抗心绞痛药医学知识培训培训课件.ppt

抗心绞痛药医学知识培训,抗心绞痛药医学知识培训,第一节 概 述,心绞痛（angina pectoris）：冠脉供血不足引起心肌急剧、暂时的缺血、缺氧综合征。是冠心病的常见类型。分类：劳累性心绞痛 稳定型、初发型、恶化型 自发性心绞痛 卧位型、变异型、中间综合征、梗死后心绞痛 混合性心绞痛,抗心绞痛药医学知识培训,2,第一节 概 述心绞痛（angina pectoris）,主要病理生理机制,心肌O2的供需失去平衡（供O2/需O2）心肌暂时性缺血缺氧 乳酸、丙酮酸、组胺等代谢产物蓄积 刺激心肌传入神经末梢引起疼痛。供O2 需O2冠脉狭窄 心肌收缩力冠脉痉挛 心率 运动、情绪改变,抗心绞痛药医学知识培训,3,主要病理生理机制心肌O2的供需失去平衡（供O2/需O2）,收缩压心率左心室射血时间,抗心绞痛药医学知识培训,4,收缩压心率左心室射血时间抗心绞痛药医学知识培训4,主要防治对策,降低心肌耗氧量扩张冠状动脉，增加冠脉供血抑制血小板聚集、抗血栓,抗心绞痛药医学知识培训,5,主要防治对策降低心肌耗氧量抗心绞痛药医学知识培训5,常 用 药 物,硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸甘油肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔钙通道阻滞药 硝苯地平,抗心绞痛药医学知识培训,6,常 用 药 物硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸甘油抗心绞痛药医,第二节 硝 酸 酯 类硝酸甘油（nitroglycerin）,体内过程口服因首关效应，生物利用度8%。硝酸甘油舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收。可经皮肤吸收，也可以静脉给药。主要在肝中代谢，最后与葡萄糖醛酸结合由肾脏排出。,抗心绞痛药医学知识培训,7,第二节 硝 酸 酯 类硝酸甘油（nitroglycer,药 理 作 用,基本作用是松弛平滑肌，血管平滑肌最显著，尤对静脉和冠脉作用明显。1、降低心肌耗氧量扩张静脉前负荷心室容积 左室内压 耗O2 扩张动脉后负荷射血阻力 心室壁张力 BP反射性心率、心收缩力耗O2 总耗O2,抗心绞痛药医学知识培训,8,药 理 作 用基本作用是松弛平滑肌，血管平滑肌最显著，尤对静,2.扩张冠脉，改善缺血区血液灌注 较大心外膜血管 输送血管 舒张 侧枝血管 狭窄的冠脉 对阻力血管舒张作用弱,抗心绞痛药医学知识培训,9,2.扩张冠脉，改善缺血区血液灌注抗心绞痛药医学知识培训9,心肌缺血时的血流量分布,应用硝酸酯类后的血流量分布,血液从阻力较大的非缺血区经扩张的侧枝血管流向阻力较小的缺血区,抗心绞痛药医学知识培训,10,心肌缺血时的血流量分布应用硝酸酯类后的血液从阻力较大的非缺血,3.降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性扩张静脉回心血量 心室内压扩张动脉室壁张力有效灌注压血液从心外膜流向心内膜缺血区,抗心绞痛药医学知识培训,11,3.降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性抗心绞痛药,心外膜,心肌,心内膜,心室腔,压力,张力,肌张力,压力,抗心绞痛药医学知识培训,12,心外膜心肌心内膜心室腔压力张力肌张力压力抗心绞痛药医学知识培,4.保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤释放NO促进PGI2、降钙素基因相关肽 生成与释放保护心肌、减轻缺血损伤、缩小梗死范围、改善心肌重构增强心肌的电稳定性，消除折返，改善传导，减少合并症,抗心绞痛药医学知识培训,13,4.保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤抗心绞痛药医学知识培训1,作 用 机 制,1.在平滑肌细胞经谷胱甘肽转移酶催化释放NO NO受体激活GC cGMP的含量 激活cGMP依赖性蛋白激酶胞内Ca2+扩血管，抑制血小板聚集、粘附 2.促进内源性PGI2产生 细胞膜的超级化（与降钙素基因相关肽等 物质的生成和释放有关）扩血管,抗心绞痛药医学知识培训,14,作 用 机 制1.在平滑肌细胞经谷胱甘肽转移酶催化释放NO,硝酸酯类,NO,GC,GC*,GTP,cGMP,GMP,细胞内Ca2释放细胞外Ca2内流,细胞内Ca2,血管平滑肌舒张,抗心绞痛药医学知识培训,15,硝酸酯类NOGCGC*GTPcGMPGMP细胞内Ca2释放,临 床 应 用,1.