内分泌科病例讨论培训课件.ppt
内分泌科病例讨论,内分泌科病例讨论,病史,患者，女，21岁。2011-03-14 3:40am从急诊科收入我科主诉：多饮，多食，多尿2年，加重半年，发热2天，胸闷，气紧乏力10小时入院。,2,内分泌科病例讨论,病史患者，女，21岁。2内分泌科病例讨论,现病史,患者于2年前无明显诱因出现多饮多食多尿，体重无明显变化，未引起重视，遂未就医。半年前上述症状有所减轻，仍未就医。2天前，患者出现发热，自诉最高达T39.5，遂至当地一小诊所输抗生素治疗，体温恢复正常，10小时余前，患者输完液回家后，觉胸闷气紧，背酸痛，全身乏力，无力坐起，口干舌燥，为进一步明确诊治，遂至我院就医，我院急诊科测手指血糖22.9mmol/L，以“糖尿病酮症酸中毒”收住我科。,3,内分泌科病例讨论,现病史患者于2年前无明显诱因出现多饮多食多尿，体重无明显变化,一般情况,起病2年来，患者神清，体质稍差，小便多，常有腹泻，睡眠饮食可，体力有所下降，体重减轻2kg左右。,4,内分泌科病例讨论,一般情况起病2年来，患者神清，体质稍差，小便多，常有腹泻，睡,既往史,平素体健，无长期咳嗽咳痰史，无肝炎结核病史，无药物食物过敏史及特殊嗜好，未婚，近2月无月经，无精神创伤及冶游史。,5,内分泌科病例讨论,既往史平素体健，无长期咳嗽咳痰史，无肝炎结核病史，无药物食物,体格检查,T36.5，P112bpm，R20bpm，Bp110/66mmHg，营养发育欠佳，精神差，急性重病容，平车推入病房，查体合作。面唇苍白，唇舌及口腔黏膜干燥，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺听诊呼吸音清，未闻及罗音，心界不大，心脏听诊未及明显杂音。腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿。,6,内分泌科病例讨论,体格检查T36.5，P112bpm，R20bpm，Bp1,辅助检查,我院急诊科手指血糖22.9mmol/L余无任何检查结果,7,内分泌科病例讨论,辅助检查我院急诊科手指血糖22.9mmol/L7内分泌科病例,如果这天晚上是你值班，如何处理？,8,内分泌科病例讨论,如果这天晚上是你值班，8内分泌科病例讨论,初步印象？,边检查边治疗！,9,内分泌科病例讨论,初步印象？边检查边治疗！9内分泌科病例讨论,思考,考虑什么诊断及鉴别诊断？需要什么检查帮助诊断及鉴别诊断？注意动态观察监测什么？治疗原则是什么？,10,内分泌科病例讨论,思考考虑什么诊断及鉴别诊断？10内分泌科病例讨论,初步诊断,1、1型糖尿病依据：患者是年轻女性，多饮多食多尿2年，加重半年，发热2天，胸闷气紧乏力10小时余。PE:急性重病容，口舌干燥，我院急诊科手指血糖22.9mmol/L。查ICA（胰岛素自身抗体）+GADA（谷氨酸脱羧酶抗体）进一步明确。2、糖尿病酮症酸中毒依据：患者急诊科手指血糖22.9mmol/L，胸闷气紧，乏力，口舌干燥，应考虑DKA。急查血气，电解质，尿酮体进一步明确。,初步印象？,11,内分泌科病例讨论,初步诊断1、1型糖尿病初步印象？11内分泌科病例讨论,鉴别诊断,1、乳酸酸中毒依据：患者急诊科手指血糖22.9mmol/L，胸闷气紧，乏力，口舌干燥，查血乳酸，丙酮酸进一步明确。若乳酸5mmol/L，乳酸/丙酮酸30考虑乳酸酸中毒。2、早孕反应依据：年轻女性，轻微腹痛，月经未来2月，查尿-HCG进一步明确。3、合并胰腺炎？依据：查血淀粉酶脂肪酶进一步明确。,12,内分泌科病例讨论,鉴别诊断1、乳酸酸中毒12内分泌科病例讨论,13,内分泌科病例讨论,13内分泌科病例讨论,检查,血常规 st!尿常规 st!粪常规+隐血 st!血生化：电解质，肝肾功能，血糖，血脂胰腺功能等31项 st！血气分析 st!心梗三项 st!,床边胸片床边心电图ICA+GADAHbA1C尿HCG血丙酮酸，乳酸,14,内分泌科病例讨论,检查血常规 st!床边胸片14内分泌科病例讨论,DKA急诊处理原则,1.大量补液（l）量:大量，快速，先快后慢（2）种类：先盐后糖2.小剂量常规胰岛素静脉输注（1）用量：0.1Ukgh3纠正电解质紊乱（见尿补钾；视电解质结果补磷，镁）4纠正酸碱平衡失调（PH7.0才用碳酸氢盐）5对症支持治疗及纠正诱因（抗感染等）6、注意并发症（脑水肿，心律失常，休克，低血糖，动脉血栓，急性胰腺炎，乳酸酸中毒）,15,内分泌科病例讨论,DKA急诊处理原则1.