呼吸科CAP与血培养课件.ppt

呼吸科CAP与血培养,呼吸科CAP与血培养呼吸科CAP与血培养目 录：CAP简介CAP常用病原学检测方法的选择血培养对CAP住院患者治疗改变的影响血培养标准采集,第一页，共108页。,呼吸科CAP与血培养呼吸科CAP与血培养呼吸科CAP与血培养,目 录：,CAP简介CAP常用病原学检测方法的选择血培养对CAP住院患者治疗改变的影响血培养标准采集,第二页，共108页。,目 录：CAP简介第二页，共108页。,医院外获得的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,CAP 社区获得性肺炎Community-acquired pneumonia,CAP的发病率为4.7%-11.6%；其中22%-51%的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29%。,第三页，共108页。,医院外获得的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的,CAP临床诊断依据,1.咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并出现 脓痰，伴或不伴胸痛发热肺实变体征和或闻及湿罗音WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移X线：片状、斑片状浸润性阴影，或间质改变,标准：以上1-4项中任何一款加第5项，并排除其他疾病肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,第四页，共108页。,CAP临床诊断依据1.咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并,中华医学会指南CAP常见病原体,第五页，共108页。,中华医学会指南CAP常见病原体青壮年、无基础疾病患者老年人或,IDSA/ATS指南CAP常见病原体,发生频率依次降低,第六页，共108页。,IDSA/ATS指南CAP常见病原体门诊患者住院患者住院患者,两指南中CAP病原体主要相似特征,肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌老年患者以及合并有根底疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体感染最常见住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容无视,第七页，共108页。,两指南中CAP病原体主要相似特征肺炎链球菌在国内外CAP中,社区获得性肺炎的病原分布,-3-,第八页，共108页。,社区获得性肺炎的病原分布-3-第八页，共108页。,欧洲的临床研究：CAP住院患者的病原学检出情况,第九页，共108页。,肺炎支原体病毒流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体肺炎链球菌肺炎衣原体嗜,北京：601例CAP的病原体分析,第十页，共108页。,北京：601例CAP的病原体分析 病原体例数（%）,我国CAP的病原体趋势,典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地位肺炎链球菌及流感嗜血杆菌仍为最常见的典型病原菌多种病原体的混合感染不容无视,第十一页，共108页。,我国CAP的病原体趋势典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CA,目前CAP常用病原学检测方法,第十二页，共108页。,目前CAP常用病原学检测方法检测手段特点培养痰培养是目前最,病原学诊断方法的选择,门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进展病原学检查，当初始经历性治疗无效时才需进展病原学检查住院患者应同时进展常规血培养和呼吸道标本的病原学检查凡合并胸腔积液并能够进展穿刺者，均应进展诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化病原学检查,血培养准确性高，因此开场治疗前应常规留取血标本作培养，CAP患者血培养阳性率为6-10%最常见于肺炎链球菌。胸腔渗出液、支气管肺泡灌洗液培养尤其是采用防污染技术能敏感检查常见病原体，但仅适用于少数CAP患者。,第十三页，共108页。