各型心绞痛 舌下含服缓解症状，贴剂预防发作2.心肌梗死 静脉给药 反复连续使用要限制用量，以免血压过度降低3.心衰：降低前后负荷4.急性呼吸衰竭及肺动脉高压：舒张肺血管、降低肺血管阻力、改善肺通气,抗心绞痛药医学知识培训,16,临 床 应 用1.各型心绞痛 抗心绞痛药医学知识培训16,不良反应及注意事项,多数不良反应由血管舒张引起1.一般剂量 面颊部皮肤发红，搏动性头痛，眼内压升高。2.大剂量 直立性低血压及晕厥3.剂量过大 冠脉灌注压过低，并反射性兴奋交感神经，增加耗氧，加重心绞痛。4.超剂量 高铁血红蛋白症（呕吐，发绀）,抗心绞痛药医学知识培训,17,不良反应及注意事项多数不良反应由血管舒张引起抗心绞痛药医学知,5.连续应用2w左右可产生耐受性：特点：影响因素多（剂量、频率、给药途径、剂型）、停药可以恢复、同类有交叉耐药性、动脉更容易产生机制：不十分清楚1.血管耐受：反复用药致血管平滑肌细胞内膜SH耗竭，NO形成障碍。2.非血管机制（伪耐受）：血管内压力迅速下降，反射性兴奋交感神经，激活RAS。3.神经内分泌改变，自由基的生成。预防措施：避免大剂量给药和无间歇给药补充SH供体，合理调配膳食,抗心绞痛药医学知识培训,18,5.连续应用2w左右可产生耐受性：抗心绞痛药医学知识培训1,硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯,作用及机制与硝酸甘油相似。作用较弱，起效较慢，维持时间较长。硝酸异山梨酯经肝代谢后可得两个活性代谢产物，仍具药理活性。剂量范围个体差异较大主要口服用于心绞痛的预防及心梗后心衰的长期治疗。,抗心绞痛药医学知识培训,19,硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯作用及机制与硝酸甘油相似。抗心绞,第三节 肾上腺素受体阻断药,减少心绞痛发作次数 改善缺血性心电图 增加患者运动耐量 改善缺血区代谢 缩小心肌梗死范围 一线药物,抗心绞痛药医学知识培训,20,第三节 肾上腺素受体阻断药减少心绞痛发作次数抗心绞痛药医学,抗心绞痛作用,1 降低心肌耗氧量：（）受体降低心肌耗氧量 增加心肌耗氧量心肌收缩力 心室容积心肌纤维缩短速度 射血时间心率血压对用药后心率减慢、舒张期延长、收缩力减弱明显的病人疗效最好,总效应：降低心肌耗氧量,抗心绞痛药医学知识培训,21,抗心绞痛作用1 降低心肌耗氧量：（）受体总效应：降低心肌,2 改善缺血区心肌供血,心肌耗氧量，使正常区域的阻力血管收缩 血液流向代偿性扩张的缺血区心率心舒期有利于血液从心外膜流向心内膜增加缺血区的侧支循环,缺血区血流增加,抗心绞痛药医学知识培训,22,2 改善缺血区心肌供血心肌耗氧量，使正常区域的阻力血管收缩,3 因阻断受体，可抑制脂肪分解酶活性，减少心肌游离脂肪酸的含量4 改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取与利用，改善糖代谢，减少心肌耗氧5 促进氧自Hb的解离，增加组织供氧,抗心绞痛药医学知识培训,23,3 因阻断受体，可抑制脂肪分解酶活性，减少心肌游离脂肪酸的,临 床 应 用,1.心绞痛 尤其是对硝酸酯类不敏感伴有心律失常和高血压的稳定型患者，不宜用于变异型心绞痛2.心肌梗死 缩小心肌梗死的范围但能抑制心肌收缩力，应慎用。,抗心绞痛药医学知识培训,24,临 床 应 用1.心绞痛 抗心绞痛药医学知识培训24,用 药 注 意,一般宜口服给药个体差异大，宜从小剂量开始，逐渐增量，久用停药时应逐渐减量。不宜用于变异型心绞痛、外周血管痉挛者、哮喘病人、心率过慢者和严重心衰者。禁用于血脂异常的患者与硝酸酯类合用效果好 硝酸异山梨酯较好，主要用于稳定型,抗心绞痛药医学知识培训,25,用 药 注 意一般宜口服给药抗心绞痛药医学知识培训25,抗心绞痛药医学知识培训培训课件,第四节 钙通道阻滞药,抗心绞痛作用及机制1.降低心肌耗氧量扩张外周血管，减轻心脏前后负荷 抑制心肌收缩，减慢心率 过度扩血管反射增快心率和增加心收缩力 过度抑制心脏，增加心室容积、延长射血时间2.舒张冠状血管抑制Ca2+内流，舒张冠脉 较大的输送血管和小阻力血管 痉挛血管增加侧枝循环,抗心绞痛药医学知识培训,27,第四节 钙通道阻滞药抗心绞痛作用及机制抗心绞痛药医学知识培,3.保护缺血心肌细胞抑制细胞外Ca2内流，减轻缺血心肌细胞的Ca2超负荷，保护心肌细胞，对于心肌梗死的病人，可以缩小梗死范围4.抑制血小板聚集降低血小板内Ca2浓度5.