抗生素的合理临床应用培训课件.ppt

抗生素的合理临床应用,抗生素的合理临床应用,磺胺类(百浪多息),20世纪30年代，磺胺类药物的发现，开创了化学治疗的新纪元，使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。,抗菌药物的辉煌发展史,2,抗生素的合理临床应用,磺胺类(百浪多息)20世纪30年代，磺胺类药物的发现，,1928年弗莱明发明青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代,3,抗生素的合理临床应用,1928年弗莱明发明青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗,青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！,4,抗生素的合理临床应用,青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！4抗生素的合,1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个品种。1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；6070年代以来，-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗菌药物“大爆发”。目前投入市场超过200种。,抗菌药物“大爆发”,5,抗生素的合理临床应用,1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个,美国Pinner RW报道,尽管强有效的抗菌药物使用于临床，在19801992年：感染性疾病总的死亡率增加39%呼吸道感染的死亡率增加20%败血症的死亡率增加83%,6,抗生素的合理临床应用,美国Pinner RW报道 尽管强有效的抗菌药物,抗菌药物的滥用及耐药问题,中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量的24%以上，比例最大。住院患者79应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14。,7,抗生素的合理临床应用,抗菌药物的滥用及耐药问题 中国是世界上滥用抗菌药物最为严重,调查范围 患者使用频率(%)占药品总经费比例（%）WHO 30 15 30 国内 40 80 25 45,医院内抗菌药物使用频度及经费,8,抗生素的合理临床应用,医院内抗菌药物使用频度及经费8抗生素的合理临,90年代国内抗菌药物使用经费占药品总经费比例,9,抗生素的合理临床应用,90年代国内抗菌药物使用经费占药品总经费比例9抗生素的合理临,耐药性,Result of antibiotic abuse,滥用,二重感染,过敏反应,感染未有效控制,反而加重,我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。,10,抗生素的合理临床应用,耐药性Result of antibiotic abuse滥,细菌耐药的现状,40年代纯化获得青霉素,60年代研制成第一代头孢菌素,各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床,真菌或机会菌,特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多,几十年来抗生素的进一步开发,VRE,MRSA,AmpC,ESBLs,11,抗生素的合理临床应用,细菌耐药的现状40年代60年代研制成各种-内酰胺类抗生素真,PRSP MRSA（E）VRE VRSA ESBLs(超广谱-内酰胺酶)AmpC 酶(高产头孢菌素酶)金属酶,90年代后面临的耐药性问题,耐青霉素肺炎链球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素金葡菌 多重耐药G-杆菌第三代头孢耐药G-杆菌 耐碳青酶烯类部分G-杆菌,12,抗生素的合理临床应用,90年代后面临的耐药性问题12抗生素的合理临床应用,信号和警示“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！我们将回到“抗生素前时代”！多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！