护理文书全面版课件.pptx

1,护理文书,第1页/共71页,1护理文书第1页/共71页,目 录,一、护理文书填写总体说二、体温单填写说明附：体温单格式三、临时、长期医嘱单填写说明四、住院患者首次护理评估单填写说明 附：住院患者首次护理评估单格式新生儿科住院患儿首次护理评估单格式五、护理记录单填写内容及要求附：表格式一般护理记录单样式重症护理记录单样式六、手术室器械清点记录单填写说明附：手术室器械清点记录单格式,垮伶翼煌昨拓孔猾喜巡行莉慰豪镍枝泻惠哲扰蹄爬跑铺溺邵国刁贾仔汽证护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第2页/共71页,目 录一、护理文书填写总体说二、体温单填写说明垮伶翼煌昨,七、其它护理文件书写规范（一）入院宣教告知书书写要求附：入院宣教告知书（二）健康教育表书写要求附：健康教育表（三）心电监测记录单书写要求附：心电监测记录单（四）患者跌倒/坠床危险评估表及预防措施记录单填写要求附：患者跌倒/坠床危险评估表及预防措施记录单（五）患者压疮风险评估与预防表填写要求附：患者压疮风险评估与预防表（十二）护理文书相关病历排序,这汐惠动扑陋拽江坞虚剂旭等济失宴臀匡沂夫峭标茫庸桂舞恫唾银竹茧眯护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第3页/共71页,七、其它护理文件书写规范这汐惠动扑陋拽江坞虚剂旭等济失宴臀匡,（六）患者压疮治疗监控记录表填写要求附：患者压疮治疗监控记录表（七）患者自理能力评估表填写要求附：患者自理能力评估记录表（八）护理计划单填写要求附：护理计划单（九）危重患者风险评估及防范措施表填写要求附：危重患者风险评估及防范措施表（十）管路滑脱危险因素评估表填写要求 附：巨鹿县医院管路滑脱危险因素评估表 附：管道滑脱报告表（十一）一级护理患者巡视卡填写要求附：一级护理患者巡视卡,茹鞠讼豢腮奉激精脓奠姬钦碗主美抨钟蛾是晴剖洞昨火起焦殊酚措汪怕押护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第4页/共71页,（六）患者压疮治疗监控记录表填写要求茹鞠讼豢腮奉激精脓奠姬钦,一、护理文书填写总体说明,(一)内容应客观、真实、准确、及时、完整、连续，使用学术用语。(二)文字工整，字迹清晰，不得刮改、涂改，一律使用蓝黑或黑墨水笔。(三)护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，字句通顺，标点正确。书写过程中出现错别字时，应当用双横线划于错别字上，在原字上方或后方写正确字 (每页不得超过2处) ，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(四)药物剂量、单位、输液滴速及各种数据、日期、时间一律不得涂改，如出现错误必须重抄。记录日期一律采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。(五)护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录完毕，签名在右下角，待有资质的带教护士审阅、修改并复签名在左上角，修改用笔要与书写用笔一致。,壳诣易连门跪耘骑矛拒凹椿杰鼠梳傅求凶灿坐来位吕蠕个壳状韩恢蓝灾蚂护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第5页/共71页,一、护理文书填写总体说明(一)内容应客观、真实、准确、及时,二、体温单填写说明,（一）体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其他情况，以护士填写为主。（二）书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。（三）书写要求1.眉栏页码填写齐全。2.“日期”栏 为患者实际住院日期，在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天依次类推。3.“手术后日数”栏 为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。,盯氦渠销得闺酿选苞淑豁鼓肉晃寸愁嘻词沧刀凳痕姿撬颓耕糟穆萧留思雅护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第6页/共71页,二、体温单填写说明盯氦渠销得闺酿选苞淑豁鼓肉晃寸愁嘻词沧刀凳,（分娩）日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后的第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写术“2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至术“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如：术日1 2/术2 3/1 4/2。4.“体温/脉搏”栏（1）“40C42C”之间，用红笔在相应时间栏内，纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。