抗生素临床应用培训课件.ppt

抗生素临床应用,1,抗生素的作用机制,1.阻断细胞壁的合成 3.损伤细胞浆膜影响通透性 如内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽 霉菌素 5.阻断RNA 2.阻断核糖体蛋白合成DNA的合成 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、素、红霉素和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇 甲硝唑,1/5/2023,抗生素临床应用1抗生素的作用机制1.阻断细胞壁的合成,抗生素药物分类（按功能）,繁殖期杀菌剂 静止期杀菌剂 快速抑菌剂 慢速抑菌剂 青霉素类，头孢 氨基糖 四环素类，如磺胺药菌素类，-内酰 甙类，氯霉素，类，环丝胺酶抑制剂，单 多粘菌 大环内酯 氨酸等环类，头霉素类 素类 类，林可衍生物，青酶烯 霉素类等类，头孢烯类，磷霉素，多肽类,2,抗生素临床应用,1/5/2023,抗生素药物分类（按功能）繁殖期杀菌剂 静止期杀菌剂,细菌的耐药机制,PBPs变异作用靶位改变如：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）是由于细菌maxA基因编码低亲和力 的PBP2a取代PBPs；PBPs被修饰而逃避-内酰胺类药物细菌膜通透性改变（绿脓）产生-内酰胺酶主动泵出机制（绿脓）细菌代谢途径改变,3,抗生素临床应用,1/5/2023,细菌的耐药机制PBPs变异作用靶位改变3抗生素临床应用1,什麽是ESBLs？,ESBLs 是“Extended Spectrum Beta-Lactamases”的缩写（超广谱B-内酰胺酶）革兰阴性需氧菌产生多为质粒介导 灭活青霉素类，头孢菌素类,单环 B-内酰胺类一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶,4,抗生素临床应用,1/5/2023,什麽是ESBLs？ESBLs 是“Extended Sp,ESBL基因型已经发现了150多种,TEM 65SHV 38OXA 15CTX-M 23其他型10,5,抗生素临床应用,1/5/2023,ESBL基因型已经发现了150多种TEM 65,北京：CTX-M-3，11上海：CTX-M-3广州：CTX-M-3，11杭州：CTX-M-3，9，13，14，15，22,中国ESBL的主要基因型,6,抗生素临床应用,1/5/2023,北京：CTX-M-3，11 中国ESBL的主要基因型6抗,易感ESBL阳性菌的危险因素,ICU儿科血液科使用广谱抗生素，尤其是三代头孢菌素侵入性操作长期或预防性使用抗生素史长期住院,7,抗生素临床应用,1/5/2023,易感ESBL阳性菌的危险因素ICU7抗生素临床应用10/2,抗菌药物的临床药物动力学,抗生素后效应（post antibiotic effect，PAE）：某些抗菌药物作用于细菌一定时间，去除抗菌药后，对细菌的生长抑制作用仍可持续一段时间，此即为PAE。氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹喏酮类等有较长的PAE，可以延长给药时间。,8,抗生素临床应用,1/5/2023,抗菌药物的临床药物动力学8抗生素临床应用10/2/2022,抗菌药的分布,脑脊液浓度：脑脊液/血药浓度50%者：氯霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、氧氟沙星、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、阿昔洛韦 