机动车保险理赔实务操作规范.docx

机动车保险理赔实务操作规范第一章 总则一、制定目的为贯彻落实公司以客户为中心的转型升级战略，在理赔事业部垂直管理模式下，持续强化成本管控、细化理赔服务、优化理赔运营，确保车险理赔操作与服务的标准化、规范化，特制订本规范。二、车险理赔工作的基本要求（一)坚持以客户为中心的转型升级坚持忠实兑现保险合同、全力创造客户满意的核心理念；全面强化客户接触点管理，提升客户理赔服务体验；支持公司业务有效益发展。(二)深入落实理赔事业部垂直管理模式根据“垂直管理、集中管控、统一标准、就近服务”的理赔工作方针，持续加强理赔专业能力建设，优化理赔管理模式，全面加强理赔成本控制能力和客户服务能力，防范和化解经营风险，实现垂直管控、纵向考核、专业领先、服务一流。(三)坚持标准化操作、差异化服务根据客户差异化分类，通过标准化基础上的差异化理赔流程，对客户提供差异化服务和风险管控：为VIP客户和绿色客户（优质客户）提供快速便捷、专业周到的理赔服务；对高风险和负价值客户严格理赔流程，控制理赔漏损和欺诈；对于普通客户，提供快速、便捷的理赔服务。(四)坚持成本管控与服务提升并重进一步统筹好、平衡好、解决好服务和成本之间的关系，找到化解成本和服务这对矛盾的方法：将用于成本控制的主要行为和动作从客户身上剥离，将大多数客户从公司现行风控流程中解脱出来，将成本控制的重点转移到提升理赔定价能力、抓大案、管住修理厂、强化反欺诈和重视追偿工作上来。坚持“小案比服务，大案控成本”，提升自身专业能力，对外服务于客户，对内有效控制风险。持续推进理赔风险管理理念的五个转变：从“管客户”到“服务客户、管修理厂和公估人”的转变；从“靠票据控制风险”到“靠专业和技术控制风险”的转变；从“对全部客户单一流程管理”到“对不同风险等级客户实施差异化服务和管理”的转变;从“单纯追求提速”到“在保证质量前提下的提速”的转变；从“重内部考核指标”到“重外部客户感受”的转变。(五)持续提升运营效率通过持续的流程优化、新科技工具应用、提升队伍专业水平，进一步提升理赔运营的质量和效率；严格遵守保险法及司法解释、行业时效标准及公司对外承诺中关于理赔时效的要求。持续推进理赔操作无纸化，赔案资料和信息除有必要保留的个别原始纸质单证外，全部以电子化单证方式上传及存储于理赔系统；全面推进化理赔运作模式，原则上不允许纸质赔案流转，重大案件、疑难案件、特殊案件等确实需要的个案除外。(六)持续加强规范化操作各环节操作人员必须按照公司的规范进行操作，确保流程的前后衔接和顺畅高效，不出现断点；确保理赔工作质量，有效防范理赔漏损和欺诈；严禁擅自将操作代码、操作权限授给他人操作；严格客户信息、赔案信息、单证收集的真实性、完整性审核，严格数据录入的准确性、规范性。(七)严格岗位互掣制度核保岗不得与核损、核（报）价、医疗审核、核赔岗位兼任。同一赔案中，以下岗位不得兼任：查勘岗与核损岗，查勘岗与核赔岗，定损岗与核损岗，定损岗与核赔岗，核损岗与核赔岗，人伤跟踪岗与医疗审核岗，医疗审核岗与核赔岗，理算岗与核赔岗，法律岗与核赔岗;以上岗位是指某一案件的实际处理岗位或最终审核岗位。适用快速处理流程的案件以相关规定为准。系统自动处理不受此限制。148第二章 车险理赔主流程以客户为中心，对客户、案件风险分级分类，提供差异化的理赔服务，相应的理赔流程也分为针对普通客户、VIP客户、高风险客户等不同的理赔操作流程，在整体流程和流程各环节实施差异化、标准化服务和风险管控。 车险理赔主流程示意图 第一节 普通客户理赔主流程一、流程示意图二、流程概述普通客户理赔主流程是以标准流程为基础，对普通客户不同风险性质案件建立从报案至结案等各环节的标准工作模式/方法、工作流程、工作内容、过程控制的规范；按照“小额案件快、大额案件准”的原则，服务好多数，管控住少数，保证公司服务资源向低风险案件倾斜、管控资源向高风险案件倾斜，普通风险案件遵循标准化、规范化要求处理，实现“多、快、好、省”的服务目标。三、流程要点(一)普通客户理赔服务遵照标准化流程执行，各理赔岗位人员对本环节理赔事宜执行首问负责制，流程岗位间无缝衔接，前后环节密切配合，避免流程中出现断点导致客户服务、成本管控的缺失和遗漏。