呼吸科医生签发血气分析参考课件.ppt

呼吸科医生如何签发血气分析报告,深圳龙岗中心医院呼吸科 孙俊生,1,呼吸科医生如何签发血气分析报告 深圳龙岗中心,2,2,内容概要,血气分析各参数的含义动脉血气分析报告 呼吸功能诊断 酸碱失衡诊断酸碱失衡判断步骤示例,3,内容概要血气分析各参数的含义,血气分析各参数及临床意义,pH是反映体液总酸度的指标受呼吸和代谢因素共同影响37(须按体温修正)正常值：动脉血（7.35-7.45）静脉血（较动脉血低0.03-0.05）pH7.35为酸血症；pH7.45为碱血症,4,血气分析各参数及临床意义pH,血气分析各参数及临床意义,PCO2 血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力 反映呼吸因素的唯一指标 正常值 动脉血（35-45mmHg平均值40）静脉血较动脉血高5-7mmHgPCO245mmHg：呼酸 或代碱的呼吸代偿PCO2 45mmHg：呼碱 或代酸的呼吸代偿,5,血气分析各参数及临床意义PCO2,血气分析各参数及临床意义,PO2指血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力正常值：动脉血氧分压 80-100mmHg，随 着年龄增加而下降；预计PaO2mmHg=102-0.33年龄y10静脉血氧分压（PvO2）40mmHg,6,血气分析各参数及临床意义PO2,血气分析各参数及临床意义,血氧饱和度指血红蛋白实际上所结合的氧含量占全部血红蛋白能够结合的氧的百分率血氧饱和度的=动脉 SaO2 正常范围95%-100%受影响因素：,7,血气分析各参数及临床意义血氧饱和度,血气分析各参数及临床意义,红细胞压积 男：(40一50)女：(37-45),如果将血液放在一个特殊的试管中(温氏管)按规定的时间和速度进行离心，最终使得红细胞完全压实在试管的底端，红细胞之间互相接触密切，尽可能排除所有血浆，此时血浆会全部被挤出到血细胞的上面，这时红细胞所占全血的百分比就是我们所要得到的红细胞压积，即压实的红细胞所占的体积数(或百分比)，也叫红细胞比积或红细胞比容。,8,血气分析各参数及临床意义红细胞压积如果将血液放在一个特殊的试,血气分析各参数及临床意义,Hb 血红蛋白 成年男性：120160g/L 成年女性：110150g/L指每升红细胞中平均所含血红蛋浓度,以g/L表示。,1相对性增多：血浆中水分丢失，血液浓缩，使红细胞和血红蛋白含量相对增多。如连续剧烈呕吐、大面积烧伤、严重腹泻、大量出汗等；另见于慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进等。2绝对性增多：由各种原因引起血液中红细胞和血红蛋白绝对值增多，多与机体循环及组织缺氧、血中促红细胞生成素水平升高、骨髓加速释放红细胞有关。（1）生理性增多：见于高原居民、胎儿和新生儿、剧烈劳动、恐惧、冷水浴等。2）病理性增多：由于促红细胞生成素代偿性增多所致，见于严重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形，如法洛四联症、紫绀型先天性心脏病、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、肺动-静脉瘘以及携氧能力低的异常血红蛋白病等。,9,血气分析各参数及临床意义Hb 血红蛋白1相对性增多：,血气分析各参数及临床意义,修正酸碱度修正二氧化碳分压修正氧分压 因病人各时期体温不同，故比较均以37 时测得为标准，如温度不同，则修正。此处数值为可比较的数值。