脑脊液/血药浓度5%-50%，可达治疗水平者：青霉素、氨苄西林、替卡西林、派拉西林、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛、氨曲南、万古霉素、阿米卡星、环丙沙星,9,抗生素临床应用,1/5/2023,抗菌药的分布脑脊液浓度：9抗生素临床应用10/2/2022,抗菌药的分布,骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹喏酮类的大多品种，骨组织中药物浓度可达血浓度的0.3-2倍，可在骨组织中达到杀灭病原菌的有效浓度；而其余大多数抗菌药物的骨浓度均很低,10,抗生素临床应用,1/5/2023,抗菌药的分布骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹喏酮类的,抗菌药的分布,前列腺：喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素类可达有效浓度浆膜腔及关节液：体腔和关节腔中可达血浓度50-100%，除有包裹性积液和厚壁脓肿外，一般不需腔内注射,11,抗生素临床应用,1/5/2023,抗菌药的分布前列腺：喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素,青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗菌素 单环菌素类 大环内酯类 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 四环素类抗菌药 利福霉素类 多肽类 合成抗菌药 合成抗真菌药 喹诺酮类 磺胺类,12,抗生素临床应用,1/5/2023,青霉,分类及代表药物,-内酰胺类氨基糖甙类：庆大、阿米卡星喹诺酮类：诺氟、氧氟、环丙、左氧、加替大环内酯类：红霉素、克拉、阿齐多肽类：万古、替考拉宁、多粘菌素四环素类：多西、米诺环素磺胺类、氯霉素类、利福霉素类,13,抗生素临床应用,1/5/2023,分类及代表药物-内酰胺类13抗生素临床应用10/2/202,-内酰胺类,青霉素类作用于革兰阳性球菌和阴性球菌的青霉素（青霉素G，青霉素V）耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林）广谱青霉素（氨苄西林，阿莫西林）抗假单胞菌广谱青霉素（替卡西林，哌拉西林）作用于革兰阴性菌的青霉素（美洛西林，匹美西林，替莫西林）,14,抗生素临床应用,1/5/2023,-内酰胺类青霉素类14抗生素临床应用10/2/2022,-内酰胺类,头孢菌素类 具有抗菌作用强，耐青霉素酶，临床疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素类少等特点。,15,抗生素临床应用,1/5/2023,-内酰胺类头孢菌素类15抗生素临床应用10/2/2022,头孢菌素类,头孢一代,头孢二代,头孢三代,G+球菌 部分G-菌对酶的稳定性差 有肾毒性,G+菌一代 G-菌一代 对酶的稳定性增强 肾毒性很弱或无,G+菌相当或较弱G-菌前两代对酶高度稳定无肾毒性,16,抗生素临床应用,1/5/2023,头孢菌素类头孢一代头孢二代头孢三代 G+球菌 G+菌一代,第1代头孢菌素,头孢氨苄（4号）头孢唑啉（5号）头孢拉定（6号）头孢羟氨苄,17,抗生素临床应用,1/5/2023,第1代头孢菌素头孢氨苄（4号）17抗生素临床应用10/2/2,第2代头孢菌素：,对G-杆菌作用增强，G+球菌作用与一代相似；对绿脓、不动杆菌属耐药；对酶的稳定性增强。代表药：头孢呋辛、头孢克罗,18,抗生素临床应用,1/5/2023,第2代头孢菌素：对G-杆菌作用增强，G+球菌作用与一代相似,第3代头孢菌素,头孢噻肟：对-内酰胺酶稳定，对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对脆弱类杆菌，难辩梭状杆菌活性较差；对MRSA，肠球菌耐药。头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对G+菌和肠杆菌科细菌的活性多较头孢噻肟等3代头孢为弱，对-内酰胺酶稳定差，难以通过血脑屏障。头孢哌酮-舒巴坦：-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌，葡萄球菌，脆弱类杆菌有作用。