医院介入科诊疗常规修订(2022).docx

第一章穿刺术SeIdinger穿刺技术是以血管穿刺为基础和代表，目前这一技术也同时被广泛应用在非血管管腔的穿刺插管。这里所述的穿刺插管技术以股动脉穿刺插管为例。1 .确定穿刺点后局部麻醉术者以左手指示靠近患者右侧腹股沟皮肤皱褶处寻找动股动脉搏动，以此搏动点下方11.5cm处作为皮肤穿刺点。所有患者除不合作或者婴儿者作全身麻醉外，一般均采用局部麻醉，方法步骤如下：用五号齿科针（2527G）刺入皮内，先作皮内局部麻醉。然后术者以右拇、食指夹注射针筒，其余三指与手掌夹注射器芯作用相反方向用力，使成负压抽吸状态倾斜进针，针头深入动脉鞘内测，回抽无血时，在动脉内测注入1%利多卡因2m1.,针头退至皮下后再向动脉外侧刺入，入鞘后同样注入1%利多卡因2m1.退针时同时在皮下注射Im1.利多卡因。上述负压抽吸状进针时，如发现进入血管，立即退出，重新穿刺。2 .穿刺用尖刀片在穿刺处挑开皮肤23mm0穿刺时穿刺针头的斜面应始终向上，这可从针头座上的缺凹来认定。斜面向上有利于导丝推进。左手食指按压在腹股沟处股动脉搏动点处，右手持针，穿刺针以30°40。角向左手食指下方搏动点处缓慢的推进，针尖到达股动脉管壁上方时有阻力感，此时应稍用力使针尖快速穿过血管前壁。针尖进入股动脉管腔后，即刻有鲜红色血液经穿刺针喷出，表明穿刺成功。3 .插入导丝穿刺成功后，左手食指与拇指固定穿刺针，右手取导丝，插向穿刺针座。缓慢推进导丝。正常状态下，导丝在股器动脉内行走无阻力。如导丝通过穿刺针进入血管时有阻力，切忌用导丝猛插，此时应透视观察导丝前端位置和形态，以便调整。4 .退穿刺针导丝进入血管15Cm以上，术者右手将导引子与穿刺针退出皮肤，同时左手中指应保持在血管穿刺点上方给以压迫，拇、食两指固定近穿刺处的导丝。右手持肝素盐水纱布裹住导丝，一边退出穿刺针，一边清洁导丝。5 .置入导管鞘导管鞘从导丝尾端套入，术者将导管沿导丝缓慢推进到皮肤穿刺点处，稍用力将导管鞘旋转推进，使鞘管完全进入体内。鞘管穿越血管壁时，可以感觉到突破感。导管鞘进入血管腔内后，应及时推出导丝和导管鞘内芯，同时立即通过导管鞘尾端侧孔连接管使用肝素等渗盐水冲洗导管鞘。6 .引入导管导管鞘植入后为导管进入血管打开了方便之门，但各种类型的导丝经导管鞘进入血管腔时，仍必须借助于导丝进入。导管经导管鞘进入血管后，必须在导丝导引下操作，以免损伤血管壁或将粥样斑块掀落。第二章选择性插管将导管插至主动脉内称之为非选择性插管，将导管插至某一脏器血管内，称之为选择性插管，例如将导管插至主动脉的第一级分支肾动脉、腹腔动脉等均称为选择性插管。将导管插至二级以上分支称为超选择插管。如何使导管能够随心所欲地、顺利地进入二级元以上的分之内，需要掌握以下的环节：熟悉正常的血管解剖、了解解剖变异、选择合适导管、造影剂探路、转动患者体位、导管成形的110原理、导丝与导管的运用、术中导管的交换等。近来也有用微导管技术插管，可作深层次的超选择插管。术中患者抗;疑在整个介入性诊断治疗过程中，导管与导丝表面可能有血凝块形成，血凝块脱落于动脉内就有造成血管栓塞的危险，如发生早脑部，严重者可能导致患者的死亡。为此，一方面选用经肝素化处理的导丝、导管，另一方面要对患者作肝素化处理。其方法有：1 .全身肝素化这是Wa1.1.ace于1972年提出的。他建议导管进入腹主动脉后，通过导管注入3000IU肝素，使患者全身肝素化，以后每小时补充IOOO1.U肝素。这能有效地防止导管内凝血。2 .持续滴注法在导管操作过程中，将导管锦缎通过多通道开关与输液器相连，将肝素等渗盐水持续的注入患者体内，输液量与速度可以通过调节器调节。用量在500m1.等渗盐水中，含肝素25001.o3 .间断冲洗法当导管插入血管后每隔23分钟向导管内推注肝素化等渗盐水35m1.肝素浓度为25001500m1.等渗盐水。目前多数仍主张：神经介入者，在首次注入肝素（451.kg体重）作全身肝素化后，再用持续滴注法（IOOO1.U/50Om1.等渗盐水）保持继续肝素化；一般的血管介入性造影均可用间断冲洗法。特殊情况则灵魂处理。全身性肝素化对下列患者是禁忌的：有内出血者，严重高血压，主动脉瓣关闭不全及随后要做针穿抽吸的患者。手术结束时如果由于肝素用量较大，有不凝血倾向时，可注射鱼精蛋白。约Wmg鱼精蛋白能中和IOc）O1.U肝素。