（Post-antibiotic era）,13,抗生素的合理临床应用,信号和警示13抗生素的合理临床应用,抗菌药物合理应用的必然性,“第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年；感染性疾病面临新局面：新出现的感染；已经控制的感染“死灰复燃”；细菌耐药；宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加,目前需要的是:优化抗生素治疗,14,抗生素的合理临床应用,抗菌药物合理应用的必然性“第二个新时代”尚未到来，可能,耐药性,抗菌作用,致病作用,机体,抗菌药,病原体,宿主、抗菌药与病原体间的相互作用,抗病能力,体内过程,防治作用与不良反应,15,抗生素的合理临床应用,耐药性抗菌作用致病作用机体抗菌药病原体宿主、抗菌药与病原体间,抗生素的分类,-内酰胺类抗生素氨基糖苷类抗生素大环内酯类抗生素多肽类抗生素喹诺酮类抗生素四环素类抗生素氯霉素类抗生素林可霉素和克林霉素,16,抗生素的合理临床应用,抗生素的分类-内酰胺类抗生素16抗生素的合理临床应用,-内酰胺类抗生素,青霉素类头孢菌素类其它-内酰胺类抗生素 头霉素类 碳青霉烯类 单环类 氧头孢烯类-内酰胺酶抑制剂,17,抗生素的合理临床应用,-内酰胺类抗生素青霉素类17抗生素的合理临床应用,青霉素类抗生素,一青霉素G：用于革兰阳性菌、革兰阴性球菌、嗜血杆菌属及各种致病螺旋体感染。对革兰阳性厌氧杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、消化球菌及李斯特菌属也敏感。钾盐不可静脉推注。口服易被青霉素酸破坏。,18,抗生素的合理临床应用,青霉素类抗生素一青霉素G：18抗生素的合理临床应用,二苯氧青霉素：青霉素V 非奈西林 芬贝西林 丙匹西林 抗菌谱同青霉素，耐酸，口服吸收好。,19,抗生素的合理临床应用,二苯氧青霉素：19抗生素的合理临床应用,三耐酶青霉素：甲氧西林 苯唑西林 双氯西林 主要用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染。,20,抗生素的合理临床应用,20抗生素的合理临床应用,四氨基青霉素：氨苄西林 阿莫西林 阿莫西林+棒酸(力百汀)氨苄西林+舒巴坦(优立新)广谱，不耐酶，对革兰阴性菌耐药。,21,抗生素的合理临床应用,21抗生素的合理临床应用,五抗假单胞菌青霉素：对假单胞菌有明显抗菌活性，对大多数革兰阴性菌、阳性菌也有良好作用 羧苄西林、替卡西林、替卡西林+棒酸(特美汀)阿洛西林（阿乐欣）、美洛西林（美朋）、哌拉西林、哌拉西林+他唑巴坦（特治星、联邦他唑仙),22,抗生素的合理临床应用,五抗假单胞菌青霉素：22抗生素的合理临床应用,头孢菌素类抗生素,第一代头孢菌素：对青霉素酶稳定，但可被许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶破坏，仅用于产青霉素酶金葡菌及某些革兰阴性菌感染。头孢噻吩（先锋I号)头孢噻啶（先锋II号)头孢氨苄、头孢羟氨苄（先锋IV号)头孢唑啉（先锋V号)头孢拉定（泛捷复、先锋VI号）,23,抗生素的合理临床应用,头孢菌素类抗生素 第一代头孢菌素：对青霉素酶,第二代头孢菌素类：对革兰阳性菌的活性与第一代相似，对革兰阴性菌的作用强于第一代，肾毒性较第一代小。头孢孟多 头孢呋新（西力欣、呋乐新、明可欣）头孢克罗（希刻劳）头孢丙烯（施复捷)头孢尼西 头孢雷特 头孢替安等。,24,抗生素的合理临床应用,第二代头孢菌素类：24抗生素的合理临床应用,第三代头孢菌素：对革兰阳性菌作用逊于第一、二代头孢菌素，但对革兰阴性菌作用优于第二代，其中一些药物有较强的抗绿脓杆菌作用，肾毒性较第二代少见，头孢噻肟（凯福隆)头孢地嗪（莫敌)头孢曲松（罗氏芬、菌必治）头孢他啶（凯复定、复达欣）头孢哌酮（先锋必）、头孢哌酮+舒巴坦（舒普深）头孢妥仑匹酯（美爱克）头孢布烯（先力腾）头孢特仑酯（富山龙）。,第四代头孢菌素：抗革兰阴性菌作用与第三代头孢菌素相似，但抗革兰阳性菌作用优于第三代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）。,25,抗生素的合理临床应用,第三代头孢菌素：第四代头孢菌素：25抗生素,其他-内酰胺类抗生素,头霉素类抗生素：抗菌谱广，对革兰阴性菌作用较强，对多种-内酰胺酶稳定。头孢西丁（美福仙）头孢美唑（先锋美它醇）头孢米诺（美士灵）,26,抗生素的合理临床应用,其他-内酰胺类抗生素头霉素类抗生素：26抗生素的合理临床应,碳青霉烯类抗生素：抗菌谱极广，对革兰阴性和阳性菌、需氧菌和厌氧菌、及多重耐药或产-内酰胺酶的细菌皆有良好作用。亚胺培南西司他丁（泰能）美罗培南（美平）帕尼培南倍他美隆（克倍宁）,27,抗生素的合理临床应用,碳青霉烯类抗生素：27抗生素的合理临床应用,单环类抗生素：对革兰阴性菌作用强，对多种质粒介导和染色体介导的-内酰胺酶稳定。主要应用于临床的是氨曲南（君刻单）。,28,抗生素的合理临床应用,单环类抗生素：28抗生素的合理临床应用,-内酰胺酶抑制剂：包括克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦氧头孢烯类抗生素：拉氧头孢、氟氧头孢。,29,抗生素的合理临床应用,-内酰胺酶抑制剂：包括克拉维酸、29抗生素的合理临床应用,氨基糖苷类抗生素,特点：水溶性好，性质稳定；抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧革兰阴性杆菌均具良好抗菌活性，某些品种对结核分枝杆菌及其它分枝杆菌属有作用。