慢阻肺诊治进展ppt课件.ppt
慢性阻塞性肺疾病的诊治进展,GOLD指南：COPD的定义（2017）,慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,COPD的流行病学,2010全球范围慢阻肺患者 3.84亿发病率 8.4-15%1死亡人数 300万2预计2030年死于慢阻肺和相关疾病的人数将超过450万3，4,1,2,3,4,COPD的死亡率COPD是全球范围内致死的主要原因,WHO Global Burden of Disease study,COPD是“沉默的疾病”,COPD的发病初期患者常无明显不适求医时，常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD,COPD诊断不足,2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问结果发现：根据肺功能检查结果，美国大约有 2470万 COPD患者而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为 980万前者是后者2.5倍,病理和病理生理,病理-中央气道炎症为主-周围气道重塑为主-肺实质为肺气肿-肺血管炎症、损害、重塑病理生理 主要是气流受限，进行性发展，是诊断的关键所在,炎症,小气道疾病气道炎症气道重建,肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降,气流受限,气流受限和临床表现的病因,不可逆气道的纤维化和狭窄保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失可逆支气管内炎症细胞，粘液和血浆渗出物的聚积外周和中央气道平滑肌收缩运动期间的动态过度充气,危险因素宿主因素吸烟职业室内/外污染,肺功能测定（用于确诊）,症状气短慢性咳嗽咳痰,COPD的诊断,对任何有呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰，和/或暴露于危险因素的患者都要考虑慢阻肺的临床诊断。肺功能检查是诊断慢阻肺的必备条件。如应用支气管舒张剂后FEV1/FVC 70%，可确定存在气流受限。有相应的征状和明显的危险因素接触，则可诊断慢阻肺。,COPD的诊断,慢阻肺的评估,肺功能异常及其严重程度患者当前症状的性质和程度急性加重史和未来风险存在的共患疾病,肺功能评估,仍采用肺功能严重程度分级，即FEV1占预计值%分别为80%、50%、30%为分级标准。,症状评估,推荐mMRC分级或者CAT评分。全球策略修订版推荐应用CAT评分，因为CAT评分能够提供较为准确的临床症状评估。没有必要同时使用2种评估方法。,CAT评分,症状严重度（mMRC评分或CAT评分）气流受限严重度（GOLD分级）急性加重历史并发症：心脏病，体重下降，肌肉萎缩，贫血，骨质疏松症，抑郁症,mMRC分级,急性加重风险评估,采用急性加重病史来评估急性加重的风险。当肺功能评估获得的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时，则以评估所得到的风险最高结果为准。,合并症评估,最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松。其它包括肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。合并症可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中，影响患者的住院率和病死率。,气流受限评估,风险：急性加重历史,2,1,症状（mMRC评分或CAT评分）,mMRC，0-1CAT10,mMRC2CAT10,严重度评估,COPD管理目标,缓解症状改善运动耐量改善健康状况,减少症状,GOLD 2011,降低风险,预防疾病进展 预防及治疗急性加重 降低死亡率,COPD的缓解期管理：药物治疗,慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）？,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案),AECOPD-不同的定义,指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰 量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴 发热等炎症明显加重的表现,中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-60,AECOPD的诊断和鉴别诊断,临床表现：主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热诊断：目前完全依赖于临床表现鉴别诊断肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常,AECOPD病因,Sethi et al.Chest 2000;117:380s-385s,80%感染,20%非感染,细菌病原体（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌）40-50%病毒感染（鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒）50%非典型病原体5-10%,环境因素吸烟大气污染吸入变应原原因不明服药的依从性差,AECOPD的严重性评估,AECOPD的临床检查,常规实验室检查X线胸片影像学动脉血气分析肺功能测定心电图和超声心动图血液生化检查痰培养及药物敏感试验,AECOPD对COPD病程进展的影响,AECOPD导致肺功能损失，在COPD的进展中起到重要的作用。