,病原学诊断方法的选择门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进展病原学,国际指南推荐的严重CAP患者病原学检测方法,Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in community-acquired pneumonia；International Journal of Antimicrobial Agents 31(2021)311,第十四页，共108页。,国际指南推荐的严重CAP患者病原学检测方法Usefulnes,CAP住院患者病原学检测推荐策略,Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in community-acquired pneumonia；International Journal of Antimicrobial Agents 31(2021)311,第十五页，共108页。,CAP住院患者Usefulness of aetiologi,115位CAP患者同时采用多种检测方法,57患者(49.6%)检出至少一种病原菌，血培养表现不俗。,一项CAP病原学检测方法的比较研究,第十六页，共108页。,115位CAP患者同时采用多种检测方法,57患者(49.6%,血培养及呼吸道标本培养对于鉴别少见的经历性治疗难以覆盖的CAP病原菌是必不可少的，例如假单胞菌属、MRSA和其它高度耐药的病原菌，因为能提供抗生素敏感信息，培养仍旧是诊断的根底1。,尽管对于确诊CAP病原菌，血培养的灵敏度较低，但有较高的特异性，且阳性结果能明确诊断。因为CAP相关性菌血症有很高的死亡率，所以对于住院的CAP患者应常规获取血培养标本，以便明确菌血症，并根据病原菌优化治疗。Meehan发现在入院24h内采集血培养与改善CAP患者的生存率有关联2。,2.Meehan TP,Fine MJ,Krumholz HM,et al.Quality of care,process,and outcomes in elderly patients with pneumonia.JAMA1997;278:20804,1.Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in community-acquired pneumonia；International Journal of Antimicrobial Agents 31(2021)311,第十七页，共108页。,血培养及呼吸道标本培养对于鉴别少见的经历性治疗难以覆盖的CA,Impact of Blood Cultures on the Changes of Treatment in Hospitalized Patients with Community-Acquired;PneumoniaThe Open Respiratory Medicine Journal,2021,7,60-66,血培养对CAP住院患者治疗改变的影响,结果：399位患者符合试验标准，其中386住院后被诊断为CAP13例被改诊为非肺炎疾病，其中血培养阳性17位4.4%，基于血培养结果改变抗生素治疗的8位2.1%；改变诊断的患者同样有局部基于血培养结果改变了抗生素治疗结论：可以利用血培养对严重的CAP患者进展诊断，有助于对诊断及治疗进展修正。,第十八页，共108页。,Impact of Blood Cultures on th,Lidman发现在CAP患者中，根据血培养等检测明确病原菌而导致的治疗调整为12%1，在 Ewig研究中这一改变为为32%2，在一项严重CAP患者研究中，检出病原菌导致的治疗改变为42%3，最普遍的改变是让治疗更简化。,利用血培养指导CAP患者的抗生素治疗,1.Lidman C,Burman LG,Lagergren A,Ortqvist A.Limited value of routine microbiological diagnostics in patients hospitalized for community-acquired pneumonia.Scand J Infect Dis 2002;34:8739.,2.Ewig S,Bauer T,Hasper E,Marklein G,Kubini R,Luderitz B.Value of routine microbial investigation in community-acquired pneumonia treated in a tertiary care center.Respiration 1996;63:1649.,3.Rello J,Bodi M,Mariscal D,et al.Microbiological testing and outcomeof patients with severe community-acquired pneumonia.Chest 2003;123:17480.,第十九页，共108页。