创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗课件.ppt

创伤骨科患者深静脉血栓形成,筛查与治疗的专家共识,创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识,深静脉血栓形成（,，）是血液在深静脉内不,正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发,生于全身各部位的静脉，以下肢多见；血栓,脱落可引起肺动脉栓塞（,，），两者合称为,静脉血栓栓塞症（,，）。,是创伤患者常见的并发症，可导致和血栓后综,合征（,，），严重者明显影响生活质量甚至,导致死亡。创伤骨科患者伤情多种多样、分,型众多，同时可能合并多种增加风险的因素，,其发生率为,558%,不等。因此对不同风险的,创伤患者有必要进行评估、筛查、诊断、个,体化预防及治疗。,深静脉血栓形成（，）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉,但目前尚无针对创伤骨科患者筛查及诊断的,指南。对创伤患者及时进行筛查，有助于,预防血栓或延缓其进展、改善患者预后及,降低医疗费用。,本共识根据创伤骨科患者的临床特点，着眼,于的筛查和治疗，建立规范化筛查方法，,帮助创伤骨科医生筛查高危人群及初步处,置患者，而有关预防相关内容请参考文献。,但目前尚无针对创伤骨科患者筛查及诊断的指南。对创伤患者及时进,一、概述与流行病学特点,1,的临床表现：,主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织,张力增强；活动后加重，抬高患肢可减轻,，静脉血栓部位常有压痛。发病后如未及,时诊断和处理，可能导致患肢症状和体征,逐渐加重，严重者可诱发休克甚至导致静,脉性坏疽。,静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺,动脉，引起的临床表现。下肢近端（胭静,脉或近侧部位）是血栓栓子的主要来源。,一、概述与流行病学特点 1的临床表现：主要表现为患肢的突然,一、概述与流行病学特点,2,的流行病学特点：创伤骨科患者发生率高，但不同,部位创伤发生率差异显著。,8,项前瞻性研究表明，静脉造影证实髋部骨折术后总,发生率高达,50%,，近端发生率约为,27%,。亚洲一,项由,7,个国家,19,个骨科中心完成的前瞻性流行病,学研究表明，髋部骨折术后总发生率为,42.0%,，,近端发生率为,7.2%,。等报告的膝关节以远单发骨,折术后发生率为,10.5%,（,25/238,）。,绝大多数是无明显临床症状的，等报告,76%,的多发,创伤患者的并无典型临床症状，和报告,85%,的创,伤患者是无典型临床症状的，因此,2/3,以上的患者,被漏诊。,一、概述与流行病学特点 2的流行病学特点：创伤骨科患者发生率,二、危险因素,?,静脉血栓形成的三要素为静脉损伤、静脉,血流瘀滞以及血液高凝状态，这三方面危,险因素常同时存在于创伤患者。,二、危险因素?静脉血栓形成的三要素为静脉损伤、静脉血流瘀滞,二、危险因素,?,首先，创伤尤其是骨折，可直接或间接导,致静脉血管壁破裂或刺激；其次，制动、,卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉,血流瘀滞；最后，血液高凝几乎从患者伤,后即刻开始，甚至持续整个围手术期。因,此，创伤骨科患者是发生的高危人群。下,面简述常见的危险因素：,二、危险因素?首先，创伤尤其是骨折，可直接或间接导致静脉血,二、危险因素,1.,骨科大手术：下肢骨科手术发生的风险非常高。未进,行抗凝治疗的骨科大手术患者术后,7-14 d,的发生率为,4060%,，即使在常规抗凝治疗下，术后,3,个月内症状,性发生率仍高达,1.310.0%,。骨科大手术后主要发生在,出院后，血栓风险将持续至术后,3,个月。