,医生填写申请单时应注明患者体温,10,血气分析各参数及临床意义修正酸碱度医生填写申请单时应注明患者,血气分析各参数及临床意义,碱剩余代谢因素的指标正常值：3mmol/L，均值为0意义：正值表示缓冲碱增加 负值表示缓冲碱减少全血碱剩余=细胞外液碱剩余BEecf,11,血气分析各参数及临床意义碱剩余,血气分析各参数及临床意义,细胞外碱剩余细胞内碱剩余,12,血气分析各参数及临床意义细胞外碱剩余,血气分析各参数及临床意义,标准碳酸氢盐SB 反映代谢因素的指标 在二氧化碳分压40mmHg，Hb完全饱和，温度37测得的HCO3-值。正常值22-27mmol/L，均值24mmol/L.实际碳酸氢盐ABABSB 且两者均高于正常值 代碱或呼酸代偿ABSB 且两者均低于正常值 代酸或呼碱代偿,13,血气分析各参数及临床意义标准碳酸氢盐SB,血气分析各参数及临床意义,肺泡气氧分压PAO2与肺泡通气量，每分钟耗氧量、吸入气氧浓度有关。,14,血气分析各参数及临床意义肺泡气氧分压PAO2,血气分析各参数及临床意义,二氧化碳含量（T-CO2，ctCO2）二氧化碳含量是指末接触空气的全血（或血浆）在3738条件下，经酸化后放出的CO2总量反映化学结合二氧化碳的量24mmol/L和物理溶解的二氧化碳的量（0.0340=1.2mmol/L）正常值为：2327 mmol/l。代谢因素的指标,意义同HCO3-,15,血气分析各参数及临床意义二氧化碳含量（T-CO2，ctCO,血气分析各参数及临床意义,肺泡-动脉血氧分压差P（A-a）O2=PAO2肺泡氧分压-PaO2动脉血氧分压 临床判断肺换气功能。正常值：吸空气时为 20mmHg；吸纯氧时低于 70mmHg；临床意义：显著增大表示肺的氧合功能障碍。同时，氧分压明显减低，常低于60mmHg，一般由肺内短路所致，如肺不张和ARDS，吸纯氧不能纠正。中度增加的低氧血症，一般吸入纯氧可望获得纠正，如慢性阻塞性肺部疾病。由于通气不足造成的低氧血症，若肺泡-动脉氧分压差正常，则提示基础病因多半不在肺，很可能为中枢神经系统或神经-肌肉病变引起的肺泡通气不足。,16,血气分析各参数及临床意义肺泡-动脉血氧分压差,血气分析各参数及临床意义,动脉肺泡氧分压比(a/A)反映肺换气功能的指标,其可去除吸入氧浓度的影响注：在吸氧情况下,PaO2 正常只能说明患者此时血氧的水平，并不能反映肺内病变的程度和性质。肺泡气动脉血氧分压差P(A-a)O2 作为反映肺换气功能的指标，其应用价值因吸氧而受限。,Zetterstrm H.Assessment of the efficiency of pulmonary oxygenation.The choice of oxygenation index.Acta Anaesthesiol Scand.1988 Oct;32(7):579-84.,17,血气分析各参数及临床意义动脉肺泡氧分压比(a/A)Zett,血气分析各参数及临床意义,氧合指数（氧分压与吸氧浓度比）PaO2/FIO2 通气灌注指数正常值400-500mmHg；如小于300mmHg，可判断为呼吸衰竭,18,血气分析各参数及临床意义氧合指数（氧分压与吸氧浓度比）PaO,血气分析各参数及临床意义,呼吸指数RI肺泡-动脉氧压差与动脉氧分压的比值谓之呼吸指数。其计算公式如下：RI=正常值0.15与A-aDO2呈正相关,19,血气分析各参数及临床意义呼吸指数RI,血气分析各参数及临床意义,氧容量是指100ml血液充分与氧接触后的最大氧含量。,20,血气分析各参数及临床意义氧容量,血气分析各参数及临床意义,动脉血氧含量（CaO2）：指每升动脉全血含氧的mmol数或每百毫升动脉血含氧的毫升数。正常值：约8.559.45mmol/L（1921ml/dl）。