由链霉素菌属的培养滤液中获得的，如链霉素、卡那霉素、妥布霉素等。由小单孢菌属的滤液中获得的，如庆大霉素、西索米星等。半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替米星（力确兴）衣替米星（悉能）等。,30,抗生素的合理临床应用,氨基糖苷类抗生素特点：水溶性好，性质稳定；抗菌谱广，对,大环内酯类抗生素,抗菌谱窄，主要用于需氧革兰阳性菌与阴性球菌、厌氧菌及菌团菌、胎儿弯曲菌、衣原体和支原体等。根据内酯环的不同，分为14环、15环、16环三类。14环 红霉素、罗红霉素（罗力得）、利菌沙等。15环 阿奇霉素（希舒美）。16环 螺旋霉素、麦迪霉素、美欧卡霉素、交沙霉素、克拉霉素（克拉仙）等。,31,抗生素的合理临床应用,大环内酯类抗生素31抗生素的合理临床应用,多肽类抗生素,抗菌谱并不广，但抗菌作用强，属杀菌剂，常用的有：多粘菌素：对绝大多数肠道内的正常菌群有强大的抗 菌作用，对所有的革兰阳性菌耐药。万古霉素（稳可信、去甲万古霉素)：对各种革兰阳 性菌有强大的抗菌作用，包括MRSA、MRSE和肠球菌。替考拉宁（他格适)：用于各种严重的革兰阳性菌感染，包括不能用于青霉素类和头孢菌素类其它抗生素者。杆菌肽：对革兰阳性菌特别是金葡菌和各种链球菌有强大抗菌作用，革兰阴性杆菌全部耐药。,32,抗生素的合理临床应用,多肽类抗生素抗菌谱并不广，但抗菌作用强，属杀菌剂，常用的有：,喹诺酮类抗生素,第一代：萘啶酸，抗菌谱狭窄，仅对部分大肠 杆菌等革兰 阴性菌有效。第二代：吡哌酸，对革兰阴性杆菌的作用也包括了部分 绿脓 杆菌。第三代：对革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌有活性，对革兰阳性 球菌也有一定抗菌活性。包括氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、洛 美沙星、氟罗沙 星等。第四代:对包括厌氧菌在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌 都显示出广泛的抗菌活性。主要有，临床常用的有 莫西沙星、吉米沙星。,33,抗生素的合理临床应用,喹诺酮类抗生素 第一代：萘啶酸，抗菌谱狭窄，仅对部分大,四环素类抗生素,抗菌谱广，除常见的致病菌外，一些立克次体属、支原体属、衣原体属、非典型的分支杆菌属和阿米巴原虫对四环素类敏感。主要用药包括：金霉素、土霉素、四环素、多西环素（强力霉素）、甲烯土霉素和米诺环素等。,34,抗生素的合理临床应用,四环素类抗生素抗菌谱广，除常见的致病菌外，一些立克次体属、,氯霉素类抗生素,为广谱抑菌剂，一般对革兰阴性菌作用较革兰阳性菌强。梅毒螺旋体、钩端螺旋体、支原体、衣原体等也敏感。对分枝杆菌、病毒、真菌和原虫无效。主要应用的有氯霉素和甲砜霉素。,35,抗生素的合理临床应用,氯霉素类抗生素35抗生素的合理临床应用,林可霉素和克林霉素,对金葡菌（包括产酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均具有极强的抗菌活性。各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌及大多数放线菌属对本类药物敏感。临床常用的有特丽仙、力派。,36,抗生素的合理临床应用,林可霉素和克林霉素对金葡菌（包括产酶株）、表皮葡萄球菌,优化抗生素治疗策略目标,清除致病菌，恢复机体应 有的功能，是抗菌治疗的首要目的防止和减少不良反应的发生减少和预防耐药节约医疗费用,37,抗生素的合理临床应用,优化抗生素治疗策略目标 清除致病菌，恢复机体应 有的功能，是,优化抗生素治疗策略,强调抗菌药物的应用指征尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订强调综合治疗，提高机体抵抗力强调个体化给药,38,抗生素的合理临床应用,优化抗生素治疗策略强调抗菌药物的应用指征38抗生素的合理临床,一、强调抗菌药物的应用指征,次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染,下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！,主要指征：细菌性感染,39,抗生素的合理临床应用,一、强调抗菌药物的应用指征次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,40,抗生素的合理临床应用,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,药效学：抗菌作用独特，对患者安全，最好还能增强机体免疫能力药动学：在感染部位药物浓度足够高,“理想”品种,41,抗生素的合理临床应用,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学：抗,PK/PD 指导合理用药和防止耐药的新理论,A U,C,药动学,药效学,42,抗生素的合理临床应用,PK/PD 