发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者。AECOPD频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加。AECOPD频繁发作严重影响患者生活,AECOPD严重损害肺功能,Seemungal et al.AJRCCM 2000;161:1608-1613,每日平均呼气峰流速(PEFR)，以基线%表示,101,-14,-9,-4,1,6,11,16,21,26,31,只有75%患者在35天 PEFR才恢复，7%在91天仍未恢复,天,Donaldson et al.Thorax 2002;57:847-52年,FEV1(L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响频发加重，每年下降 4.22%非频发加重，每年下降3.59%,AECOPD频发严重损害肺功能,AECOPD的分级治疗,级:门诊治疗级:住院治疗级:入住ICU 治疗,AECOPD的入住普通病房指征,症状显著加剧重度慢阻肺出现新的体征或原有体征加重严重合并症初始药物治疗急性加重失败高龄诊断不明确院外治疗无效或医疗条件差,AECOPD的入住ICU指征,严重呼吸困难且对初始治疗反应差意识状态改变经氧疗和无创正压机械通气(NIV)后,低氧血症仍持续或呈进行性恶化和(或)严重进行性加重的呼吸性酸中毒需要有创机械通气血流动力学不稳定,需要使用升压药,AECOPD门诊患者的处理,AECOPD普通病房患者的处理,AECOPD ICU患者的处理,AECOPD治疗新策略,应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在：减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状，改善肺功能早期诊断并给与适当的药物进行治疗，从而减缓 疾病进展，降低死亡率。,AECOPD患者的药物治疗,控制性氧疗支气管舒张剂糖皮质激素抗菌药物抗病毒治疗呼吸兴奋剂其他治疗措施,AECOPD患者的药物治疗,控制性氧疗氧疗是AECOPD 住院患者的基础治疗吸入氧浓度不宜过高氧疗30min后应复查动脉血气,以确认氧合满意,且未引起CO2 潴留和(或)呼吸性酸中毒支气管舒张剂短效支气管舒张剂雾化溶液吸入用硫酸沙丁胺醇溶液异丙托溴铵雾化吸入溶液吸入用复方异丙托溴铵溶液静脉使用甲基嘌呤类药物,AECOPD患者的药物治疗,糖皮质激素应用支气管舒张剂的基础上,可加用糖皮质激素口服或静脉治疗也可单独雾化吸入布地奈德替代口服激素治疗吸入用布地奈德混悬液(Budesonide Suspension for Inhalation)一次12 mg/次,每日2次。单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，需联合应用短效支气管扩张剂吸入治疗AECOPD雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。,AECOPD患者的药物治疗,抗菌药物的应用抗菌药物的应用指征：以下三种症状同时出现:呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓需要有创或无创机械通气抗菌药物的应用途径和时间：药物治疗的途径取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服治疗推荐治疗疗程为510d，特殊情况可以适当延长,AECOPD并发症的处理,病情严重的AECOPD患者常常有多种并发症，加强对并发症的早期诊断和治疗可以改善患者的预后常见并发症 慢阻肺急性加重并发心力衰竭和心律紊乱 慢阻肺急性加重并发肺栓塞,AECOPD并发心力衰竭和心律紊乱的治疗,利尿剂强心剂治疗心律失常,AECOPD并发肺栓塞的原因,低氧血症导致继发性红细胞增多使血液黏稠度增加，血小板功能异常AECOPD患者并发肺心病时常伴有右室壁栓子形成AECOPD 患者的心肺储备功能差，体力活动受限，长期卧床，深静脉血栓发病率增加,AECOPD并发肺栓塞的预防和治疗,AECOPD 并发肺栓塞的预防：对卧床、红细胞增多症或脱水的AECOPD患者，无论是否有无血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗AECOPD 并发肺栓塞的治疗：参见肺血栓栓塞症诊断与治疗指南和急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识,AECOPD患者出院后的随访,患者对家庭日常生活环境的适应能力检测肺功能(FEV1)对患者的药物吸入技术进行再次评价再评价需要长期氧疗和(或)家庭雾化治疗进行呼吸困难指数(mMRC)或慢阻肺评估测试(CAT)问卷调查了解患者合并症的情况,AECOPD的预防,戒烟流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种掌握药物吸入技术等现有治疗的相关知识吸入糖皮质激素/支气管扩张剂治疗N-乙酰半胱氨酸免疫调节剂出院后尽早进行肺康复,谢 谢,
