急性鼻窦炎ppt课件.ppt
急性细菌性鼻窦炎(ABRS),Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2http:/,鼻窦炎的分类,证据的级别,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,证据强度和推荐强度,证据强度结合了证据级别和潜在获益和有害。推荐强度代表了专家组对声明的认可程度,鼻窦炎的定义,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,ABRS的定义(Definition of ABRS),ABRS是副鼻窦的细菌感染性疾病，并具有以下特征：鼻窦感染相关症状突然发作症状持续时间超过7天每次症状发作的持续时间通常少于4周ABRS的症状可自行消退或经适当治疗后消退每年可有3次ABRS发作，但发作间歇期症状完全消失ABRS通常是病毒性上呼吸道感染(URTI)的一个并发症，因而与病毒性感染难以鉴别,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,ABRS的病因(Causes),http:/,ABRS的诊断(Diagnosis of ABRS),Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,ABRS的诊断,ABRS的初始评估依赖于病史和体格检查ABRS的症状分为主要症状和次要症状(表6)根据症状持续存在或加重做出ABRS的诊断(表7)ABRS病因学诊断的金标准是鼻窦穿刺和抽吸物培养，但鼻窦穿刺是一项侵入性操作故很少实施单纯性ABRS的诊断无需放射学检查,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2, Nasal purulence/discolored postnasal discharge,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,*至少有1个症状必须是鼻塞或脓性鼻涕 / 变色的鼻后分泌物。当病毒性URTI的症状持续并超过10天或5-7天后加重时，需考虑ABRS。如果鼻窦炎症状持续7天以上并没有改善，应怀疑细菌性感染,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,症状严重性(Symptom Severity),Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,症状严重性,指南推荐，不论病毒性鼻窦炎还是细菌性鼻窦炎，应根据症状的强度，持续时间以及对病人生活质量的影响来确定症状严重性症状严重性可以分为以下3类:轻度: 偶偶自限性发作中度: 症状稳定，易于忍受严重: 症状难以忍受，可干扰活动或睡眠,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,放射学检查(Radiological Imaging),Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,放射学检查,Gwaltney等发现，在患急性单纯性病毒性URTI的年轻成人中，副鼻窦CT扫描结果异常(如黏膜增厚)十分常见CT扫描结果异常(如黏膜增厚)甚至在普通人群中很常见27-42%无症状个体在放射学检查时可以出现提示慢性鼻窦炎(CRS)炎症的表现,Gwaltney JM, et al. N Engl J Med 1994; 330:25-30. Ashraf N, et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125:483-486. Bolger WE, et al. Laryngoscope 1991; 101:56-64. Flinn J, et al. Clin Otolaryngol Allied Sci 1994; 19:287-289.,紧急会诊(Urgent consultation),Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,紧急会诊和转诊,因为ABRS的并发症可能引发医疗紧急情况，疑及并发症的病人应紧急转诊至专门医疗中心紧急转诊的警示红旗(Red Flags)包括：系统性中毒表现精神状态改变严重的头痛眼眶肿胀或视力改变,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,ABRS的微生物学(Microbiology of ABRS),Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,ABRS的微生物学,鼻窦穿刺抽液是确定ABRS病因的金标准，但由于其侵入性特点而很少实施鼻腔采样培养不能提供任何诊断价值ABRS的细菌学诊断标准是：细菌数104CFU/ml或多形核粒细胞 5000 /ml细菌数104CFU/ml可能代表了感染的早期阶段,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,ABRS的细菌学(Bacteriology),Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,ABRS的细菌学,主要的致病菌是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌(50%)少见的致病菌包括卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌，G-杆菌，和口腔厌氧菌卡他莫拉菌不常见于成年病人，但是，大约是25%儿童病人的致病菌在牙源性急性鼻窦炎病人中，厌氧菌是主要致病菌,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,急性鼻窦炎的治疗,大多数急性鼻窦炎病人无需治疗(病毒性感染)。为了促进疾病恢复以及缓解症状，自我保健和家庭治疗通常是唯一的治疗方法大多数急性细菌性鼻窦炎病人无需抗生素治疗。抗生素治疗适用于症状严重或持续，或反复发作的ABRS抗真菌药物适用于真菌感染病人，但治疗不易取效过敏疫苗注射(免疫疗法)可改善过敏相关急性鼻窦炎症状盐水灌洗，INCS，减充血剂或镇痛剂可以缓解症状,http:/,自我保健和家庭治疗,http:/,ABRS治疗：抗生素,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,ABRS治疗：抗生素,抗生素治疗的目标是缓解症状，其作用机制包括：控制感染减轻组织水肿疏通鼻窦开口，促进脓液排出抗生素治疗可以提高症状消除率，但不能提高总体应答率抗生素治疗增加了不良反应发生率(主要是消化道的),Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,ABRS治疗：抗生素,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,ABRS治疗：抗生素,一线治疗失败定义为治疗72小时后无临床应答。