冠心病介入治疗展课件.ppt

冠心病介入治疗的进展,RECENT PROGRESS IN CORONARY INTERVENTION,马长生首都医科大学附属北京安贞医院心内科,冠心病介入治疗的进展RECENT PROGRESS IN C,冠心病的介入治疗的进展,冠心病的介入治疗的进展介入治疗临床试验的进展冠状动脉支架的临,荟萃分析(n=2606):直接PTCA与溶栓治疗,AMI_直接PCI与溶栓治疗,Weaver MD,et al.JAMA,1997,278:2093-8,荟萃分析(n=2606):直接PTCA与溶栓治疗AMI_直,AMI_直接PCI与溶栓治疗,直接PCI溶栓治疗 适应证 适于90以上的AMI患者 仅有,Part I 急性心肌梗死的介入治疗,PCAT 溶栓治疗与PTCA的死亡率(11项研究，n=2725),Part I 急性心肌梗死的介入治疗PCAT 溶栓治疗与,Part I 急性心肌梗死的介入治疗,Part I 急性心肌梗死的介入治疗,急性心肌梗死_转院介入治疗,PRAGUE研究(n=300),急性心肌梗死_转院介入治疗PRAGUE研究(n=300),Part I 急性心肌梗死的介入治疗,DANAMI-21572名12小时内的AMI患者(伴有胸痛，ST段抬高4mm)，收治于无介入治疗条件的患者能在分组后3小时内转院行PCI或t-PA溶栓，随访5年,结论：12h内的AMI患者在3小时内转院行PCI的疗效优于溶栓,ACC Scientific Session,2002,Part I 急性心肌梗死的介入治疗DANAMI-2结论：,ACUTE CORONARY SYNDROME,No ST Elevation,ST Elevation,Unstable Angina,NQMIQwMI Myocardial Infarction,NSTEMI,Part II UA/NSTEMI 的介入治疗,ACUTE CORONARY SYNDROMENo ST E,Events at 42d Invasive Conservative p valueNo.Pts 740 733Death(%)2.4 2.5 NSMI(%)5.1 5.7 NSD/MI/+ETT(%)16.2 18.1 NSRehosp Angina(%)7.8 14.1 0.001D/MI/Rehosp(%)15 22 0.007LOS(days)10.2 10.9 0.001#Days rehosp 365 930 0.001,TIMI IIIB Investigators.Circulation 1994;89:1545-56,TIMI IIIB,Early Invasive vs.Conservative Strategy,Part II UA/NSTEMI 的介入治疗,Events at 42d Invasiv,Antman et al.NEJM 1996;335:1342-9,Enrolled 0-6 hrsEnrolled 6-24 hrsEnrolled 0-24 hrs,P0.001,P 0.05,P 0.05,P0.001,TIMI IIIB,cTnI 预测 ACS死亡风险,Part II UA/NSTEMI 的介入治疗,Antman et al.NEJM 1996;335:1,Part II UA/NSTEMI 的介入治疗,Part II UA/NSTEMI 的介入治疗,Part II UA/NSTEMI 的介入治疗,FRISC II试验_12月死亡率,Part II UA/NSTEMI 的介入治疗FRISC,Part II UA/NSTEMI 的介入治疗,FRISC II试验_24月死亡与MI,Part II UA/NSTEMI 的介入治疗FRISC,Part II UA/NSTEMI 的介入治疗,FRISC II试验_24月MI,Part II UA/NSTEMI 的介入治疗FRISC,Part II UA/NSTEMI 的介入治疗,FRISC II试验24月死亡率,Part II UA/NSTEMI 的介入治疗FRISC,TACTICS(TIMI-18)试验,Part II UA/NSTEMI 的介入治疗,TACTICS(TIMI-18)试验Part II UA,Part III 稳定性心绞痛的介入治疗,多数试验选择12支病变患者现有试验包括ACME、ACME-2、RITA-2、和AVERT试验等缺乏全面反应药物(他汀类、IIb/IIIa)与介入治疗进展的试验PCI改善症状优于药物PCI未能降低MI与死亡的发生率,Part III 稳定性心绞痛的介入治疗多数试验选择12,AVERT研究积极降脂治疗与介入治疗的比较,比较积极的降脂治疗与PCI在稳定性心绞痛和左室功能正常患者中的作用随机多中心开放试验，随访18个月入选稳定性心绞痛患者，LDL-C115 mg/dl,TG不高于500mg/dl，至少一支血管狭窄降脂治疗组口服阿托伐他汀80mg/d，PCI组继续服用原来的药物,N