从指南看卒中急性期DVT预防课件.ppt
从最新指南看卒中急性期DVT的预防,北京天坛医院神经内科脑血管病中心一病房重症监护室杨中华,从指南看卒中急性期DVT预防,1,从最新指南看卒中急性期DVT的预防北京天坛医院神经内科从指,住院患者DVT的发病率,Chest 126:338S400S,从指南看卒中急性期DVT预防,2,住院患者DVT的发病率患者组DVT发病率（%）内科患者10-,缺血性卒中DVT发病率,住院发病率为20-50%利用多普勒超声检查发现无症状DVT的风险为5-30%急性缺血性卒中（AIS）发病第1个月致死性PE的绝对风险为1-2%17%早期死亡是由PE所致最重要的危险因素是低Barthel指数评分,从指南看卒中急性期DVT预防,3,缺血性卒中DVT发病率住院发病率为20-50%从指南看卒,脑出血DVT发病率,在原发性脑出血患者中，未经治疗的症状性DVT发生致死性PE的风险 10-20%非致死症状性PE风险为10-20%,从指南看卒中急性期DVT预防,4,脑出血DVT发病率在原发性脑出血患者中，未经治疗的症状性DV,Wells DVT预测量表,Lancet 350:17951798,从指南看卒中急性期DVT预防,5,Wells DVT预测量表临床特征得分活动性肿瘤（正在治疗中,Wells预测量表,DVT中度-高度可能性者：静脉多普勒US DVT预防,从指南看卒中急性期DVT预防,6,Wells预测量表临床可能性Wells DVT评分低度可能,卒中诊疗现状（中美比较）,数据来源：中国卒中国家登记数据库,从指南看卒中急性期DVT预防,7,卒中诊疗现状（中美比较）数据来源：中国卒中国家登记数据库,从指南看卒中急性期DVT预防,8,从指南看卒中急性期DVT预防8,2013缺血性卒中早期管理指南,从指南看卒中急性期DVT预防,9,2013缺血性卒中早期管理指南从指南看卒中急性期DVT预防9,2013 AHA急性缺血卒中早期管理,对于不能活动的患者，推荐皮下抗凝剂预防DVT(Class I;Level of Evidence A).对于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林预防DVT(Class IIa;Level of Evidence A).对于不能抗凝的患者，可以使用间歇加压装置预防DVT(Class IIa;Level of Evidence B).,从指南看卒中急性期DVT预防,10,2013 AHA急性缺血卒中早期管理对于不能活动的患者，推荐,AIS meta肝素/LMHW vs安慰剂预防DVT,JNNP 1993;56:17-25,从指南看卒中急性期DVT预防,11,AIS meta肝素/LMHW vs安慰剂预防DVTJNN,AIS meta肝素/LMHW vs安慰剂出血转换,JNNP 1993;56:17-25,从指南看卒中急性期DVT预防,12,AIS meta肝素/LMHW vs安慰剂出血转换JNNP,LMWH vs 肝素(非卒中DVT的治疗),Ann Intern Med.1999;130:800809.,从指南看卒中急性期DVT预防,13,LMWH vs 肝素(非卒中DVT的治疗)Ann Inte,LMWH vs 肝素(非卒中DVT的治疗),Ann Intern Med.1999;130:800809.,从指南看卒中急性期DVT预防,14,LMWH vs 肝素(非卒中DVT的治疗)Ann Inte,AIS DVT预防的研究PREVAIL研究:依诺肝素vsUFH,Lancet 2007;369:134755,前瞻性、随机、开放式研究急性卒中患者经CT/MRI确诊 48 小时根据 NHISS 评分进行分层:14 或 14,0,静脉造影 超声检查,治疗,-2,筛选,R,依诺肝素 40 mg s.c.qd,UFH 5,000 IU s.c.bid,10 4,天,随访3个月:30,60,90天,急性缺血性卒中患者1762例,从指南看卒中急性期DVT预防,15,AIS DVT预防的研究PREVAIL研究:依诺肝素vsU,结果,p=0.0001,p=0.0001,Lancet 2007;369:134755,从指南看卒中急性期DVT预防,16,结果p=0.000118.110.2VTE9.64.5近,结果,Lancet 2007;369:134755,从指南看卒中急性期DVT预防,17,结果UFH依诺肝素p=0.004p=0.004NIH,安全性,Lancet 2007;369:134755,从指南看卒中急性期DVT预防,18,安全性p=0.83p=0.23p=0.55p=,抗血小板药物预防DVT,BMJ 1994;308:235-246,从指南看卒中急性期DVT预防,19,抗血小板药物预防DVTBMJ 1994;308:235-24,小剂量ASA预防DVT PEP trial(髋骨骨折),Lancet 2000;355:1295302,从指南看卒中急性期DVT预防,20,小剂量ASA预防DVT PEP trial(髋骨骨折)La,小结,AIS可以使用肝素/LWMH预防DVT，但是这些证据不足以把其证据水平定义为A级直接比较依诺肝素和UFH的RCT研究显示，依诺肝素优于UFH目前尚无阿司匹林预防DVT急性缺血性卒中的研究，证据全部来自于非卒中的研究，故其证据水平定义为A级值得磋商,从指南看卒中急性期DVT预防,21,小结AIS可以使用肝素/LWMH预防DVT，但是这些证据不足,Clots trial 1急性卒中GCS预防DVT-RCT,多中心，国际，RCT研究。