强直性脊柱炎诊断治疗进展ppt课件.pptx
强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,目录,强直性脊柱炎（AS）诊断标准进展,强直性脊柱炎治疗进展,AS的传统治疗,国际脊柱关节炎学会（ASAS）/欧洲抗风湿联盟（EULAR）建议,AS高误诊率分析,脊柱关节炎（SpA）的概念与诊断,生物制剂在我国AS治疗中的定位？,国内外风湿/骨科医生的困扰,高误诊率分析,疾病自身特点,AS诊断标准虽然保证了诊断准确性，但漏诊了大量早期病例,AS始发于骶髂关节，初发症状却不一定是腰痛,病名为强直性脊柱炎，临床表现却不一定局限在脊柱,缺乏特异性检测指标，HLA-B27只能提示家族易感性,X线显示的阳性改变只有中晚期才会出现,临床表现局限于脊柱,影像检查局限于X线,初发症状表现多样,腰痛、腰僵，休息不缓解臀部疼痛（骶髂关节）髋部疼痛及活动受限坐骨神经痛膝关节或踝关节肿痛跟腱、足跟痛胸痛（胸锁、柄体关节）关节外,脊柱外临床表现多样,病程中，患者除脊柱症状外，尚有多种兼征外周关节表现胸廓表现肌腱端病关节外表现,脊柱外临床表现多样,外周关节表现受累关节依次为髋、肩、膝、踝、颞颌关节等髋关节常双侧受累，常出现畸形、纤维性甚至骨性强直膝、踝关节可肿痛、积液，但一般预后良好，不留残疾,脊柱外临床表现多样,胸廓表现胸廓活动度减小，胸式呼吸减弱甚至丧失扩胸试验阳性,脊柱外临床表现多样,肌腱端病韧带、肌腱附着部疼痛、压痛、肿胀好发于坐骨结节、大转子、跟骨结节、髂骨嵴、耻骨联合,脊柱外临床表现多样,关节外表现复发性虹膜炎肺纤维化主动脉瓣闭锁不全，传导阻滞肾淀粉样变性脊髓或马尾神经受压,走出单纯依靠化验室检查的误区,HLA-B27阳性,强直性脊柱炎,HLAB27的临床意义,HLA指人类白细胞抗原或称组织相容性抗原，是染色体存在的抗原表型HLA系统的某些抗原表型与某些自身免疫性疾病的易感性相关在本病，HLAB27阳性率为9095，故有助于AS的诊断与鉴别诊断本试验在AS诊断中仅可作为参考指标HLAB27阳性未必患有ASHLAB27阴性不能排除ASHLAB27表现为阳性的疾病并非仅有AS,放射影像学骶髂关节炎分级,强直性脊柱炎(AS)放射影像学标准：骶髂关节炎分级，双侧2，单侧3-4,J Sieper,et al.Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl II):ii1-ii44,骶髂关节的解剖学特点,在骶髂关节，骶骨和髂骨矢状面互相重叠遮盖X线投照时不利于病变的识别X线片仅能较好显示3、4级病变,CT对诊断的意义,克服X线重叠、覆盖清晰显示2级以上骨质破坏骨皮质中断、缺失局限性骨腐蚀灶广泛骨腐蚀,诊断标准（罗马会议 1963）,1、腰痛或腰僵3个月以上，休息不缓解2、胸部疼痛及僵硬感3、腰椎活动受限4、胸廓扩张活动受限5、虹膜炎的历史、现症或后遗症双侧骶髂关节炎加上述临床表现之一，即可认为强直性脊柱炎存在,修订的AS纽约标准(1984),临床指标腰痛腰僵3个月以上，活动后改善，但休息不能减轻腰椎矢状和冠状面活动受限与相关年龄、性别正常值相比较，胸部扩张受限影像学指标双侧骶髂关节炎2级，或单侧34级符合影像学指标并伴有至少1项临床指标，可确诊,AS诊断标准分析,临床指标腰痛腰僵3个月以上腰椎活动受限胸部扩张受限影像学指标双侧骶髂关节炎2级或单侧34级,部分患者无腰痛腰僵,已成中晚期,未涵盖脊柱外表现,未涵盖0级、1级改变,筛查早期可疑患者，建议使用,脊柱关节炎诊断标准,概念,脊柱关节炎(SpondyloArthritis，SpAs)是一组相互关联的侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构的多系统炎性自身免疫性疾病的总称多数患者具有各种特征性关节外表现血清类风湿因子阴性1976年Wright和Moll提议命名,脊柱关节炎的分类,反应性关节炎(ReA),强直性脊柱炎(AS)，为脊柱关节炎原型,银屑病关节炎(PsA),炎性肠病相关的关节病(IBDA),未分类的脊柱关节病(USpA),脊柱关节炎涵盖病种,M Rudwaleit,et al.Ann Rheum Dis.2005(64):1305-1310,脊柱关节病的共同特征,1、均属自身免疫性疾病2、可影响脊柱，不同程度累及骶髂关节炎，也可影响周围关节3、类风湿因子阴性4、有家庭聚集发病倾向5、不同程度与HLA-B27相关，尤为AS和Reiter 6、常有一些关节外表现，临床表现常有重叠7、起止点病,强直性脊柱炎,好发于青年男性发病形式可表现为多种，但最终累积中轴关节从骶髂关节到颈椎呈上行性进展受累脊柱及髋关节等疼痛、发板、活动受限，并最终呈骨性强直，遗留驼背畸形、屈髋畸形,赖特综合征（Reiter Syndrome）,好发于青年男性多继发于尿道炎、宫颈炎、痢疾伴尿道炎（龟头炎），结膜炎或虹膜睫状体炎好累及下肢大关节，疼痛、肿胀、关节积液,反应性关节炎,广义：任何病原微生物导致的反应性运动系统受累 狭义：不完全赖特综合征（沙门、志贺、耶尔森）常有感染史可有发热多累及下肢大关节 常为单关节或少关节ESR，CRP，RF（-）一般不造成骨质破坏,银屑病关节炎,有牛皮癣皮损四肢关节表现与RA相似，但可累及DIP指甲出现凹陷、横沟、甲下角质增生、变色、破坏受累指趾关节出现Pencil in