,19,抗生素临床应用,1/5/2023,第3代头孢菌素头孢噻肟：对-内酰胺酶稳定，对肠杆菌科有极强,第4代头孢菌素,头孢吡肟(马斯平)对酶稳定，不 易被破坏，对细菌细胞壁的穿透性更 强，和PBP的亲和力更高，对染色体及质粒介导的内酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好，杀菌作用更迅速。,20,抗生素临床应用,1/5/2023,第4代头孢菌素头孢吡肟(马斯平)对酶稳定，不 易,-内酰氨酶抑制剂,内酰氨酶抑制剂与内酰氨类抗生素强力威君定 阿莫西林0.25克 克拉维酸0.125克(2:1)特美汀 替卡西林3克 克拉维酸0.1克/0.2克(30:1/30:2)优立新 氨苄西林0.5克 舒巴坦0.25克(2:1)特治星 哌拉西林4克 他唑巴坦0.5克(8:1),21,抗生素临床应用,1/5/2023,-内酰氨酶抑制剂内酰氨酶抑制剂与内酰氨类抗生素21抗,头霉素类抗生素,头孢西丁：对-内酰胺酶高度 稳定，对G+菌作用较头孢噻吩差，G+厌氧菌皆敏感，对淋球菌，流感杆菌较头孢呋辛差，对肠杆菌属，沙雷菌属作用弱，对肠球菌，李斯特菌及绿脓杆菌耐药.头孢美唑：抗菌谱同上，抗菌作用较头孢西丁略强。,22,抗生素临床应用,1/5/2023,头霉素类抗生素头孢西丁：对-内酰胺酶高度 稳定，对G+菌,碳青霉烯类抗生素,亚胺培南：抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌科细菌均敏感，对肠杆菌科细菌活性逊于头孢噻肟，对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强，对脆弱类杆菌活性最强，对G+厌氧菌和梭状芽胞杆菌的作用与青霉素，克林霉素及甲硝唑相仿。美罗培南：抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。,23,抗生素临床应用,1/5/2023,碳青霉烯类抗生素亚胺培南：抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种,单环类氨曲南,窄谱，对G-菌作用强，绿脓有效；对-内酰胺酶稳定；对不动、部分阴沟、产气肠杆和各种厌氧菌敏感性差；对G+菌和军团菌耐药。,24,抗生素临床应用,1/5/2023,单环类氨曲南窄谱，对G-菌作用强，绿脓有效；24抗生素临,大环内酯类抗生素,特点抗菌谱窄，主要作用于G+球菌、军团菌、支原体、衣原体。细菌对不同品种有不完全交叉耐药性。药物不易透过血脑屏障。血药浓度低，在组织中浓度较高，特别在前列腺中可达有效抑菌浓度。主要经胆汁排泄，进行肠肝循环。主要不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎。,25,抗生素临床应用,1/5/2023,大环内酯类抗生素特点25抗生素临床应用10/2/2022,大环内酯类抗生素,阿奇霉素：半衰期长。罗红霉素：克拉霉素：,26,抗生素临床应用,1/5/2023,大环内酯类抗生素阿奇霉素：半衰期长。26抗生素临床应用10/,氨基糖苷类抗生素,特点：水溶性好，性质稳定；抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性，某些品种对结核杆菌有作用，其作用在碱性环境中较强。细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药。胃肠道吸收差，肌肉注射后大部分经肾脏以原形排出，应根据肾功能损害的程度调整药量。有耳、肾毒性。,27,抗生素临床应用,1/5/2023,氨基糖苷类抗生素特点：27抗生素临床应用10/2/2022,喹诺酮类,对革兰阴性菌、阳性菌、支原体、沙眼衣原体及分支杆菌均有效第一代主要用于泌尿道感染如：萘丁酸、吡哌酸第二代适用于肠道的革兰阴性菌感染，缺乏持久的抗革兰阳性菌和厌氧菌活性，可加用克林霉素如：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星,28,抗生素临床应用,1/5/2023,喹诺酮类 对革兰阴性菌、阳性菌、支原体、沙眼衣原体,喹诺酮类,第三代对肺炎球菌等革兰阳性菌活性加强如：司帕沙星、妥舒沙星、加替沙星（体 外对肺链最有效）第四代对革兰阳性菌和厌氧菌有强大活性如：莫西沙星、克林沙星 