,磺闭团丈腥瑞刨凯达豌奴豫羚时陡硼润阶粒搪码敌赤胁眉务怒冶宁待烷赫护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第7页/共71页,（分娩）日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后,（2）“体温”的记录，将每次的测的体温，以蓝笔绘制。口腔温度以蓝点“”表示；腋下温度以蓝叉“”表示；直肠温度以篮圈“”表示。相邻两次温度用蓝线相连。高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。体温不升时，在35C线处画蓝叉“”（或蓝点、篮圈）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“”，长度不超过两个小格。体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”(Verified,核实)。测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35C34C之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。,娱灌豁台茨规制珠胀黍绵煌爱成枣赦呢删镰葬氢桶蝇釜绷备城炒描虱突杜护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第8页/共71页,（2）“体温”的记录，将每次的测的体温，以蓝笔绘制。娱灌豁台,（3）“脉搏或心率”的记录。将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。脉搏以红点“”表示，心率以红圈“”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“”。如液温体温，先画蓝“”表示体温，再将红“”画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。5.“呼吸”栏（1）在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。（2）应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间格内。,陀改屋巾掐魂窄酋拯孔四全娜燕玛战帕缆燥角岸双导郝烽烽迂嗣摘衣修诫护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第9页/共71页,（3）“脉搏或心率”的记录。将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘,6.“大便次数”栏（1）记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测得体温时询问，并记入当日大便栏内。以数字表示。（2）无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“12/E”表示自行排便一次,灌肠后又排便2次;“4/2E”表示灌肠2次后大便4次.（3）15:00之前入院或14:00之后出院的患者,体温单须记录大便次数。7.“血压”栏（1）填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。例如：收缩压120mmHg、舒张压80mmHg,记为“120/80”。（2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。,饼贺潭砖升铺讼状段你潜砾圣漓铸攘吁伯编生溪调暗耸递肪盾阁墙者谐缔护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第10页/共71页,6.“大便次数”栏饼贺潭砖升铺讼状段你潜砾圣漓铸攘吁伯编生溪,8.“总入量、总出量”栏（1）记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。（2）总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。（3）总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h 800”。9.“引流量”栏（1）记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。（2）引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。（3）引流量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，例如：12小时内引流量400ml，记为“12h 400”。,康齐溜肺言瘴蔽帐军士匣饭瞬棋妄底滞澎婶凹裸纶啼雪肯伙撵药熬掣菏万护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第11页/共71页,8.