房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略培训课件.ppt

Atrial fibrillation accounts for 1/3 of all patient discharges with arrhythmia as principal diagnosis.,2%VF,Data source:Baily D.J Am Coll Cardiol.1992;19(3):41A.,34%Atrial Fibrillation,18%Unspecified,6%PSVT,6%PVCs,4%Atrial Flutter,9%SSS,8%Conduction Disease,3%SCD,10%VT,Arrhythmia as principal diagnosis,最常见室上性快速心律失常 老年、高血压、冠心病、心 衰、心瓣膜病,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,1,Atrial fibrillation accounts f,中国 房颤发生率,Age group(y),Rate per(%),30-39,40-49,50-59,60-69,Overall,男(n=13358),女(n=15521),0.3,0.2,0.5,0.6,1.4,1.1,3.6,2.6,7.5,7.4(%),70-79,80,0.9,0.7,Data collected from 13 natural populations from 14 different provinces across China,Hu D,et al.2004 Chin J Intern Med;in press.,1,2,3,4,5,6,7,8,0,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,2,中国 房颤发生率Age group(y)Rate pe,年龄与房颤,4050岁人群房颤发生率0.5%5059岁人群：约0.5%80岁人群发生率高达5%15%,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,3,年龄与房颤 405,性别与房颤,60岁男女患病率伴随而升60岁男性患病率明显升高75岁患者中女性占60%,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,4,性别与房颤 60岁男女患病率伴随而升房颤高危及特殊人群患者,房颤的危害,增加死亡率 经校正其他可能 影响因素后与窦 律相比房颤患者 死亡率1倍,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,5,房颤的危害增加死亡率房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/,Percent of subject died in follow-up,(years),Higher Mortality Rate In Patients With AF,Benjamin EJ,Circulation 1998;946-952,10%,30%,50%,Women,No AF,Men,AF,Women,AF,Men,No AF,（55 74 y）,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,6,Percent of subject(years)Highe,Higher Mortality Rate In Patients With AF,（75 94 y）,Men,AF,Women,AF,Men,No AF,Women,No AF,Benjamin EJ et al,Circulation 98;946-952,(Framigham Heart Study),房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,7,Higher Mortality Rate,房颤的危害,增加脑卒中率 脑卒中患者约20%由房颤引起，急性脑卒中 者能经心电图确定者仅5%，而漏诊的无症性 房颤可能是部分原因不明卒中患者的病因 与永久性和持续性房颤一样，无症状性及阵 发性房颤具有同等的卒中危险 非瓣膜性房颤患者卒中危险高达5.3倍 瓣膜性患者年卒中危险高达17.6倍 卒中风险随年龄增长 节律控制者卒中风险同样存在(AFFIRM,RACE 研究)缺血性脑卒中 房颤患者主要死因和致残率最高的并发症,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,8,房颤的危害增加脑卒中率房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10,Wolf et al.Stroke 1991;22:983-988,房颤与卒中,Framingham Study,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,9,Wolf et al.Stroke 1991;22:9,房颤的危害,增加住院率 因房颤住院患者约占心律失常 住院者的1/3 使心功能恶化 使ACS患者缺血程度加重 心动过速性心肌病,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,10,房颤的危害增加住院率房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/,房颤卒中危险因素及分层,高危因素 风湿性二尖瓣狭窄 既往血栓栓塞史（脑卒中、TIA、非中枢性血栓栓塞）中危因素 年龄75岁 高血压 心衰、左室功能受损 糖尿病低危因素 年龄6574岁 女性 冠心病 心房颤动：目前的认识和治疗建议 2010,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,11,房颤卒中危险因素及分层高危因素 风湿性二尖瓣狭窄房颤高,2010年ESC心房颤动治疗指南,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,12,2010年ESC心房颤动治疗指南 房颤高危及特殊人群患者抗栓,2010 ESC指南重要更新 血栓风险评分 CHA2DS2-VASc评分,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,13,危险因素评分充血性心衰/左室功能不全（C）,非瓣膜房颤患者卒中和血栓栓塞危险因素,主要危险因素 