大量补液15内分泌科病例讨论,内分泌科病例讨论培训课件,尿常规,2011-03-14,03:06am 尿RBC(2+)，尿蛋白（2+），尿葡萄糖（3+），尿酮体（3+），余无明显异常,17,内分泌科病例讨论,尿常规2011-03-14,03:06am 17内分泌科病,粪常规结果未出,18,内分泌科病例讨论,粪常规结果未出18内分泌科病例讨论,血气分析,2011-03-14,03:06amPH 7.228,PaCO2 15.6mmHg,PaO2 151.6mmHg,AB 6.4mmol/L,SB 11.2mmol/L,BE-18.5mmol/L.,19,内分泌科病例讨论,血气分析2011-03-14,03:06am19内分泌科病,血生化,2011-03-14,03:06am电解质：K+3.49mmol/L,Na+135.6mmol/L,Cl-109.0mmol/L,P 0.20mmol/L,Mg2+0.63mmol/L,肾功能：肌酐 22.0umol/LBUN正常,尿酸 559.9umol/L肝功能：ALT,AST正常,AKP120U/L,LDH287U/L,肌酸激酶257U/L,-羟丁酸脱羧酶195U/L,余正常范围血脂:TC5.98mmol/L,TG 2.33mmol/L 胰腺功能：血淀粉酶，脂肪酶正常CRP:87.0U/L,胱氨酸蛋白酶抑制剂C 0.49mg/L 静脉血糖：15.27mmol/L,20,内分泌科病例讨论,血生化2011-03-14,03:06am20内分泌科病例,血沉,2011-03-14,03:06amESR:45mm/L,21,内分泌科病例讨论,血沉2011-03-14,03:06am21内分泌科病例讨,床边胸片,右下肺感染,22,内分泌科病例讨论,床边胸片右下肺感染22内分泌科病例讨论,床边心电图,1、窦性心动过速2、心肌复极异常,23,内分泌科病例讨论,床边心电图1、窦性心动过速23内分泌科病例讨论,根据以上急查结果可初步诊断为DKA（诱因可能为肺部感染），并进行治疗。,24,内分泌科病例讨论,根据以上急查结果可初步诊断为DKA（诱因可能为肺部感染），并,注意观察及监测的内容,1、心电监护2、每一小时测一次手指血糖3、上尿管，便于动态观察尿量,25,内分泌科病例讨论,注意观察及监测的内容1、心电监护25内分泌科病例讨论,其余检查结果,2011-03-14,10:00am 尿HCG(-)2011-03-14,10:00am心梗三项:CK-MB:7.0ng/ml,TnT I:0.03ng/ml,肌红蛋白 55.6ng/ml2011-03-14,10:00am 血丙酮酸8.02mmol/L，血乳酸1.87mmol/L（此时以酸中毒已部分纠正，病情趋于稳定）2011-03-14,10:00am 复查血电解质K+4.50mmol/L,Na+132.2mmol/L,Cl-122.2mmol/L,Ca2+1.98mmol/L,26,内分泌科病例讨论,其余检查结果2011-03-14,10:00am 尿HCG,果糖胺 705umol/L（正常值205-285umol/L）糖化血红蛋白 14.1%（正常值4.27-6.07%）ICA(-),GADA(-)甲状腺功能及甲状腺免疫全套正常。,27,内分泌科病例讨论,果糖胺 705umol/L（正常值205-285umol/,后续治疗及复查,2011-03-15，8:00am血常规：WBC,N%恢复正常，E%0.4%2011-03-15，8:00am血生化：K+3.38mmol/L，Na+136.4mmol/L，Cl-108.6mmol/L，Ca2+2.10mmol/L,尿素1.31mmol/L，肌酐20.0 mmol/L,尿酸154.9mmol/L，碳酸氢根19.0 mmol/L。,28,内分泌科病例讨论,后续治疗及复查2011-03-15，8:00am28内分泌科,2011-03-15，8:00am血气分析PH 7.405,PaCO2 30.6mmHg,PaO2 107.1mmHg,AB 18.7mmol/L,SB 20.7mmol/L,BE-4.7mmol/L.2011-03-15，8:00am尿常规（-）2011-03-15，20:14复查电解质：K+3.75mmol/L，Na+139.8mmol/L，Cl-109.1mmol/L，Ca2+2.03mmol/L,29,内分泌科病例讨论,2011-03-15，8:00am29内分泌科病例讨论,30,内分泌科病例讨论,正常值3.5-5.1136.0-145.098.0-107.,31,内分泌科病例讨论,正常值7.35-7.4535-4580-10021.4-27,32,内分泌科病例讨论,血糖3月14日2AM3AM4AM5AM6AM7AM8AM9A,1、全身组织对糖利用障碍2、肝糖异生增加,胰岛素升糖激素,脂肪分解,血糖明显升高,高渗利尿，脱水，电解质紊乱,游离脂肪酸,酮体,酸中毒,酮症,33,内分泌科病例讨论,1、全身组织对胰岛素脂肪分解血糖明显升高高渗利尿，脱水，,