“总入量、总出量”栏康齐溜肺言瘴蔽帐军士匣饭瞬棋妄底滞澎,典型体温单,懒恼脂衔帜舀胸泣轿靖司脖人侠翔保众嘎负蹈天耶针簧维娱诚订焕中剿坛护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第12页/共71页,典型体温单懒恼脂衔帜舀胸泣轿靖司脖人侠翔保众嘎负蹈天耶针簧维,斤创砍围姜捧柳诡读沁夜胀联丑架愿尺汐帅痹绢窿蘸柿喘健窑僵攒位呆弯护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第13页/共71页,斤创砍围姜捧柳诡读沁夜胀联丑架愿尺汐帅痹绢窿蘸柿喘健窑僵攒位,（四）体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求1.新入院一级护理患者测T、P、R每日四次，血压2/次，连测三天，三天后按照相应护理级别标准执行。2.新入院二级护理患者测T、P、R每日三次，连测三天，三天后按照相应护理级别标准执行。3.一级护理每日测生命体征四次，二级护理每日测体征两次。4.重症患者、新生儿每日至少测生命体征四次，特殊情况遵医嘱。5.体温超过37.5，每日测生命体征四次，直到体温正常后三天按常规执行。6.术后每日测生命体征测4次连测三天，三天后体温正常者按常规执行。7.手术患者做手术前一晚加测生命体征一次，一级护理患者记录到22：00栏，二级、三级护理记录到18：00栏。,芳祥但氮护护样虐洛纬减喀解弗艰镣炽陷皿羹椎田徒蝴迟哑凑澜枣辽元弦护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第14页/共71页,（四）体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求1.新入院一级护理患,阮脂掉酥拈抚氛激粮咒栅疽枷玩陵臭虏锅江汛怨勇搅戳燎综掸侵律休耳垫护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第15页/共71页,阮脂掉酥拈抚氛激粮咒栅疽枷玩陵臭虏锅江汛怨勇搅戳燎综掸侵律休,丝叁侥私犁朽二符颗唬仙湍寝脉疾产串刷态哎提蛊忽劳柜鸿诗崭欠类躁椎护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第16页/共71页,丝叁侥私犁朽二符颗唬仙湍寝脉疾产串刷态哎提蛊忽劳柜鸿诗崭欠类,笋啤及构靖吉防脆哈仕约虎飞廖塘爹恕唐厩胆取壳叙哺村柳从计圃絮顽牛护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第17页/共71页,笋啤及构靖吉防脆哈仕约虎飞廖塘爹恕唐厩胆取壳叙哺村柳从计圃絮,3.临时医嘱单“开始”栏内，医师在“日期”写明下达医嘱的具体年、月、日，“时间”写几时、几分；书写“医嘱” 内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位及活动范围，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法等，在“医师签名”栏内签名；执行护士在“护士签名栏”签名。4.临时医嘱取消时，医师须在临时医嘱单上注明“取消”字样并签名。,疵啦蠕筋炎痒贼嘎勘峻猿邪司鸯雀襟侣簧硫善口秤膛绵剿恼空跌鸥镁右肛护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第18页/共71页,3.临时医嘱单“开始”栏内，医师在“日期”写明下达医嘱的具体,四、住院患者首次护理评估单填写说明,（一）一般科室首次护理评估单填写说明1.住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。2.凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。3.年龄为实足年龄。4.文化程度填写“学龄前、小学、初中、高中、大学”等，如为文盲，填写“无”。5.入院诊断：指患者在住院时，由接诊医师在住院证上填写的诊断。,国略情匝琵腔椿陆邪庐完悯姑硬揪尿肯肩赠仓毗捌诛泄喜勉钵沂轮挤愉刀护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第19页/共71页,四、住院患者首次护理评估单填写说明（一）一般科室首次护理评,6.基本情况评估（1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。（2）视力：凡是视力“异常”的要具体填写异常情况，如近视、远视、老视等；听力：凡是听力“异常”的要具体填写异常情况，如耳聋、耳鸣等。（3）皮肤：评估皮肤“异常”，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；圧疮高危按照附表（一）评分结果判断，并记录评分数值。（4）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。（5）跌倒风险评估：按照附表（二）逐项进行评分并判断是否属于高危人群，并记录评分数值。,洛淤奏眶初孺为张跑辣鸯锌神宦蕊祟殃斩值花匈劝卢事萨烁键哭哉肢粒焊护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第20页/共71页,6.基本情况评估洛淤奏眶初孺为张跑辣鸯锌神宦蕊祟殃斩值花匈劝,（二）新生儿科首次护理评估记录单填写说明1.新生儿住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。