动脉血气分析培训课件.ppt

一、动脉血气分析作用 可以判断 1.呼吸功能 2.酸碱失衡,一、动脉血气分析作用 可以判断 1.呼,(一)判断呼吸功能 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降 2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg,(一)判断呼吸功能 1.型呼吸衰竭 P,(一)判断呼吸功能,吸氧条件下：氧合指数=PaO2/FiO2300mmHg 提示：呼吸衰竭(ALI)200mmHg 提示：ARDS注：FiO2=（21+4吸氧流量）%,(一)判断呼吸功能,(二)判断酸碱失衡1.传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型。2.由于预计代偿公式、阴离子隙（AG）和潜在HCO3-的应用，目前可判断更多新的混合性酸碱失衡。,(二)判断酸碱失衡1.传统认为有单纯性酸碱失衡四,1.单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base Disorders)常见有四型 呼吸性酸中毒(呼酸)呼吸性碱中毒(呼碱)代谢性酸中毒(代酸)代谢性碱中毒(代碱),1.单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base,2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱,2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base,Bicarbonate Buffering System,CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-,Oral intake,Kidney,MetabolismOral intake,KidneyStomach,Metabolism,Lung,Bicarbonate Buffering SystemOr,理论基础：Henderson-Hasselbalh 公式,PH=6.1+log（HCO3/PaCO20.03）正常：HCO3/H2CO3=20：1 PH正常参考值：7.357.45 PH7.4 偏碱，按“碱”算PH7.4 偏酸，按“酸”算,理论基础：Henderson-Hasselbalh 公式,所以：,初级的看血气，只看PH、HCO3-、CO2 三个指标 即可PH：7.4CO2：40 HCO3-:24,所以：初级的看血气，只看PH、HCO3-、CO2 三个指标,三步做出初步判断：,1.看PH定酸碱（7.4为界）。2.看CO2和HCO3-的变化，谁的变化能解释PH的变化，谁就是原发。（因为原发因素决定PH变化方向，代偿者只是“阻碍”PH过大波动，不能改变PH变化的大趋势）3.应用代偿预计公式，看代偿者是否落在代偿预计范围内，定单纯，还是混合。,三步做出初步判断：1.看PH定酸碱（7.4为界）。,原发失衡 原发改变 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限呼 酸 PaCO2 HCO3 急性HCO3=0.1PaCO21.5 30mmol/L（10：1）慢性HCO3=0.35PaCO25.58 45mmol/L（10:4）呼 碱 PaCO2 HCO3 急性HCO3=0.2PaCO22.5 18mmol/L(10:2)慢性HCO3=0.49PaCO2 1.72 12-15mmol/L(10:5)代 酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=1.5HCO3+82 10mmHg(10:15，线性关系)代 碱 HCO3 PaCO2 PaCO2=0.9HCO35 55mmHg（10：9）,常用酸碱失衡预计代偿预计公式,举例一：呼酸COPD病人PH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3-34 mmol/L第一步：PH7.4,“酸”第二步：CO2呼酸，HCO3-代碱，前者可以解释PH变化，所以原发为“呼酸”第三步：慢呼酸HCO3-=0.35PaCO25.58（10:4）HCO3-代偿范围：24+（75-40）0.355.58=24+（6.67-17.83）=（30.67-41.83）34在代偿范围内，所以为单纯呼吸酸。,举例一：呼酸,举例二：呼碱呼吸急促2小时PH 7.45、PaCO2 30 mmHg、HCO3-20 mmol/L第一步：PH7.4,“碱”第二步：CO2呼碱，HCO3-代酸，前者可以解释PH变化，所以原发为“呼碱”第三步：急呼碱HCO3-=0.2PaCO22.5（10:2）HCO3-代偿范围：24-（40-30）0.22.5=24-（-0.5-4.5）=（19.5-24.5）20在代偿范围内，所以为 单纯呼碱。（注意：运算符号，都是减少用减法，都是增加用加法）,举例二：呼碱,举例三：代酸腹泻1天PH 7.29、PaCO2 30 mmHg、HCO3-14 mmol/L、第一步：PH7.4,“酸”第二步：CO2呼碱，HCO3-代酸，后者可以解释PH变化，所以原发为“代酸”第三步：PaCO2=1.5HCO3+82（10:15）CO2代偿范围：1.514+82=21+82=（27-31）30在代偿范围内，所以为 单纯代酸。,举例三：代酸,举例四：代碱呕吐1天PH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3-30 mmol/L第一步：PH7.4,“碱”第二步：CO2呼酸，HCO3-代碱，后者可以解释PH变化，所以原发为“代碱”第三步：PaCO2=0.9HCO35（10:15）CO2代偿范围：40+0.9（30-24）1.5=40+5.45=（40.4-50.4）42在代偿范围内，所以为 单纯代碱。