使用时要考虑到手术中如费事较长，已有部分肝素已被消耗（约IooOIU肝素/小时）,应减少鱼精蛋白用量。第三章灌注术-.一次冲击性一次冲击性灌注是指在较短时间内，通常为30分钟至数小时将药物注入靶动脉，然后拔管结束治疗的方法。适用于恶性肿瘤化疗、溶栓治疗等。其特点为操作迅速、并发症少、护理简单。二,长期药物灌注长期药物灌注是相对于一次冲击性灌注而言，导管留置时间较长，灌注可为持续性或间断性,适用于肿瘤的姑息性治疗、胃肠道出血和溶栓性治疗等。1、普通导管留置法即用常规动脉造影导管和方法插管至靶动脉，造影明确诊断及确定导管位置正确后，在穿刺部位用缝线或者固定盘固定导管，在进行灌注治疗。由于股动脉插管时患者行动不便，因此较长时间的灌注者可经肱动脉，腋动脉或锁骨下动脉插管。每次灌注后需用肝素盐水封管，即用5-1Om1.等渗盐水（含肝素125-250IU）快速注入导管并立即关闭开关，防止血液倒流导管造成血凝块阻塞。灌注期间应常规给予适量的抗凝剂和抗生素预防穿刺部位血栓形成和感染。本方法主要缺点是置管时间有限，患者行动不便，心理压力大，护理工作较繁重并可能产生局部血栓形成、感染、导管堵塞或脱位等并发症。2、全植入式导管药盒系统通过介入技术进行插管和埋植，通常经左锁骨下动脉或股动脉以SeIdinger技术插入常规动脉导管，超选择性插入靶动脉后置入交换导丝，拔出导管，沿导丝送入留置管。在胸部、腹部或股内侧作一切口，将留置管引出并与药盒连接，固定药盒并缝合皮肤。此系统可长期留置。以后通过局部皮肤穿刺，刺入药盒行持续或间断性药物注射。由于全埋入的置管方式，患者行动方便，治疗可在门诊进行。第四章栓塞术通常指血管栓塞术，即经导管将某种物质选择性的注入某血管，使其阻塞，以达到预定治疗目的。操作中必须：1 .明确栓塞部位栓塞是应明确病变部位、范围、性质、血流动力学改变等。术者具有良好的影像诊断学基础和经验方可减少错误。2 .准确插管到位指在不遗漏病灶的前提下尽可能减少正常组织的栓塞，避免非靶血管栓塞，在难以避免的情况下应权衡利弊，仅在利明显大于弊方可进行。3 .选择适当的栓塞剂选择的依据主要为治疗目的、选择性插管的水平、病变性质、血供情况和靶器官的背景等，可灵活掌握，采用不用种类的栓塞剂组合使用。栓塞剂分为固体和液体两大类，液态栓塞剂可作用于微动脉及毛细血管水平，而固态栓塞剂作用于血管的具体部位：(1).固态栓塞剂明胶海绵、聚乙烯醇、弹簧钢圈、球霆、带药微球(囊放射微球。(2).液态栓塞剂碘化油富丙烯酸酯类、富基丙烯酸正丁酯、无水乙醇。4.正确的栓塞剂释放技术栓塞剂的释放过程应始终在X线透视的监视下手眼协调地谨慎进行。栓塞剂释放方法主要有3种：(1).低压控流法是指在不阻断血流的情况下注入栓塞剂，由血流将其携带至远端血管将其栓塞。注射时不造成反流。(2).阻控法指将靶血管用球囊导管或者导管端嵌入靶血管使用血流暂时中断，然后注入栓塞剂的方法。其好处为防止血流将栓塞剂稀释，并防止其反流。(3).精确定位法指将栓塞物放置于预定的靶血管局部造成栓塞，主要用于大型栓塞物的释放，如GDC,钢圈和球囊等。本法要求：插管到位;准确计算靶血管(包括动脉瘤腔的直径体积);选用适当大小的栓塞物。采用可脱离性栓塞物，先行试置入，合适则释放，反之回收更佳。5.控制栓塞程度栓塞结束标准因病而异，掌握程度也因操作者水平、经验而异。原则上应达到治疗标准，但当无把握达到这一标准点时，接近标准点也是可以接受的，切忌作过度栓塞。第五章球囊成形术成形术是指用球囊导管对狭窄、闭塞的血管及其他的管道进行扩张，使其复通的一种非手术疗法。操作方法：1 .作诊断性造影将导管置于病变段管腔的近端进行造影，以明确狭窄部位、长度、程度等情况。2 .球囊选择根据造影的表现，选用球囊导管的直径及长度，所选用的球囊直径一般比狭窄段近端正常血管直径大。3 .导丝、导管通过病变部位以轻柔手法通过病变处，有时则需适当加大力度，让导丝、导管通过病变部位。4 .核实部位通过造影等手段明确导丝、导管确实通过病变血管，这往往是PTA最关键的步骤。如布加式综合征时，导丝、导管必须正确无误地穿过闭塞段复入正常静脉。5 .球囊导管扩张经长硬导丝交换置入球囊导管进行扩张，部分患者可用导管对狭窄段管腔作预扩张。如扩张血管，进行扩张前，应先注入肝素300050001.o根据血管造影，将球囊定位于狭窄段的中心，若血管狭窄段较长，可先扩张远端，然后逐步扩张狭窄段全段。