,Lidman发现在CAP患者中，根据血培养等检测明确病原菌而,血培养的标准采集,第二十页，共108页。,血培养的标准采集第二十页，共108页。,血培养临床实践指南,CLSI Principles and Procedures for Blood Culture;Approved Guideline(M47-P,2006),第二十一页，共108页。,血培养临床实践指南 CLSI Principles,CLSI 简介,CLSI是美国【临床实验室标准化协会】的英文缩写，英文名为Clinical and Laboratory Standards Institute。CLSI前身是NCCLS【美国临床实验室标准化委员会】，英文名称为National committee for clinical laboratory。美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准，是国内临床细菌检验遵循的标准。由于制订该项标准需要投入大量的人力、财力和物力，所以大多数国家包括中国都还没有能力建立自己的标准而依赖CLSI的方法和标准。CLSI标准每年更新！,第二十二页，共108页。,CLSI 简介CLSI是美国【临床实验室标准化协会】的英文缩,采血指征采血时间采血次数接种血量消毒灭菌CRBSI,关键要点：,第二十三页，共108页。,采血指征关键要点：第二十三页，共108页。,问题：血培养的指征是什么?,第二十四页，共108页。,问题：第二十四页，共108页。,疑心患者有血流感染的病症有：不明原因的发烧(38)或体温过低(36)白细胞增多 10,000/ul，粒细胞减少 1,000ul休克，寒颤，僵直严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，)心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快,疑心血流感染时应常规行血培养,第二十五页，共108页。,疑心患者有血流感染的病症有：疑心血流感染时应常规行血培养发热,问题：疑心血流感染，何时采血最正确？,第二十六页，共108页。,问题：第二十六页，共108页。,0,30,60,时间(分钟),体温,血流感染时血培养采血时机,细菌浓度,第二十七页，共108页。,03060时间(分钟)体温血流感染时血培养采血时机细菌浓度,采集血培养样本的最正确时间？答 案：,尽可能在寒战或开场发热时采血在承受抗生素治疗前采血如已经应用抗菌药物进展治疗，应在下一次用药之前采血培养,第二十八页，共108页。,采集血培养样本的最正确时间？答 案：尽可能在寒战或开场发热,问题：应该采几套血液标本?,第二十九页，共108页。,问题：第二十九页，共108页。,根本概念,成人“一套 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个注意：一次穿刺采血，算“一套，采集第二套应从另一个穿刺点获得儿童一般只做需氧培养，特殊患者才考虑厌氧培养,第三十页，共108页。,根本概念成人“一套 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个第三,Cockerill,CID 2004,血培养套数与阳性检出率,65,80,96,99,第三十一页，共108页。,Cockerill,CID 2004血培养套数与阳性检出率,Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol.2007;45:3546-3548,血培养套数与检测灵敏度,第三十二页，共108页。,Weinstein et al.Detection of,凝固酶阴性葡萄球菌CNS,医源性感染最常见病原菌；表皮葡萄球菌感染最常见。人体正常菌群皮肤、口腔、小肠；属于条件致病菌；引起泌尿系统感染、细菌性心内膜炎、败血症,第三十三页，共108页。,凝固酶阴性葡萄球菌CNS医源性感染最常见病原菌；第三十三页，,SCOPE,1995-2001,n=23,655,Shanghai,1995-2001,n=4006,血流感染检出微生物排名：,第三十四页，共108页。,病原菌排名病原菌CNS30%1CNS39.30%金黄色葡,血流感染的常见致病菌,第三十五页，共108页。,血流感染的常见致病菌细菌明确感染细菌污染不确定金黄色葡萄,表皮葡萄球菌的临床意义,Tokars,JI.Clin Infect Dis 2004;39:333,第三十六页，共108页。,表皮葡萄球菌的临床意义Tokars,JI.Clin In,应该采几份血液标本?答 案:,每位患者每次采血最少2套，3套更好儿童类似于成人，应在24小时内采23次血培养初发患者，绝不能只采1套标本,第三十七页，共108页。