下降，这一作用呈剂量依赖性较高剂量可降低LVDP和PAP心肌收缩力增强同时 心肌氧耗不增加或降低的。心脏变时效应小 一般不引起心率加快,急诊科用药医学知识培训,40,(二)米力农和氨力农(milrinone and amri,临床应用,短期治疗严重心力衰竭与多巴酚丁胺合用可增强其强心作用多巴酚丁胺发生耐药性后的替换治疗,急诊科用药医学知识培训,41,临床应用短期治疗严重心力衰竭急诊科用药医学知识培训41,副作用,用量过大导致低血压和心律失常血小板减少症和胃肠症状,急诊科用药医学知识培训,42,副作用用量过大导致低血压和心律失常急诊科用药医学知识培训4,（三）洋地黄类（digitalis）,急诊科用药医学知识培训,43,（三）洋地黄类（digitalis）急诊科用药医学知识培训,三.血管扩张剂,血管扩张剂用于救治心功能不全、休克尤其是感染性休克等危重病症，是临床治疗学的一大飞跃,急诊科用药医学知识培训,44,三.血管扩张剂 血管扩张剂用于救治心功能不全,(一)常用血管扩张剂分类,急诊科用药医学知识培训,45,(一)常用血管扩张剂分类 扩张小动脉为主 扩,(二)血管扩张剂治疗心力衰竭,作用机理严重心力衰竭时增加充盈压不增加每搏量 增加的压力传入肺和体静脉 产生水肿和充血症状治疗作用理论基础在于其降低前负荷和降低后负荷,急诊科用药医学知识培训,46,(二)血管扩张剂治疗心力衰竭作用机理急诊科用药医学知识培训,临床应用,难治性心力衰竭急性心肌梗死并急性泵衰心脏术后心泵衰竭,急诊科用药医学知识培训,47,临床应用难治性心力衰竭急诊科用药医学知识培训47,常用治疗心衰的血管扩张剂,急诊科用药医学知识培训,48,常用治疗心衰的血管扩张剂 药物,（三）血管扩张剂治疗感染性休克,理论依据感染性休克导致微血管痉挛，微循环障碍，代谢紊乱，重要脏器灌注不足等征象感染性休克分为低排高阻 高排低阻 低排低阻型血管扩张剂可解除微动脉痉挛 降低心脏前后负荷 解除支气管痉挛 有利于通气改善和恢复组织灌注 组织代谢酸性产物进入血循环,急诊科用药医学知识培训,49,（三）血管扩张剂治疗感染性休克 理论依据急诊科用药医学知识培,注意事项,有效血容量得到充分补充 尽可能在血 流动力学监测下使用剂量逐步升降 防止机体不适应和反跳现象发生。注意首剂综合征 药物种类和剂量需因人而异注意“受体脱敏”现象 及时更换联合用药法 升压药和扩血管药分开,急诊科用药医学知识培训,50,注意事项有效血容量得到充分补充 尽可能在血 流动力学监测下,第二节 抗心律失常药,Antiarrhythmic Agents,急诊科用药医学知识培训,51,第二节 抗心律失常药Antiarrhythmic Age,Vaughan Williams分类法,类：快通道阻滞剂 A类：钠通道阻滞剂，降低膜反应性，延长动作电位时间，如奎尼丁、普鲁卡因酰胺和安搏律定等 B类：钾转运促进剂，不降低膜反应性，缩短动作电位时间，如慢心律和利多卡因等 C类：降低膜反应性，主要减慢传导速度，少许延长不应期，如心律平和莫雷西嗪等,急诊科用药医学知识培训,52,Vaughan Williams分类法类：快通道阻滞剂急诊,Vaughan Williams分类法,类：肾上腺能受体组滞剂，包括心得安、噻吗心安、美多心安等类：钾通道阻滞剂，包括索他洛尔和乙胺碘呋酮等类：慢通道阻滞剂，如维拉帕米、地尔硫卓、硝苯吡啶等,急诊科用药医学知识培训,53,Vaughan Williams分类法类：肾上腺能受体组滞,心律失常的药物治疗,急诊科用药医学知识培训,54,心律失常的药物治疗急诊科用药医学知识培训54,室上性快速心律失常,急诊科用药医学知识培训,55,室上性快速心律失常 急诊科用药医学知识培训55,窦速,窦速指成人的窦性心率l00次min窦房结本身结构或电活动异常所致的窦速有不适当窦速和窦房结折返性心动过速治疗寻找并去除引起窦速的原因。首选受体阻滞剂。若需迅速控制心率，可选用静脉制剂。不能使用受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓,急诊科用药医学知识培训,56,窦速窦速指成人的窦性心率l00次min急诊科用药医学知识,房早,见于器质性心脏病和无器质性心脏病者对于无器质性心脏病且单纯房早，去除诱发因素外一般不需治疗症状十分明显者考虑使用受体阻滞剂伴有缺血或心衰的房早，随着原发因素的控制往往能够好转，不主张长期用抗心律失常药物治疗对于可诱发诸如室上速、房颤的房早应给予治疗,急诊科用药医学知识培训,57,房早见于器质性心脏病和无器质性心脏病者急诊科用药医学知识培训,房速,多发生于儿童和青少年，药物疗效差，大多有器质性心脏病基础 治疗基础疾病，去除诱因 发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率，可选用毛花甙C、受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射,急诊科用药医学知识培训,58,房速 多发生于儿童和青少年，药物疗效差，大多有器质性心脏病基,房速,对血流动力学不稳定者，可采用直流电复律刺激迷走神经的方法通常无效反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快，以减轻症状。