,2.,脊柱骨折和脊髓损伤：脊髓损伤合并瘫痪患者,3,个月,内发生率为,38%,，发生率为,5%,。创伤后,2,周内的发生,风险最高，,3,个月后则极少发生致命性。对于瘫痪患,者,3,个月后症状性减少的机制尚不明确，可能与长期,瘫痪引起的一系列变化有关，如下肢肌肉逐渐萎缩、,陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞等。,二、危险因素 1.骨科大手术：下肢骨科手术发生的风险非常高。,二、危险因素,3.,骨盆、髋部和长骨骨折：髋部骨折是最早被关注,的高危因素，,1959,年一项髋部骨折的随机对照试,验显示，药物抗凝可以将的死亡率从,10%,降至,0,。,骨盆和股骨骨折的患者同样被证实为的高危人群,。胫骨骨折后使用石膏固定患者发生风险明显升,高，研究显示其总发生率为,45%,，其中约,1/3,为症,状性。,4.,多发性创伤：等报告多发伤患者的发生率为,47%,，其中近端为,12%,。主要创伤部位在下肢或骨盆,的患者发生率高达,56%,，主要创伤部位在颅面部,、胸部或腹部的患者发生率也高达,40%,。,二、危险因素 3.骨盆、髋部和长骨骨折：髋部骨折是最早被关注,二、危险因素,5.,恶性肿瘤：恶性肿瘤患者的风险较非肿瘤患者高,2-3,倍。恶性肿瘤患者常同时合并其他危险因素，,如高龄、化疗、卧床等，因此风险增高是因恶性,肿瘤自身还是因为合并其他危险因素尚不明确。,乳腺、肺脏、颅脑、骨盆、结直肠、胰腺、胃肠,道等部位的恶性肿瘤发生的风险较高,风险比（,，,）：,2-3,。接受全身性化疗的恶性肿瘤患者风险,更高（：,2-6,）。,6.,心力衰竭或呼吸衰竭：心力衰竭或呼吸衰竭患者,发生的风险较高，流行病学研究显示,级或,级,心力衰竭的患者中,1516%,容易发生。,二、危险因素 5.恶性肿瘤：恶性肿瘤患者的风险较非肿瘤患者高,二、危险因素,7.,既往病史：既往有病史的患者再发的风险,较高，特别是同时合并其他危险因素时风,险更高。在一项,1231,例患者的回顾性研究,中有,19%,的患者至少有过一次病史。,8.,高龄：许多研究证实高龄为发生的危险因,素。,40,岁以上患者风险明显升高，每增加,10,岁其风险约增加,1,倍。值得一提的是儿童,很少发生，年轻患者即使合并其他危险因,素，如多发创伤、下肢骨折等，其发生率,也较低。,二、危险因素 7.既往病史：既往有病史的患者再发的风险较高，,二、危险因素,9.,制动：在尸检中发现去世前卧床时间短于,1,周的患,者发生率为,15%,，而卧床时间长于,1,周的患者发生,率高达,80%,。等发现长期卧床的偏瘫患者发生率,为,60%,，相应对照组为,7%,。卧床同时合并其他危,险因素明显增加发生的风险。,10.,其他因素：还有一些因素是否为的危险因素尚存,有争议，如输血、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心,肌梗死、吸烟等。对于特殊人群，如孕妇、产妇,、长期口服避孕药、激素替代治疗等患者，风险,较高。,需要注意的是，上述危险因素的危险程度并不相同,。,二、危险因素 9.制动：在尸检中发现去世前卧床时间短于1周的,二、危险因素,?,和,汇总大量文献数据，将发生的每项危险因素按照分,为强、中、弱,3,个等级：强危险因素（,10,）包括：,骨折（髋部或大腿）、髋、膝关节置换术、普外科大,手术、大创伤、脊髓损伤；中等危险因素（：,2-9,）,包括：膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性,心衰或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤；弱危险,因素（,2,）包括：卧床时间长于,3 d,、长时间坐姿（,火车或飞机等）、高龄、腹腔镜手术（胆囊切除术等,）、肥胖、孕妇、静脉曲张。,?,尽管如此，我们仍未找到不同危险因素共同作用的协,同或叠加效应。,二、危险因素?