(二)根据案件的风险分类及客户意愿，在各理赔环节提供差异化的理赔服务方式。如：客户报案可采用拨打95518电话、自动语音留言，也可采用微信、掌上人保等方式；查勘可采用现场查勘、在线查勘（客户自助查勘）、非现场查勘等方式；定损可采用现场定损、集中定损、远程定损、上门定损、在线定损等方式；单证收集可采用查勘定损收集、4S店驻点人员协赔收集、理赔服务网点柜面收集、营业网点柜面收集、速递收集、预约上门收集、客户通过微信及网上自助提交索赔资料等方式。(三)系统各项自动处理规则向普通客户中的低风险案件优先倾斜，为客户提供方便快捷的理赔方式；一般风险案件，执行标准化理赔服务，在保证作业质量的前提下加快理赔速度，提高客户满意度；高风险案件，依据不同案件类型的高风险点，通过系统及人工方式进行重点成本管控，如复勘现场、定损复检、损余回收等，必要时提交案件核查处理。(四)在修理厂差异化管理基础上，服务资源向推荐修理厂、低风险案件倾斜，加快案件处理速度，提高客户满意度；管控资源向非推荐修理厂、高风险案件倾斜，严格案件查勘复勘、维修复检、关键风险节点审核，严格损余回收操作，控制漏损、防范打击欺诈。在推荐修理厂维修的案件，建立与修理厂直接交接维修发票等机制。(五)高风险案件，严格代领取赔款风险管控。原则上不允许代领取赔款，赔款必须支付到被保险人面签的账户上；特殊情况下确实需代为办理委托领取赔款的，必须与被保险人面签委托书第二节 VIP客户理赔主流程一、流程示意图VIP客户 二、流程概述VIP客户理赔主流程是在普通客户理赔主流程基础上的服务升级，是以“多、快、好、省、优”为原则, 建立VIP客户案件从报案至结案等各环节的工作模式/方法、工作流程、工作内容、过程控制的规范。鼓励有条件的理赔机构推行VIP客户理赔服务经理负责制，通过理赔及客户服务资源的优先倾斜，提升客户体验，提高客户满意度。三、流程要点(一) VIP客户专属理赔模式下，设立VIP客户理赔服务经理负责制，对案件执行首接责任制，理赔服务有以下两模式：1.全流程处理模式。VIP客户理赔服务经理兼任多个理赔岗位的权限，完成小额案件的全流程处理。2.全流程跟踪模式。VIP客户理赔服务经理负责电话接洽VIP客户及各岗位VIP专属服务人员（理赔各岗位选拔），对各理赔处理环节全程跟踪协调。(二)一般流程模式下，VIP客户案件各理赔环节由VIP专属服务人员负责处理，处理流程更优、索赔单证更简；服务资源倾斜使得VIP客户可根据自己意愿在报案、查勘、定损、单证资料收集等多个环节优先选择理赔处理的方式，提高客户服务粘合度。(三)VIP客户案件的理赔，服务资源优先倾斜，公司根据不同的客户价值，可提供如到家的理赔(交钥匙)服务、人伤案件全程服务、小额案件一站式理赔等VIP专属服务。第三节 高风险客户理赔主流程一、流程示意图二、流程概述高风险客户理赔主流程是在遵守法律、法规的前提下，提升标准流程的风险管控，对高风险客户的出险案件建立从报案至结案各环节的工作模式/方法、工作流程、工作内容、过程控制的规范。保证公司风险管控资源的优先倾斜，通过系统和人工来识别筛选风险点，严格查勘、定损、核损、报价、人伤处理、核赔等关键环节管控，控制漏损、防范打击欺诈。三、流程要点风险管控资源优先倾向各理赔环节，系统执行较为严格的风险管控规则。该类案件不允许代客户报案，严禁擅自外授查勘、定损权，严格代被保险人领取赔款；在理赔处理流程中，至少有一个环节要面见被保险人。低风险案件按照标准流程处理，高风险案件必须采用人工核损、核赔等审核处理。(一)严格查勘风险管控，所有案件必须严格执行现场查勘、复勘，不得采用免现场查勘、客户自助查勘等处理方式，执行严格的查勘标准。若驾驶人非被保险人的，必须与被保险人联系核实出险信息。(二)严格限制定损方式，严格查定一体，不得采用在线定损等线上处理方式，执行严格的定损标准，必须进行人工核损。(三)严格高风险客户所选修理厂风险的管控；严格定损复检、损余回收操作；严格资料收集、票据审核；对重大案件、疑难案件，及时启动调查或稽查工作。(四)严格代领取赔款风险管控。原则上不允许代领取赔款，赔款必须支付到被保险人面签的账户上；特殊情况下确实需代为办理委托领取赔款的，必须与被保险人面签委托书。全部案件实行人工核赔。