,无GCS,(n1256),长筒GCS,1w内不能活动的急性卒中患者,(n1262),Lancet.2009;373:19581965,从指南看卒中急性期DVT预防,22,Clots trial 1急性卒中GCS预防DVT-RCT,CLOTS Trial 1,Symptomatic or asymptomatic DVT:10.0%with graduated compression stockings vs.10.5%with routine care(p=NS)Skin trauma:5%vs.1%(p 0.05)Death:9.7 vs.8.7%(p=NS),Trial design:Patients with immobility due to recent stroke(1 week)were randomized to graduated compression stockings(n=1,256)vs.routine care(n=1,262).,Results,Conclusions,Among immobile patients with a recent stroke,the use of thigh-length graduated compression stockings was not superior to routine care The stockings did not reduce the incidence of DVT,although they did result in more skin trauma(breaks,ulcers,blisters,or necrosis),CLOTS Trials Collaboration.Lancet 2009;May 26:Epub,(p=NS),(p 0.05),Graduated compression stockings,Routine care,%,10.0,10.5,5,1,DVT,Skin trauma,从指南看卒中急性期DVT预防,23,CLOTS Trial 1Symptomatic or as,非出血性卒中连续加压装置（SCD）,A组：UFH 5000u BID+长筒袜B组：UFH 5000u BID+长筒袜+SCD,Neurology.1998;50:16831688,从指南看卒中急性期DVT预防,24,非出血性卒中连续加压装置（SCD）A组：UFH 5000u,2010 Cochrane review,随机试验的证据尚不支持常规使用GCS降低急性卒中患者的DVT风险常规使用IPC降低急性卒中患者DVT风险证据不充分需要进一步大型随机试验评价IPC的获益和风险,Cochrane Database of Systematic Reviews 2010:CD001922,从指南看卒中急性期DVT预防,25,2010 Cochrane review随机试验的证据尚不支,2013 AHA急性缺血卒中早期管理,对于不能活动的患者，推荐皮下抗凝剂预防DVT(Class I;Level of Evidence A).对于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林预防DVT(Class IIa;Level of Evidence A).对于不能抗凝的患者，可以使用间歇加压装置预防DVT(Class IIa;Level of Evidence B).,从指南看卒中急性期DVT预防,26,2013 AHA急性缺血卒中早期管理对于不能活动的患者，推荐,2010 ICH指南,从指南看卒中急性期DVT预防,27,2010 ICH指南从指南看卒中急性期DVT预防27,2010AHA脑出血指南,ICH者应该穿弹力袜+IPC预防DVT(Class I;Level of Evidence:B).不能活动的无继续出血的ICH者于发病1-4天后可以考虑使用LMWH或UFH预防VTE(Class IIb;Level of Evidence:B).,从指南看卒中急性期DVT预防,28,2010AHA脑出血指南ICH者应该穿弹力袜+IPC预防,ICH第4天肝素预防DVT,发病第4天给予肝素5000u q8h,Klin Wochenschr 1988:1182-1183,从指南看卒中急性期DVT预防,29,ICH第4天肝素预防DVT发病第4天给予肝素5000u q8,ICH第2 vs 4 vs10天肝素预防DVT,JNNP 1991;54:466-467,从指南看卒中急性期DVT预防,30,ICH第2 vs 4 vs10天肝素预防DVTGoup 1G,ICH入院36h内LMWH预防VTE,Cerebrovasc Dis 2009;27:146150,从指南看卒中急性期DVT预防,31,ICH入院36h内LMWH预防VTECerebrovasc,ICH使用ES+IPC优于单独ES,NEUROLOGY 2005;65:865869,从指南看卒中急性期DVT预防,32,ICH使用ES+IPC优于单独ESNEUROLOGY 200,2010AHA脑出血指南,ICH者应该穿弹力袜+IPC预防DVT(Class I;Level of Evidence:B).不能活动的无继续出血的ICH者于发病1-4天后可以考虑使用LMWH或UFH预防VTE(Class IIb;Level of Evidence:B).,从指南看卒中急性期DVT预防,33,2010AHA脑出血指南ICH者应该穿弹力袜+IPC预防,2013 ESO SAH指南,从指南看卒中急性期DVT预防,34,2013 ESO SAH指南从指南看卒中急性期DVT预防34,2013 ESO SAH指南,动脉瘤闭塞前，可以使用加压装置和/或弹力袜预防血栓(class II,level B)存在DVT预防适应症的患者，使用LMHW的时机不能早于动脉瘤外科夹闭后12h，动脉瘤栓塞者可以立即使用(class II,level B),从指南看卒中急性期DVT预防,35,2013 ESO SAH指南动脉瘤闭塞前，可以使用加压装置和,总结：抗栓剂预防DVT,从指南看卒中急性期DVT预防,36,总结：抗栓剂预防DVT从指南看卒中急性期DVT预防36,肝素的使用方法,依诺肝素40 mg SC qd（中危）30 mg SC bid（高危）40 mg SC qd（肾功能衰竭，高危）达肝素（法安明）2,500u SC qd（中危）5,000u SC qd（高危）肾功能衰竭患者不需要调整剂量肝素5000u SC q8h,从指南看卒中急性期DVT预防,37,肝素的使用方法依诺肝素从指南看卒中急性期DVT预防37,总结：物理方法预防DVT,从指南看卒中急性期DVT预防,38,总结：物理方法预防DVT从指南看卒中急性期DVT预防38,谢谢,从指南看卒中急性期DVT预防,39,谢谢从指南看卒中急性期DVT预防39,