Engl J Med 1999;341:70-6,Part III 稳定性心绞痛 的介入治疗,AVERT研究积极降脂治疗与介入治疗的比较比较积极的降脂治,AVERT:累积（18个月）缺血事件发生率,N Engl J Med 1999;341:70-6,Part III 稳定性心绞痛的介入治疗,AVERT:累积（18个月）缺血事件发生率N Engl J,冠心病的介入治疗的进展,冠心病的介入治疗的进展介入治疗临床试验的进展冠状动脉支架的临,冠状动脉支架的临床应用,有关支架植入策略的概念,常规支架(routine stenting)原发性支架(primary stenting)直接支架(direct stenting)随意性支架(elective stenting)强制性支架(obligatory stenting)计划支架(systematic stenting)De nova 支架补救性支架(bail-out stenting)必要性支架(provisional stenting)酌情支架(conditional stenting)点支架术(spot stenting),冠状动脉支架的临床应用有关支架植入策略的概念常规支架(rou,Benestent 试验：支架减少临床事件,NEJM 1994;331:489-495,冠状动脉支架的临床应用,Benestent 试验：支架减少临床事件NEJM 1994,必要性支架术,必要性支架的某些技术能发现可能从支架受益的患者近期与远期后果与常规支架相当费用似乎还高于常规支架目前暂不宜推广应用,必要性支架术OCBASBOSSDEBATEDESTNIFRO,无预扩张支架术,即刻操作成功率高能缩短X线曝光时间缩短手术操作时间减少造影剂用量降低手术费用减少微血管损伤不增加住院与6月MACE不能降低再狭窄率,无预扩张支架术PREDICTLOUBEYREBET即刻操作成,冠心病的介入治疗的进展,冠心病的介入治疗的进展介入治疗临床试验的进展冠状动脉支架的临,糖尿病不稳定性心绞痛再狭窄病变参考血管直径较小最终MLD较小最终直径狭窄增加,Circulation 1997;96:472.Abstract,支架内再狭窄的预测因素,支架内再狭窄,糖尿病Circulation 1997;96:472.Ab,长病变(长度15mm)小血管病变(直径2.75mm)植入多个支架的病变靶病变再次血运重建率高达58,Circulation 1997;96:274.Abstract,自身血管病变再狭窄的预测因素,支架内再狭窄,长病变(长度15mm)Circulation 1997;9,1050(普通病变15%-20%,复杂病变可高达50),支架内再狭窄的发生率,支架内再狭窄,ACC Ed Highlights/Spring 1998,1050(普通病变15%-20%,复杂病变可高达50,Sirolimus涂层支架,Sirolimus抗增生的机制抑制pRB的磷酸化 增加CDKI p27kip1的水平,Sirolimus涂层支架Sirolimus抗增生的机制,Sirolimus涂层支架,Rapamycin的释放曲线,Sirolimus涂层支架Rapamycin的释放曲线,Sirolimus涂层支架,RAVEL试验,120例患者随机植入Sirolimus(Rapamycin)涂层支架，118例患者植入非涂层支架，随访6个月,Sirolimus涂层支架RAVEL试验 涂层支架 普通支架,Cordis,4 months,pre,post,1 year,Sirolimus涂层支架,Cordis4 monthsprepost1 yearSir,Paclitaxel 涂层支架,TAXUS-1结果(Nir裸支架与Paclitaxel涂层支架),Rose EA et al.AHA Scientific Sessions,2001.,Paclitaxel 涂层支架TAXUS-1结果(Nir裸,Paclitaxel 涂层支架,ELUTES试验6月随访结果,Grube EA et al.AHA Scientific Sessions,2001.,Paclitaxel 涂层支架ELUTES试验6月随访结果大,Paclitaxel 涂层支架,ELUTES试验,疗效确切直径狭窄程度由34降低为14(p0.01)官腔丢失由0.73mm降至0.10mm(p0.005)再狭窄由21%降低至3(p=0.055)安全性高随访16月无事件生存率无区别,Grube EA et al.AHA Scientific Sessions,2001.,Paclitaxel 涂层支架ELUTES试验 疗效确切Gr,Paclitaxel 涂层支架,ASPECT试验,Park S-J et al.TCT 2001,涂层支架_Can we afford it?,“In the beginning of a new era,everything is probably overpriced.”