第四节 互碰快赔理赔流程一、流程示意图（一）司内互碰快赔A流程示意图（二）司内互碰快赔B流程示意图二、流程概述“互碰快赔”是充分利用公司在市场份额、理赔服务等方面的综合优势，为事故双方均为人保承保的出险车辆提供的便捷理赔服务方式。人保车险被保险人之间发生互碰事故后，无论是有责还是无责，均可向本方车损险承保机构进行索赔，双方的车损险承保机构分别赔付被保险人的损失，赔偿后不进行相互追偿。通过业务流程的优化，进一步便捷理赔手续，加快理赔处理，提升客户体验，增强公司的市场竞争力。三、流程要点（一）“互碰快赔” 适用案件范围。同时满足以下三个条件:1.事故双方均在我司同时投保交强险、车损险、商业第三者责任险及不计免赔特约险；2.仅造成双方车辆损失，不涉及人伤、物损及其他车辆损失；3.当事人双方对损失及责任确定没有争议，并同意采用“互碰快赔”方式处理。（二）“互碰快赔”处理原则。适用范围内的案件，事故双方无论有责还是无责，均可按照“互碰快赔”流程处理。根据一方无责一方全责（互碰快赔A）和双方均有责（互碰快赔B）分为两种情形进行处理。（三）若事故双方一方全责、一方无责，适用于“互碰快赔A”处理。经公司查勘后，事故双方可在全责方保险责任范围内各自定损、修车、办理索赔，无需报交警、无需事故证明，无需双方共同办理理赔手续。无责方客户既实现了直接向自己的投保公司索赔，又由于是在全责方保单项下缮制赔案，不会在自身保单项下产生赔付记录，不会因本次索赔影响下一年度的费率浮动。“互碰快赔A”案件中，全责方承保公司在本方的车损险、不计免赔率险责任范围内赔付全责方车辆损失；无责方承保公司可通过一码通等权限扩展方式在全责方公司的交强险、商业第三者责任险及附加不计免赔率险责任范围内赔付无责方车辆损失。（四）若事故双方均在事故中有责，适用于“互碰快赔B”处理。在经查勘后，各自找承保公司索赔车辆损失赔款，无需双方共同办理理赔手续、无需进行任何车辆维修款项交割。事故双方均只向本方承保机构进行索赔即可获得保险责任范围内的全部赔偿，避免了向承保机构索赔一部分损失再向事故责任对方索赔一部分损失的繁琐。“互碰快赔B”案件中，事故双方承保公司均在各自交强险、车损险及不计免赔险责任范围内赔付本车车辆损失，不再向责任对方的交强险和商业第三者责任保险进行追偿。理赔操作中，不需再进行双方案件的互相处理，有效简化内部处理手续，提高理赔效率。（五）如存在“约省约驾”等不计免赔率特约条款中“被保险人自行承担的免赔金额”项下规定的情形，应提前告知客户“自行承担”的范围、金额和注意事项，由客户确认是否选择“互碰快赔”理赔服务模式。第五节 车损险代位求偿理赔流程车损险代位求偿理赔模式包括行业保险公司间代位求偿和系统内分公司间代位求偿两类。具体的保险分支机构，在代位求偿理赔过程中承担代位公司、被代位公司的角色中的一种或两种。一、行业保险公司间代位求偿（一）行业保险公司间代位求偿理赔流程示意图1.代位公司理赔流程示意图 2.被代位公司理赔流程示意图 （二）行业保险公司间代位求偿案件各理赔环节操作要点行业保险公司间车损险代位求偿案件的理赔处理，按照中保协制定的行业车损险代位求偿实务执行。代位公司在报案、查勘、立案、定损、资料收集环节均可接受被保险人提出的车损险代位求偿理赔申请。操作环节涵盖报案、查勘、立案、定损、核损、报价、资料收集、理算、核赔、追偿、赔款支付等理赔业务全流程，需各理赔环节协同操作，各环节操作时应重点关注以下内容： 1报案环节（1）代位公司报案环节操作要点 报案登记责任对方为机动车的，应详细询问记录三者车的车牌号码、驾驶员姓名、驾驶员联系方式、交强险和第三者责任险的承保公司等关键信息；责任对方为非机动车方的，应详细记录责任对方姓名或单位名称、联系人、联系电话等关键信息。95518专线受理报案时，一是应提醒责任对方在事故发生后向其承保公司报案，并将报案号提供给代位保险公司被保险人，同时在系统中予以登记；二是责任对方未向其承保公司报案的，可代为向其承保公司报案，并将报案情况通知其被保险人，同时记录报案信息。 告知被保险人注意事项一是应明确说明选择代位求偿后，被保险人应提交的相关材料以及负有配合后续追偿的义务。二是明确告知不承担事故责任时选择代位求偿方式索赔，将等同于标的车辆的赔付记录，并在续保时直接影响续保费率浮动。