治疗失败后果严重是指存在系统性疾病等情况,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,ABRS治疗：抗生素,选择抗生素需要考虑的情况:可疑的或证实的病原体病史并发症抗微生物耐药谱细菌耐药的风险耐受性使用方便治疗的费用,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,ABRS治疗：抗生素,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,ABRS治疗：抗生素,抗生素耐药率逐渐增加：青霉素，大环内酯类，和多重耐药肺炎链球菌引起的社区获得性呼吸道感染在过去3个月内使用过抗生素 (选择另一种类的抗生素)症状持续时间超过4周日托儿童的父母亲应了解当地的细菌耐药谱病史可影响治疗选择：下述病人细菌耐药和发生并发症的风险增加合并有糖尿病，慢性肾功能衰竭或免疫缺陷的病人合并有系统性疾病的病人,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,ABRS治疗：抗生素,在一个抗生素治疗疗程结束时，症状改善但没有完全消失是可以预期的，此时不应该立即进行第二种抗生素治疗,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,ABRS治疗：鼻内糖皮质激素(INCS),Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,ABRS治疗：鼻内糖皮质激素(INCS),INCS可以加速鼻窦炎发作的消除INCS可以通过减轻黏膜肿胀和促进脓液排出而清除感染性病原体INCS可以减少鼻窦炎的发作频率和症状的严重性对INCS安全性的担忧没有证实，INCS不增加不良反应和感染的发生率,Zalmanovici A, et al. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD005149.Dolor RJ, et al. JAMA 2001; 286:3097-3105.,ABRS治疗：鼻内糖皮质激素(INCS),981例急性单纯性鼻窦炎病人随机接受糠酸莫米松鼻内喷雾(200 mcg，每日1次或两次，共15天)，阿莫西林(500 mg，每日3次口服，共10天)，或安慰剂治疗在14天时，糠酸莫米松每日2次组的症状评分改善显著优于安慰剂组(P0.001)和阿莫西林组(P=0.002)糠酸莫米松每日2次组15天时的总体应答率显著优于安慰剂组和阿莫西林组糠酸莫米松每日2次组的治疗失败率较低，但与安慰剂组和阿莫西林组比较无统计学差异,Meltzer EO, et al. J Allergy Clin Immunol 2005; 116:1289-1295.,ABRS治疗：鼻内糖皮质激素(INCS),340例急性单纯性鼻窦炎病人随机接受糠酸莫米松鼻内喷雾(200 mcg，每日1次或两次，共15天)，阿莫西林(500 mg，每日3次口服，共10天)，或安慰剂治疗在15天时，糠酸莫米松每日2次组的生活质量改善显著优于安慰剂组(P0.001)和阿莫西林组(P=0.002),Bachert C, et al. Rhinology 2007; 45:190-196.,ABRS治疗：鼻内糖皮质激素(INCS),240例非复发性鼻窦炎患者随机分为4组: 抗生素与鼻类固醇组(阿莫西林500 mg，每日3次，疗程7天; 布的奈德，每个鼻孔200g，每日1次，疗程10天)； 抗生素安慰剂与鼻类固醇组；抗生素与鼻类固醇安慰剂组；抗生素安慰剂与类固醇安慰剂组研究结果显示: 鼻类固醇治疗组与安慰剂组的疗效没有差异(OR = 0.99, 95% CI, 0.57-1.73)抗生素治疗组与安慰剂组的疗效没有差异(OR = 0.93, 95% CI, 0.54-1.62)研究的不足之处：研究可能纳入较多比例的病毒性感染患者，从而限制了对细菌性感染效果的评价,Williamson IG, et al. JAMA 2007; 298:2487-2496.,ABRS治疗：一线治疗失败的管理,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,ABRS治疗：一线治疗失败的管理,如果INCS单药治疗72小时后症状没有至少是部分减轻，给予抗生素治疗如果抗生素治疗72小时后症状没有至少是部分的减轻，应考虑细菌耐药，并且更换抗生素种类更换为一个二线抗生素治疗，如莫西沙星或阿莫西林/克拉维酸如果二线抗生素治疗失败，更换为另一个二线抗生素治疗,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,ABRS治疗：辅助治疗(Adjunct Therapy),Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,ABRS治疗：辅助治疗,镇痛剂，口服或局部减充血剂，INCS，以及盐水喷雾或冲洗均有助于缓解病毒性和细菌性上呼吸道感染的症状没有临床研究支持抗组胺剂可应用于ABRS病人在非HIV感染相关的ABRS病人中，一项随机对照研究显示黏液溶解剂愈创木酚甘油醚治疗无效替代医学和补充医学治疗ABRS的证据有限汤类，果汁，营养补充剂，中草药已有科学试验证实针灸，按摩，推拿，物理疗法等无效,Sisson JH, et al. Chest 1995; 107:747-751.,辅助治疗：INCS,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,辅助治疗：镇痛剂(Analgesics),Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,辅助治疗：减充血剂(Decongestants),口服减充血剂可以改善鼻塞，并且可以持续应用直至症状消除,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,辅助治疗：减充血剂(Decongestants),局部减充血剂的应用仍有争议，应用时间不应超过72小时，否则可能出现反跳性鼻塞,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,辅助治疗：盐水灌洗(Saline irrigation),Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,症状持续或复发性急性单纯性鼻窦炎的处理,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,ABRS的预防(Prevention),预防的目标是减少急性病毒性感染的风险，急性病毒性感染是ABRS最常见的前驱疾病,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,免疫试验(Immune Testing),对于ABRS反复发作的病人，应考虑潜在的致病因素：过敏试验以确定过敏性鼻炎深入评估免疫功能以确定免疫缺陷疾病,Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2,什么时候去看医生？,如果你的症状很轻，试试自我保健和家庭治疗如果你有下列症状，应该与医生联系：症状在数天内没有改善或者加重持续发热有慢性鼻窦炎病史或反复发作病史如果你的症状严重，应该立即去看医生：眼周疼痛或肿胀，复视或其他视觉改变严重头痛，前额肿胀意识模糊颈强直，呼吸短促,http:/,看医生前的准备工作,http:/,译后注,用于鼻窦炎推荐意见的高质量证据有限或缺如，因此选择合适的治疗对急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎仍是一个挑战由于缺乏设计良好的前瞻性临床试验，专家的经验和观点是形成推荐意见所需要的，但这些推荐意见可能因高质量研究的出现而改变限于水平，文本中的一些措辞可能是不恰当甚至是错误的，有兴趣者可按幻灯扉页提供的资料搜索原文献,谢谢！,