,应该采几份血液标本?答 案:每位患者每次采血最少2套，3,问题：标本须间隔多久采集?,第三十八页，共108页。,问题：第三十八页，共108页。,标本须间隔多久采集?答 案：,同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内去除掉进入人体内的细菌可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进展抗菌药的经历治疗。如果24小时内报告阴性，那么继续采集2套血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，那么继续采集2套血培养。,第三十九页，共108页。,标本须间隔多久采集?答 案：同时或短时间内采集23套血培,问题：厌氧培养的必要性?,第四十页，共108页。,问题：第四十页，共108页。,厌氧血培养的意义,提高厌氧菌感染患者的诊断率提高临床常见兼性厌氧菌的检出率早期报告时间保证了足够的采血量,第四十一页，共108页。,厌氧血培养的意义提高厌氧菌感染患者的诊断率第四十一页，共10,资料显示：16%的链球菌和17%的肠杆菌科细菌血培养时仅厌氧瓶报告阳性1,根据文献，厌氧瓶除了检出厌氧菌，另外对葡萄球菌，肠杆菌科细菌以及苛养菌的检测有优势,1.Bartlett JG,Dick J.The controversy regarding routine anaerobic blood cultures.Am J Med,2000,108:5052506.2.Khanna P,Collignon P.Anaerobic bottles are still important in blood culture sets.Eur J ClinMicrobiol InfectDis,2001,20:2172219.,Khanna等2对7072份同时做需氧瓶和厌氧瓶的血培养结果分析显示:640份血培养阳性,阳性率为9%需氧和厌氧瓶同时阳性为55%仅需氧瓶阳性为26%仅厌氧瓶阳性为19%,第四十二页，共108页。,资料显示：16%的链球菌和17%的肠杆菌科细菌血培养时仅厌氧,比较儿科病人别离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形,J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449,43,需氧瓶 厌氧瓶金葡 5 5链球菌 5 3肠球菌 3 1克雷 5 5大肠 2 5绿脓 18 1真菌 17 0厌氧 0 3,第四十三页，共108页。,比较儿科病人别离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形J Mic,J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449,比较成年病人别离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形,44,需氧瓶 厌氧瓶金葡 21 19链球菌 11 15肠球菌 13 15克雷 17 20大肠 30 40绿脓 49 3真菌 19 1厌氧 0 16,第四十四页，共108页。,J Microbiol Immunol Infect.200,比较成年病人别离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形,J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449,第四十五页，共108页。,比较成年病人别离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形J Mic,不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童患者，因此一般建议只需采用需氧瓶。假设采用厌氧瓶可以增加兼性厌氧菌的检出率对特殊的高危群体需考虑厌氧培养，包括：分娩过程中延迟破膜的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎特别是肛周及骶骨、腹部感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、承受类固醇治疗的儿童。,对于儿童厌氧血培养：,第四十六页，共108页。,不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童患者，因此一般,问题：应该采集多少血液?,第四十七页，共108页。,问题：第四十七页，共108页。,采血量与检出率的关系,血培养物每增加1毫升，成年人真性菌血症阳性检出率增加3,第四十八页，共108页。