提醒客户综合考虑索赔的便捷度以及能否得到足额赔偿，谨慎行使代位求偿索赔权。影响赔偿金额的因素包括保险金额、免赔率、绝对免赔额等情况。 三是对于交通事故案件，代位保险公司应告知被保险人应将事故报交警处理，取得交通事故处理证明；或按照当地交管部门的快速处理规定自行协商并签署快速处理协议书。对于非交通事故的，应告知被保险人尽量取得第三方事故处理部门提供的事故证明。对于被保险人无法提供责任对方关键信息且无法确认责任对方，并坚持要求选择代位求偿方式的，应要求其在提交“代位求偿”案件索赔申请书前补充提交并确认。 对不在事故各方中任一方承保地出险并报案的，出险地公司95518客户专线应引导客户向承保地公司95518客户专线报案，并向承保公司直接申请车损险代位求偿。 符合代位求偿索赔方式的案件，要在理赔系统中明确标识为“代位求偿”案件。 行业保险公司间代位求偿案件应通过行业车险信息平台系统与责任方保险公司对应赔案进行准确关联。（2）被代位公司报案环节操作要点准确登记代位方公司承保车辆的车牌号码、车型、驾驶员姓名、驾驶员联系方式。2查勘环节（1）作为代位公司时查勘环节重点工作 代位公司在现场查勘中应提醒被保险人将事故报交警或第三方事故处理部门处理，并积极协助被保险人获取相关事故证明、确定事故责任比例。属于交通事故的案件，应做好以下工作：一是对于被保险人或被保险机动车驾驶人根据有关法律法规规定选择自行协商或由公安机关交通管理部门处理事故未确定事故责任比例的，应积极协调事故各方按照下列方式确定事故责任比例：被保险机动车方负主要事故责任的，事故责任比例为70%；被保险机动车方负同等事故责任的，事故责任比例为50%；被保险机动车方负次要事故责任的，事故责任比例为30%。以便保障事故各方的索赔权益。查勘人员应告知事故各方在索赔时应提供交警或其他事故处理部门出具的相关事故处理证明或快速处理协议。二是应协调车损险被保险人和责任对方共同处理事故，积极引导责任对方向被保险人履行赔偿义务；正确引导客户选择最适合自己的索赔方式。如责任对方保险公司理赔人员在现场处理赔案，应提醒责任对方保险公司尽快对标的车损失进行赔偿处理。三是责任对方为机动车的，查勘人员应收集或核对接报案时记录的责任对方的车牌号（如没有车牌的应记录其发动机号或车架号）、交强险和商业三责险的承保公司、商业三责险责任限额、是否投保不计免赔特约险以及其他影响免赔的因素、保险期限、联系人和联系方式等关键信息，并引导责任对方向其保险公司报案，为后续代位追偿做准备。责任对方为非机动车方的，查勘人员应收集或核对接报案时记录的责任对方姓名或单位完整名称、联系人、联系电话、家庭（或单位）详细地址、邮政编码、身份证号码、投保保险情况等关键信息。针对单位，还应尽量获取并记录其法定代表人姓名和联系电话等信息。 被保险人确定进行车损险代位求偿的，查勘员应向其提供“代位求偿”案件索赔申请书，并指导其本人当面填写，填写完整后收回；或指导单位授权代理人填写并加盖公章后收回；查勘员应在理赔系统中准确录入相关信息、关联责任对方赔案。查勘完毕后，通过行业车险信息平台对责任对方保险公司对应赔案进行准确关联。（2）被代位公司查勘环节操作要点 参与查勘的案件核对报案信息，报案信息未记录三者责任方的车牌号、报案号，要及时记录，便于后期平台清算。双方对于事故责任比例意见不一致的，应及时与对方协商。 未参与查勘的案件接到调度任务后，通过案件信息查询代位方保险公司，并及时与对方取得联系，取得事故现场照片、交警认定书等相关理赔资料，审核无误后完成查勘操作；如审核中发现问题，应及时与代位方公司进行沟通。该环节操作可与其他操作环节合并处理。（3）收集客户信息要点 核实并收集被保险人信息并及时准确地录入系统，重点确认被保险人的手机号等有效联系信息。 收集三者车主信息，重点收集车型信息、车主姓名、联系电话等有效信息。3.定损环节（1）代位公司定损环节操作要点定损人员应及时与各方保险公司协商定损。如定损金额未协商一致的，原则上应以全责方或事故责任占比大的一方保险公司（以下统称为“主责保险公司”）的定损意见为准；若代位赔付损失明显超过主责方保险公司的赔偿限额，则由代位公司负责定损；若主责保险公司未及时进行查勘定损的，应以到达现场保险公司的定损金额为准。