,举例四：代碱,以上为四型单纯酸碱代谢失衡以下为四型二重酸碱代谢失衡，其实更简单因为其中有两型甚至连公式都不用，可以直接看出来。,以上为四型单纯酸碱代谢失衡,举例五：呼酸并代酸腹泻,呼吸浅慢PH 7.22、PaCO2 50 mmHg、HCO3-20 mmol/L第一步：PH7.4,“酸”第二步：CO2呼酸，HCO3-代酸，两者都与PH变化同向，没有代偿者。第三步：无需选用公式：呼酸并代酸。,举例五：呼酸并代酸,举例六：呼碱并代碱哭泣后呕吐PH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3-30 mmol/L第一步：PH7.4,“碱”第二步：CO2呼碱，HCO3-代碱，两者都与PH变化同向，没有代偿者。第三步：无需选用公式：呼碱并代碱。,举例六：呼碱并代碱,举例七：呼酸并代碱胃肠减压、呼吸浅慢PH 7.41、PaCO2 55 mmHg、HCO3-34 mmol/L第一步：PH7.4,“碱”第二步：CO2呼酸，HCO3-代碱，后者可以解释PH变化，所以原发为“代碱”第三步：PaCO2=0.9HCO35（10:9）CO2代偿范围：40+（34-24）0.95=40+（4-14）=（44-54）55超越呼吸代偿上限，比预计“更酸了”，所以为代碱并呼酸。,举例七：呼酸并代碱,举例八：呼碱并代酸深大呼吸、循环衰竭PH 7.50、PaCO2 13 mmHg、HCO3-11 mmol/L第一步：PH7.4,“碱”第二步：CO2呼碱，HCO3-代酸，前者可以解释PH变化，所以原发为“呼碱”第三步：急呼碱HCO3-=0.2PaCO22.5（10:2）HCO3-代偿范围：24-（40-13）0.22.5=24-（2.9-7.9）=（16.1-21.1）11不足代谢代偿下限，比预计的“还要酸”，所以为呼碱并代酸。,举例八：呼碱并代酸,以上为四型二重酸碱失衡同单纯酸碱失衡判断方法一样，甚至更简单如果大家还没瞌睡，挑战一下三重酸碱失衡！,以上为四型二重酸碱失衡,3.新的混合性酸碱失衡类型呼酸并呼碱可能么？不可能！（CO2又又,不可能）代碱有几种可能？只有1种，就是HCO3-代酸有几种？代酸有两种（高AG和高Cl代酸）代酸可以合并代碱么？能，但是只能和一种代酸合并！,3.新的混合性酸碱失衡类型呼酸并呼碱可能么？,两种代酸,1.产有机酸过多：高AG代酸 AG=Na+-（HCO3-+Cl-）AG本质就是“其他酸的酸根”（乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根），这些酸升高消耗掉HCO3-,引起代酸，称之为高AG代酸。AG的增加=HCO3-的减少。此型代酸源于产有机酸增多，消耗掉HCO3-，所以可以合并代碱，而且可以通过AG算出消耗掉的HCO3-！,两种代酸 1.产有机酸过多：高AG代酸,两种代酸,1.HC3-“自身减少”：高Cl代酸 a.HCO3-丢失，未产其他酸，所以AG不变 b.HCO3-减少，为保持电荷平衡，Cl-重吸收增多，所以Cl-升高。故该型代酸又叫正常AG代酸（或者高Cl代酸），都是一个意思 Cl-的增多=HCO3-的减少此型代酸源于HCO3-自身减少，而代碱指HCO3-增多，所以逻辑上不可能合并存在！,两种代酸 1.HC3-“自身减少”：高Cl代酸,结论：1.代碱只能合并高AG代酸（产有机酸多的代酸）2.高AG代酸可以合并高Cl代酸（产有机酸多、HCO3-丢失同时存在）,结论：,3.新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代碱并代酸 包括：代碱+高AG代酸“代碱+高Cl-性代酸”（不存在！）,3.新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸高C,3.新的混合性酸碱失衡类型三重酸碱失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD)只可能包括：呼酸+代碱+高AG代酸 呼碱,3.新的混合性酸碱失衡类型三重酸碱失衡(Tripl,混合性代酸,1、糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可引起高AG代酸，而腹泻可引起高Cl-代酸；2、肾功能不全时，肾小管功能不全时可引起高Cl-性代酸，而肾小球损伤时引起高AG代酸。计算AG是诊断此型失衡的必不可少的步骤。,混合性代酸1、糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可,代碱并高AG代酸,此型临床上常见于糖尿病酮症酸中毒引起高AG代酸，而不适当补碱性药物，可引起医源性代碱，两者复合为高AG代酸并代碱。计算AG和潜在HCO3-是揭示此型混合性酸碱失衡的唯一线索。此时pH、PaCO2 和HCO3-虽然均大致正常，但不能认为此时的糖尿病酮症酸中毒已纠正。因为碱性药物只能纠正pH值而不能治疗糖尿病酮症酸中毒，酮体尚未排出。,代碱并高AG代酸 此型临床上常见于糖尿病酮症酸中毒引起高,定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高，潜在HCO3-=实测HCO3-+AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在,潜在HCO3-,定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高，,TABD判定,TABD的判断必须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。