,采血量与检出率的关系血培养物每增加1毫升，成年人真性菌血症第,要采集多少血液?答 案：,采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶需氧厌氧，每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml采血量缺乏时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染,第四十九页，共108页。,要采集多少血液?答 案：采血量是影响灵敏度最关键因素第四十,BD BACTEC 每个瓶都清晰显示最正确采血量,利用瓶身刻度准确采血,第五十页，共108页。,BD BACTEC 每个瓶都清晰显示最正确采血量利用瓶身刻度,儿童的采血量不能超过其总血容量的1%，可按年龄或体重分别采足够的血量,1月：1月36月：36月：,阳性率：足量采血 5.2%(34/655)VS.缺乏量采血2.1%(14/648),Behrman:Nelson textbook of Pediatrics,17th ed.,2004,关于儿童血培养采血量：,对于新生儿败血症，最低的采血量不确定，通常的 血量是推荐的,第五十一页，共108页。,儿童的采血量不能超过其总血容量的1%，1月：,Paisley JW,Lauer BA.Pediatric blood cultures.Clin Lab Med 1994;14:17-30.CAPT Robert L.Volume of blood required to detect common neonatal pathogens.The Journal of Pediatrics.August 1996;275-278,关于儿童血培养采血量：,第五十二页，共108页。,体重总血量第一套取血量ml第二套总取血量ml=1 50-,问题：标本采集前已经用药的患者，如何处理?,第五十三页，共108页。,问题：第五十三页，共108页。,美国，大约有3040患者在最初血培养时，已开场抗感染治疗！许多亚洲国家，这个百分率会更高！,血培养时，患者采用抗生素情况,第五十四页，共108页。,美国，大约有3040患者在最初血培养时，已开场抗感染治疗,专利的树脂技术,BACTEC树脂能够最大程度吸附抗菌素，提高阳性检出率吸附营养物质在树脂外表，促进微生物的生长撞破红细胞使其内营养物质释放出来供微生物利用撞破白细胞,使其释放被吞噬的微生物,提高检出率 扩大附着的外表积，利于微生物的生长,第五十五页，共108页。,专利的树脂技术BACTEC树脂能够第五十五页，共108页。,多价吸附树脂,聚合吸附树脂与抗生素的疏水基结合,树脂颗粒完美吸附抗生素,BACTEC树脂瓶内含两种不同的树脂颗粒，最大程度吸收各种抗生素,第五十六页，共108页。,CHCHCH2CH2CHCH2CHCH2CH2CHCH2多价,Hours,With Resins,No Resins,树脂瓶2小时吸附了90%氨苄青霉素,高效“灭活抗生素,第五十七页，共108页。,HoursWith ResinsNo Resins树脂瓶2小,使用Bactec树脂培养瓶，可使常规使用的抗菌药物的活性在2小时内降低8090%,高效“灭活抗生素,1.Spaargaren et al,JCM,36-12,Dec,1998,第五十八页，共108页。,使用Bactec树脂培养瓶，可使常规使用的抗菌药物的活性在2,树脂有效吸附所有常见抗生素,氨基羟丁基卡那霉素A,头孢呋辛,拉氧头孢,两性霉素B,头孢氨苄,萘啶酸,氨苄青霉素,先锋霉素,新霉素,氨苄青霉素/舒巴坦,先锋霉素,奈替米星,阿莫西林/克拉维酸,头孢匹林,硝基呋喃,阿洛西林,氯霉素,诺氟沙星,氨曲南,环丙沙星,苯唑西林,羧苄青霉素,克拉维酸,青霉素 G,头孢克洛,克林霉素,哌拉西林,头孢氨苄,粘菌素,多粘菌素 B,头孢羟唑钠甲酸酯,红霉素,利福平,头孢唑林,庆大霉素,链霉素,头孢哌酮钠,亚胺培南,磺胺甲恶唑/甲氧苄氨嘧啶,头孢噻肟,卡那霉素,四环素,头孢替坦,林肯霉素,替卡西林,头孢西丁,替卡西林/克拉维酸,头孢磺啶,甲氧西林,妥布霉素,头孢他啶,甲硝哒唑,万古霉素,头孢曲松,美洛西林,BACTEC树脂中和的常见55种抗生素,第五十九页，共108页。,树脂有效吸附所有常见抗生素氨基羟丁基卡那霉素A头孢呋辛 拉氧,研究结果说明对于所有患者来讲，使用树脂培养瓶阳性检出率提高19%(p 0.001)对于已使用抗生素治疗的患者来讲，使用树脂培养瓶阳性检出率提高33%(p 0.001)即使患者未承受抗生素治疗，也能提高阳性检出率,树脂技术提高检出率,第六十页，共108页。,研究结果说明树脂技术提高检出率第六十页，共108页。