（2）被代位公司定损环节操作要点未参与现场定损案件，接到定损任务后，要及时与代位公司取得联系，确定损失金额。定损员可在理赔系统中，选用“被代位协议定损”定损方式一次性录入定损结果。对定损价格存在争议的，应在行业保险公司内部协调解决，避免对被保险人的索赔产生负面影响。4.资料收集环节（1）代位公司资料收集环节操作要点被保险人向公司申请车损险代位赔付时，应提醒其提供以下索赔单证： 被保险人面签的“代位求偿”案件索赔申请书；被保险人为单位的，在“代位求偿”案件索赔申请书上加盖公章。 身份证明材料：被保险人的有效身份证明复印件、保险车辆行驶证复印件、驾驶人驾驶证复印件；同时，应尽量争取获得责任对方的有效身份证明复印件，行驶证复印件、驾驶人驾驶证复印件和责任对方的保险单复印件等材料；如果确实无法全部获得上述责任对方材料的，应至少提供责任对方姓名、责任对方车牌号、联系方式、承保公司等信息。注：上述复印件是指需验明原件的前提下，留存复印件包括复印件、扫描件或拍照件。 事故证明材料：交通事故认定书、调解书（或简易事故处理书，交通事故自行协商处理协议书，或法院、仲裁机构的裁决书、调解书、判决书）。非交通事故的相关证明。 损失情况证明材料：车辆修理费发票原件及维修工料明细单原件；经客户签字确认的损失情况确认书；如公司未参与查勘，应向对方保险公司取得查勘报告、现场照片及损失项目照片等资料。 被保险人亲自填写并签章的机动车辆索赔权转让书和其所知道的有关情况说明。（2）被代位公司资料收集环节操作要点根据报案及查勘环节登记的代位公司信息，与代位公司联系并取得理赔单证。（3）行业保险公司间代位求偿案件相关资料传送代位公司负责提供赔案相关资料，并通过行业平台传送。传送材料包括“代位求偿”案件索赔申请书、交通管理部门或其它事故处理部门的事故证明文件或快速处理协议、修理发票和能反映外观和损失部位的事故照片等。在行业平台功能实现之前，双方可通过电子邮件等线下方式传送以上资料及定损单和赔款计算书。5.理算环节（1）代位公司根据被保险人的代位求偿请求在本车车损险项下按条款的约定先行赔付，赔付后向责任对方或被代位公司进行追偿。（2）行业保险公司间代位求偿案件结算范畴仅限于赔款及施救费。公估费、鉴定费、查勘费等直接和间接理赔费用均不列入代位求偿结算范围。（3）应准确计算向车损险被保险人代位赔付金额及代位赔付后应分别向被代位公司或责任对方追偿的金额。6.核赔环节（1）被代位公司依据本公司保险条款的约定进行责任认定和赔款理算，对代位公司提交追偿的赔案按照清算码项下的追偿金额适用不同的互审方式。对于每一清算码项下的追偿金额在5000 元以下的案件，被代位公司以代位公司提交案件中定损金额和残值作价金额为依据进行赔款理算，理算完毕后即以此金额作为双方结算依据。对于每一清算码项下的追偿金额在5000 元以上的案件，被代位公司可针对保险责任、定损金额、残值金额等进行全面审核。行业平台结算时以双方互审后最终确认的金额作为结算依据。（2）被代位公司对于双方赔付意见达成一致案件的案件，要及时进行核赔操作。在核赔环节建立抽检制度，对被追偿案件的真实性、损失的准确性进行抽查。（3）被代位公司与代位公司就理赔事项产生争议的，可根据行业车损险代位求偿理赔争议处理机制将争议提交车损险代位求偿理赔争议处理工作组协调处理。7. 追偿环节（1） 发起追偿任务 行业保险公司间代位求偿案件代位公司核赔通过后，自动通过行业平台向被代位公司发起追偿任务。 代位公司理赔过程中或行业平台结算后，还存在应追偿但未追回的代位赔款，应及时向责任对方发起追偿任务。立案、资料收集、理算、核赔、追偿岗位均可在任务处理过程中发起追偿任务，追偿岗可不受案件结案限制，在追偿模块中单独发起追偿任务。（2）展开追偿对向责任对方发起的追偿任务，追偿岗应对案件的追偿因素进行分析，制定追偿方案，依靠自身力量或外部机构展开对责任对方的追偿工作。（3）被追偿任务的查询与处理被代位公司收到被追偿信息后，应及时启动理赔处理流程，及时按条款计算赔偿金额。有争议的案件，要与代位公司及时沟通协调。追偿岗负责协调公司与行业其他保险公司间的代位求偿互审工作的联络，协调取得其他保险公司代位求偿案件处理人员的联系方式，并衔接公司具体案件的操作人员。