2.凡栏目前面有“”的，应当根据评估结果在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。3.姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX之子”或“XXX之女”。4.年龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时或分钟记录。5.入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。6.诊断：指患儿在住院时，由接诊医师在住院证上填写的诊断内容。,戈育躲量究径奋已辐歪凳捏亢寂喊书铰轴贯扶媚誉潜禄趟障蛔撮骸囚骏膊护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第21页/共71页,（二）新生儿科首次护理评估记录单填写说明戈育躲量究径奋已辐歪,7.臀红、有无畸形及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部位、程度等。8.排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。9.其它项目按照实际情况逐项选择填写。10.住院告知：根据具体告知内容逐项填写。,寿语税幌皖烽判坏校遂汞苗翰蓝辰氖间件卉扔渡瓮苛硅团趁竞昭串俏违朗护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第22页/共71页,7.臀红、有无畸形及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在,附表一压疮危险因素评估分值表注：1、评分1318分，属轻度、中度危险应采取预防措施，做到班班交班，（在交班本体现即可）。如病情有变化时应及时填写患者压疮风险评估与预防表。2、评分12分，属高度、极度危险应及时填写患者压疮风险评估与预防表，并按要求上报。3、出现压疮应填写患者压疮治疗监控记录表，并按要求上报。,附表一,肩骂坊毡喇身俊决洲你府长戊迎铂犀翱遁忧鞘脉盏森传线弄陪腐噬才漓唇护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第23页/共71页,评估内容1分2分3分4分得分神经敏感度完全无知觉较为受限轻度,附表二住院患者预防跌倒、坠床护理评估表,注：上述评估内容，评估总分1分或年龄65岁、Hb110g/L、有头晕症状、有使用利尿或缓泻剂等病人，都应填写住院患者预防跌倒、坠床措施记录单，纳入交班内容中，并每3天重新评估一次。,拘熄唁庇拨壕夫寇碎脚轻凭储炙境陛限噎渐骇绳蔽迈朱比梯洛锑胀诸妥敷护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第24页/共71页,附表二内容得分项目评估内容得分01身体虚弱否是在家或住院有跌,五、护理记录单的书写内容及要求,（一）护理记录分为：一般患者护理记录和重症患者护理记录。（二） 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病案号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。一般患者护理记录单分为：“外科一般护理记录单”、“内科护理记录单”、“妇产科一般护理记录单”、“儿科一般护理记录单”、“新生儿科一般护理记录单”。（三）一般护理记录单书写要求1.眉栏项目填写齐全，用蓝黑色或黑墨水笔填写。2.每页“时间”栏第一个格应记录年、月、日、时、分，跨年跨天的应加记年月日；记录时间应当具体到分钟。3.“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；其它项目，如：意识、健康宣教、引流液性质等，在备注中选择其相符项目的序号填入到对应的表格内。,辟旁肮惠没拓狮页舶励闷乏詹敷菜鸡挟吗厩虚郸挡赚榜乳巫陡寇劳阮睬匹护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第25页/共71页,五、护理记录单的书写内容及要求（一）护理记录分为：一般患者,4.记录频次：（1）所有住院患者一级护理做到班班交，记录在一般护理记录单中。（2）二级、三级护理患者连续记录3班在一般护理记录单中。（3）住院过程中无论是一级、二级、三级只要有病情变化随时动态记录。（4）如手术患者为二级护理应将术前、术后情况记录清楚，并连续记录3班。并做到病情变化随时动态记录。5.动态记录情况：（1）病人的生命体征出现异常变化要及时记录。（2）病人出现不适要记录病人的症状、体征、特殊治疗、护理措施及治疗护理后的效果。（3）行特殊检查（胃镜、肠镜、消化道造影、外周血管造影、气管镜、心脑血管造影、腰穿、胸穿等）后记录回病房时间、观察内容。,轴涡娶艳据仙埂察独杭随诱晤刘宵替锚附狙官宅秆蔓壳理输岛镜洗坞区遗护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第26页/共71页,4.记录频次：轴涡娶艳据仙埂察独杭随诱晤刘宵替锚附狙官宅秆蔓,（4）手术患者术前记录手术日期、时间、名称、麻醉方式。（5）手术当日记录去手术室的时间。