和 汇总大量文献数据，将发生的每项危险因素按,三、风险评估量表,?,临床医生单纯凭经验判断发生的风险并不,可靠，况且创伤人群差异性很大。因此，,有必要通过病史、创伤程度及临床体征等,简单地将患者人为分成不同的危险层，即,验前概率（,）。,?,目前临床上使用最广泛的是评分法，但该,评分法是根据门诊患者制定的，对创伤患,者特有的危险因素涵盖不全，因此评分对,院内创伤患者并不适用。,三、风险评估量表?临床医生单纯凭经验判断发生的风险并不可靠,三、风险评估量表,?,等于,1997,年针对创伤患者提出了静脉血栓,形成危险度评分（,，），该评分包括,4,个,方面因素：病史、创伤程度、医源性损伤,及年龄（表,1,）。,?,一项,2281,例创伤患者的前瞻性研究表明，,评分可以很好地评估创伤患者发生的风险,。,5,分为低风险，发生率为,3.6%,；,5-14,分,为中等风险，发生率为,16.1%,；,14,分为高,风险，发生率为,40.7%,。,三、风险评估量表?等于1997年针对创伤患者提出了静脉血栓,三、风险评估量表,三、风险评估量表,四、辅助检查,?,1,二聚体检测：二聚体是凝血酶激活及继发性纤溶的,特异性分子标志物，即交联纤维蛋白降解产物。在急,性患者中二聚体明显升高，但多种非血栓因素也可致,二聚体升高，如感染、恶性肿瘤、手术及创伤等，故,其用于诊断的特异性不强。,?,临床上二聚体常用的检测方法有酶联免疫吸附法（,，,）、乳胶法、酶联免疫荧光法、全血检测等。二聚,体用于诊断的灵敏度为,8294%,，特异度为,4472%,；,诊断的灵敏度为,8697%,，特异度为,4170%,。二聚体,阴性可排除发生的可能性，阳性对的确诊价值不高，,建议进一步行影像学检查后确诊。,四、辅助检查?1二聚体检测：二聚体是凝血酶激活及继发性纤溶,四、辅助检查,?,2.,静脉超声：静脉超声的灵敏度和准确性较,高，是诊断的首选影像学手段。按照检查部,位不同分为下肢近端超声和远端超声、全下,肢超声、髂静脉超声及腹腔大静脉超声等，,临床最常用的是近端超声和全下肢超声。,?,尽管相对静脉造影，超声存在部分假阴性结,果，但其敏感性及特异性均较高（灵敏度为,97%,、特异度为,94%,）。由于静脉超声具有,无创、简单易行、可重复、无并发症、便宜,等优点，推荐为诊断的首选影像学检查。,四、辅助检查?2.静脉超声：静脉超声的灵敏度和准确性较高，,四、辅助检查,?,3.,静脉造影：静脉造影过去是诊断的,“,金标,准,”,，通过足背静脉注入含碘造影剂，观察,血管腔的充盈缺损（,），判断血栓的部位,、范围、形成时间和侧枝循环情况。,?,但静脉造影为有创检查、花费高、设备在基,层医院难以普及，以及对肾功能不全及造影,剂过敏患者禁用等。由于存在以上缺点，静,脉造影在临床上已很少使用。但对于某些难,以确诊或排除的患者仍然可以选择静脉造影,。,四、辅助检查?3.静脉造影：静脉造影过去是诊断的“金标准”,四、辅助检查,?,4,静脉成像（,，）：一般经肘静脉注射造,影剂后行螺旋扫描可清楚地显示靶血管形,态。无需置入导管但仍需注射造影剂，因,此也存在静脉造影的绝大部分缺点。可同,时检查肺动脉和腹腔大静脉血栓情况，对,于和可同时进行诊断。,?,荟萃分析结果显示的敏感度为,95.2%,，特异,度为,95.9%,。建议为确诊或的可选影像学检,查。,四、辅助检查?4静脉成像（，）：一般经肘静脉注射造影剂,四、辅助检查,?,5,静脉成像：静脉成像无需使用造影剂即可,准确显示髂、股、胭静脉，但对小腿静脉,显示不满意。荟萃分析结果显示静脉成像,的敏感性为,91.5%,，特异性为,94.8%,。,四、辅助检查?5静脉成像：静脉成像无需使用造影剂即可准确显,五、筛查流程（图,1,）,?,推荐对所有创伤骨科患者进行血栓风险评估及筛,查。,五、筛查流程（图1）?推荐对所有创伤骨科患者进行血栓风险评,五、筛查流程（图,1,）,?,1.,建议对所有创伤患者在住院期间行评估：,根据评分将患者分为低风险组（,5,分）和,中、高危风险组（,5,分）。