案件的具体互审工作由处理案件的核损、核赔岗等负责与行业其他公司对接。二、系统内分公司间代位求偿（司内代位求偿）（一）司内代位求偿理赔流程示意图1.代位公司理赔流程示意图2.被代位公司理赔流程示意图（二）司内代位求偿案件各理赔环节操作要点对同一保险事故中涉及两方以上（含两方）在我系统内承保了车损险的车辆，在不满足公司互碰快赔条件时，被保险人的受损车辆可选择司内代位求偿理赔方式。司内代位求偿理赔案件的理赔流程和操作规范参照中保协制定的车损险代位求偿实务执行。司内车损险代位求偿案件的理赔处理，涵盖报案、查勘、立案、定损、核损、报价、资料收集、理算、核赔、追偿、赔款支付等理赔业务全流程。代位公司在报案、查勘、立案、定损、资料收集环节均可接受被保险人提出的车损险代位求偿理赔申请。司内代位求偿可按以下要点简化操作：1.对于经公司查勘人员查勘的案件，如果事故所有当事人对案件经过及事故责任无争议，可不必提供交警事故责任认定书或非交通事故的相关证明。2.公司内部代位求偿案件可不必进行互审，以案件处理分公司意见为准。如有不同意见，各分公司之间及时协调；无法达成一致意见的，报上级分公司协调处理。3.总、省两级分公司可通过登录“PICC新理赔集中操作平台”中代位求偿台账进行案件查询，各级理赔部门可根据下载的案件清单及时进行追偿和被追偿处理，逐笔进行结算。4.代位公司代位赔付后，应将被代位公司视为一般被追偿人在代位赔付金额内发起向被代位公司的追偿任务。如代位公司代赔付金额中还存在应追偿但未追回的代位赔款，应及时发起向责任对方的追偿任务。立案、资料收集、理算、核赔追偿岗位均可在任务处理过程中发起追偿任务，追偿岗可不受案件结案限制，在追偿模块中单独发起追偿任务。第六节 省间通赔案件理赔流程一、流程示意图二、流程概述车险省间通赔案件指在承保地省级分公司所辖区域以外的地区出险，由异地分支公司进行查勘、定损、资料收集、人伤跟踪与审核、理算、核赔等理赔服务的案件。省间通赔业务服务范围包括：（一）代查勘服务。（二）代定损服务。（三）代理算核赔服务，含手续齐全的预付及交强险支付、垫付计算书的理算核赔工作。（四）代人伤跟踪及相关审核服务，含与车险人伤理赔工作相关的调查、调解和诉讼工作。承保车贷险、盗抢险，手续齐全并可以提供相关受益人证明(如：权益转让书，银行/个人授权书)的案件，可以在出险地理算。三、工作原则通赔工作要做到三个“及时”，即及时处理、及时沟通、及时流转；三个“统一”，即统一时限、统一要求、统一标准。 （一）及时处理：处理地公司必须及时对全系统范围内承保的保险标的提供接报案、救援、查勘、定损等理赔服务,授权处理地分公司全权处理通赔业务，处理地分公司在理赔过程中无需向承保地征求意见，也不得以各种理由索取任何形式的委托。如遇重大案件，承保地分公司要求主动参与，处理地分公司理赔过程中可适当参考承保地意见，但以处理地意见为主。 （二）及时沟通：处理地与承保地公司应随时沟通，重大案件和特殊事项，两地公司应在24小时之内在系统中明确录入处理意见。承保地通赔岗要认真履行岗位职责，跟踪异地出险案件的处理进展，组织开展本辖区内通赔管理及考核工作，全程跟踪、监控、协调“外代本”案件处理进程，重大案件及时向理赔主管及承保部门汇报。承保地对处理地理赔存在疑义时，可通过疑难案件、争议案件总公司统一协调处理机制向总公司申请协调处理。 （三）及时流转：通赔案件的所有电子和纸质资料做到及时流转。 （四）统一时限：全系统统一执行24小时全年无休制度，提供接报案、救援、查勘、定损理赔服务，并公开承诺时效。 （五）统一要求：异地出险赔案由客户选择是否在异地修车或提交索赔资料，承保地公司和出险地公司不得无故拒绝。（六）统一标准：异地处理地公司对异地出险客户应统一服务标准，同等条件下优先于自赔案件处理。四、流程要点（一）报案环节 1.车险省间通赔业务可以向承保地报案，也可以向出险地报案。 2.承保地报案的异地出险案件，可通过“转通赔”操作，将案件提交出险地，出险地报案人员“综合接案”处理后，进行本地调度处理。 3.出险地报案的异地承保案件，重大案件需通知承保地公司95518专线，承保地公司应根据报案信息确定是否参与出险地处理。 4.