其判断步骤可分为以下三步。1、首先要确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式，计算HCO3-代偿范围；2、计算AG，判断是否并发高AG代酸。TABD中代酸一定为高AG代酸；3、应用潜在HCO3-判断代碱，即将潜在HCO3-与呼酸或呼碱预计代偿公式计算所得HCO3-代偿范围相比。,TABD判定,三重酸碱失衡判断,前3步已能做出初步判断。第4步：计算AG，是否存在高AG代酸第5步：将AG数值+HCO3-数值，计算出潜在HCO3-数值，并与第3步计算的代偿预计数值比较。第6步：判断是否存在三重酸碱代谢失衡,三重酸碱失衡判断前3步已能做出初步判断。,举例九：PH 7.33、PaCO2 70 mmHg、HCO3-36 mmol/L、K+5.1mmol/L Na+140mmol/L Cl-80mmol/L（慢性病程）第1步：PH16，存在高AG代酸第5步：计算潜在HCO3-=实际HCO3-+AG=36+24=60 预计代偿上限40.08，故存在代碱第6步：结论：呼酸+高AG代酸+代碱。临床验证：COPD，糖尿病酮症，剧烈呕吐，临床符合。注：若不计算AG，第3步得出HC3-在代偿预计范围内，单纯呼酸的结论,举例九：,常用的考核酸碱失衡的指标1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即 pH=log 1/H+是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。正常值：动脉血pH 7.357.45，平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 pH7.35时为酸血症 pH7.45时为碱血症,常用的考核酸碱失衡的指标1.pH 指体液内氢离子浓,2.PCO2 血浆中物理溶解的CO2分子所产生 的压力称PCO2 正常值:动脉血3545mmHg 平均值40 mmHg 静脉血较动脉血高57mmHg PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO245mmHg时,为呼酸 代碱的呼吸代偿PCO235mmHg时,为呼碱 代酸的呼吸代偿,2.PCO2 血浆中物理溶解的CO2分子所产生 的压,3.HCO3-即实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值正常值:2227 mmolL平均值:24 mmolL 动、静脉血HCO3-大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO3-22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿 HCO3-27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿,3.HCO3-即实际碳酸氢盐(actual bica,4.标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)在标准条件下（PCO2 40mmHg、Hb完全饱和、温度37）测得的HCO3-值 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 正常值:2227 mmolL 平均值:24 mmolL 正常情况下ABSB ABSB见于代碱或呼酸代偿 ABSB见于代酸或呼碱代偿,4.标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,5.阴离子间隙（AG）,AG是按AG=Na+-（HCO3-+Cl-）计算所得。其反映了未测阳离子和未测阴离子之差。AG升高的最常见原因是体内存在过多的阴离子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO3-的，使HCO3-下降，称之为高AG代酸。AG可判断以下六型酸碱失衡。高AG代酸、代碱并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼碱并高AG代酸、三重酸碱失衡。正常范围AC正常值是8-16mmol/L,5.阴离子间隙（AG）,6.碱剩余(base excess，BE)它是表示血浆碱储量增加或减少的量 正常范围3 mmolL 平均为0 BE正值时表示缓冲碱增加 BE负值时表示缓冲碱减少或缺失 它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标,6.碱剩余(base excess，BE)它是表示,7.PO2 PO2是指血浆中物理溶解 的 O2分子所产生的压力。PaO2正常值80100mmHg 其正常值随着年龄增加而下降 预计 PaO2值（mmHg）1020.33年龄10.0 PvO2正常值40mmHg,7.PO2 PO2是指血浆中物理溶解 的 O,8.血氧饱和度（SO2）是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。动脉血氧饱和度以SaO2表示 正常范围为9599。SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲线。SaO2可直接测定所得，但目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。,8.血氧饱和度（SO2）是指血红蛋白实际上所结合的氧含量,