在X线透视下将稀释后的造影剂用压力泵或手推注射剂加压缓慢充盈球囊,每次扩张时间根据病变所在部位不同而异，从15秒到5分钟不等，间隔12分钟，连续扩张35次，直至球囊切迹变浅或消失，则为扩张成功。注意：1）球霆膨胀前应准确定位，并固定球囊导管，以防止球囊膨胀时移位，影像扩张效果。2）注意缓慢加压，预防球囊过快膨胀导致血管破裂。3）注意球囊的额定压力，不要超过球囊压力，预防球囊破裂。4）球囊在没有抽瘪前禁止来回抽动，以防止膜内夹层形成。PTA术后可给予广谱抗生素预防感染，使用抗凝药物预防栓子脱落弓I起远端血管栓塞。出院后仍需继续服用抗凝药物，如阿司匹林、华法林等。第六章支架术通常所说的支架是一种用于支撑管道的金属支架，实际应用的尚有一种塑料支架，为了区别称呼，后者又称内涵管。金属支架种类较多，按其膨胀的方式可分为自膨式及球囊膨胀式。按支架表面情况可分为裸支架、带膜支架及支架移植物。裸支架不带膜，其基本结构为网格状金属丝构成，故液体或气体可通过这些网眼自由进出，因而并不影响管道分支的功能，可广泛用来支持各类管道，如血管、胆管及气管等。但肿瘤组织可通过网眼长入支架内，引起阻塞。带膜支架是指用涂膜或聚乙烯膜覆盖的支架，他可封闭瘦口，如食管气管瘦、食管纵犒瘦，也可能阻挡肿瘤经支架网眼长入支架内的缺点，故常用于恶性肿瘤所致的食管狭窄等。而支架移植物则是金属支架与人造血管的复合体，其基本原理使用人造血管将动脉瘤隔离于血液循环之外或将动静脉痿口封闭，他的金属支架用来支撑人造血管壁并将其钟在自然血管壁上。本节就普通支架在血管疾病中的应用作操作步骤介绍。1 .常规操作穿刺股动脉，留置导管鞘，送入血管造影导管，先进行选择性血管造影，进一步明确血管狭窄或闭塞的部位、范围和程度（放置静脉支架，则经穿刺股静脉或颈内静脉途径进行，其不走与动脉支架术相仿卜可按PTA程序，先行病变血管球程扩张成形术。也可不作PTA。2 .放置支架经导管送入交换导丝并应置在病变血管内。退出导管，沿导丝送入血管支架释放系统，抵达病变部位后释放支架。支架的具体释放，应根据不同的支架操作说明来作。支架的直径通常大于病变部位正常动脉的15%左右。整个操作过程必须肝素化。如释放后支架仍有狭窄，可用球囊导管再扩张。3 .置入支架后置入支架后进行选择性血管造影，观察血管支架的通畅情况，如满意便可结束操作。4 .血管支架术后处理支架置入术后24小时应定时观察患者血压、脉搏及双足背动脉搏动情况；作抗凝治疗；出院前及出院后定时多普勒超声复查，了解病变血管支架血流通畅情况。第七章颈动脉狭窄介入治疗脑卒中是继心血管疾患和癌症之后引起人们死亡的第三大原因。同时也是导致残疾的最主要疾病。欧美国家脑血管疾病近年发病率开始下降，而我国反而有增加的趋势。美国每年有一百万脑卒中患者，我国每年则有500万700万脑卒中患者。颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的主要原因之-,25%50%的脑卒中发病原因可能是颈动脉狭窄。治疗颈动脉狭窄的主要目的就是预防脑卒中。传统的颈动脉狭窄治疗是颈动脉内膜剥脱术（CEA卜而颈动脉支架是近20年兴起的血管腔内介入技术。具有微创、适应症更广、疗效确切等优点。一、适应症1 .无症状性颈动脉狭窄，管腔狭窄率（直径）大于80%;2 .症状性颈动脉狭窄，管腔狭窄（直径）大于50%,伴有溃疡和（或）不稳定斑块者可适当放宽；3 .无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径均大于70%;4 .无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径50%70%,在需要全麻的重要手术如冠脉搭桥手术前，至少行单侧（优势侧）CASo二、禁忌症1严重的神经系统疾患，如病变脑功能已完全丧失、瘫痪等；2 .颈动脉闭塞性病变，伴有造影证实的腔内血栓；3 .伴有颅内动静脉畸形或动脉瘤，又不能同时给以治愈者；4 .3个月内发生颅内出血或4周内发生严重脑卒中者；5.严重心肝肾功能障碍等血管造影禁忌者。三、术前准备1 .患者准备术前6小时禁食、水，腹股沟备皮等同脑血管造影准备。术前和患者及家属作好充分的谈话和沟通，并签订手术知情同意书。2 .