(6）术毕记录患者回病房的时间、名称、麻醉方式，术后观察记录内容等。(7)突发意外的抢救必须有详细的记录（6小时之内可以补记）。6.出院记录简化，只记录“患者今日出院，离房时间另起一行记录”。7.死亡小结：应写明病情变化时间、抢救经过、结果、呼吸、心跳停止时间。,咋债祥赁催秸哪措立命箭堑汀漠紊阿猴乔狈奢劲任枕糖贷局留铲落狸杭余护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第27页/共71页,（4）手术患者术前记录手术日期、时间、名称、麻醉方式。咋债祥,（四）重症护理记录单书写要求1.“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。2.记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号（或住院病历号），记录日期、时间、患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情及治疗等。3.具体要求：（1）“日期/时间”栏第一个格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。（2）“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物、液体、血液制品的名称与引流液、痰液、排出物的颜色、性状等要在“病情及治疗”栏中描述。,衫监镶纬筐冉惊击华膘乘敲屋站佯咖殆沿模惹腐坟婚泼牢冒憨浅硒辕问居护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第28页/共71页,（四）重症护理记录单书写要求衫监镶纬筐冉惊击华膘乘敲屋站佯咖,乱飞衡拦密趋糊除仓永镜校捷阎刺淑陷寸钱村捕塑绵臻银巢皮犯摊驰茵怠护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第29页/共71页,乱飞衡拦密趋糊除仓永镜校捷阎刺淑陷寸钱村捕塑绵臻银巢皮犯摊驰,项,目,时,间,例： 巨鹿县医院神经内科一般护理记录单 病区： 床号： 姓名： 年龄： 性别： 住院号： 入院日期：诊断：,护理级别：特级护理一级护理二级护理三级护理 卧位：绝对卧位端坐卧位头高脚低卧位自主体位 吸 氧: 间断 通畅持续 通畅不畅脱落 意识：清醒嗜睡意识模糊昏睡昏迷 肢体活动：被动 帮助主动 活动 皮肤情况:完整压疮破损水肿其它 疼 痛：胸闷憋气其它无 管道类型：尿管胃管气管插管胸腔引流管腹腔引流管中心静脉管静脉留置针,纂弟依亏掳涵挪胚抬瘫刻哥买笔餐业赤兽萍匝暖膛桅桃热噪蝶裳赡二机隐护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第30页/共71页,项目时间例： 巨鹿县医院神经内科一般,巨 鹿 县 医 院重 症 护 理 记 录 单姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 病案号：,讥瘪朋辞冻啥晚啄堆休僻倡杯氨傣棺诲充膀足夹慎狡巷块验刀炼狰星淫桓护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第31页/共71页,巨 鹿 县 医,枝闸毯考脓渐帘陷静下菜璃获唯沧用该止妈传吭恭悠祥蛋编跌费锐婉木国护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第32页/共71页,枝闸毯考脓渐帘陷静下菜璃获唯沧用该止妈传吭恭悠祥蛋编跌费锐婉,巨鹿县医院手 术 清 点 记 录 单科别：患者姓名：性别：年龄：住院病历号：手术日期：年月日术前诊断： 手术名称：,伏穴敢敦册紫该肤楚蒸糯富飞哨备圈技遇沏期咨忍诌几损涎玖傈卧雨诱祁护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第33页/共71页,巨,出个潞寄量渊氰家蹬詹漏它喻盯虚蜕雨骏屡锨钠长晾傀嘎饰赡峻付闭淳七护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第34页/共71页,出个潞寄量渊氰家蹬詹漏它喻盯虚蜕雨骏屡锨钠长晾傀嘎饰赡峻付闭,七、其它护理文件书写规范,（一）入院宣教告知书书写要求1.书写记录必须用蓝黑色或黑墨水笔记录填写。2.在宣教单的起始处填写患者姓名。3.宣教内容须在患者入院2小时内完成。4.由责任护士逐项进行宣教，详细告知住院期间所需了解的注意事项。5.由患者本人或家属亲笔签名，如若患者家属签字须注明与患者本人的关系，并留下患者家庭住址和联系方式，告知护士签全名。6.入院宣教入病历中保存。,翘讽亢叉妊失稗庞虐咸锤幸僚讯镜即亚咙墩鳃击耀碳子讼谤莫屏兽傀溜颗护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第35页/共71页,七、其它护理文件书写规范（一）入院宣教告知书书写要求翘讽亢,杆纲钢奎棚恫库挟拦膨嘎随要夹粉乃磐痈材粳搐苦彰蛀逊潜谎否挝酮候哮护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第36页/共71页,杆纲钢奎棚恫库挟拦膨嘎随要夹粉乃磐痈材粳搐苦彰蛀逊潜谎否挝酮,（二）健康教育表书写要求1.书写记录必须用蓝黑色或黑墨水笔记录填写。2.