可选用不良反应少的受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与受体阻滞剂或钙拮抗剂合用,急诊科用药医学知识培训,59,房速对血流动力学不稳定者，可采用直流电复律急诊科用药医学知识,房速,如果心功能正常，且无心肌缺血，也可选用Ic类或Ia类药物对冠心病患者，选用受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔心衰患者，可考虑首选胺碘酮病窦综合征或房室传导功能障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器特发性房速首选射频消融治疗，无效者可用胺碘酮口服,急诊科用药医学知识培训,60,房速如果心功能正常，且无心肌缺血，也可选用Ic类或Ia类药物,室上速,阵发性室上速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢-快型房室交界区折返性心动过速，一般不伴有器质性心脏病，射频消融已成为有效的根治办法 急性发作终止发作可用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律法,急诊科用药医学知识培训,61,室上速 阵发性室上速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及,室上速,急性发作药物终止维拉帕米静脉注入普罗帕酮缓慢静脉推注 有负性肌力作用，抑制传导系统功能，故对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用三磷酸腺苷快速静推，1040 s内能终止心动过速,急诊科用药医学知识培训,62,室上速急性发作药物终止急诊科用药医学知识培训62,室上速,急性发作毛花甙C静注，因起效慢，已少用 静脉地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用，但有效率不高 在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及（或）传导阻滞时应立即停药,急诊科用药医学知识培训,63,室上速急性发作急诊科用药医学知识培训63,室上速,防止发作发作频繁者，应首选经导管射频消融术以根除治疗药物有口服普罗帕酮或莫雷西嗪，必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔发作不频繁者不必长年服药,急诊科用药医学知识培训,64,室上速防止发作急诊科用药医学知识培训64,加速性交界区自主心律,异位节律点位于房室交界区，频率多为70-130次min见于心肌炎、下壁心肌梗死、心脏手术后、洋地黄过量，也可见于正常人积极治疗基础疾病后，心动过速仍反复发作并伴有明显症状者，可选用受体阻滞剂如系洋地黄过量所致，应停用洋地黄，并给予钾盐、利多卡因、苯妥英钠或受体阻滞剂,急诊科用药医学知识培训,65,加速性交界区自主心律 异位节律点位于房室交界区，频率多为70,房颤,房颤是最常见的心律失常之一，发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为特发性房颤 按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为三种类型：能够自行终止者为阵发性房颤；不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤；经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤,急诊科用药医学知识培训,66,房颤 房颤是最常见的心律失常之一，发生于器质性心脏病或无器质,房颤的治疗,控制心室率永久性房颤一般需用药物控制心室率，以避免心率过快，减轻症状，保护心功能地高辛和受体阻滞剂是常用药物。