CaO2=Hb（g/dl）1.34SaO2+PaO2（mmHg）0.0031,21,血气分析各参数及临床意义动脉血氧含量（CaO2）：指每升动脉,血气分析各参数及临床意义,吸入氧浓度FIO2=21+4氧流量（升/分）%,22,血气分析各参数及临床意义吸入氧浓度,计算AG值 AG是血中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）浓度之差。即 AG=Na-（Cl+HCO3-）。正常值：122 mmol/L,血气分析各参数及临床意义,23,计算AG值血气分析各参数及临床意义,比较血浆Na与Cl浓度、AG与HCO3-浓度和Cl与HCO3-浓度,AG,AG,AG,HCO3,HCO3,HCO3,Na,Na,Na,Cl,Cl,Cl,正常,高CL性代酸,高AG代酸,正常值及临床意义,24,比较血浆Na与Cl浓度、AG与HCO3-浓度和Cl与HCO3,血气分析报告应包含的内容,是否为动脉血呼吸功能是否正常 呼吸功能正常；低氧血症；型呼吸衰竭；型呼吸衰竭酸碱是否平衡 酸中毒or碱中毒；代偿or失代偿；单纯型or混合型；呼酸or呼碱；代酸or代碱；急性or慢性；,25,血气分析报告应包含的内容是否为动脉血,动脉血、静脉血,动脉血颜色较鲜红，且随脉搏搏动可见注射器内液面搏动。但当病人外周循环较差时搏动不明显；严重缺氧时动脉血颜色也较深。危重病人一般都有心电监测和无创氧饱和度监测，记录抽血气时的无创氧饱和度数值，与血气检验结果中的血氧饱和度相比较，相差5以内的视为所抽血为动脉血，否则需要重抽。记录抽血气时的吸氧浓度,26,动脉血、静脉血动脉血颜色较鲜红，且随脉搏搏动可见注射器内液面,这是动脉血吗,静脉血（与动脉血比较）pH低0.03-0.05 PCO2高5-7mmHg HCO3-大致相等 静脉血PO2各处不一（25-45mmHg），心排血量正常时与各部位O2耗量有关；静脉血PCO2受呼吸功能影响，还受循环功能影响；,27,这是动脉血吗 静脉血（与动脉血比较）pH低0.03-,当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值会增大，提示预后不好。但必须牢记静脉血气分析只能用于判断酸碱失衡，不能用于判断呼吸功能。,28,当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、,呼吸衰竭的类型,型呼吸衰竭 海平面、平静呼吸空气的条件下，PaO260mmHg，PaCO2正常或下降；吸氧条件下，氧合指数 300mmHg,29,呼吸衰竭的类型型呼吸衰竭,呼吸衰竭的类型,型呼吸衰竭吸空气条件下：PaCO250mmHg PaO260mmHg吸氧气条件下：PaCO250mmHg PaO260mmHg,30,呼吸衰竭的类型型呼吸衰竭,酸碱失衡的类型,单纯性酸碱失衡急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）代谢性酸中毒（代酸）代谢性碱中毒（代碱）,31,酸碱失衡的类型单纯性酸碱失衡,酸碱失衡的类型,混合性酸碱失衡1.呼吸代谢紊乱呼酸+代酸呼酸+代碱呼碱+代酸呼碱+代碱,32,酸碱失衡的类型混合性酸碱失衡,酸碱失衡的类型,混合性酸碱失衡 2.混合性代谢紊乱代酸+代碱AG代酸+高Cl代酸混合性AG代酸混合性高Cl代酸,33,酸碱失衡的类型混合性酸碱失衡,血气分析结果和临床意义,34,血气分析结果和临床意义PaO2PaCO2P(A-a）O2通气,单纯性酸碱失调的原因和发病机制 PH PaCO2 HCO3 常见原因 AG酸中毒：1.酮酸、乳酸、HPO4、SO4，代（AG）如糖尿病、肾衰、心衰、休克、缺氧等。酸 2.药物性：如水杨酸过量、甲醇 乙醇等。