3代、4代弥补了2代的不足，对G+有效；对支原体、衣原体、军团菌有效;对G-有PAE效应；对绿脓：环丙左氧=加替氧氟,29,抗生素临床应用,1/5/2023,喹诺酮类第三代对肺炎球菌等革兰阳性菌活性加强29抗生素临床,多肽类,多粘菌素B、E对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用对革兰阳性菌无作用万古霉素、去甲万古霉素窄谱杀菌剂对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，是MRSA、MRSE的首选药物，艰难梭菌高度敏感替考拉宁（壁霉素）抗菌谱与万古霉素相似，抗菌活性强于万古霉素半衰期40-70小时，每天用药一次,30,抗生素临床应用,1/5/2023,多肽类多粘菌素B、E30抗生素临床应用10/2/2,氯霉素,广谱抑菌剂对革兰阴性菌作用较革兰阳性菌强肠杆菌科细菌均对氯霉素较为敏感革兰阳性菌如白喉杆菌、李斯德菌属等大多敏感部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相当耐药对厌氧菌的活性很好。脂溶性好，易透过血脑屏障,31,抗生素临床应用,1/5/2023,氯霉素广谱抑菌剂31抗生素临床应用10/2/2022,林可霉素和克林霉素,抗菌谱与大环内酯类相似对G+菌和各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌等具良好抗菌活性，但为抑菌剂肝脏代谢，存在肝肠循环可用于骨髓炎、蜂窝织炎、牙源性感染（优于PG、甲硝唑）对人型支原体和沙眼衣原体敏感,32,抗生素临床应用,1/5/2023,林可霉素和克林霉素抗菌谱与大环内酯类相似32抗生素临床应用1,抗菌药物的临床药物动力学,半衰期（t1/2）：药物自体内消除半量所需时间内酰胺类：大多0.5-2.0h，头孢曲松8h氨基糖苷类：2-3h红霉素 1.5-3h，克拉霉素4-5h，罗红霉素10-13h，阿奇霉素35-48h林可霉素 4-5h，克林霉素2-2.5h四环素 6-10h，多西环素18-22h,33,抗生素临床应用,1/5/2023,抗菌药物的临床药物动力学半衰期（t1/2）：33抗生素临床应,抗菌药物的临床药物动力学,万古霉素 6h，替考拉宁47h氟喹喏酮 3-6h氟康唑 37h两性霉素B 18-24h阿昔洛韦 2-2.5h，更昔洛韦3.6h 通常每3-4个血药半减期给药一次 首次负荷量,34,抗生素临床应用,1/5/2023,抗菌药物的临床药物动力学万古霉素 6h，替考拉宁47h34抗,抗生素临床应用,基本原则,35,抗生素临床应用,1/5/2023,抗生素临床应用,抗生素临床应用的基本原则 1,病原学诊断的确立及其相关实验室检查掌握抗菌药物的抗菌谱、药代动力学和不良反应,36,抗生素临床应用,1/5/2023,抗生素临床应用的基本原则 1病原学诊断的确立及其相关实验室,抗生素临床应用的基本原则 2,经验选择抗生素时需考虑以下问题：年龄感染部位院外感染/院内感染合并症（COPD，糖尿病，慢性肾功能不全，充血性心力衰竭，慢性肝病等）慢性肾功能不全时的抗生素选择并发症妊娠期用药,37,抗生素临床应用,1/5/2023,抗生素临床应用的基本原则 2经验选择抗生素时需考虑以下问题,抗生素临床应用的基本原则 3,正确的给药方式，适当的剂量和疗程下列情况下抗生素的应用要严加控制或尽量避免预防用药皮肤和粘膜等局部应用抗生素，宜多采用主要供局部应用的抗菌药物如莫匹罗星、新霉素等病毒性感染和发热原因不明者，并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易采用抗生素,38,抗生素临床应用,1/5/2023,抗生素临床应用的基本原则 3正确的给药方式，适当的剂量和疗,抗生素临床应用的基本原则 4,抗生素的联合用药指征：病原菌尚未明确的严重感染单一抗微生物药物不能控制的混合感染单一抗微生物药物不能控制的败血症和感染性心内膜炎等严重感染联合用药可延缓耐药菌的产生,39,抗生素临床应用,1/5/2023,抗生素临床应用的基本原则 4抗生素的联合用药指征：39抗生素,