报案时间超过出险时间48小时的案件，出险地公司应与承保地公司充分沟通，并按照承保地公司意见进行后期处理。（二）查勘环节 车险省间通赔业务查勘操作需在出险地完成。查勘任务完毕后，提交本地立案岗处理立案任务。（三）立案环节车险省间通赔业务立案操作在出险地完成，超时案件提交省级分公司或总公司处理。（四）定损环节1.车险省间通赔业务定损操作可以根据客户需要，在系统内任意理赔机构处理，同一案件的多个定损任务之间无制约关系。2.超省级分公司权限案件需经分公司核损报价审核岗提交总公司核损核赔中心处理。3.通过"一码通快速处理"功能，可以对已查勘未发起定损任务的车辆新增定损。4.定损地点与维修地点不一致时，如客户要求回承保地修理，定损时需要在机动车辆保险车辆损失情况确认书上注明“修理前须由承保公司核定损失金额”，并由客户签字确认。5.如客户要求回承保地修理，要明确告知客户回承保地发生的拖车等费用需与承保地公司联系、核定，由被保险人在定损单上签字并扫描进入系统。出险地公司有义务向承保地公司提供当地拖车等费用标准。6.涉及出险地三者物损的异地理赔案件，出险地公司应充分借助自身资源协助客户做好三者财产损失确定工作。涉及专业性较强的损失确定工作，如因技术能力受限或客户特殊要求等因素无法确定损失，或定损金额无法与客户达成一致意见，由案件处理地机构在逐案上报总公司审批同意并协调事故各方认可的情况下方可聘请公估机构处理。聘请公估公司时，各分公司要严格按照公司对车险公估聘请的相关要求规范操作，对产生的公估费用准确归集，严格在直接理赔费用的公估费科目下逐案列支。7.市政和道路交通设施，如广告牌、电灯杆、防护栏、隔离桩、绿化树等常见物损，定损中按损坏物产的制作费用及出险地市政、路政、交管部门的赔偿标准核定，并向承保地公司提供出险地的赔偿标准。8.异地出险需要施救的案件，由出险地公司负责快速联系内部或协作施救资源快速组织施救，由出险地公司负责按照当地标准核定施救费。特殊案件产生超标施救费，应向承保地和总公司出具说明解释原因。（五）核损报价环节省级分公司权限内案件核损和报价操作，由定损人员所在机构或上级机构核损或报价；超省级分公司权限案件核损和报价操作，由总公司核损核赔中心完成。（六）人伤跟踪相关环节1.出险地分公司需在48小时内完成车险省间通赔业务涉及人伤案件的首次跟踪。2.根据客户需要，可以在系统内任意理赔机构完成后续跟踪等人伤环节相关操作。（七）资料收集及理算环节1.根据客户需要，可以在系统内任意理赔机构完成资料收集、理算操作。除客户特别要求外，客户在同一机构提交齐全所有单证，原则上要求在单证收集地分公司理算，客户在多个机构提交索赔单证，由客户最后提交单证的分公司进行理算。2.所有车险省间通赔案件单证全部电子化，各分公司要认真贯彻落实关于车险省间通赔实施理赔单证电子化的有关通知的有关要求，严格按照时效执行电子化操作。如案件单证未进行电子化，由于单证邮寄丢失或邮寄不及时导致无法进行后续处理或客户投诉的，一律由单证收集地分公司承担责任。 3.根据交强险实务规定，通赔案件满足支付、垫付条件的，由接到公安机关交通管理部门要求垫付的通知书或书面支付通知书的处理地机构负责收集相关费用证明和明细清单，在通赔系统中做支付、垫付计算书，计算书核赔通过后由承保地电子化支付。4.通赔业务拒赔通知书统一由承保地分公司出具。处理地分公司对拒赔资料的真实准确负责，需要时有义务协助承保地分公司将拒赔通知书送达客户手中。承保地依据处理地提供的拒赔资料，在24小时内完成拒赔通知书的出具工作。5.承保地统一处理退票信息。退票案件由承保地统一修订领款人信息，非承保地理算核赔案件，单证收集及理算机构对收集的支付信息负责，如出现退票情况，领款人信息单证收集及理算机构须积极协助承保地联系客户，尽快修正领款人信息，并就退票问题加强对相关理算、核赔人员的考核。6.处理地负责理算环节处理时，应负责将不需赔付案件的立案号提交立案注销流程。（八）结案与归档1.车险省间通赔案件全部由承保地结案，结案前需完成承保地满意度评价工作。2.车险省间通赔案卷或单证资料原件统一由承保地归档管理，处理地公司完成案件处理后，须及时将通赔案卷或单证资料流转回承保地。第三章 一般赔案理赔处理流程第一节 接报案一、工作职能（一）负责受理、记录客户报案信息。