高CL性酸中毒：1.腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒（AG正常）2.药物性：如NH4Cl、CaCl2、碳酸酐酶抑制剂、输生理 盐水等,酸碱平衡失调,35,单纯性酸碱失调的原因和发病机制酸碱平衡失调,单纯性酸碱失调的原因和发病机制 PH PaCO2 HCO3 常见原因 1.氯敏感代碱（尿CL1015mmol/L）：呕代 吐、胃液引流、利尿剂、高碳酸血症后。碱 2.氯不敏感代碱（尿CL1015mmol/L）：皮质激素、醛固酮症、低钾、柯兴氏症。3.其他：碱剂、甲状旁腺功能降低。,酸碱平衡失调,36,单纯性酸碱失调的原因和发病机制酸碱平衡失调,单纯性酸碱失调的原因和发病机制 PH PaCO2 HCO3 常见原因 通气不足：如肺心病、呼吸肌麻痹、安呼 眠药、胸廓畸形、过度肥胖、酸 呼吸机使用不当等。过度通气：如哮喘、肺纤维化、缺氧、呼 左心衰早期、精神紧张、肝碱 硬化、妊娠、呼吸机使用不 当等。,酸碱平衡失调,37,单纯性酸碱失调的原因和发病机制酸碱平衡失调,酸碱平衡失调的诊断 酸碱平衡的判断主要依据PH、PCO2、HCO3-三个参数。诊断步骤如下：1.同时测定血气和电解质。2.对血气结果进行核对，排除误差。3.根据病史、临床以及PH与PCO2、HCO3-两参数 改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。4.计算酸碱失衡的代偿预计值。,酸碱平衡失调,38,酸碱平衡失调的诊断酸碱平衡失调,血气分析之前，应注意事项,1、HCO3-(或CO2CP)如，考虑代碱或代偿性呼酸；如，考虑代酸或代偿性呼硷2、K+如，考虑酸血症，如，考虑硷血症3、Cl-如，考虑高血氯性代酸或代偿性呼硷 如，考虑代硷或代偿性呼酸4、首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误：如果报告单上PH、PaCO2、HCO3-数据无误，则它们符合下面经Kassirer等修改的Henderson-Hesselbalch公式，否则其中至少有一项是错误的，其中HCO3-最易错。PaCO20.6=HCO3-（二氧化碳分压计算值）(PH=7.4时成立),39,血气分析之前，应注意事项1、HCO3-(或CO2CP),血气分析的步骤,一看pH定酸、碱。根据pH的变化，可判断是酸中毒还是碱中毒。,40,血气分析的步骤一看pH定酸、碱。根据pH的变化，可判断是酸,血气分析的步骤,二看原发因素定代、呼。根据病史和原发性失衡可判断为呼吸性失衡还是代谢性失衡。因机体对酸碱失衡的代偿性变化总是跟不上原发性变化，故原发性指标的实测值偏离正常值较继发因素为远。PaCO20.6=HCO3-（二氧化碳分压计算值）(PH=7.4时成立)a.PaCO2、HCO3-上述较大的一侧为原发指标b.PaCO2、HCO3-上述较小的一侧为原发指标c.如PaCO2 HCO3-呼酸+代酸 PaCO2 HCO3-呼碱+代碱,41,血气分析的步骤二看原发因素定代、呼。根据病史和原发性失衡可,血气分析的步骤,三看继发变化定单、混。根据代偿情况可判断为单一性酸碱失衡还是混合性酸碱失衡。单纯型酸碱紊乱时，机体的代偿变化应在一个适宜的范围内，如超过代偿范围，即为混合性酸碱失衡，可通过公式判断。呼吸性酸碱失衡主要靠肾代偿，代谢性酸碱失衡主要靠肺代偿；单一性酸碱失衡继发性代偿变化与原发性失衡同向；但继发性代偿变化一定小于原发性失衡。PaCO2与HCO3变化方向一致者，为酸碱混合型酸碱失衡，如酸中毒碱中毒。PaCO2与HCO3变化方向相反者，为酸碱一致型混合型酸碱失衡，如代酸呼酸。,42,血气分析的步骤三看继发变化定单、混。