“Competition will most likely lower the price.”Ulrich Sigwart,MD,涂层支架_Can we afford it?“In the,涂层支架_Undergoing trials,TAXUS II 试验(Paclitaxel涂层支架)TAXUS III 试验(Paclitaxel涂层支架)PRESENT 试验(Tacrolimus涂层支架)EVIDENT 试验(Tacrolimus涂层支架)SIRIUS 试验(Sirolimus涂层支架)DELIVER 试验(Paclitaxel涂层支架),涂层支架_Undergoing trialsTAXUS I,冠心病的介入治疗的进展,冠心病的介入治疗的进展介入治疗临床试验的进展冠状动脉支架的临,易化PCI(Facilatated PCI),更优的价格-效应比。如果溶栓治疗已明显改善再灌注，可减少早期介入治疗之需若早期再灌注成功，则到导管室后更稳定提高TIMI血流分级，改善微循环灌注 改善远段血管的可视性，减少不必要的导管操作,优点,易化PCI(Facilatated PCI)更优的价格-效,AMI术前TIMI血流与死亡率,Stone GW,et al.Circulation in press,month,易化PCI(Facilatated PCI),AMI术前TIMI血流与死亡率Stone GW,et al,易化PCI(Facilatated PCI),PACT试验,606名AMI患者在给予阿司匹林和肝素后，随机分入rt-PA 50mg弹丸注射和安慰剂组，随后行CAG，必要时行PTCA结果：rt-PA组和安慰剂组到达导管室的梗死相关血管通畅率分别为61和34(p=0.001)；两组左心室功能和发生卒中、大出血无差异结论：早期给予溶栓治疗可使l3患者达到TIMI-3级，对TIMI 0-2级者补救性PTCA可达到与直接PTCA相似的再通效果,易化PCI(Facilatated PCI)PACT试验6,复合治疗(Hybrid Procedure),MIDCAB+PCI的结合机序,先行MIDCAB，后行PCI 先行PCI，再行MIDCAB 同期进行,先行MIDCAB，待术后病情稳定后再行PCI较为合适，不存在外科术后止血和PCI术后抗凝的矛盾Hybrid技术价格昂贵，远期疗效不明确,复合治疗(Hybrid Procedure)MIDCAB+,冠心病的介入治疗的进展,冠心病的介入治疗的进展介入治疗临床试验的进展冠状动脉支架的临,AMI的介入治疗血栓移除技术,AMI的介入治疗血栓移除技术,The EndiCOR X-Sizer血栓旋切导管,AMI的介入治疗_血栓切吸术,The EndiCOR X-Sizer血栓旋切导管AMI的介,AMI的介入治疗_血栓切吸术,AngioJet Rheolytic Thrombectomy System,AMI的介入治疗_血栓切吸术AngioJet Rheoly,AMI的介入治疗_血栓切吸术,AMI的介入治疗_血栓切吸术,AMI的介入治疗_远端保护器械,AMI的介入治疗_远端保护器械,AMI的介入治疗_远端保护器械,AMI的介入治疗_远端保护器械,NOGA心内膜实时标测系统(主机),经皮心肌激光血运重建(PMR),NOGA心内膜实时标测系统(主机)经皮心肌激光血运重建(P,NOGA心内膜实时标测系统(电解剖与局部缩短标测)Eclipse Surgical Technologies or Cardiogenesis,经皮心肌激光血运重建(PMR),NOTE:前壁、后壁与侧壁电活动与机械活动障碍，前间隔电活动存在，但机械活动减低,NOGA心内膜实时标测系统(电解剖与局部缩短标测)经皮心肌激,转基因治疗促进血管再生,Losorto DW et al.AHA Scientific Sessions,2001.,治疗性血管再生,基础60日后p 值负荷积分16.313.90.049静息积分,治疗性血管再生,经皮心肌内给药系统Percutaneous Intramyocardial Delivery System,能将生长因子或其基因经皮注射到缺血部位目前正处于实验研究阶段即将进入临床评价阶段,治疗性血管再生经皮心肌内给药系统能将生长因子或其基因经皮注射,导管室搭桥(Cath lab Bypass),经皮原位冠状动脉旁路术Percutaneous in situ coronary artery bypass(PICAB),导管室搭桥(Cath lab Bypass)经皮原位冠状动脉,经皮原位冠状静脉动脉化Percutaneous in situ coronary venous arterialization(PICVA),导管室搭桥(Cathlab Bypass),经皮原位冠状静脉动脉化导管室搭桥(Cathlab Bypas,谢谢大家,谢谢大家,