术前结合患者病情给以合理的术前给药，尤其要给以充分的抗血小板药物，如口服35天阿司匹林、氯口比咯雷等。3 .术前作好必要的实验室检查，如血常规、凝血功能测定和心肝肾功能等检查。4 .术前完善颅内外血管的影像学检查，如超声、TCD、脑血管造影、MRA或CTA检查。5 .器械准备根据术前制定的手术方案，作好充分的器材准备。四、治疗方法选择1 .动脉粥样硬化性颈动脉狭窄支架植入术，不作单纯球囊扩张。2 .FMD和大动脉炎所致颈动脉狭窄主张首选球囊扩张（PTA）,支架用于扩张术中发生夹层等并发症时。3 .动脉粥样硬化行颈动脉狭窄支架植入术中主张使用脑保护装置。五、操作要点1 .术前应有主动脉弓造影和选择性颈总动脉、椎动脉和全脑血管造影。2 .远端脑保护装置技术通过超滑导丝、超长导管（如125cmVTK导管）和导引导管三者同轴技术，或超滑导丝、造影导管选择只颈外动脉，通过导丝交换技术将导引导管或长鞘头端置于狭窄近端35cm处。3 .经导引导管或长鞘输送远端脑保护装置通过狭窄至颈内动脉狭窄远端45cm处释放EPD。4 .近端脑保护装置技术超滑导丝、造影导管选择至颈外动脉、通过长导丝交换近端栓子保护装置至颈总动脉预定位置，选择治疗导丝通过狭窄至颈内动脉远端。5 .通过远端保护装置导丝或近端保护装置治疗导丝对狭窄颈动脉行球囊扩张和支架植入术，主张对重度狭窄病变进行球囊扩张技术。6 .支架植入后造影评价，如残余端狭窄超过30%,再进行球囊扩张。7 .成功植入支架后回收脑保护装置，完成手术操作。六、注意事项1 .血压的控制在开通颈动脉狭窄前应给以适度降压。通常认为收缩压比基础血压降低2030mmHg较为理想。基础血压正常患者可不予降压处理。2 .颈动脉窦压力反射的处理使用阿托品和升压药物保持心率和血压在正常或收缩压低于正常2030mmHg°术后要动态监测血压24小时，或至稳定为止。必要时植入临时起搏器。3 .抗凝药物的使用术前即刻静脉推注肝素50IUkg体重，术中持续经导引导管加压灌注肝素等渗盐水（201.（kgh）,10001.500m1.等渗盐水卜4 .球囊扩张问题对于颈动脉近端闭塞性狭窄，预计远端保护装置通过有一定难度时，可先行小球囊（直径23mm）预扩张后再放置EPD;或使用近端保护装置。对于重度狭窄（直径80%）植入支架前多主张采用小或等大球囊预扩张。植入支架后残余狭窄大于30%,再行后扩张。5 .麻醉的选择问题多主张采用局部麻醉。必要时采取全身麻醉。七、术后处理1 .严密观察病情变化，至少24小时心电、血压监护，或监护心电、血压平稳。2 .术后经静脉滴注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝治疗至少24小时。3 .术后继续抗血小板药物（如阿司匹林和氧口比咯雷）治疗，持续术后6至12个月。八、并发症及其防治1 .神经系统并发症TIA、脑梗死，过度脑灌注损伤、癫痛和脑出血等。2 .颈动脉并发症血管痉挛、夹层、急性血栓形成，颈动脉穿破损伤，颈外动脉闭塞和颈动脉支架后再狭窄等；3 .心血管并发症颈动脉窦受压迷走神经反射，心动过谖、血压过低，甚至心脏骤停；心绞痛，心肌梗死，甚至死亡等；4 .一般并发症穿刺点损伤、造影剂过敏、造影剂肾病等。九,随访建议分别于术后1、3、6、9和12个月定期复查患者，并行颈动脉彩超检查。一年后建议每六个月复查一次。第八章急性肺动脉血栓栓塞介入治疗肺动脉血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。依据肺动脉血栓栓塞造成的血流动力学改变程度分为大面积PTE和非大面积PTEo大面积PTE在临床上一休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压小于90mmHg,或较基础血压下降40mmHg,有严重的呼吸困难及气促、发绢、胸痛、全身循环衰竭、低氧血症、甚至晕厥等症状，持续15分钟以上，同时除外新发生的心律失常、低血容量和感染中毒等疾病所致的血压下降。急性大面积PTE发病急、死亡率高，应及时确诊、迅速正确的评估危险程度、并给与准确的干预措施。一、适应症1 .急性大面积PTE;2 .次大面积PTE,经抗凝和积极治疗的内科治疗无效。二、禁忌症无绝对禁忌。全身溶栓绝对禁忌的患者，不应给予局部溶栓治疗。