指导合理用药和防止耐药,PK/PD的主要参数,PK：Cmax、AUC、T1/2 PD：MIC PK/PD：AUC/MIC Cmax/MIC TMIC,43,抗生素的合理临床应用,PK/PD的主要参数 PK：Cmax、AUC、T1/243抗,PK/PD parameters,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,Cmax/MIC,AUC/MIC,AUC,BC,44,抗生素的合理临床应用,PK/PD parameters（g/mL,血药浓度与疗效及毒性关系,45,抗生素的合理临床应用,血药浓度与疗效及毒性关系血 药 浓 度0时,根据药物吸收的程度和速率选药 轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药 严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌 注时各种因素对其吸收的影响。,根据药动学特点选择抗菌药-PK,46,抗生素的合理临床应用,根据药物吸收的程度和速率选药 根据药动学特点选择抗菌药-,根据药物的分布特点选药 不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。脑膜炎 青霉素G、SD、第三代头孢 骨 克林、林可、磷、氧氟、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP 胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉 胎儿循环 氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）,47,抗生素的合理临床应用,根据药物的分布特点选药47抗生素的合理临床应用,根据药物的排泄特点选药 泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。,48,抗生素的合理临床应用,根据药物的排泄特点选药 48抗生素的合理临床应用,根据药效学特点选择抗菌药-PD,抗菌活性 主要参数：最低抑菌浓度（MICs;Minimal Inhibitory concentrations)最低杀菌浓度（MBCs;Minimal Bactericidal Concentrations),优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性,49,抗生素的合理临床应用,根据药效学特点选择抗菌药-PD抗菌活性 优点：评定抗菌药,PAE(抗生素后效应)：系指细菌与抗菌药短暂接触，当药物浓度下降到低于最低抑菌浓度（MIC）或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。PAE成为设计给药方案新的参考依据之一,MIC、MBC的缺点（缺憾）：不能说明杀菌活性的持续时间，也不能提供是否有 抗生素接触后产生的持续抑制作用,50,抗生素的合理临床应用,PAE(抗生素后效应)：系指细菌与抗菌药短暂接触，当药物浓,抗生素PK/PD分类,51,抗生素的合理临床应用,抗生素PK/PD分类抗生素分 类PK/PD 参数,类：“浓度依赖型”抗生素代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。定义：杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间关系不密切。当血药浓度超过MIC甚至达到810MIC时，达到最大的杀菌效应特点：有首次接触效应(first exposure effect)是抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，再度接触或连续与细菌接触，并不明显地增强或再次出现这种明显地效应，需要间隔相当时间(数小时)以后，才会再起作用 有较长的抗生素后效应用药方案：通过提高Cmax来提高疗效。给药间隔时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性,52,抗生素的合理临床应用,类：“浓度依赖型”抗生素52抗生素的合理临床应用,类：“时间依赖型”抗生素代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药等定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。当4MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度.特点：此类药物无首次接触效应，又有较强的PAE用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(T超过MIC的时间药物的PAE时间),53,抗生素的合理临床应用,类：“时间依赖型”抗生素53抗生素的合理临床应用,类：其它“时间依赖型”抗生素代表药：大部分-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。