既往卒中、TIA或全身性栓塞史 年龄75岁临床相关非主要危险因素 心力衰竭或中重度LVEF 高血压 糖尿病 女性 年龄6574岁 血管疾病：既往心梗、外周动脉疾病、主动脉斑块 ESC2010,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,14,非瓣膜房颤患者卒中和血栓栓塞危险因素主要危险因素房颤高危及特,血栓风险评分 CHADS2评分,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,15,危险因素评分充血性心衰/左室功能不全（C）,抗栓治疗危险分层评分,CHADS2积分 危险因素 积分 慢性心衰/左心功能障碍（C）1 高血压（H）1 年龄 75岁（A）1 糖尿病（D）1 卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2 最高积分 6将CHADS2积分作为简单初始 评估非瓣膜病房颤患者卒中 风险的方法（Ia）对低危患者评估不够细致,积分 患者 年中风率（n=1733）（%）0 120 1.9 1 463 2.8 2 523 4.0 3 337 5.9 4 220 8.5 5 65 12.5 6 5 18.2,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,16,抗栓治疗危险分层评分 C,抗栓治疗危险分层评分,CHA2DS2-VASc积分 危险因素 积分 慢性心衰/左心功能障碍（C）1 高血压（H）1 年龄 75岁（A）2 糖尿病（D）1 卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2 血管疾病（V）1 年龄6574岁（A）1 性别（女性）（Sc）1 最高积分 9 能对房颤患者进行更具体或更全面的 卒中风险评估,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,17,抗栓治疗危险分层评分,房颤患者血栓预防 ESC 2010,风险分类 CHA2DS2-VASc评分 建议抗栓治疗 1种主要因素 或2种非主要因素 2 OAC 1种非主要因素 1 OAC or ASA 首选OAC 无危险因素 0 ASA or 无抗栓 首选无抗栓,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,18,房颤患者血栓预防 ESC 2010 风险分类,根据CHA2DS2-VASc积分选择抗凝策略流程,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,19,根据CHA2DS2-VASc积分选择抗凝策略流程CHADS2,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,20,字母计分临床特征高血压肾或肝功能异常卒中出血INR波动老龄,HAS-BLED出血风险评分,积分3分提示出血高危HAS-BLED定义 高血压:收缩压160mmHg 肝功异常：慢性肝病或胆红素2倍正常上限，谷丙转氨酶3倍正常上限 肾功异常：慢性透析或肾移植或Cr 200umol/L 出血：既往出血史和/或出血倾向 INR值波动：INR不稳定或过高或在治疗窗内的 时间60%药物：合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,21,HAS-BLED出血风险评分积分3分提示出血高危房颤高危及,抗栓治疗的新变化,CHADS2评分01分患者中推荐使用CHA2DS2-VASc评分推荐CHADS2评分作为风险评估的简单方法，特别适用于 基层医疗和非专业人士除非有禁忌症，CHADS2 评分2分者，推荐长期OAC治疗更为详细的卒中风险评估，推荐使用CHA2DS2-VASc评分增加出血风险评价标准，强调出血风险评估 在初始抗凝治疗前推荐使用HAS-BLED 出血风险评分 进行出血风险评价 对于出血高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别 注意和定期随访,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,22,抗栓治疗的新变化CHADS2评分01分患者中推荐使用CHA,房颤患者围术期抗栓治疗,长期OAC患者进行手术、介入等有创治疗时需中断抗凝 术前4-5日开始停用OAC，期间（一般48h后）应使用治 疗剂量LMWH或普通肝素进行桥接抗凝术前持续静脉内应用UFH者，至术前5小时停药 皮下注射LMWH者，术前1224h停用 有创治疗后，若止血充分，应考虑在手术当晚（或次晨）以常用维持剂量恢复OAC治疗,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,23,房颤患者围术期抗栓治疗长期OAC患者进行手术、介入等有创治疗,RFCA围手术期抗凝策略,术前 阵发性房颤CHADS2评分1分及持续或长期持续性房颤者：OAC 3w，术前35d停用，肝素或LMWH桥接 阵发性房颤CHADS2评分0分者：OAC或ASA口服，术前应用 肝素或LMWH术中 持续肝素化，监测ACT每3060min一次，维持ACT在 250350s,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,24,RFCA围手术期抗凝策略术前房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策,RFCA围手术期抗凝策略 术后,接受桥接抗凝治疗者，术后当晚或次晨始服用华法林 同时予低分子肝素5000U每日2次皮下注射，术后3天 复查INR1.6时，停用低分子肝素术前继续华法林治疗者，手术结束时，使用鱼精蛋白 中和肝素，服用ASA325mg一次，术后继续OAC治疗 华法林继续应用3个月CHADS2 2分者应继续OAC治疗，并保持INR1.62.5,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,25,RFCA围手术期抗凝策略 术后接受桥接抗凝治疗者，术后,房颤患者冠脉介入治疗后抗栓治疗,短期内华法林+ASA+氯吡格雷联用 裸支架1个月 西罗莫司支架者3个月 紫杉醇支架者6个月此后华法林+氯吡格雷或ASA 1年联合抗栓治疗时应进行胃保护，如质子泵抑制剂、H2拮抗剂或抗酸药长期稳定者仅用华法林尽量避免应用药物洗脱支架 