下列患者介入治疗的风险明显增加，应慎重选择介入治疗；三度房室传导阻滞（应提前放置人工心脏起搏器X严重的肺动脉高压（高于50mmHg严重的心绞痛、充血性心力衰竭等。三、术前准备1 .术前检查D-二聚体、血气分析、CT肺动脉造影（CTPA）肺动脉造影。心电图，或者加做下肢静脉超声、超声心动图。2 .患者准备患者绝对卧床，吸氧、心电监护、血压及氧饱和度监护，建立静脉通道。签订手术同意书。四,操作方法1 .下肢静脉顺行性造影，明确DVT的诊断及部位，尽量避免穿刺有血栓侧的股静脉。2 .选择无病变侧股静脉穿刺，如双下肢均有静脉血栓，则由右颈静脉穿刺插管，留置导管鞘，将造影导管如肺动脉主干。3 .测量肺动脉压力。4 .肺动脉造影，采用非离子型造影剂行肺动脉造影，明确栓子部位。5 .通过血栓祛导管对栓塞部位血栓碎栓及祛栓。6 .肺动脉溶栓祛栓后经导管注入溶栓药物（尿激酶：一侧40万80万单位；rt-PA:一侧20-30mg加入3050m1.生理盐水中，经导管30分钟注入患侧肺动脉内卜7 .复查肺动脉造影，了解术后即刻肺动脉开通情况。测量肺动脉压力。8 .置入下腔岸脉滤器根据适应症放置下腔静脉滤器，对双侧骼静脉或下腔静脉有大块血栓脱离造成极大危险性的患者，建议在肺动脉导管操作之前，先放置静脉滤器，之后经颈静脉入路行肺动脉血栓祛栓术。9 .下肢深静脉取栓或溶栓在下腔静脉滤器的保护下行深静脉取栓或留置导管溶栓。10 .全身抗凝术后应规范抗凝，低分子肝素加华法林或者普通肝素加华法林。长期服用华法林抗凝的患者，根据国际标准化率（INR）或凝血酶原时间（PT）调整华法林剂量，参照标准为INR达到2.5（2.030）,PT延长1.52.5倍。有抗凝禁忌者，应及时纠正原因，尽早抗凝。抗凝不充分时，应严密监测深部静脉血栓和滤器俘获栓子阻塞滤器情况的发生，及时给予处理。11 .介入治疗48小时候复查螺旋CT肺动脉造影，根据肺动脉开通情况指导进一步治疗。经导管栓子清除术包括结合机械血栓碎裂装置、脉冲喷雾装置及造影球寰等的介入器械，可是血栓碎裂、增加栓子的表面积，加快溶栓的速度。如大腔端孔导管负责负压抽吸；旋转猪尾导管；碎栓球囊导管；血栓祛除导管；旋转涡轮碎栓导管；旋转网篮碎栓导管等，之后经导管肺动脉局部溶栓术。五、并发症及防治1 .术中死亡，有室性心律时常(与导管刺激右心室有关)，肺动脉破裂以及肺动脉再灌注损伤，发生概率不超过3%o2 .脑出血、消化道出血等溶栓及抗凝引起的出血，甚至危及生命。3 .血栓负压抽吸、高压喷射碎栓吸栓术可引起失血，应控制出血总量一次不应大于400毫升。4 .积雪碎栓消融，可导致红细胞破坏出现溶血，引起溶血性黄疸和溶血性贫血。六、随访建议分别于术后1、3、6个月，以后每年复查患者，了解患者的症状及体征，复查动脉血气及肺动脉增强CT扫描。第九章下腔静脉滤器置入术操作下腔静脉滤过器(IVCF)是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置。肺动脉栓塞通常发生于体循环静脉血栓形成之后，血栓脱落，随会心血流迁徙至肺动脉，导致肺动脉栓塞，并可因缺氧，坏死而形成肺梗死。肺动脉栓塞的临床表现为突发胸痛、呼吸困难与发绢，严重病例可出现休克，其病死率为30%o(-)适应症1.绝对适应症(1)肺动脉栓塞或下腔、解、股、胴静脉血栓形成的患者有下述情况之一者：禁忌抗凝治疗；出现抗凝治疗的并发症；抗凝治疗失败(充分的抗凝治疗扔复发肺栓塞和不能达到充分抗凝者b(2)肺动脉栓塞，同时存在下肢静脉血栓形成者。(3)能、股静脉或下腔静脉内有游离的血栓或大量血栓。(4)严重心肺疾病(肺心病并肺动脉高压)合并下肢静脉血栓形成者。(5)急性下肢深静脉血栓形成，欲行介入性溶栓和血栓清除者。2.相对适应症(1)严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成，包括：闭合性颅脑损伤；脊髓损伤；下肢多发长骨或骨盆骨折等。(2)临界行心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。(3)慢性肺动脉高压伴有下肢深静脉血栓形成。(4)高危险因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。(5)老龄、长期卧床伴高凝血状态。