必要时二药可以合用，剂量根据心率控制情况而定上述药物控制不满意可以换用地尔硫卓或维拉帕米,急诊科用药医学知识培训,67,房颤的治疗 控制心室率急诊科用药医学知识培训67,房颤的治疗,控制心室率个别难治者也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结慢-快综合征患者需安置起搏器后用药，以策安全,急诊科用药医学知识培训,68,房颤的治疗控制心室率急诊科用药医学知识培训68,房颤的治疗,心律转复及窦律维持房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复，因此复律治疗宜尽早开始阵发性房颤多能自行转复，如果心室率不快，血流动力学稳定，患者能够耐受，可以观察 24h，如24h后仍不能恢复则需进行心律转复超过1年的持续性房颤者，心律转复成功率不高，即使转复也难以维持,急诊科用药医学知识培训,69,房颤的治疗心律转复及窦律维持急诊科用药医学知识培训69,房颤的治疗,心律转复及窦律维持复律前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素，如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺机能亢进、胆囊疾病等无上述因素或去除上述因素后，房颤仍然存在者则需复律治疗对器质性心脏病本身的治疗不能代替复律治疗,急诊科用药医学知识培训,70,房颤的治疗心律转复及窦律维持急诊科用药医学知识培训70,房颤的治疗,房颤心律转复药物和电复律两种方法电复律见效快、成功率高，电复律后需用药物维持窦律者在复律前要进行药物准备，用胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律，也可使用奎尼丁准备拟用胺碘酮转复者，用完负荷量而未复律时也可试用电复律,急诊科用药医学知识培训,71,房颤的治疗房颤心律转复急诊科用药医学知识培训71,房颤的转复,药物转复常用 Ia、Ic及类抗心律失常药，包括胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔等一般用分次口服的方法静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终止房颤也有效,急诊科用药医学知识培训,72,房颤的转复药物转复急诊科用药医学知识培训72,房颤的转复,药物转复有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮没有器质性心脏病者可首选I类药普罗帕酮 450-600mg顿服终止房颤发作，成功率较高，但首次应用最好在住院或有心电监护的条件下进行,急诊科用药医学知识培训,73,房颤的转复药物转复急诊科用药医学知识培训73,房颤的转复,房颤转复后用药维持可继续使用各有效药物的维持量偶发的房颤不需维持用药较频繁的阵发性房颤可以在发作时开始治疗，也可以在发作间歇期开始用药判断疗效要看是否有效地预防房颤的发作,急诊科用药医学知识培训,74,房颤的转复房颤转复后用药维持急诊科用药医学知识培训74,房颤的治疗,阵发性房颤发作时，往往心室率过快，还可引起血压降低甚至晕厥，应紧急处理预激综合征经旁路前传的房颤或任何引起血压下降的房颤，立即施行电复律无电复律条件者可静注胺碘酮无预激综合征可静注毛花甙C效果不佳者静注地尔硫卓,急诊科用药医学知识培训,75,房颤的治疗阵发性房颤发作时，往往心室率过快，还可引起血压降低,房扑,房扑相对少见，一般将其分为两型型心房率为 240-340次min，、aVF导联F波倒置，V1导联直立，电生理检查时可以诱发和终止，折返环位于右心房型心房率为340-430次min，、aVF导联F波向上，F波不典型，电生理检查不能诱发和终止,急诊科用药医学知识培训,76,房扑 房扑相对少见，一般将其分为两型急诊科用药医学知识培训7,房扑,型房扑有时介于房颤与房扑之间，称为不纯房扑房扑可表现为阵发性，亦可表现为持续性,急诊科用药医学知识培训,77,房扑型房扑有时介于房颤与房扑之间，称为不纯房扑急诊科用药医,房扑的治疗,型房扑射频消融是首选方法,成功率达到 8396药物治疗原则与房颤相同,急诊科用药医学知识培训,78,房扑的治疗型房扑射频消融是首选方法,成功率达到 8396,室性心律失常,急诊科用药医学知识培训,79,室性心律失常 