,应用酸碱失衡代偿预计公式判断：,43,应用酸碱失衡代偿预计公式判断：,血气分析的步骤,四看AG定二、三。AGNa+-HCO3-CL-，大于16提示代酸。,44,血气分析的步骤四看AG定二、三。AGNa+-HCO3-,血气分析的步骤,五看临床表现作参考。盐水反应性代碱见于呕吐，胃液丢失，应用利尿剂，治疗以补CL为主，常补盐水，必要时补钾。盐水抵抗性代碱，见于水肿，醛固酮分泌增多，低血钾，cushing综合征，治疗应少用速尿的双克，乙酰唑胺可促HCO3排出，肾上腺皮质激素过多采用安体舒通和补钾，治疗后如尿液碱化则说明治疗有效。,45,血气分析的步骤五看临床表现作参考。,例1,一男性，65岁，COPD伴感染,诊断为单纯性慢性呼酸,分析：患者为COPD伴感染，临床上以慢性呼酸最常见。结合病人PH、PaCO2、HCO3-变化，PH和PaCO2一致，应诊断为“呼酸代偿期”。是急性或是慢性？据急性公式推断：HCO3-应为25.8，据慢性应为31.2，符合慢性呼酸是单纯性还是混合性？因代偿31.2约等于实际32，AG正常，故为单纯性,46,例1一男性，65岁，COPD伴感染 PH PaCO2 HC,例证2,男性，65岁，慢性肺心病合并肺部感染，经抗炎、利尿治疗后分析：PaCO2 50，诊断型 呼吸衰竭患者为COPD伴感染，结合病人有PaCO2，PH正常范围，应诊断为呼酸代偿。是急性还是慢性？慢性公式=HCO3-达34，8，实际值为40，故是慢性呼酸，且合并代碱,诊断为慢性呼酸合并代碱,47,例证2 男性，65岁，慢性肺心病合并肺部感染，经抗炎、利尿,例3 女性79岁，慢性肺心病肺脑3天,pH 7.13PaCO2 70mmHgHCO3-29 mmol/LK+5.2 mmol/LNa+124 mmol/LCI-70 mmol/LAG 25 mmol/LPaO2 33 mmHg,7.35 56mmHg 31 mmol/L 4.6 mmol/L 122 mmol/L 79 mmol/L 12 mmol/L 58 mmHg,60h,呼酸+代酸+代碱,48,例3 女性79岁，慢性肺心病肺脑3天pH,提示,患者入院时为急性呼酸,因为AG增高,还合并代酸,又因为 AG HCO3-,而且CI-低,所以还同时合并代碱.经过抗感染并输液补充氯化钾等,呼酸好转,代酸纠正.虽然 pH 7.13但并没有补碱，否则将加重代碱。呼酸患者，肾回收HCO3-增加，因此即使pH 7.20,也不要补碱.,49,提示 患者入院时为急性呼酸,因为AG增高,还合并,女性，60岁，COPD并肺心病，咳喘加重1个月分析：患者PH、PaCO2，结合病史，可诊断为慢性呼酸，根据慢性呼酸公式：HCO3-=24+PaCO20.4=36.4，HCO3-42，故存在代碱，又因为患者AG=134-CL-HCO3=20 16，还存在高AG性代酸。,呼酸+代酸+代碱,例4,50,女性，60岁，COPD并肺心病，咳喘加重1个月呼酸+代酸+代,男性，63岁，COPD并肺心病，咳喘加重伴双下肢肿1周分析：患者PH、PaCO2结合病史，可诊断为慢性呼酸，根据慢性呼酸公式：HCO3-=24+PaCO20.4，HCO3-应为36，表面上看此病人为高AG性代酸+慢性呼酸。,例5,51,男性，63岁，COPD并肺心病，咳喘加重伴双下肢肿1周例5P,但仔细分析就会发现，由于AG增加了12，理论上HCO3-应降低12，即AG=HCO3-，若将此数值考虑进去，则潜在的HCO3-浓度为36+12=48 35.2，故还有代碱存在。,呼酸+高AG性代酸+代碱,例5,52,呼酸+高AG性代酸+代碱例5,酸碱紊乱的治疗,53,酸碱紊乱的治疗类型治疗指征方法和剂量呼酸急性：哮喘呼吸道通畅,54,THANK YOU,54,