抗高血压药物扫描(免券)课件.ppt

抗高血压药物扫描(免下载券),抗高血压药物扫描(免下载券)抗高血压药物扫描(免下载券)诊断标准高血压的标准：收缩压（Systolic pressure）140mmHg和/或 舒张压（Diastolic pressure)90mmHg高血压的分级：采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表1）,抗高血压药物扫描(免下载券)抗高血压药物扫描(免下载券)抗高,诊断标准,高血压的标准：收缩压（Systolic pressure）140mmHg和/或 舒张压（Diastolic pressure)90mmHg高血压的分级：采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表1）,诊断标准高血压的标准：,表1 血压的定义和分类 类别 收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)理想血压 120 和 80正常血压 130 和 85正常高值 130139 或 8589高血压 1级（轻度）140159 或 9099 亚组：临界高血压 140149 或 9094 2级（中度）160179 或 100109 3级（重度）180 或 110单纯收缩期高血压 140 和 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准,表1 血压的定义和分类,病 因,遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素：饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。,病 因遗传因素：,精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。其他因素：体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。,精神应激,病 理,小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化。,病 理小动脉,心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑 脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。终致肾衰。,心脏,视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,视网膜,改善生活行为 适用于：所有高血压患者 减轻体重；减少钠盐摄入；补充钙钾；减少脂肪摄入；限制饮酒；增加运动。,改善生活行为,发病机制,交感神经活性亢进,皮层下神经中枢功能变化,神经递质浓度与活性异常,交感神经系统活性亢进,血浆儿茶酚胺浓度升高,小动脉阻力增加,高血压,各种病因,发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中神经递质浓度交感神经系统,肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度灌注机体代偿,小动脉阻力增加,高血压,肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度小动脉阻力高血,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管,细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰,大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。,大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯,抗高血压药物的作用部位,利尿药,（受体）,心,抗高血压药物的作用部位利尿药脑肾可乐定美加明利血平哌唑,降压药物（5/4类一线药物）1、利尿剂 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。,降压药物（5/4类一线药物）,利尿剂 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。,利尿剂,利尿剂,药名 剂量分次/天 主要不良反应噻嗪类利尿药双氢氯噻嗪 12.5-2 mg QD 血钾钙胆固醇糖尿酸吲达帕胺 1.25-2,5 mg QD 血钾袢利尿药布美他尼 0.5-4 mg BID,TID 血钾呋噻米 40-240mg BID,TID 血钾保钾利尿药阿米洛利 5-10 mg QD 血钾螺内酯 25-100mg QD 血钾男性乳房发育氨苯蝶啶 25-100mg QD 血钾,利尿剂药名 剂量分次,2、受体阻滞剂 机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。分类：1受体阻滞剂、非选择性（1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。代表药物：倍他乐克、比索洛尔、卡维洛尔、阿罗洛尔。,2、受体阻滞剂,受体阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。,受体阻滞剂,受体阻滞剂临床应用优势明显,受体阻滞剂与单纯受体阻滞剂相比，有如下优势，是第三代受体阻滞剂，在高血压治疗中使用更有益：其双重交感抑制作用，具有更好的降压效果，对顽固性高血压患者更有益减少长期用药引起的不良反应对糖、脂代谢的影响以及对外周血管的影响相对较小,可以较安全、有效地应用于糖尿病合并高血压患者,受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识,受体阻滞剂临床应用优势明显受体阻滞剂与单纯受体阻滞,受体阻滞剂对顽固性高血压治疗更有益,顽固性高血压,在改善生活方式基础上应用至少3种不同类足量降压药（含1种利尿剂）仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平,2008年美国心脏病协会科学声明 研究显示：受体阻滞剂因为其双重交感抑制作用，对顽固性高血压更为有效,Hypertension 2008;51;1403-1419;originally published online Apr 7,2008;,受体阻滞剂对顽固性高血压治疗更有益顽固性在改善生活方式,GEMINI试验证实：受体阻滞剂对糖代谢无不良影响,GEMINI试验证实：受体阻滞剂对糖代谢无不良影响,GEMINI试验证实：受体阻滞剂对脂代谢无不良影响,GEMINI试验证实：受体阻滞剂对脂代谢无不良影响,COMET试验证实：受体阻滞剂显著降低新发糖尿病风险,Lancet,2003,362:7-13,COMET试验证实：受体阻滞剂显著降低新发糖尿病风险L,交感神经系统激活,2受体,1 受体,1受体,靶器官损伤和代谢紊乱,美托洛尔比索洛尔,卡维地洛,阻滞剂的药理作用,普萘洛尔,阿罗洛尔1：1,2=1：8,交感神经系统激活2受体1 受体1受体靶器官损伤和代谢,盐酸阿罗洛尔全面作用 