cup，尤为DIP有助于诊断,炎性肠病性关节病(enteropathic arthropathy，EA),有炎性肠病的胃肠道表现如腹痛、腹泻及肠道失血等有少关节、非对称、一过性和游走性外周关节炎关节炎与炎性肠病的活动有关可有中轴关节受累，出现腰、胸或颈椎疼痛和活动受限可有腊肠样指(趾)、肌腱端病,克罗恩病回肠拉丝征,溃疡性结肠炎无特征结肠,分类未定脊柱关节病,概念具有一种或一种以上支持SpA的症状和放射学特征尚未满足某个特定的SpA的诊断标准,国际脊柱关节炎学会中轴脊柱关节炎分类标准（用于慢性背痛3个月患者且背痛发作年龄45岁）,脊柱关节炎表现炎性背痛关节炎肌腱端病眼色素膜炎指（趾）炎银屑病克隆恩病或结肠炎NSAIDs疗效良好脊柱关节炎家族史HLA-B27阳性CRP升高,影像学骶髂关节炎根据修订纽约标准确定的放射学骶髂关节炎MRI显示急性炎症高度提示骶髂关节炎伴SpA,影像学骶髂关节炎加1项脊柱关节炎表现 或 HLA-B27阳性加2项脊柱关节炎表现,国际脊柱关节炎学会中轴型脊柱关节炎标准详细说明,国际脊柱关节炎学会中轴型脊柱关节炎标准详细说明,2010年ASAS诊断早期SpA的新标准,联合标准，起病年龄45岁,M Rudwaleit,et al.Ann Rheum Dis 2011;70:2531,诊断过程,病史,关节表现,关节外表现,诊断血清阴性脊柱关节病,符合脊柱关节病诊断标准,诊断相应疾病,诊断分类未定脊柱关节病,化验、X线检查,符合某一疾病诊断标准,不符合某一疾病诊断标准,SpA诊断标准的优势,增加了大量非脊柱临床指标关节炎家族史指（趾）炎肌腱端病前色素膜炎NSAIDs疗效良好 HLAB27阳性 CRP升高 影像检查增加了MRI,MRI对早期诊断的意义,可清晰显示骨、软骨、滑膜、肌腱、韧带可在尚无骨质破坏时显示AS活动性炎性病变骶髂关节椎体肌腱、韧带及其附着部,MRI征象T1加权像：低信号T2加权像 脂肪抑制像 高信号,SpA患者骶髂关节典型MRI病变类型,J Sieper,et al.Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl II):ii1-ii44,骶髂关节MRI（骨髓水肿）,骶髂关节MRI（骨髓水肿）,椎体MRI（骨髓水肿）,关节突关节及软组织炎症MRI,跟腱肌腱端病,CT MRI VS HLA-B27,对于AS的临床诊断,CT MRI,HLA-B27,远重要于,ASAS/EULAR对AS处理建议,AS常用治疗药物,NSAIDs：可短期(6周)改善脊柱痛、外周关节痛，但具有心血管毒性和胃肠道出血风险1,镇痛药物：对乙酰氨基酚和其他单纯镇痛药在AS中的应用还未有前瞻性研究1,DMARDs：目前缺乏DMARDs治疗中轴关节疾病的有效性证据(包括柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤)1。柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤应用虽然广泛，但并无阻止疾病进展证据2,皮质类固醇激素：目前缺乏全身使用激素治疗中轴疾病的证据。无临床研究评估AS患者外周关节关节腔注射激素的有效性及附着点炎局部注射的应用1,生物制剂：如抗肿瘤坏死因子-(TNF-)抑制剂，已开始用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS1,黄烽等，中华风湿病学杂志.2006(10)12:763-765Paul L,et al.Biodrugs 2004;(18)3:199-205,ASAS关于TNF抑制剂治疗AS共识-1,J Zochling,et al.,Ann Rheum Dis 2006;65:442-52,ASAS关于TNF抑制剂治疗AS共识-2,J Zochling,et al.,Ann Rheum Dis 2006;65:442-52,ASAS/EULAR对AS处理建议,J Zochling,et al.,Ann Rheum Dis 2006;65:442-52,AS应早期诊断早期治疗,AS是从放射相改变前阶段至放射相改变阶段的持续疾病过程通过临床症状、实验室检查及MRI可以在放射相改变前阶段即做出诊断,放射相改变前阶段未分类的中轴型SpA,放射相改变阶段AS,背痛MRI：活动性骶髂关节炎,背痛放射学骶髂关节炎,背痛韧带骨赘,时间(年),J Sieper,et al.Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64,TNF-抑制剂*早期治疗可提高患者反应率,10年(n=37),达到BASDAI 50的患者比例(%),11-20年(n=33),20年(n=29),*依那西普与英夫利昔单抗BASDAI 50：Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数改善至少达到50%,病程越短患者反应率越高，AS应早期治疗,J Sieper,et al.Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64,TNF-抑制剂*早期治疗可提高疾病缓解率,*依那西普与英夫利昔单抗,10年,达到疾病缓解的患者比例(%),11-20年,20年,J Sieper,et al.Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64,病程越短疾病缓解越高，AS应早期治疗,中和抗体伴随低应答率，使血药浓度降低，需要增加剂量4,半衰期短，减少药物体内蓄积,具有独特双相抑制作用,操作简单，方便患者,恩利全球首个TNF抑制剂,几点体会,TNF抑制剂的优势与劣势,优势迅速缓解炎症有效阻止软骨、骨、韧带损伤,劣势感染风险肿瘤风险抗原性价格昂贵,TNF抑制剂在我国自免风湿病治疗中的定位,一经诊断尽早使用并长期维持？疗效：良好的生活质量；用药期间有效控制关节破坏问题：经济承受能力；三大风险与日俱增经典治疗疗效欠佳患者中长期治疗？基本同上经典治疗疗效欠佳患者的又一座“bridge”?疗效：使疗效欠佳经典治疗重新有效，有效避免劣势问题：密切观察关节破坏进展,作为“bridge”TNF抑制剂可适应广泛人群,恩利的特点,恩利是一座理想的桥，作用迅速而持久全部病例显效均在48小时内拟撤停患者均如期顺利撤停最长撤停时间5个月恩利不良反应发生率低于益赛普,谢谢,树立质量法制观念、提高全员质量意识。23.1.323.1.3Tuesday,January 3,2023人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。11:09:3611:09:3611:091/3/2023 11:09:36 AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。23.1.311:09:3611:09Jan-233-Jan-23加强交通建设管理，确保工程建设质量。11:09:3611:09:3611:09Tuesday,January 3,2023安全在于心细，事故出在麻痹。23.1.323.1.311:09:3611:09:36January 3,2023踏实肯干，努力奋斗。2023年1月3日上午11时9分23.1.323.1.3追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。2023年1月3日星期二上午11时9分36秒11:09:3623.1.3严格把控质量关，让生产更加有保障。2023年1月上午11时9分23.1.311:09January 3,2023作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2023年1月3日星期二11时9分36秒11:09:363 January 2023好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。上午11时9分36秒上午11时9分11:09:3623.1.3专注今天，好好努力，剩下的交给时间。23.1.323.1.311:0911:09:3611:09:36Jan-23牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2023年1月3日星期二11时9分36秒Tuesday,January 3,2023相信相信得力量。23.1.32023年1月3日星期二11时9分36秒23.1.3,谢谢大家！,树立质量法制观念、提高全员质量意识。23.1.323.1.3Tuesday,January 3,2023人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。11:09:3611:09:3611:091/3/2023 11:09:36 AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。23.1.311:09:3611:09Jan-233-Jan-23加强交通建设管理，确保工程建设质量。11:09:3611:09:3611:09Tuesday,January 3,2023安全在于心细，事故出在麻痹。23.1.323.1.311:09:3611:09:36January 3,2023踏实肯干，努力奋斗。2023年1月3日上午11时9分23.1.323.1.3追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。2023年1月3日星期二上午11时9分36秒11:09:3623.1.3严格把控质量关，让生产更加有保障。2023年1月上午11时9分23.1.311:09January 3,2023作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2023年1月3日星期二11时9分36秒11:09:363 January 2023好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。上午11时9分36秒上午11时9分11:09:3623.1.3专注今天，好好努力，剩下的交给时间。23.1.323.1.311:0911:09:3611:09:36Jan-23牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2023年1月3日星期二11时9分36秒Tuesday,January 3,2023相信相信得力量。23.1.32023年1月3日星期二11时9分36秒23.1.3,谢谢大家！,