,?,2.,建议对所有患者急诊进行二聚体快速检测：,根据检测方法、设备及试剂不同，各医院,二聚体阴性的界值也各不相同，一般认为,法二聚体,500,为阴性，老年人则应该使,用年龄,10,为阴性标准。,五、筛查流程（图1）?1.建议对所有创伤患者在住院期间行评,五、筛查流程（图,1,）,?,3,二聚体阴性患者按照评分结果决定下一步,的筛查方案：,?,若患者为低风险，不建议对此类患者行,进一步血栓相关检查；,?,若患者为中、高风险则建议每隔,2d,动态,观察二聚体变化或,1,周后复查近端或全下肢,静脉超声；,?,若动态观察二聚体升高为阳性，则进入,步骤,4,。,五、筛查流程（图1）?3二聚体阴性患者按照评分结果决定下一,五、筛查流程（图,1,）,?,4,二聚体阳性患者推荐行近端或全下肢静脉超声检查,?,若下肢静脉超声提示近端静脉血栓，建议直接治疗,而不必进行静脉造影确诊；若为下肢独立远端静脉血,栓，建议经过重复超声检查以排除近端范围内的血栓,而非立刻治疗（独立远端患者若不方便进行重复超声,检查及针对假阳性结果采取治疗措施，危险性小或具,有严重症状及有血栓向近端延伸危险的患者应立刻治,疗）。,?,若患者下肢静脉超声阴性，建议动态观察二聚体变,化或,1,周后复查下肢静脉超声；若二聚体迅速降至阴,性，建议按照评分结果决定下一步筛查（同步骤,3,）,；若复查二聚体结果仍为阳性，建议进一步筛查下肢,静脉以外的部位是否有。,五、筛查流程（图1）?4二聚体阳性患者推荐行近端或全下肢静,五、筛查流程（图,1,）,?,5.,筛查下肢静脉以外部位静脉血栓的方法：,可选腹腔大静脉,+,髂静脉超声、腹腔静脉、,静脉成像或上肢静脉超声；若患者经影像,学检查证实下肢静脉以外部位有，则按照,相关指南或临床路径治疗，若仍未发现证,据，则建议动态监测二聚体或,1,周后复查下,肢静脉超声。,五、筛查流程（图1）?5.筛查下肢静脉以外部位静脉血栓的方,六、治疗,?,（一）术前确诊的治疗（图,2,）,?,创伤骨科患者在术前确诊为（新鲜近段血,栓），如需急诊或限期手术，建议放置下腔,静脉滤器后手术，无抗凝禁忌者给予抗凝治,疗；如无需急诊或限期手术，对于无抗凝禁,忌者给予抗凝治疗,4-6,周后手术，对于有抗,凝禁忌者建议放置下腔静脉滤器，,1,周后再,评估：如抗凝禁忌已不存在，则给予抗凝治,疗,4-6,周后手术治疗，如仍存在抗凝禁忌，,则结合此时是否需急诊或限期手术的情况判,断是否在放置下腔静脉滤器后手术治疗。,六、治疗?（一）术前确诊的治疗（图2）?创伤骨科患者在术,六、治疗,六、治疗,六、治疗,?,（二）术后确诊的治疗,?,创伤骨科患者如在术后确诊为，则按照中,国诊疗指南（第,2,版）进行处理，包括：,?,1.,抗凝：对于创伤骨科患者术后出现的，抗,凝治疗,3,个月。,?,2.,下腔静脉滤器：对于多数患者，不推荐常,规应用下腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁,忌，或有并发症，或在充分抗凝治疗的情,况下仍发生者，建议置入下腔静脉滤器。,六、治疗?（二）术后确诊的治疗?创伤骨科患者如在术后确诊,六、治疗,?,（二）术后确诊的治疗,?,3.,溶栓：对于急性期中央型或混合型，在全身情况好、,预期生存期,1,年、出血风险较小的前提下，首选导管,接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶,栓。,?,4.,手术取栓：髂股静脉及其主要侧枝均被血栓堵塞时，,静脉回流严重受阻，临床表现为股青肿时应立即手术,取栓。对于发病,7d,以内的中央型或混合型患者，全身,情况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。,?,该共识仅为学术性指导意见，实施时需根据患者情况,及具体医疗情况而定。,六、治疗?（二）术后确诊的治疗?3.溶栓：对于急性期中央,Thanks 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