收益更多,1阻断,1阻断,2阻断,降低外周血管阻力扩张冠脉,增加血供改善糖脂代谢增加肾血流量缓解排尿困难高血压冠心病心功能不全糖脂改善,心率下降抑制RAAS降低肾素活性中枢性血压调节降低心肌氧耗改善心肌代谢抗心律失常抗血小板凝聚高血压冠心病心功能不全,减少去甲肾上腺素分泌抗心肌肥厚抗震颤高血压心功能不全震颤,能量代谢和产热调节减轻体重增强降脂作用抑制糖原合成增加胰岛素分泌抗肥胖抗糖尿病抗血脂异常,3激动,盐酸阿罗洛尔全面作用 收益更多1阻断1阻断2阻断降低,中青年高血压患者的血浆肾素活性较高,血浆中的肾素活性,血浆中的肾素活性,Am.Heart.J.89:723-730,1975,中青年高血压患者的血浆肾素活性较高血浆中的肾素活性Am.He,濱 純吉：Ther.Res.,13：4191,1992,血漿肾素活性,给药前,给药后,*：p0.05 MeanS.D.,【対象】本態性高血圧症患者10例【给药方法】20mg/日（分2）投与開始、症状適宜増減,0,1,3,4,2,(ng/mL/h),阿尔马尔具有抑制血浆肾素活性的作用,濱 純吉：Ther.Res.,13：4191,1,阻滞剂,药名 剂量分次/天 主要不良反应普萘洛尔 30-90 mg BID,TID 支气管痉挛,心功能抑制美托洛尔 50-100mg QD 支气管痉挛,心功能抑制阿替洛尔 12.5-50mg QD,BID 支气管痉挛,心功能抑制倍他洛尔 5-20mg QD 支气管痉挛,心功能抑制比索洛尔 2.5-10mg QD 支气管痉挛,心功能抑制,阻滞剂药名 剂量分次/天,阻滞剂,药名 剂量分次/天 主要不良反应拉贝洛尔 200-600mg BID 体位性低血压,支气管痉挛阿罗洛尔 10-20mg QD,BID 体位性低血压,支气管痉挛卡维地洛 12.5-50mg BID 体位性低血压,支气管痉挛,阻滞剂药名 剂量分次/天,3、钙通道阻滞剂 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。,3、钙通道阻滞剂,钙通道阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。,钙通道阻滞剂,钙拮抗剂,二氢吡啶类药名 剂量分次/天 主要不良反应硝苯地平 15-30mg TID 水肿,头痛,潮红 缓释片胶囊 10-20mg BID 水肿,头痛,潮红 控释片胶囊 30-120mg QD 水肿,头痛,潮红尼群地平 20-60mg BID,TID 水肿,头痛,潮红尼卡地平 60-90mg BID 水肿,头痛,潮红尼索地平 20-60mg QD 水肿,头痛,潮红非洛地平缓释片 2.5-5mg QD 水肿,头痛,潮红 氨氯地平 2.5-10mg QD 水肿,头痛,潮红拉西地平 4-4mg QD 水肿,头痛,潮红乐卡地平 10-20mg QD 水肿,头痛,潮红,钙拮抗剂二氢吡啶类,钙拮抗剂,非二氢吡啶类药名 剂量分次/天 主要不良反应地尔硫卓 90-360mg TID 心传导阻滞,心功能抑制 缓释片胶囊 90-360mg BID 心传导阻滞,心功能抑制维拉帕米 90-180mg TID 心传导阻滞,心功能抑制,便秘 缓释片 120-240mg QD 心传导阻滞,心功能抑制,便秘,钙拮抗剂非二氢吡啶类,4、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：巯基、羧基、磷酰基。代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。,4、血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用。,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI,药名 剂量分次/天 主要不良反应卡托普利 25-150mg TID,BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿依那普利 5-40mg BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿苯那普利 5-40mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿赖诺普利 5-40mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿雷米普利 1.25-10mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿福辛普利 10-40mg QD,BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿西拉普利 2.5-5mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿培哚普利 4-8mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿喹那普利 10-40mg QD,BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿群多普利 0.5-2mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿地拉普利 15-60mg BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿咪哒普利 2.5-10mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿,.,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI药名,5、血管紧张素受体阻滞剂 机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。代表药物：氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,5、血管紧张素受体阻滞剂,血管紧张素II受体拮抗剂,药名 剂量分次/天 主要不良反应氯沙坦 50-100mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾缬沙坦 80-160mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾依贝沙坦 150-300mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾替米沙坦 20-80mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾坎地沙坦 4-16 mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾奥美沙坦 40-80 mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾,血管紧张素II受体拮抗剂药名 剂量分次,各类主要降压药选用的临床参考,阻滞剂 