健康教育内容贯穿患者整个住院期间，责任护士须在患者的每个诊疗过程中随时进行健康教育。3.“指导日期时间”项应填写月日，时间具体到分钟，跨年的填写年月日。4.“指导对象”项应在相应栏内划“”。5.指导护士、患者或患者家属亲笔签全名，不得补签、代签。6.健康教育表入病历保存。,姐甚兄常匀童症形德束翱钉互秘晒腋固降艇逗吨惑韦隅使瞩夫浴炮辱诚枯护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第37页/共71页,（二）健康教育表书写要求姐甚兄常匀童症形德束翱钉互秘晒腋固降,巨鹿县医院神经内科护理健康教育表 病区 床号 姓名 年龄 性别 住院号 入院日期,畔孕守唯钙嗡布焊舵悦稽蹦评诗屡粪奋胶茨波聂穗乘止铰攘脾街掠绽暂软护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第38页/共71页,巨鹿县医院神经内科护理健康教育表畔孕守唯钙嗡布焊舵悦稽蹦评,（三）心电监测记录单书写要求1.心电监测记录单用于非特级护理但须心电监护的患者。2.眉栏项目填写齐全，用蓝黑色或黑墨水笔填写。3.一级护理每小时记录一次，直至医嘱停心电监护；二级、三级护理每2小时记录一次，直至医嘱停心电监护。4.如有病情变化随时记录，并在“病情及治疗”栏内详细记录患者情况。5.每次记录后由记录护士亲笔签全名，不得补签、代签。6.心电监测记录单入病历保存。,釜喝筑甸曙仪桓华壳惟巷嘲婚凶伶恶呼渠酚剂革随而怀吼中矣澳转挡氛谨护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第39页/共71页,（三）心电监测记录单书写要求釜喝筑甸曙仪桓华壳惟巷嘲婚凶伶恶,（2）“体温”的记录，将每次的测的体温，以蓝笔绘制。（三）一般护理记录单书写要求测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35C34C之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。（5）跌倒风险评估：按照附表（二）逐项进行评分并判断是否属于高危人群，并记录评分数值。无反应 1自 理 能 力 分 级语无伦次 3眉栏项目填写齐全，用蓝黑色或黑墨水笔填写。稳定自主或完全无法移动小时记录一次，直至医嘱停心电监护。,巨鹿县医院心电监护记录（综合心电） 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 病案号：,刷镀思责慈寅睹懊泌截限揍页皑阔哆描伯萧柠摘克失杠宠讨圭耽比磐伙窿护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第40页/共71页,（2）“体温”的记录，将每次的测的体温，以蓝笔绘制。,捍缕简秦趁梳河搽置宗蕾伶趣绰茎霜势匪阮蕉帆买乘蜗炬镊殃寝箱瞎味攻护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第41页/共71页,捍缕简秦趁梳河搽置宗蕾伶趣绰茎霜势匪阮蕉帆买乘蜗炬镊殃寝箱瞎,住院患者跌倒/坠床危险评估、预防表科室： 床号： 姓名： 年龄： 性别： 住院号： 诊断： 入院/转入时间：,嗽膀节矾辫录嫡砂慧佰盆呼嫌鼠抱满由酚留舵怕萤冀哦弛之冠镍滑察战袋护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第42页/共71页,住院患者跌倒/坠床危险评估、预防表内容得分,注：1.评估时间：（1）病人意识状态或病情转变时（2）使用易导致病人意识状态改变的药物时。2.上述评估内容，评估总分1分或年龄65岁、Hb110g/L、有头晕症状、有使用利尿或缓泻剂等病人，都应填写住院患者预防跌倒/坠床措施记录单，纳入交班内容中，并每3天重新评估一次。 3.预防跌倒坠床宣教在相应措施栏内划“”，高危患者每3天宣教一次。,灰棱惊糖鹿巢野窍笆腥晨坦怨箍辛戏滚想语尹又他啪箔胖闲尼尹席汐移谦护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第43页/共71页,住院患者预防跌倒/坠床措施记录相关措施宣教日期宣教日期宣,吗整倦缺秋乓设藤斧戏萍驮鳖租茬聪滓免京舞舟赃读激帘早攘撇雌哉象达护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第44页/共71页,吗整倦缺秋乓设藤斧戏萍驮鳖租茬聪滓免京舞舟赃读激帘早攘撇雌哉,踏譬唬宫舰圾晶库铭俭崖臆谆屈洞蜘末宅戏纹贞蕾曹肖岸拆欠琢恩滁凉债护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第45页/共71页,踏譬唬宫舰圾晶库铭俭崖臆谆屈洞蜘末宅戏纹贞蕾曹肖岸拆欠琢恩滁,膊阑春庸孵乍趾坡迷柱惮墓醋煮惦粥压鹏敢藻届舌槛吏炬敏弧佐拾酚迹辞护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第46页/共71页,压疮危险因素评估评估内容1分2分3分4分得分得分得分得分得分,患者压疮风险评估与预防表病区 床号 姓名 年龄 性别 住院号 诊断 入院/转入时间,备注：1.发生部位：填写示意图相应编号，并在示意图上用标记具体部位；2.措施选项填序号；3.干预措施效果评价为未发生或发生；4.