（二）如实告知客户相关权益，提醒客户注意事项。（三）负责对客户进行差异化理赔服务和索赔流程引导。（四）负责对通过95518渠道获得的各类重大或特殊案件进行及时记录并上报。二、工作模式所有报案统一由95518客户服务中心归口受理。受理报案主要有以下几种模式：客户拨打95518电话报案；客户通过微信、掌上人保等方式报案；大灾期间，公司服务网点记录客户报案信息并转报案；补录报案等。三、工作要点（一）接报案人员按公司制定统一的接报案标准话术进行操作，话术要简洁、明确、礼貌。（二）根据客户等级及案件分类，推荐适合的理赔服务，根据与客户的沟通结果，准确发起VIP客户服务流程、一般客户服务流程及高风险客户服务流程，并做好差异化服务引导。（三）按照报案人提供的保险信息，查询、核对保单等相关信息，核实报案人身份及与被保险人关系。如果报案人为保险代理人、修理单位等中介机构人员的，要求报案人引导、协助被保险人本人报案；收集被保险人联系方式，第三者车辆当事人联系方式、车辆信息等。 （四）询问报案人与事故有关的案情和相关信息，根据询问内容规范记录报案信息等内容，初步判断保险责任。（五）对于涉及人员伤亡、水淹车、自燃等案件，应提醒客户相关理赔注意事项。（六）根据案情告知客户必要的后续理赔事宜，发送所需的相关信息。（七）如客户询问代位追偿索赔方式，向客户介绍车损险的三种索赔方式，即向责任对方索赔、向责任对方的保险公司索赔、代位求偿。对于符合代位求偿的案件，如被保险人要求代位求偿，应按代位求偿相关规定做好记录，并对客户做好告知和引导。（八）通过客户提供的相关信息未查询到有效保单的但确认在我公司投保的，应做无保单临时报案，对不在我公司投保的，应提醒客户及时向对应保险公司报案。（九）对于客户向非95518专席报案的，公司首接人员应引导客户直接向95518专席报案；严格控制代客户报案行为。（十）对明显不属于保险责任的应告知客户，并做好解释工作。（十一）对重大案件准确标注，及时向相关岗位、部门联系人、负责人报告、沟通。第二节 调度一、工作职能（一）负责受理95518接报案岗提交的各类报案调度请求，根据调度规则以系统推送、电话、短信等形式通知查勘定损和人伤跟踪人员进行事故处理。（二）负责受理客户救援、救助请求，联系并调度协作单位开展相关工作。（三）按操作流程对调度信息进行记录，并及时向客户反馈调度信息。二、工作模式和工具查勘调度的基本模式：一级调度为主要模式，二级调度为过渡模式；GIS智能调度为主，理赔系统调度为辅; GIS全面使用后，将统一通过GIS调度；逐步提高自动调度比例。（一）一级调度，即由95518客服直接调度的查勘、定损、人伤跟踪调度任务给相应人员的调度模式。（二）二级调度，即由二级调度人员分配查勘、定损、人伤跟踪任务的调度模式。（三）智能调度，根据GIS智能调度系统设定的调度规则，派发调度任务，包括自动调度和人工智能调度。三、工作要点（一）判断报案信息是否完整、规范，如报案信息不规范且影响调度工作的，将报案信息补充完善。（二）接到调度任务或需求时应迅速、准确、完整的进行调度，并及时通知被调度的人员，登记后续处理人员及联系方式。（三）调度时需要根据报案信息判断调度类型，调度类型分为查勘调度、定损调度和人伤跟踪调度，并按调度模式和规则进行任务调度。（四）调度任务改派和追加时应及时通知后续处理人员，调度任务注销时应填写原因。（五）做好调度后续跟踪工作，做好调度及其相关环节的流程监控。（六）做好差异化客户识别，衔接好报案与查勘、定损、人伤跟踪等环节之间差异化流程适用的相关工作。（七）客户及查勘人员需要提供救助服务的，应立即实施救助调度，通知施救单位，登记相关救援信息。（八）确保掌握调度工作期间被调度人员的值班情况，协同理赔部门优化规范调度规则。（九）当遇到特殊天气，报案量异常增多，根据分公司安排，及时启动极端天气应急预案并做好相关工作流程的衔接。第三节 查勘一、工作职责（一）及时与当事人联系，了解事故的经过、原因，核实事故的真实性，查验保险标的，估计事故损失情况。（二）对事故现场、标的车辆及三者车辆损失情况、财产损失情况进行拍照并上传至核心系统。（三）协助客户进行事故处理。对处于危险状态的事故车辆，积极协助客户进行现场施救。（四）根