急诊科用药医学知识培训79,室早,不伴有器质性心脏病的室早，即使24h动态心电图监测中属于频发室早或少数多形、成对、成串室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗去除诱因，对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量受体阻滞剂，其治疗终点是缓解症状，而非室早数目的明显减少,急诊科用药医学知识培训,80,室早不伴有器质性心脏病的室早，即使24h动态心电图监测中属于,室早,对某些室早多、心理压力大且暂时无法解决者，可考虑短时间使用IB或IC类抗心律失常药伴有器质性心脏病患者的室早，首先应治疗原发疾病，控制促发因素在此基础上用受体阻滞剂作为起始治疗，一般考虑使用具有心脏选择性但无内源性拟交感作用的品种,急诊科用药医学知识培训,81,室早对某些室早多、心理压力大且暂时无法解决者，可考虑短时间使,室早,非心梗的器质性心脏病患者，普罗帕酮、美西律和莫雷西嗪有效且比较安全类抗心律失常药可用于复杂室早胺碘酮可使总死亡率明显下降，特别适用于有心功能不全的患者索他洛尔的长期疗效还有待证实,急诊科用药医学知识培训,82,室早非心梗的器质性心脏病患者，普罗帕酮、美西律和莫雷西嗪有效,室早,治疗的终点已不强调以24h动态心电图室性期前收缩总数的减少为治疗目标但对于高危患者，减少复杂室早数目仍是可接受的指标。应用抗心律失常药物时，要特别注意促心律失常作用,急诊科用药医学知识培训,83,室早治疗的终点已不强调以24h动态心电图室性期前收缩总数的减,室早,急性治疗的情况 急性心梗、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后的室早、处于持续室速频繁发作时期的室早、各种原因造成的QT间期延长产生的室早、其他急性情况（如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）,急诊科用药医学知识培训,84,室早急性治疗的情况急诊科用药医学知识培训84,基础的室速,有器质性心脏病,急诊科用药医学知识培训,85,基础的室速有器质性心脏病急诊科用药医学知识培训85,非持续性室速,非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆，应积极寻找可能存在的诱因 电生理检查不能诱发持续性室速者，治疗主要针对病因和诱因，即治疗器质性心脏病和纠正如心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 应用受体阻滞剂有助于改善症状和预后,急诊科用药医学知识培训,86,非持续性室速 非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆，应积,非持续性室速,对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药预防或减少发作对于电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续室速处理如果患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，应该首选埋藏式心脏复律除颤器（ICD）无条件置入ICD者按持续性室速进行药物治疗,急诊科用药医学知识培训,87,非持续性室速对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显,持续性室速,发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等对室速的治疗包括终止发作和预防复发,急诊科用药医学知识培训,88,持续性室速发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易,持续性室速,终止室速有血流动力学障碍者立即同步电复律，情况紧急（晕厥、多形性室速或室颤）也可非同步转复药物复律需静脉给药利多卡因常用，但效果欠佳，剂量大时易出现消化道和神经系统不良反应，加重心功能不全；半衰期短，药物作用数分钟消失,急诊科用药医学知识培训,89,持续性室速终止室速急诊科用药医学知识培训89,持续性室速,终止室速胺碘酮静脉用药安全有效心功能正常者也可以使用普鲁卡因胺或普罗帕酮多形室速而QT正常者，先静脉给予受体阻滞剂，常用美托洛尔5-10mg稀释后在心电监护下缓慢静注，室速终止立即停止给药,急诊科用药医学知识培训,90,持续性室速终止室速急诊科用药医学知识培训90,持续性室速,终止室速受体阻滞剂无效者，再使用利多卡因或胺碘酮药物治疗无效应予电复律心率在200次min以下的血流动力学稳定的单形室速可以置右心室临时起搏电极，抗心动过速起搏终止,急诊科用药医学知识培训,91,持续性室速终止室速急诊科用药医学知识培训91,持续性室速,预防复发可以排除急性心梗、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD的明确适应证无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用受体阻滞剂受体阻滞剂从小剂量开始，注意避免心动过缓心功能正常的患者也可选用索地洛尔或普罗帕酮,急诊科用药医学知识培训,92,持续性室速预防复发急诊科用药医学知识培训92,无器质性心脏病基础的室速,亦称特发性室速，一般不合并有器质性心脏病发作时有特征性心电图图形可分为：起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特发性室速和左室特发性室速发作终止后，窦律时可出现电张调整性T波改变,急诊科用药医学知识培训,93,无器质性心脏病基础的室速 亦称特发性室速，一般不合并有器质性,无器质性心脏病基础的室速,持续发作时间过长且有血流动力学改变者直电转复药物治疗 发作时的治疗 对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、受体阻滞剂、腺苷或利多卡因 对左室特发性室速，首选维拉帕米静注,急诊科用药医学知识培训,94,无器质性心脏病基础的室速持续发作时间过长且有血流动力学改变者,无器质性心脏病基础的室速,预防复发对右室流出道室速，受体阻滞剂的有效率为25-50，维拉帕米和地尔硫卓的有效率为20-30，受体阻滞剂和钙拮抗剂合用可增强疗效。如果无效，可换用IC类或Ia类药物，有效率为25-59，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50左右对左室特发性室速，可选用维拉帕米 l60-320mg/d。特发性室速可用射频消融根治，成功率很高,急诊科用药医学知识培训,95,无器质性心脏病基础的室速预防复发急诊科用药医学知识培训95,扭转型室速,常反复发作，也可能恶化为室颤，多见于QT延长者QT延长综合征可以是先天的，也可以是后天获得性的先天性长QT综合征 避免使用延长QT间期的药物，包括非心血管药物 不论是否有症状或猝死的家族史，均应使用受体阻滞剂，应使用患者所能耐受的最大剂量,急诊科用药医学知识培训,96,扭转型室速常反复发作，也可能恶化为室颤，多见于QT延长者急诊,先天性长QT综合征,针对基因异常的钾通道开放剂（针对I、型）或钠通道阻滞剂（针对型）可以使QT缩短心脏起搏对预防长间歇依赖性扭转型室速（见于、型先天性长QT综合征）有效，也可预防大剂量受体阻滞剂所造成的严重心动过缓；发生过心脏骤停的幸存者宜安置ICD对已使用足量受体阻滞剂仍有晕厥发作者，可考虑左侧第4-5交感神经结切除术,急诊科用药医学知识培训,97,先天性长QT综合征针对基因异常的钾通道开放剂（针对I、型）,扭转型室速紧急治疗,寻找并处理QT延长的原因，如血钾、镁浓度降低或药物等停用一切可能引起或加重QT延长的药物采用药物终止心动过速时，首选硫酸镁，首剂2-5g静注（3-5min），然后以 2-20 mg/min速度静滴无效时，可试用利多卡因、美西律或苯妥英静注不佳者行心脏起搏，可以缩短QT，消除心动过缓，预防心律失常进一步加重,急诊科用药医学知识培训,98,扭转型室速紧急治疗寻找并处理QT延长的原因，如血钾、镁浓度降,扭转型室速紧急治疗,异丙肾上腺素能增快心率，缩短心室复极时间，有助于控制扭转型室速，但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心适用于获得性QT延长综合征、心动过缓所致扭转型室速而没有条件立即行心脏起搏者,急诊科用药医学知识培训,99,扭转型室速紧急治疗异丙肾上腺素能增快心率，缩短心室复极时间，,Brugada综合征,心电图表现为右束支阻滞并V1-3ST段抬高，或仅有V1-3ST段抬高，出现类似终未R波，并有室颤发作史ICD能有效地预防心脏性猝死安置ICD后，可试用胺碘酮或（和）受体阻滞剂,急诊科用药医学知识培训,100,Brugada综合征心电图表现为右束支阻滞并V1-3ST段抬,极短联律间期的室速,维拉帕米能有效地终止并预防其发作对反复发作的高危患者应安置ICD,急诊科用药医学知识培训,101,极短联律间期的室速维拉帕米能有效地终止并预防其发作急诊科用药,加速性室性自主心律,为一种异位室性心律，其频率一般为 60-110次min见于冠心病、风心病、高血压病、心肌炎、扩张型心肌病、洋地黄过量、吸食可卡因等也可发生于正常成人和儿童在急性心肌梗死，特别是再灌注治疗时，其发生率可达80以上,急诊科用药医学知识培训,102,加速性室性自主心律为一种异位室性心律，其频率一般为 60-1,加速性室性自主心律,是一种良性异位心律，多为一过性。