定义：同II类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小特点：无首次接触效应，并具极短的PAE者。用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过MIC的血药浓度（TMIC至少在4050时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）,54,抗生素的合理临床应用,类：其它“时间依赖型”抗生素54抗生素的合理临床应用,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用剂量给药次数给药途径疗程联合用药,55,抗生素的合理临床应用,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点,给药剂量,按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。,56,抗生素的合理临床应用,给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药56抗生素的合理临床,最佳剂量,ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,57,抗生素的合理临床应用,最佳剂量 剂量抗假单胞菌,给药途径,轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。,58,抗生素的合理临床应用,给药途径轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身,给药次数,青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,59,抗生素的合理临床应用,给药次数青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉,疗 程,抗菌药物疗程因感染不同而异一般感染宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,60,抗生素的合理临床应用,疗 程抗菌药物疗程因感染不同而异60抗生素的合理临床应用,联合应用,联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率，所以联合用药必须有明确的指征。,61,抗生素的合理临床应用,联合应用联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大,(1)联合用药的指征病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性 尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素异烟肼。,62,抗生素的合理临床应用,(1)联合用药的指征62抗生素,抗菌药物不易渗入感染病灶部位时 如：青霉素 SD 治疗流行性脑脊髓膜炎 青霉素 克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。单一抗菌药不能有效控制的感染 如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。,63,抗生素的合理临床应用,抗菌药物不易渗入感染病灶部位时63抗生素的合理临床应用,为了防止二重感染 在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。为了减少不良反应 如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。,64,抗生素的合理临床应用,为了防止二重感染64抗生素的合理临床应用,(2)联合用药的注意事项,联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用 联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合,65,抗生素的合理临床应用,(2)联合用药的注意事项 联合用药时应注意药物之间的理化性,联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合,抗菌药物大致分为4大类：I 类：繁殖期或速效杀菌剂，如-内酰胺类。类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉素等类：慢效抑菌剂，如磺胺类。,66,抗生素的合理临床应用,联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合抗菌药物大致分为4大,协同作用（青庆）类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细菌 细胞内作用于靶位。