(二)禁忌症1 .绝对禁忌症完全的、慢性的下腔静脉血栓，下腔静脉重度狭窄者。2 .相对禁忌症(1)广泛或严重的肺栓塞，病情凶险，已生命垂危者；(2)伴有不能纠正的凝血障碍；(3)伴有菌血症或毒血症。三、术前准备1 .凝血酶功能测定包括凝血酶原时间(PTX纤维蛋白原(FIBX活化部分凝血活酶时间(APTTX凝血酶时间(TT卜作肝肾功能生化检测。2 .向患者和家属介绍滤器置入输的指征、操作过程、并发症及其处理，签订手术知情同意书。3 .下腔静脉滤器及输送装置。4 .心电监护仪、氧气、吸引器调试备用。5 .肝素钠注射液(12500IU/支)1-2支，对比剂50100m1.,溶栓剂如尿激酶25万100万IUo6 .各种急救药品。四、入路选择和滤器选择腔静脉滤器一般经由腱侧股静脉置入，但在双侧第、股静脉均有血栓或下腔静脉内存在血栓时，可从一侧颈内静脉或肘前静脉置入。滤器的选择宜根据下腔静脉形态、病程、血栓大小及游离程度而定。新鲜和较短的血栓可选用临时性滤器或可取出滤器；较长及全下肢深静脉血栓可以选用可取出滤器或永久性滤器。五、操作技术永久性下腔静脉滤过器1.GreenfieIdFiIter(GF)可以经两侧股静脉、右侧颈内静脉置入。GF的置入步骤如下：(1)局麻下穿刺一侧股静脉或右侧颈内静脉，行股、骼静脉和下腔静脉造影，做好标记，标出肾静脉平面。(2)冲洗全部滤器释放系统。(3)沿导丝用包装内的短扩张管逐级扩张。(4)将外鞘管和与之配套的长扩张管作为一个整体经导丝插入，扩张管前段超过肾静脉平面。(5)固定鞘，缓缓的拔去扩张管，将鞘尾端阀旋至“关闭”位置以防止出血。(6)冲洗鞘，以防血栓形成。(7)插入滤器输送装置，核对标记，确认滤器的顶点位于肾静脉水平之下。(8)退鞘，将其与手柄螺旋接口旋紧。(9)再次确认滤器顶点位置。将手柄上的安全标记纸撕掉，将释放键扳至“解锁”位置，固定手柄不移位，将释放键缓缓后压滑动，直至滤器完全释放。(10)将鞘缓缓后撤23cm,并经此作下腔静脉造影，评估滤器形态、位置、倾斜角度、及下腔静脉血流情况。(11)拔鞘、压迫止血在输送滤器时，应尽量牵直外鞘管，避免滤器输送装置推入时阻力过大。外鞘管和输送装置尽可能与下腔静脉保持平行，以减小滤器置入后的倾斜角。SGF由于能通过0.035英寸超硬导丝，释放滤器过程中外鞘管和输送装置的稳定性较好，释放后滤器倾斜角较小。一般认为，倾斜角V15oo倾斜角过大，可影响滤器的作用。GF一旦释放，滤器的钩脚将立即固定在腔静脉壁上，任何实体移动或调整GF的操作是十分危险的，锐利的钩脚可能会导致腔静脉壁及周围组织的严重损失O并发症1 .肺栓塞复发率。2 .下腔静脉闭塞。3 .滤器栓塞。4 .穿刺部位血栓。5 .下腔静脉穿孔。6 .漉器位移。7 .滤器折断。随访永久性滤器置入后在1、3、6个月时随访1次，摄腹部平片，观察滤器的形态和位置。以后每年随访一次。第十章恶心梗阻性黄疸介入治疗恶心梗阻性黄疸是由于胆道恶心肿瘤或气体多种恶心肿瘤侵犯或压迫肝内外胆管造成的胆管阻塞，引起梗阻性黄疸的一组综合征。常见的恶性肿瘤包括：胆管癌，胰头癌，壶腹周围癌，胆囊癌，原发性肝癌，肝门淋巴结转移瘤，肝转移瘤等。临床表现为皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、尿液深黄、陶土色大便，患者常伴有食欲下降。患者就诊后实验室检查提示：总胆红素升高，并以结合胆红素升高为主；影像学超声、MRCPx增强CT、经皮肝穿刺胆道造影等提示肝内和(或)肝外胆管扩张并排除胆结石等良性病变所致；临床上常由于病变生长部位较高、病变较晚期或高龄合并其他杂症不能通过外科手术切除肿瘤缓解黄疸。需行姑息性介入治疗，经皮肝穿刺胆汁外引流、内外引流、内引流、支架植入等缓解黄疸。一、适应症(-)胆汁引流8 恶性胆管梗阻伴黄疸；9 .合并胆道感染；10 血清总胆红素4mgd1.（70mo1.1.）;11 肝内和（或）肝外胆管扩张；12 肝内外胆管多发性、多段狭窄。（二）胆道支架植入1 .恶性胆管梗阻伴黄疸；2 .胆管引流后黄疸消退，希望拔出引流管者可行植入支架；3 .沿引流管周围渗出腹水较多者可行支架植入；4准备在减黄后行放疗或介入灌注化疗者可尽量植入支架；5 .短期内支架出现再狭窄重复放置支架；6 .复杂的多支胆管梗阻可部分放置支架，部分使用引流管。