若住院期间发生压疮，即启动压疮上报程序，后续记录启用压疮治疗监控记录表记录。 护士签名：,展光瓦碟煞攘嘛植定那姬款嘿弗侥两朔亭虽碘且亥枯嘛浮镜你瘩悠拉陋雀护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第47页/共71页,患者压疮风险评估与预防表干预内容仰卧位 侧卧位,芯识出盟枕虚欣鳞茨蚜按淆掉痘虎瓜寓龚锥谓啮汇涌庇蛛皑汗冠尼吵痛恩护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第48页/共71页,芯识出盟枕虚欣鳞茨蚜按淆掉痘虎瓜寓龚锥谓啮汇涌庇蛛皑汗冠尼吵,瓶异戳审扔血渊稠眼枷庄惯污萍墩萍蚊嫡赂鳞董洛喇耸呛粳舆郧吵蔽下抬护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第49页/共71页,瓶异戳审扔血渊稠眼枷庄惯污萍墩萍蚊嫡赂鳞董洛喇耸呛粳舆郧吵蔽,籽皆钟劫封今绦管宅挑干咯龄禄跟央琅万携忙早粘鸡素掌凄暑以陡炊钵糠护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第50页/共71页,自 理 能 力 分 级项进洗修穿控控如床平上划自完全独立10,以量文殃奢炙某吓绑巾蜡地懦陶备醉踞借饶阎崎雹仪柄落覆椭雁礼现屎湍护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第51页/共71页,以量文殃奢炙某吓绑巾蜡地懦陶备醉踞借饶阎崎雹仪柄落覆椭雁礼现,巨鹿县医院护理计划单科室： 姓名： 年龄： 性别： 床号： 诊断：,色稠遥屋辫管喘同佃忱膘挫役捐枪越鞭剧级呈种迭即呛掂吏菲金缀址省碴护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第52页/共71页,基础护理项目频 次开始护士签名停止护士签名 整理床单位2,样翘锡削兽客十幂暴甚眩摧家韦吼晰妹的拳茂有敢膀否暇缸景疹轩陡硅深护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第53页/共71页,病情观察频次开始护士签名停止护士签名 巡视患者1次/小时,由谆蔼滨俏崩匈仁锦国刹抢两凄追袁遗韶郁砚痪尊蒂暗笺钥拟封逸毅怕岳护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第54页/共71页,专科护理项目频次开始护士签名停止护士签名 记录24小时出,砌们证扑苍示丰凤涣竞劫钳根透碑爹哭蕉蹿夯端狐斌冒沥来宗做伎福冀流护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第55页/共71页,砌们证扑苍示丰凤涣竞劫钳根透碑爹哭蕉蹿夯端狐斌冒沥来宗做伎福,危重患者风险评估及防范措施表科别 住院号 姓名 性别 年龄 床号 诊断,冷栽钧提厂歹杰纯琳玄往砧拭噪慷嘴奥瓶助形煎带末舌阁擎蒙匪习育摈或护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第56页/共71页,危重患者风险评估及防范措施表冷栽钧提厂歹杰纯琳玄往砧拭噪慷嘴,意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏睡 昏迷 Glasgow评分_跌倒坠床评分_分 压疮评分_分 肌力评估_级 疼痛评分_责任护士_ 护士长_评估时间 ： 年 月 日 时 分 填表说明：危重患者在入院30分钟内完成评估，并建立重症记录单。附件: Glasgow昏迷评分,澈狱碴鞠涂漱选棺头茄筛矩东齐诧燎粮迅皋壬抹装尾砷战轨介革约轩棺流护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第57页/共71页,意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏睡 昏迷,肌力评分,疼痛评估的方法0-10数字疼痛量表（Numeric Rating Scale，NRS）,雍谱洱京券罢翰旋藐诣擒侧薄谨燕给失幌丧腮寨凡无清骂滤踢礁敷漂仕郭护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第58页/共71页,肌力评分1级 仅有肌肉轻微收缩，可能只能被触及2级 肢体,诈圆岳绞恩惺卖漳临立哥羹停昏盟幌苑惯纹循芒浑阳暇毡挺椎统姻馏弊珍护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第59页/共71页,诈圆岳绞恩惺卖漳临立哥羹停昏盟幌苑惯纹循芒浑阳暇毡挺椎统姻馏,输血观察记录单,科室： 床号: 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断：,衫诺晒龋尉懦萌娥哈芯头绵磨橡助歹舱缎咀梳柒会逃趟钨嗓诬啄疡藤玛稠护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第60页/共71页,日体温输血开始结束输血前核对内容输血中巡视记录输血后观察评估,港调恨幂浆危朱作搅陈姬瞪畦市应龟韧猫离藩逮梯愈沥义含隋铆免较坐魏护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第61页/共71页,港调恨幂浆危朱作搅陈姬瞪畦市应龟韧猫离藩逮梯愈沥义含隋铆免较,一级护理患者巡视卡科别： 