拮抗作用（青红或青+氯）类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。,67,抗生素的合理临床应用,协同作用（青庆）67抗生素的合理临床应用,相加作用（青磺胺）相加或增强作用（庆红）毒性增加（庆磺胺）相加作用（氯SD）注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）,68,抗生素的合理临床应用,相加作用（青磺胺）68抗生素的合理临床应用,耐药性,抗菌作用,致病作用,机体,抗菌药,病原体,宿主、抗菌药与病原体间的相互作用,抗病能力,体内过程,防治作用与不良反应,五、强调综合治疗提高机体抵抗力,综合治疗措施注意饮食和休息；维持水、电解质和酸、碱平衡；改善微循环，补充血容量；治疗原发病和局部病变等。,69,抗生素的合理临床应用,耐药性抗菌作用致病作用机体抗菌药病原体宿主、抗菌药与病原体间,六、强调个体化给药,特殊生理状态老年人新生儿 儿童孕妇特殊病理状态肝功能不全 肾功能不全,70,抗生素的合理临床应用,六、强调个体化给药特殊生理状态70抗生素的合理临床应用,老人的病理生理特点,肾功能减退，半衰期延长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多,71,抗生素的合理临床应用,老人的病理生理特点肾功能减退，半衰期延长，血浓度高71抗生素,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)剂量低、分次(成人的3/4)注意全身状态，心功能、水盐平衡,72,抗生素的合理临床应用,老人抗菌治疗宜用杀菌剂72抗生素的合理临床应用,小儿的病理生理特点,肝药酶系统不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,73,抗生素的合理临床应用,小儿的病理生理特点肝药酶系统不成熟，血浓度偏高73抗生素的合,小儿抗菌治疗,剂量宜低，按体表面积或体重折算避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮避免肌注,74,抗生素的合理临床应用,小儿抗菌治疗剂量宜低，按体表面积或体重折算74抗生素的合理临,孕妇的病理生理,血容积大，肾血流量大，分布容积大对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿,75,抗生素的合理临床应用,孕妇的病理生理血容积大，肾血流量大，分布容积大75抗生素的合,妊娠期抗菌药物的选用,甲氧苄啶（）、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺,磺胺药、氯霉素,四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷,氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素,青霉素类、头胞菌素类、其他内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）,妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免应用权衡利弊谨慎应用妊娠全程可应用,76,抗生素的合理临床应用,妊娠期抗菌药物的选用甲氧苄啶（）、甲硝唑、乙胺嘧啶、利,慢性肝炎或肝硬化的患者：可用-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；但林可霉素、红霉素、利福平、四环素等应慎用。,肝功能不良时应用抗菌药的原则,避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环 及肝有损害的药物。,如：氯霉素肝损伤药物浓度升高选血系 统毒性新生儿及早产儿禁用。,77,抗生素的合理临床应用,慢性肝炎或肝硬化的患者：可用-内酰胺类、多粘菌,肾功能减退时应用抗菌药的原则,尽量避免使用肾毒性药物尽量选用经肾排泄为主、低毒的品种应按肾功能减退程度减量轻度肾功能损伤2/31/2中度1/21/5重度1/51/10,78,抗生素的合理临床应用,肾功能减退时应用抗菌药的原则尽量避免使用肾毒性药物78抗生素,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺 丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡 肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*,79,抗生素的合理临床应用,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量*,总结:抗菌药物的合理应用,适应症明确合适的抗菌药物抗菌药物的使用得当：早期、适当剂量、适当疗程、给药方法正确等用药期间严密监测疗效及副作用等反应根据疗效、副作用及病情等作适当调整注意病灶的处理和综合治疗,80,抗生素的合理临床应用,总结:抗菌药物的合理应用适应症明确80抗生素的合理临床应用,抗生素的合理临床应用培训课件,合格的痰液,不合格的痰液,82,抗生素的合理临床应用,合格的痰液不合格的痰液82抗生素的合理临床,革兰阴性杆菌中的主要耐药菌,83,抗生素的合理临床应用,革兰阴性杆菌中的主要耐药菌83抗生素的合理临床应用,1)产超广谱-内酰胺酶(ESBLs）的肠杆菌科细菌 最常见:大肠杆菌、肺炎克雷白菌、亦可见于变形杆菌属、普罗威登菌属。