二、禁忌症1 .凝血功能障碍；2 .重度肝性脑病患者；3 .严重的低蛋白血症；4 .严重肾功能不全者；5 .患者临终状态。三、术前准备1 .完善各种影像学检查和实验室检查资料;2 .术前推荐使用维生素K;3 .使用抗生素预防胆道感染；4 .支持治疗、纠正一般情况；5 .术前禁食、水；6 .推荐使用监护仪对生命体征进行实时监测；7 .签署知情同意书。四、介入操作技术1 .右侧入路：腋中线（腋后线/腋前线）肋膈角下方进针；2 .左侧入路：剑突下进针；3 .常采用局麻，必要时采用全身麻醉；4 .可采用一步法或两步法穿刺肝内扩张胆管；5 .应尽量避开肝内肿瘤病变部位进行穿刺；6 .扩张穿刺道，置入外引流导管；亦可通过狭窄部位和壶腹，置入内外引流管；7 .胆管炎症明显者，常在控制感染后放置胆管支架；胆管感染不明显者可直接放置胆管支架;8 .放置金属支架前后可以选择球囊扩张成形术；9 .放置支架后亦可同时保留外引流管，观察支架通畅情况，尔后择拔除；10 .必要时封堵穿刺道。五、术后处理1 .使用抗生素；2 .必要时使用止痛剂；3 .记录胆汁引流量和性状；4 .跨壶腹放置支架或内外引流者，术后检查血清淀粉酶；5 .出血量大者给予补液、输血等处理；6 .护肝、肾功能；7 .支持治疗。六、并发症1 .胆道或腹腔、胸腔出血；2 .液气胸；3 .胆道感染、腹腔感染、肝脓肿、菌血症、急性胰腺炎；4 .肝、肾衰竭；5、疼痛，包括穿刺点疼痛，腹痛、腰背痛；6 .穿刺损伤：肺（胸腔X胆囊、胃肠道、肾脏、心脏、大血管肝实质损伤等邻近器官损伤；7 .胆汁外漏，包裹性积液、胆汁性腹膜炎、腹水外漏等；8 .支架和引流管移位、脱落、再闭塞或引流不畅，必要时更换或放置新的引流管。七、随访1 .三个月内随访或到医院复查；2 .确认引流管或支架畅通情况；3 .记录生存期。第十一章布加综合征介入治疗布加综合征（BCS）是肝静脉和（或）肝静脉开口上方下腔静脉阻塞导致肝静脉和（或）下腔静脉血流受阻而产生的门脉和（或）下腔静脉高压而出现的一系列临床症状和体征，是一种全球性疾病，有一定的地域分布特征（高发于中国、日本、印度、南非等国家和地区卜其发病率、病因、病变类型级临床表现均具有一定的地域性。在欧美国家，肝静脉阻塞性BCS较常见，常由于肝静脉血栓或肝静脉下腔静脉入口的膜性病变引起。其病因尚不明确。临床上除有肝大、腹痛、腹水等表现外，还伴有下肢水肿，胸腹壁静脉曲张等下腔静脉高压的临床表现。超声、CT/MR是诊断BCS的常用和主要的方法。长期以来，BCS在临床治疗上一直缺乏安全有效的方法。经近20多年临床治疗实践，国内外医学界公认介入治疗已成为BCS治疗的首选方法。一、下腔静脉狭窄/闭塞的介入治疗（一）适应症及禁忌症目前为止，几乎所有类型的BCS均可作为介入治疗的适应症，而无绝对禁忌症，但不同介入治疗技术有不同的适应症及相对禁忌症。1 .经导管局部溶栓术适应症与禁忌症（1）适应症：主要用于下腔静脉有血栓形成的BCS,特别是急性血栓形成者的其他介入治疗前准备。（2）禁忌症：有出血倾向者。2 .经皮球囊扩张成形术（PTA）适应症与禁忌症（1）适应症：范围很广，主要有：下腔静脉膜性病变；下腔静脉局限性揭短行病变；拟行支架治疗的BCS;介入治疗后再狭窄或再闭塞者；肝移植术后下腔静脉狭窄者。(2)禁忌症：腔静脉内存在游离血栓者是PTA治疗的相对禁忌症。3 .支架置入术适应症和禁忌症(1)适应症：PTA疗效不满意和PTA后再狭窄、阻塞者；下腔静脉节段行闭塞；下腔静脉膜性闭塞合并腔内血栓形成者；腔静脉内存在游离血栓者。(2)禁忌症：无绝对禁忌症。4 .TIPS适应症和禁忌症(1)适应症：主要用于合并门脉高压上消化道出血及难治性腹水的下列各种类型BCS;肝静脉广泛狭窄闭塞者；合并终末期肝硬化。(2)禁忌症：肝功能明显障碍者。(二)术前准备1 .患者准备(1)心、肺、肾功能检查；(2)血型、出、凝血功能检查；(3)常规准备：包括会阴备皮、术前24小时禁食、留置导尿管等。2 .器材准备(1)常规器材：穿刺针(1820G导管鞘(5F12F0.0350.038英寸导丝，长180-260cm;(2)球囊扩张导管；(3)血管内支架；(4)J型穿刺针；（5）药品：溶栓剂、抗凝剂、对比剂、常备抢救药品。（三）操作步辣1 .穿刺股和（或）颈内静脉，行上、下腔静脉造影及压力测定，了解病变血管情况。