适应症：各种程度的高血压，前列腺肥大，限制：体位性低血压,中国高血压防治指南编写专家组,各类主要降压药选用的临床参考阻滞剂 中国高血压防治指南,阻滞剂,药名 剂量分次/天 主要不良反应多沙唑嗪 1-16mg QD 体位性低血压哌唑嗪 2-30mg BID,TID 体位性低血压特拉唑嗪 1-20mg QD 体位性低血压,阻滞剂药名 剂量分次/天,治 疗 方 案,JNC 8,治 疗 方 案JNC 8,2013版ESH高血压指南更新要点,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,2013版ESH高血压指南更新要点1所有临床推荐都列出了证据,较2007版指南修订18项具体诊断及治疗推荐,欧洲高血压和血压控制的流行病学数据家庭血压监测（HBPM）的预后价值得到强化，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM）更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义进一步强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义更新无症状性靶器官损害，包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义重新考虑超重和高血压患者体重指数目标年轻患者的高血压降压治疗的启动：1级高血压高危患者推荐进行药物治疗，正常高值血压不推荐药物治疗,血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值即140mmHg起始单药治疗所用药物可自由选择，无优先级排序修正优选的两种药物联合治疗方案为达到血压目标值的新的治疗步骤详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房颤患者等有更新修正老年患者高血压治疗推荐80岁以上老人的药物治疗特别关注难治性高血压和新治疗方法更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法高血压疾病长期管理的新方法,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,较2007版指南修订18项具体诊断及治疗推荐欧洲高血压和血,合理的两种降压药物联用方案：钙拮抗剂 ACEI/ARB；利尿剂 ACEI/ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂;利尿剂 受体阻滞剂。3种降压药物联用除非有禁忌证，应包含利尿剂；血压获得控制后可调整剂量但不能停药；搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。,合理的两种降压药物联用方案：钙拮抗剂 ACEI/,有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠心病合并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂，以防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。,有并发症和合并症的降压治疗,心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开始；有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗。慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。,心力衰竭,糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。,糖尿病,顽固性高血压的治疗 概念：使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。常见原因：血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。,顽固性高血压的治疗,治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。,治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明,胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟,胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减,高血压急症 概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg合（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。,高血压急症,硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征合并高血压。开始剂量为5 g/min，10 g/min递增，10-200g/min异舒吉：直接松弛血管平滑肌，对毛细管后静脉血管的舒张作用较小动脉更为持久。静脉输注ISDN的消除半衰期约30分钟，脱硝后的代谢产物2-单硝酸异山梨酯与5-单硝酸异山梨酯的半衰期分别为1.5-2小时和4-6小时，且同样有效，生物利用度为100%；初始剂量可以从1-2mg/h开始，然后根据病人需要调整剂量，最大剂量为8-10mg/h。急性左心室衰竭病人可能需要较高剂量达10mg/h，个别病例可高达50mg/h，平均剂量是7.5mg/h，静脉输注。可以静脉推注,降压药物选择与应用,降压药物选择与应用,降压药物选择与应用,立其丁：非选择性1、2受体阻滞剂，诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高血压发作。静脉滴注0.170.4mg/min；用于嗜铬细胞瘤手术，术时如血压升高，可静脉注射25mg或滴注0.51mg/min，以防肿瘤手术时出现高血压危象；酚妥拉明试验静脉注射5mg，也可先注入1mg，若反应阴性，再给5mg硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失，不良反应轻微。0.5g/kg/min起，0.5 g/kg/min递增，常用剂量为3g/kg/min，极量为10g/kgmin，不超过24-48小时拉贝洛尔：20mg或1mg2mg/kg缓慢注射，必要时15min后重复。静脉滴注，2mg/min，根据反应调整剂量，总量可达300mg,降压药物选择与应用立其丁：非选择性1、2受体阻滞剂，诊断,降压药物选择与应用,尼卡地平/佩尔地平：第二代二氢吡啶类钙拮抗剂，静脉滴注0.5ug/kg/min起，0.56ug/kg/min 乌拉地尔：阻断突触后1受体的作用和阻断外周2受体的作用，尚有激活中枢5羟色胺1A受体；静脉注射：一般剂量为25-50mg，如用50mg，应分2次给药，其间隔为5min；静脉滴注：将250mg溶于输液500ml中，开始滴速为6mg/min，维持剂量滴速平均为120mg/h。,降压药物选择与应用尼卡地平/佩尔地平：第二代二氢吡啶类钙拮抗,谢谢,谢谢,