ESC2010,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,26,房颤患者冠脉介入治疗后抗栓治疗短期内华法林+ASA+氯吡格雷,老年房颤抗凝治疗,ACC/AHA/ESC 2006指南 75岁者，INR1.62.5(b,C)ESC 2010指南 INR2.03.0 不建议INR2.0,不建议ASA替代华法林JAPAN 2008指南 70岁者，INR1.62.6(a,C)中国专家2011建议 70岁者，INR1.62.5,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,27,老年房颤抗凝治疗ACC/AHA/ESC 2006指南房颤高危,房颤患者抗血小板药物治疗,ESC 2010 指南 对于拒服或具华法林禁忌证且出血风险较低者 双联抗血小板可作为华法林替代治疗（a,B）ACCF/AHA/HRS 2011 指南 对于不适合服用华法林者，可联用ASA和氯吡 格雷（b,B）中国专家 2011 建议 不推荐双联抗血小板治疗替代华法林，具有华 法林禁忌证者可ASA单药治疗,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,28,房颤患者抗血小板药物治疗ESC 2010 指南房颤高危及特殊,ACTIVE-W研究,入选6706例氯吡格雷+阿司匹林组（氯吡格雷75mg/d+ASA75100mg/d）,n=3335,男2219例，平均 年 龄70.2岁华法林组（75mg/d,INR2.03.0）n=3371，男2211例，平均年龄70.2岁主要终点：卒中、非中枢神经系统血栓、心肌 梗死、血管性死亡 Lancet 2006；367：1903-12,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,29,ACTIVE-W研究入选6706例房颤高危及特殊人群患者抗,ACTIVE-W研究结果,该研究提前终止 华法林显著优越性主要终点事件:华法林组165例（风险率3.93%/y）氯吡格雷+阿司匹林组234例（风险率5.60/y）相对危险44%抗凝获益：脑卒中和非中枢神经系统血栓事件 结论：对于存在卒中高危因素者预防血管事件，华法林抗凝治疗优于氯吡格雷+阿司匹林 特别是已服用抗凝药物者 Lancet 2006；367：1903-12,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,30,ACTIVE-W研究结果该研究提前终止 华法林显著优越,ACTIVE-W研究结果,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,31,ACTIVE-W研究结果房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,ACTIVE-A研究,入选7554例，随机分为ASA+氯吡格雷和ASA组，随访3.6y主要终点：卒中、外周血栓、心梗、血管性死亡结果：ASA+氯吡格雷组 vs ASA组 卒中发生率28%心肌梗死发生率（0.7%/年vs0.9%p=0.08）出血并发症发生率 提示：不适于或不愿意接受华法林治疗者，ASA+氯吡格 雷能显著主要血管事件、双重抗血小板治疗可 给房颤患者提供重要获益 N Enbl J Med,2009,360:206678,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,32,ACTIVE-A研究入选7554例，随机分为ASA+氯吡,其他特殊情况房颤患者抗栓策略,房颤并冠心病其他情况下 ACS未行介入治疗者，应考虑短期（36月）三药 联合抗栓治疗 CABG后，在最初12个月应VKA+单联抗血小板治疗妊娠期间 妊娠全程应用小剂量LMWH 头3个月LMWH,中期根据风险评估可应用OAC 至预产期前45天停用，并用肝素或LMWH桥接,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,33,其他特殊情况房颤患者抗栓策略房颤并冠心病其他情况下房颤高危及,其他特殊情况房颤患者抗栓策略,急性卒中患者 CT或MRI无出血征象，一般在卒中发作后2W 左右开始抗栓治疗 有出血征者不抗栓 脑梗死面积较大者延迟初始抗栓TIA者 CT或MRI除外新发脑梗死和出血后，尽早OAC,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,34,其他特殊情况房颤患者抗栓策略急性卒中患者房颤高危及特殊人群患,华法林 预防房颤缺血性脑卒中不可取代的药物,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,35,华法林 预防房颤,华法林面临的问题,起效/失效缓慢剂量反应难于预测治疗剂量范围窄药物之间，药物和食物相互反应监测麻烦高出血率停药可逆性慢,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,36,华法林面临的问题起效/失效缓慢房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗,华法林的使用：两难选择,过量容易引起出血不足容易发生卒中量效曲线棘手、难以处理剂量调整主要靠反复监测高栓塞风险往往伴高出血风险,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,37,华法林的使用：两难选择过量容易引起出血房颤高危及特殊人群患,出血和血栓事件与INR的关系,心房颤动抗栓研究协作组.华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究.中华内科杂志,2006,45(10):800-803,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,38,出血和血栓事件与INR的关系心房颤动抗栓研究协作组.华法林对,达比加群（Dabigatran）,新型口服抗凝药 直接凝血酶抑制剂不需监测INR与其他药物和食物相互作用较少需bid服用，非出血不良反应较高可用于不适合或不接受华法林治疗卒中高危者,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,39,达比加群（Dabigatran）新型口服抗凝药 直接凝血,谢谢,房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,1/5/2023,40,谢房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/2/202240,