2 .经导管送入导丝跨越狭窄段。3 .导丝不能跨越闭塞血管时，使用穿刺针，在正、侧位影像监视下，穿刺闭塞段血管直至开通。4 .开通后，置入加强导丝跨越闭塞段血管，送入球囊导管（PTAb5 .PTA后血流恢复不佳，植入血管内支架。6 .造影复查后血管通畅情况及压力检测。（四）并发症及处理1 .肺动脉栓塞肺动脉栓塞是BCS介入治疗最严重的并发症，一旦发生致死率很高。症状引栓塞范围大小而不同。可有胸闷，呼吸困难，严重者可出现休克甚至死亡。一旦发生急性致命性肺动脉栓塞，应根据患者情况给予相应治疗，如进行气管插管、给氧等急救处理及体外心脏按压。2 .支架内血栓形成支架治疗后2周易发生急性支架内血栓形成。术后合理有效地使用抗凝药物是预防急性血栓形成的有效措施。一旦发生急性血栓，可在充分溶栓治疗的基础上再进行球囊扩张。3 .体腔出血闭塞血管穿通术过程中，因多种原因穿破静脉壁或心包腔，引起胸腹腔出血或心脏压塞等。一旦发生，应即刻实施有效的抢救与治疗。4 .支架移位支架向远心端移位一般不会产生明显不良反应；但如向心脏或肺动脉内脱离或移位则需要及时进行处理。（五）疗效判定BCS患者在接受了一次有效地介入治疗后，大多可以获得令人满意的临床效果。主要表现为：静脉管腔得到明显开通，一般可达正常管腔的50%以上。治疗后即刻静脉压力较治疗前会有明显降低。血管开通后，随着静脉回流的明显改善，肝脏可有显著回缩和变软表现；腹胀和腹痛即刻缓解或消失。下肢水肿及体表静脉曲张明显减轻或消失。治疗2周内胸、腹水明显吸收或消退。PTA对膜性闭塞型BCS一年通畅率为80%90%,;两年通畅率仍可打到81%左右。但5年开通率仅可达到60%70%o节段性病变PTA在术后6个月内可有50%出现再狭窄。国内报道支架治疗的节段性BCS患者，管腔通畅率在两年内达到88%。二、肝静脉（副肝静脉）狭窄/闭塞的介入治疗（一）适应症肝静脉局限性狭窄或闭塞的Budd-Chiari综合征（二）禁忌症1 .严重心、肺、肾功能不全者。2 .凝血机制差，不易纠正者。（三）术前准备1 .患者准备（1）严重心、肺、肝、肾功能检查和血常规、血型及出凝血功能检查。（2）肝脏超声多普勒或增强CT扫描。（3）常规准备包括：会阴部备皮、留置导尿、术前24小时禁食。2 .器材准备同上。（四）操作步辣1 .经股静脉或右颈内静脉穿刺，先行肝静脉造影。必要时，经皮经肝穿刺肝静脉进行造影检查。2 .开通闭塞之后肝静脉后，扩张肝静脉狭窄段。3 .扩张效果不满意可考虑置入血管内支架。4 .造影和压力检测复查治疗效果。5 .压迫穿刺局部止血。（五）并发症及处理同前O（六）疗效判定肝静脉阻塞介入治疗后如何评价其效果，目前尚无统一标准。即刻疗效的评价指标应包括：压力变化：测定PTA前后压力数值；造影表现：PTA前后狭窄或闭塞处管腔直径和血流速度,血管内支架位置及弹开程度。近期疗效的评价指标：临床症状和体征：PTA后一周内腹水吸收，肝脾缩小，下肢水肿消退，腹壁曲张静脉萎陷；无创性彩色多普勒超声复查：PTA后局部管腔支架和血流速度或血管内支架支架和血流速度。远期疗效的评价标准：临床症状和体征：原症状和体征是否消失或复发；血管造影复查：观察PTA和血管内支架放置后局部管腔直径、血流速度。TIPS可成为肝静脉广泛闭塞性BCS、尤其是并发胃肠道出血或难治性腹水者临床治疗的一种较有效的姑息性非手术疗法。第十二章原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术治疗原发性肝癌（主要指肝细胞癌，HCC）严重危害人民健康，其发病率局国内恶性肿瘤第三位。我国是乙肝和肝癌大国，约1.2亿人感染乙型肝炎病毒，乙型肝炎表面抗原阳性，其中约3000万人为慢性乙型肝炎。肝癌患者人数占全球患者总数的40%45%,绝大多数具有病毒性肝炎和肝硬化的背景，每年近50万人死于慢性乙型肝炎引发的肝脏损害和肝癌。由于肝癌发病隐匿，患者就诊时大多已属中晚期，手术切除率很低（约28%左右），术后复发率较高，故大部分需非手术治疗。由于介入治疗创伤小。适应症宽、疗效好（国家“九五”科技攻关技术专题）“肝癌综合性介入治疗技术的应用研究”，显示880例不能手术切除的中晚期肝癌患者1、3、5、年生存率分别达到74.1%、43.5%、21.2%）,目前对于不能手术切除肝癌和手术后复发肝癌吗，首选TAC