,两种血培养瓶对已使用抗生素患者的细菌检出率呈现显著差异-来自最新临床研究的重要发现,Comparison of 2 Blood Culture Media Shows Significant Differences in Bacterial Recovery for Patients on Antimicrobial Therapy-Key findings from a recent study,第六十一页，共108页。,两种血培养瓶对已使用抗生素患者的细菌检出率呈现显著差异Co,关于这篇论文：,近年来，首次用临床样本进展两种培养瓶头对头比较的研究该研究非BD赞助两篇通信也已在同一杂志进展发表-Concerns from Dr.Zhong-Reply by Hansen,第六十二页，共108页。,关于这篇论文：第六十二页，共108页。,评估血培养系统中的抗生素移除装置在临床中的作用。比较BACTEC和BacT/Alert需氧培养瓶对使用抗生素的病人在病原菌检出率、TTD和败血症确实诊方面的比较。,实验目的,Zadroga R et al.Clin Infect Dis.2021;56:790-797,第六十三页，共108页。,评估血培养系统中的抗生素移除装置在临床中的作用。实验目的Za,所有血样来自住院或急诊的成人患者。同时抽取同一个住院病人血液床边接种到一套/三个瓶中：BD 树脂需氧瓶、BD厌氧瓶和梅里埃活性炭瓶。排除标准：1标本来自门诊病人 2儿科病人标本 3仅在BD厌氧瓶生长 4未同时收集一套瓶BD树脂瓶和梅里埃活性炭瓶,实验设计,Zadroga R et al.Clin Infect Dis.2021;56:790-797,第六十四页，共108页。,所有血样来自住院或急诊的成人患者。实验设计Zadroga R,实验结果一：高检出率,在524株病原菌中BACTEC检出率比BacT/Alert 高20.9%,Zadroga R et al.Clin Infect Dis.2021;56:790-797,第六十五页，共108页。,实验结果一：高检出率27018272BACTECBacT,实验结果二：更短的检出时间,Zadroga R et al.Clin Infect Dis.2021;56:790-797,同样检出致病菌，BACTEC平均检测时间比Bact/Alert少小时,第六十六页，共108页。,实验结果二：更短的检出时间Zadroga R et al,实验结果三-1：对含抗生素的样本高检出率,Zadroga R et al.Clin Infect Dis.2021;56:790-797,对于研究的所有时间点，BACTEC血培养瓶都超越了BacT/Alert血培养瓶，能检出更多的菌株。,第六十七页，共108页。,实验结果三-1：Zadroga R et al.Cli,实验结果三-1：对含抗生素的样本高检出率,如采血前4-48小时使用抗生素，病原菌在BACTEC 树脂血培养瓶中的生长几率比在BacT/Alert FAN血培养瓶高5.2倍P0.0001,Zadroga R et al.Clin Infect Dis.2021;56:790-797,第六十八页，共108页。,实验结果三-1：如采血前4-48小时使用抗生素，病原菌在,实验结果三-2：无抗生素的样本检出率相似,Zadroga R et al.Clin Infect Dis.2021;56:790-797,对于无抗生素的标本，两种培养系统的检出率类似。提示：血培养中的抗生素移除系统非常重要！,第六十九页，共108页。,实验结果三-2：Zadroga R et al.Cli,实验结果 四-1：更有效中和抗生素,Zadroga R et al.Clin Infect Dis.2021;56:790-797,10例患者的血培养标本用HPLC检测，9例标本仅在BACTEC血培养瓶中报告阳性。3例BacT/Alert血培养标本中检测出了哌拉西林，且其浓度高于针对别离菌株的最低抑菌浓度,第七十页，共108页。,实验结果 四-1：更有效中和抗生素Zadroga R e,体外模拟实验中，哌拉西林药物残留情况如下：BacT/Alert系统：在模拟的高、中剂量中均能检测到，低浓度未能检测到；BACTEC系统：均未能检测到。提示：BacT/Alert 的中和抗生素功能可能存在浓度依赖！,实验结果 四-2：更有效中和抗生素,Zadroga R et al.Clin Infect Dis.2021;56:790-797,第七十一页，共108页。,体外模拟实验中，哌拉西林药物残留情况如下：实验结果 四-,实验结论：,BACTEC血培养系统相对BacT/Alert 血培养系统，能显著提高细菌的检出率及缩短TTD时间，具体表达在细菌的总体检出率、病原菌的总体检出率、革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌检出率、金黄色葡萄球菌检出率和败血症检出方面。