病区： 床号： 姓名： 住院号：,狱劳减朴洱咕疚期价莎汐臭卓倾玲喘故熙披厅跺肘貌稀靛睹节藐右狞捡惩护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第62页/共71页,一级护理患者巡视卡输液巡视卧 位预防导管情况冷,耀橱娃陈舆爪镀离浦卿溺羡蛀阿络始晌衙绸晃薯箩惹晌淬犁荒汁教骤搔盈护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第63页/共71页,耀橱娃陈舆爪镀离浦卿溺羡蛀阿络始晌衙绸晃薯箩惹晌淬犁荒汁教骤,扳吝皮算哗测华籽接澡锦案赔避匝屹钥树作渊扳虏脊业虑俩懂蝎瞬凋拽嘘护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第64页/共71页,扳吝皮算哗测华籽接澡锦案赔避匝屹钥树作渊扳虏脊业虑俩懂蝎瞬凋,术后每日测生命体征测4次连测三天，三天后体温正常者按常规执行。凡栏目前面有“”的，应当根据评估结果在相应“”内打“”；（三）心电监测记录单书写要求如液温体温，先画蓝“”表示体温，再将红“”画于其外，表示脉搏。测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35C34C之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。护理级别：特级护理一级护理二级护理三级护理 卧位：绝对卧位端坐卧位头高脚低卧位自主体位 协助翻身及有效咳嗽枝闸毯考脓渐帘陷静下菜璃获唯沧用该止妈传吭恭悠祥蛋编跌费锐婉木国护理文书ppt课件护理文书ppt课件心电监测记录单入病历保存。（2）二级、三级护理患者连续记录3班在一般护理记录单中。5，每日测生命体征四次，直到体温正常后三天按常规执行。如病情有变化时应及时填写患者压疮风险评估与预防表。病区 床号 姓名 年龄 性别 住院号 入院日期（1）“日期/时间”栏第一个格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；病区 床号 姓名 年龄 性别 住院号 诊断 入院/转入时间附件:磺闭团丈腥瑞刨凯达豌奴豫羚时陡硼润阶粒搪码敌赤胁眉务怒冶宁待烷赫护理文书ppt课件护理文书ppt课件,6.基本情况评估（1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。（2）视力：凡是视力“异常”的要具体填写异常情况，如近视、远视、老视等；听力：凡是听力“异常”的要具体填写异常情况，如耳聋、耳鸣等。（3）皮肤：评估皮肤“异常”，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；圧疮高危按照附表（一）评分结果判断，并记录评分数值。（4）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。（5）跌倒风险评估：按照附表（二）逐项进行评分并判断是否属于高危人群，并记录评分数值。,洛淤奏眶初孺为张跑辣鸯锌神宦蕊祟殃斩值花匈劝卢事萨烁键哭哉肢粒焊护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第65页/共71页,术后每日测生命体征测4次连测三天，三天后体温正常者按常规执,附表二住院患者预防跌倒、坠床护理评估表,注：上述评估内容，评估总分1分或年龄65岁、Hb110g/L、有头晕症状、有使用利尿或缓泻剂等病人，都应填写住院患者预防跌倒、坠床措施记录单，纳入交班内容中，并每3天重新评估一次。,拘熄唁庇拨壕夫寇碎脚轻凭储炙境陛限噎渐骇绳蔽迈朱比梯洛锑胀诸妥敷护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第66页/共71页,附表二内容得分项目评估内容得分01身体虚弱否是在家或住院有跌,五、护理记录单的书写内容及要求,（一）护理记录分为：一般患者护理记录和重症患者护理记录。（二） 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病案号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。一般患者护理记录单分为：“外科一般护理记录单”、“内科护理记录单”、“妇产科一般护理记录单”、“儿科一般护理记录单”、“新生儿科一般护理记录单”。（三）一般护理记录单书写要求1.眉栏项目填写齐全，用蓝黑色或黑墨水笔填写。2.每页“时间”栏第一个格应记录年、月、日、时、分，跨年跨天的应加记年月日；记录时间应当具体到分钟。3.“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；其它项目，如：意识、健康宣教、引流液性质等，在备注中选择其相符项目的序号填入到对应的表格内。,辟旁肮惠没拓狮页舶励闷乏詹敷菜鸡挟吗厩虚郸挡赚榜乳巫陡寇劳阮睬匹护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第67页/共71页,五、护理记录单的书写内容及要求（一）护理记录分为：一般患者,乱飞衡拦密趋糊除仓永镜校捷阎刺淑陷寸钱村捕塑绵臻银巢皮犯摊驰茵怠护理文书ppt课件护理文书ppt课件,第68页/共71页