促进内皮细胞产生及释放内源性NO,抗心绞痛药医学知识培训,28,3.保护缺血心肌细胞抗心绞痛药医学知识培训28,临 床 应 用,1.主要用于心绞痛（稳定型和变异型）和急性心肌梗死2.与受体阻断药相比，有以下优点：变异性心绞痛疗效是最佳适应症 适用于心肌缺血伴有外周血管痉挛性疾病 更适合心肌缺血伴有支气管哮喘 较少诱发心衰,抗心绞痛药医学知识培训,29,临 床 应 用1.主要用于心绞痛（稳定型和变异型）和急性心肌,钙通道阻滞药,硝苯地平 变异型最有效，对稳定型也有效 与受体阻断药合用好，尤其是合并高血压 和心率过快 维拉帕米 对稳定型有效，对变异型不单独使用 与受体阻断药合用对心脏抑制过强，合用要慎重，与硝酸酯类合用 地尔硫卓 对各型都可以使用,抗心绞痛药医学知识培训,30,钙通道阻滞药,硝酸酯类 普萘洛尔 nif ver心缩力 心率 心室容积 射血时间 室壁张力 侧枝循环 心室压力 耗O2,硝酸酯类、受体阻断药和CCB合用,抗心绞痛药医学知识培训,31,硝酸酯类、受体阻断药和CCB合用抗心绞痛药医学知识培训3,第五节 其他抗心绞痛药物,卡维地洛 carvedilol尼可地尔 nicorandil吗多明 molsidomine丹参酮-A磺酸钠 sodium tanshinon-A silate,抗心绞痛药医学知识培训,32,第五节 其他抗心绞痛药物卡维地洛 carvedilol抗心,思 考 题,硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点？为什么？（从其作用原理解释合用疗效，不良影响互相抵消）抗心绞痛药物主要有哪几类？简述各类药物的抗心绞痛作用机理和临床应用。硝酸甘油抗心绞痛机制是什么？它有哪些不良反应？如何避免其耐受性的产生？受体阻断药抗心绞痛机制是什么？,抗心绞痛药医学知识培训,33,思 考 题硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点？为什么,思 考 题,1、以下何项不是影响心肌耗氧量的因素：D A 心室容积 B 心室壁张力 C 心率 D 心内传导 E 心肌收缩力2、硝酸甘油治疗心绞痛以下列何项为最基本的作用机制 C A增加供氧 B减少射血时间 C扩张血管 D减慢心率 E促进心外膜血向内膜转转移,抗心绞痛药医学知识培训,34,思 考 题1、以下何项不是影响心肌耗氧量的因素：D抗心绞痛药,思 考 题,3 硝酸甘油以下何项不良反应与血管舒张作用无关 D A 搏动性头痛 B 眼内压升高 C 体位性低血压 D 高铁血红蛋白症 E 心率加快4 普萘洛尔和硝酸甘油均可引起 C A 心率减慢 B 心率加快 C 血压下降 D 冠脉扩张 E 心室容积增加,抗心绞痛药医学知识培训,35,思 考 题 3 硝酸甘油以下何项不良反应与血管舒张作用无关,思 考 题,5 以下何项不是受体阻滞剂抗心绞痛机制 C A 心肌收缩力下降 B 心率减慢 C 游离脂肪酸增加 D 促进氧合血红蛋自解离 E 增加缺血区供血 6 普萘洛尔不宜用于治疗以下何类心绞痛 A A 变异型心绞痛 B 稳定型心绞痛 C 不稳定型心绞痛 D 伴高血压的心绞痛 E 伴快速型心律失常的心绞痛,抗心绞痛药医学知识培训,36,思 考 题 5 以下何项不是受体阻滞剂抗心绞痛机制 C抗,思 考 题,7 以下何项不是钙拮抗剂抗心绞痛机制 EA 心肌收缩力下降 B 心率减慢C 减轻“钙超载”D 抑制交感递质释放E 内皮细胞合成和释放NO减少,抗心绞痛药医学知识培训,37,思 考 题7 以下何项不是钙拮抗剂抗心绞痛机制 E抗心绞痛,心血管药理,钙拮抗药：在心血管系统的药理作用和临床 应用抗心律失常药物：临床应用抗RAS药物：ACEI和AT1受体拮抗药药理作用和临床应用，ACEI重要的不良反应利尿药：高、中、低效利尿药的作用部位、作用机制、重要的不良反应；脱水药的临床应用,抗心绞痛药医学知识培训,38,心血管药理钙拮抗药：在心血管系统的药理作用和临床 应用抗心绞,抗高血压药：几种一线降压药及降压机制，可乐定作用何种受体、重要临床应用和不良反应，1受体阻断药突出优点、重要不良反应，硝普钠药理作用、临床应用、中毒机制、氰化物中毒时防治的办法抗心衰药：几种一线抗心衰药，受体阻断药抗心衰主要机制和适合于何种心衰，强心苷的药理作用、临床应用、不良反应、心脏毒性防治办法、抗心绞痛药：主要有哪几类，主要作用机制、各类药最适合的适应症，硝酸酯类和受体阻断药合用有何优缺点,抗心绞痛药医学知识培训,39,抗高血压药：几种一线降压药及降压机制，可乐定作用何种受体、重,谢谢,抗心绞痛药医学知识培训,40,谢谢抗心绞痛药医学知识培训40,