,第七十二页，共108页。,实验结论：BACTEC血培养系统相对BacT,研究设计：使用BACTEC含树脂需氧培养瓶和含活性炭需氧培养瓶评估常规血培养中最常别离的微生物分为不含抗菌素和含不同治疗浓度抗生素谷底、中值、峰值监测万古霉素和头孢西丁随时间的浓度变化测试的药物为：万古霉素、头孢西丁、头孢曲松、头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林、苯唑西林、庆大霉素、庆大霉素/青霉素,在含有治疗剂量抗菌药物的样本中比较树脂培养瓶和活性炭培养瓶对病原菌检出性能,(JCM,March 2007,p.816-821),第七十三页，共108页。,在含有治疗剂量抗菌药物的样本中比较树脂培养瓶(JCM,Ma,评估结果,(JCM,March 2007,p.816-821),第七十四页，共108页。,评估结果(JCM,March 2007,p.816-82,结论“在模拟的条件下，当样本中存在-内酰胺类，庆大霉素/青霉素和万古霉素时，GP和GN的检出率，BACTEC树脂培养瓶要优于含活性炭培养系统。“.使用活性炭系统的医院，应该向临床医生强调已承受抗感染治疗的患者采集血培养的时机应为：抗生素在谷底水平时采集。而对于使用BACTEC Plus系统的医院，因培养瓶中所含树脂可以高效地吸附抗生素，而不必强调血液采集时机。,(JCM,March 2007,p.816-821),第七十五页，共108页。,结论(JCM,March 2007,p.816-82,问题：血培养瓶应孵育多长时间？,第七十六页，共108页。,问题：血培养瓶应孵育多长时间？第七十六页，共108页。,血培养瓶应孵育多长时间？答 案：,CLSI推荐全自动系统只需孵育5天90%阳性标本可在12小时内被检测，36小时内可检测出99%的阳性标本。与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在5天内不能被检出。设定5天为孵育周期是最具有性价比的。,Huang,et al.,European Journal of Clinical Microbiology 17:637.1998,(Cockerill,et al.CID 2004),第七十七页，共108页。,血培养瓶应孵育多长时间？答 案：CLSI推荐全自动系统只需,问题：关注导管相关性血流感染CRBSI,第七十八页，共108页。,问题：第七十八页，共108页。,是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热38、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,导管相关血流感染CRBSI),第七十九页，共108页。,是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者,CRBSI送检方法:,首先判断导管是否仍有保存的必要性按导管保存与否分别采用不同的送检方法,第八十页，共108页。,CRBSI送检方法:首先判断导管是否仍有保存的必要性第八十页,如需保存导管:,采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静脉，并做好标志，另外的1套那么从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近5min，各自做好标记。,第八十一页，共108页。,如需保存导管:采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静脉，,从独立的外周静脉无菌采集2套血培养无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进展Maki半定量平板滚动培养或者定量培养Following Vortex或超声降解,如无需保存导管:,第八十二页，共108页。,从独立的外周静脉无菌采集2套血培养如无需保存导管:第八十二页,短期外周静脉导管(包含留置针在内的CRBSI判读,第八十三页，共108页。,（保留导管）经外周静脉采集12套血培养,短期外周静脉导管(包含留置针在内的CRBSI判读,第八十四页，共108页。,（拔除导管）经外周静脉采集2套血培养,中心静脉导管(CVC和PICC)的CRBSI判读,第八十五页，共108页。,（拔除导管）经外周静脉采集2套血培养,问题：如何进展消毒与标本采集？,第八十六页，共108页。,问题：第八十六页，共108页。,护士们，您知道您有多重要！,1、对医生而言，血培养检测能否指导其诊断及治疗。2、微生物实验室能否成功地得到正确的标本。3、患者能否有时机调整用药，正确治疗。,第八十七页，共108页。,护士们，您知道您有多重要！