由于频率不快，通常可耐受治疗基础疾病，对心律失常本身一般不需处理由于丧失心房同步收缩功能，原有心功能不全患者，症状可能加重阿托品通过提高窦性心率、夺获心室可终止这种异位室性心律,急诊科用药医学知识培训,103,加速性室性自主心律是一种良性异位心律，多为一过性。由于频率不,宽QRS心动过速,发作时QRS间期012s以室速最为常见也可见于伴有室内差异性传导或窦律时存在束支或室内传导阻滞的室上性快速心律失常部分或全部经房室旁路前传的快速室上性心律失常（如预激综合征伴有房颤房扑，逆向折返性心动过速）,急诊科用药医学知识培训,104,宽QRS心动过速发作时QRS间期012s急诊科用药医学知,宽QRS心动过速,血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律血流动力学稳定者首先应进行鉴别，有冠心病或其他器质性心脏病往往提示室速，既往心电图有差异性传导、束支传导阻滞、房室旁路，发作时心电图QRS图形与以往相符者提示室上性来源发作时12导联心电图主要是寻找有无室房分离的证据,急诊科用药医学知识培训,105,宽QRS心动过速血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能,宽QRS心动过速,在能够明确诊断的情况下可按照各自的治疗对策处理不能明确心动过速类型，可考虑电转复，或静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮有器质性心脏病或心功能不全的患者，不宜使用利多卡因，也不应使用索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓,急诊科用药医学知识培训,106,宽QRS心动过速在能够明确诊断的情况下可按照各自的治疗对策处,急性心梗伴室上速,房早与交感神经兴奋或心功能不全有关，无特殊治疗阵发性室上速，可静脉用维拉帕米、地尔硫卓或美托洛尔合并心衰、低血压者可电转复或食管心房起搏洋地黄制剂有效，但起效时间较慢合并房扑少见且多为暂时性,急诊科用药医学知识培训,107,急性心梗伴室上速房早与交感神经兴奋或心功能不全有关，无特殊治,急性心梗伴室上速,合并房颤且血流动力学不稳定，需迅速电转复治疗血流动力学稳定的患者，以减慢心室率为首要无心功能不全者，可用美托洛尔、维拉帕米、地尔硫卓静注，然后口服治疗心功能不全者，首选洋地黄制剂胺碘酮对终止房颤、减慢室率及复律后维持窦律有价值，可静脉用药口服维持不建议使用C类药物治疗,急诊科用药医学知识培训,108,急性心梗伴室上速合并房颤且血流动力学不稳定，需迅速电转复治疗,急性心梗伴室速,不主张常规应用预防性利多卡因室颤、血流动力学不稳定的持续性多形室速应迅速非同步电转复持续性单形室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压90mmHg应尽早同步电转复持续性单形室速不伴上述情况可选用静脉利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因和索他洛尔治疗,急诊科用药医学知识培训,109,急性心梗伴室速 不主张常规应用预防性利多卡因急诊科用药医学知,急性心梗伴室速,频发室早、室早成对、非持续性室速可严密观察或利多卡因治疗加速性室性自主心律、偶发室早可予观察溶栓、受体阻滞剂、主动脉内气囊反搏、急诊经皮冠状动脉腔内成形术或旁路移植术、纠正电解质紊乱均能预防或减少心律失常发生,急诊科用药医学知识培训,110,急性心梗伴室速频发室早、室早成对、非持续性室速可严密观察或利,心衰伴房颤,应尽可能使房颤转复为窦性，胺碘酮可用于复律并维持窦律必须同时抗凝治疗,急诊科用药医学知识培训,111,心衰伴房颤应尽可能使房颤转复为窦性，胺碘酮可用于复律并维持窦,心衰伴室性心律失常,对于无症状非持续性室速，不主张积极抗心律失常药物治疗室颤、血流动力学不稳定的持续性室速应立即电转复血流动力学稳定的持续性室速，首选胺碘酮，其次利多卡因，无效者电复律,急诊科用药医学知识培训,112,心衰伴室性心律失常 对于无症状非持续性室速，不主张积极抗心律,心衰伴室性心律失常,心衰ICD植入对预防猝死的价值尚待证实心衰中室速药物治疗选择 类以胺碘酮为主，可降低心脏性猝死，对总死亡降低可能有益 类使心脏性猝死率降低，总死亡率降低 类可能增加心衰猝死危险，不宜用,急诊科用药医学知识培训,113,心衰伴室性心律失常心衰ICD植入对预防猝死的价值尚待证实急诊,心源性猝死的抗心律失常,主要由恶性室性心律失常即室颤和快速或多形室速引起，很小一部分是由预激综合征伴发房颤经房室旁路下传引起室颤所致，少数心脏猝死发生于心动过缓电复律是处理致命性快速室性心律失常的最迅速有效的方法对心动过缓所致者应进