发生率 0 40%，可暴发流行 判断:a 细菌属肠杆菌科 b 对一个或多个三代头孢菌素耐药 c 常伴对氨基糖苷类、喹诺酮类耐药 d 对酶抑制剂和头孢西丁部分敏感 e 对亚胺培南敏感,84,抗生素的合理临床应用,1)产超广谱-内酰胺酶(ESBLs）的肠杆菌科细菌8,2)产AmpC酶的革兰阴性菌 染色体介导的-内酰胺酶 常见于肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌属。对第三代头孢菌素、头孢西丁、酶抑制剂均耐药。第四代头孢菌素、碳青霉烯类有效。,85,抗生素的合理临床应用,2)产AmpC酶的革兰阴性菌85抗生素的合理临床应用,86,抗生素的合理临床应用,86抗生素的合理临床应用,3)产耐-内酰胺酶酶抑制剂(IRT)的革兰阴性菌 常见于大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌。克拉维酸、舒巴坦不能抑制 他唑巴坦仍敏感。,87,抗生素的合理临床应用,3)产耐-内酰胺酶酶抑制剂(IRT)的革兰阴性菌87抗生,4)产碳青霉烯酶的革兰阴性菌 多为金属酶，染色体介导。均可水解亚胺培南。碳青霉烯类抗生素应用增加。,88,抗生素的合理临床应用,4)产碳青霉烯酶的革兰阴性菌88抗生素的合理临床应用,5)其它致病菌 a 嗜麦芽窄食假单胞菌 条件致病菌，产IV型-内酰胺酶 对碳青霉烯类天然耐药 对几乎所有-内酰胺酶抑制剂耐药 在耐三代头孢菌素菌中，77.4%产ESBLs 对庆大霉素、阿米卡星较高耐药 对氟喹诺酮类部分敏感，但逐渐增高 治疗:复方新诺明，多西环素，特美汀,89,抗生素的合理临床应用,5)其它致病菌89抗生素的合理临床应用,b 不动杆菌 主要是获得ESBLs 第三代、四代头孢菌素均不敏感 酶抑制剂、氟喹诺酮类不敏感 碳青霉烯类敏感，92-96%。,90,抗生素的合理临床应用,90抗生素的合理临床应用,社区获得性肺炎诊治流程图,初诊 患者主要因发热、咳嗽、气短等症状就诊,诊断根据病史、体检和胸部X线检查是否确诊CAP,其他诊断，给予适当诊治,评估病情病情是否严重？是否需住院治疗,门诊治疗,住院治疗,抗菌素经验性治疗（口服或静脉口服序贯给药）,抗菌素经验性治疗（胃肠外给药）,随访治疗48-72h后症状是否改善？,维持治疗继续原抗菌药物治疗胃肠外给药者可在适当时间改用口服给药,是,否,调整治疗根据细菌培养和药敏试验结果调整抗菌药物进一步检查确定和治疗所出现的并发症或影响疗效的因素。,否,是,91,抗生素的合理临床应用,社区获得性肺炎诊治流程图 初诊诊断,-抗生素治疗后4872小时应对病情进行评价，治疗有效：体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低 或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。,疗效评估,92,抗生素的合理临床应用,92抗生素的合,（1）药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药;（2）特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌及病毒等;（3）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制);(4)非感染性疾病误诊为肺炎;（5）药物热。,疗效评估,如用药72小时后症状无改善，主要原因:,93,抗生素的合理临床应用,（1）药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药;疗效评估如用药72小时,医院获得性肺炎诊治流程图,临床特点 住院患者出现发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸异常等提示肺炎的症状和体征。,诊断根据病史、体检和胸部X线检查是否确诊HAP,其他诊断，给予适当诊治,评估病情病情是否严重？是否需转入ICU治疗,抗菌素经验性治疗,随访治疗48-72h后症状是否改善？,维持治疗继续原抗菌药物治疗可在适当时间改用口服给药,是,否,调整治疗根据细菌培养和药敏试验结果调整抗菌药物进一步检查确定和治疗所出现的并发症或影响疗效的因素。,否,是,94,抗生素的合理临床应用,医院获得性肺炎诊治流程图 临床特点,谢谢,95,抗生素的合理临床应用,谢谢95抗生素的合理临床应用,