1、对医生而言，血培养检测能否指导,血培养的采集：无菌操作,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。所以要最先采集血培养标本。污染率的指标是 3%100份标本里只能有不到3个标本出现污染,第八十八页，共108页。,血培养的采集：无菌操作血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化,你的手真得洗干净了吗？,第八十九页，共108页。,你的手真得洗干净了吗？第八十九页，共108页。,第九十页，共108页。,第九十页，共108页。,75%乙醇擦拭静脉穿刺部位，等待30秒,1-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒，从穿刺点向外画圈消毒,直径1.5-2cm.,用75%乙醇消毒 60秒脱碘，待酒精挥发枯燥后采血.,注意：对于碘过敏的患者，只能使用75乙醇消毒60秒，待酒精挥发枯燥后采血.,细菌是干死的，不是淹死的,皮肤消毒程序三步法：,第九十一页，共108页。,75%乙醇擦拭静脉穿刺部位，等待30秒1-2%碘酊30秒或,其他皮肤消毒方法,洗必泰使用方法：葡萄糖酸洗必泰作用30 秒，但不适用于2个月以内的新生儿。,安尔碘使用方法：原液均匀涂擦二遍，或用原液直接喷于消毒部位二次。作用1-2分钟。参照厂家说明书,细菌是干死的，不是淹死的,第九十二页，共108页。,其他皮肤消毒方法洗必泰使用方法：安尔碘使用方法：细菌是干,培养瓶的消毒程序：,去掉培养瓶口的塑料瓶盖。75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。自然待干。将标本注入培养瓶内。5.颠倒混匀标本与肉汤，以防止血液凝集。儿童采血量少，更应注意颠倒混匀,细菌是干死的，不是淹死的,第九十三页，共108页。,培养瓶的消毒程序：去掉培养瓶口的塑料瓶盖。细菌是干死的，不是,使用蝶翼针采血,采血录像,第九十四页，共108页。,使用蝶翼针采血123456采血录像第九十四页，共108页。,关于采血的一些问题：,1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采动脉血，为什么？对检出结果无明显差异，但动脉穿刺危险性较大2、常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，为什么？污染菌或定植菌的可能性较大，除非疑心CRBSI3、如果需要从导管处取血，初段血或导管内的补液是否需要弃去？不能弃去，以便于判断污染菌、定植菌或病原菌4、如果用注射器采血，采好后注入血培养瓶之前是否需要更换针头？无需更换，对提升阳性率无统计差异，增加了针刺伤的几率,第九十五页，共108页。,关于采血的一些问题：1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采,我院常用血培养瓶,采集标本前：于室温保存，切勿冷冻。如冷藏需恢复至室温使用。采集标本后：尽快送微生物室，如无法及时送检，应置于室温，不能置于冰箱或温箱，以免影响检出。,第九十六页，共108页。,我院常用血培养瓶采集标本前：于室温保存，切勿冷冻。如冷藏需恢,结论：,对于CAP,呼吸道标本与血标本培养仍是诊断的根底对于住院患者及严重的CAP患者应常规采集血培养血培养可有效指导CAP患者的抗生素治疗血培养的标准采集，是获得准确结果的前提,第九十七页，共108页。,结论：对于CAP,呼吸道标本与血标本培养仍是诊断的根底第九十,结论：,疑心血流感染，应做血培养至少应采集2套血培养,每套包括需氧及厌氧培养每次应抽取足量的血液绝大多数的细菌在5天内可被检出遵循CLSI的指南，有助于实验室达成“血培养的最正确实践,第九十八页，共108页。,结论：疑心血流感染，应做血培养第九十八页，共108页。,Q&A,第九十九页，共108页。,Q&A第九十九页，共108页。,提问与答复,培养瓶未使用时，是否需要冷藏或冷冻？,答案：不需冷藏，更不能冷冻。保存在1525的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。,参加标本后的培养瓶未能及时送到检验科，是否需要冷藏或放入35的温箱？,答案：保存在室温即可，不能冷藏也不能放入35 的温箱。过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最正确时期。,第一百页，共108页。,提问与答复培养瓶未使用时，是否需要冷藏或冷冻？答案：不需冷藏,提问与答复,两套血培养可否从一个静脉穿刺点一次采集？,答案：不可以，第二套需从第二个穿刺点采集，这样能帮助判断污染。,患者静脉中插有导管，可否直接从导管采血？,答案：不可以，常规血培养不宜从静脉