护理不良事件报告与规范管理课件.ppt

,护理安全（不良）事件,报告与规范管理,江明娣,护理安全（不良）事件 报告与规范管理 江明娣,目录,1,2,背景,护理不良事件的定义、分类及分级标准,3,2016,年上半年护理不良事件概况,4,护理不良事件上报存在问题与整改,5,护理不良事件防范及持续改进措施,目录 1 2 背景 护理不良事件的定义、分类及分级标准 3,Part,1,背景,Part 1 背景,全球关注患者安全,?,美国调查报告,?,每年有,4.4-9.8,万人在医院因医疗错误而死亡,?,每个,ICU,住院患者在治疗当中，每天平均出现,1.7,个医疗不,良事件，导致患者平均增加,6-9,个住院日。,?,在国民主要死因分析中排名第,8,（高于交通事故、乳腺癌、,艾滋病）,?,每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约,170,亿,-290,亿美,元。,全球关注患者安全 ?美国调查报告 ?每年有4.4-9.8万人,全球关注患者安全,?,欧盟安全委员会指出：,?,每年,8%-12%,住院患者由于院方原因受到伤害。,?,包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误,?,澳洲医疗质量专题调查委员会报告。,?,每,10,个患者中就有一个患者受到可预防的伤害及与医疗护,理相关的不良后果。,?,加拿大医疗不良事件发生率约,10%,。,全球关注患者安全 ?欧盟安全委员会指出： ?每年8%-12%,患者安全国内关注,2006,年国际护士节主题,卫生部医院管理年核心内容,2009,年卫生部医院管理年,2015,年中国医院协会,保证安全的护士配置，,保障患者的生命安全,保障医疗安全,患者安全目标,患者十大安全目标,患者安全国内关注 2006年国际护士节主题 卫生部医,患者十大安全目标,目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识,别的准确性,目标二、提高用药安全,目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的,程序，做到正确执行医嘱,目标四、严格执行手术安全核查防止手术患者、手术部位及术式发生错误,目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求,目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度,目标七、防范与减少患者跌倒事件发生,目标八、防范与减少患者压疮发生,目标九、主动报告医疗安全（不良）事件,目标十、鼓励患者参与医疗安全,两查、两防、两报告、两特殊、执行手卫生、鼓励患者参与,患者十大安全目标 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患,3.9.1,有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的,工作流程，并让医务人员充分知晓。,【,C,】,1.,有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。,2.,有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。,3.9.1,有主动,3.,每百张开放床位年报告,10,件。,报告医疗安,【,B,】符合“,C”,，并,全（不良）,1.,有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。,事件的制度,2.,有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。,与工作流程,3.,每百张开放床位年报告,15,件。,）,4.,医护人员对不良事件报告制度的知晓率,95%,。,【,A,】符合“,B”,，并,1.,建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。,2.,每百张开放床位年报告,20,件。,3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度,3.9.2,有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展,网上报告工作。,【,C,】,3.9.2.1,有激励措施,鼓励医务人,员参加“医,疗安全（不,良）事件报,告系统”网,上自愿报告,活动。（,）,1.,建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非,惩罚制度。,2.,严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定,【,B,】符合“,C”,，并,激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。,【,A,】符合“,B”,，并,医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不,良）事件报告系统”建立网络对接。,3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件,3.9.3,对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情,况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持,续改进。,【,C,】,3.9.3.1,疗安全信息,，利用信息,资,源改进医,疗安全管理,。,1.,定期分析安全信息。,【,B,】符合“,C”,，并,定期分析医,2.,对重大不安全事件进行根本原因分析。,1.,利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。,2.,对改进措施的执行情况进行评估。,【,A,】符合“,B”,，并,应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。,3.9.3 对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与,Part,2,护理不良事件的定义、分类及分级标准,Part 2 护理不良事件的定义、分类及分级标准,护理不良事件定义,?,指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发,生的事件，常称为护理差错和护理事故（为准确体现医,疗事故处理条例的内涵，减少“差错”或事故”这种命,名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理,缺陷，故表述为护理不良事件）。,护理不良事件定义 ?指在护理工作中，不在计划中、未预计到或,常见护理不良事件,?,医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者,伤害，主要,包括压疮、管路滑脱、跌倒、坠床、用药错误、,意外事件、药物外渗、标本错误、治疗不及时、针刺伤、,手术患者部位错误等。,常见护理不良事件 ?医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非,护理不良事件分级标准,0,级,（潜在不良事件）：事件在执行前被制止。,级,（无伤害）：事件发生并已执行，但未造成伤害。,级,（轻微伤害）：生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。,级,（中度伤害）：部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理,级,(,重度伤害,),：生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。,级,(,极重度伤害）：永久性功能丧失。,级,：死亡。,护理不良事件分级标准 0级（潜在不良事件）：事件在执,发生护理不良事件的影响,1,、增加病人的痛苦,、延长病人住院时间,、增加病人经济负担,4,、增加医院经济负担,5,、影响护理队伍形象,6,、影响医院形象,2,3,发生护理不良事件的影响 1、增加病人的痛苦 、延长病人住院时,上报程序,?,一般不良事件：,当事人应口头报告护士长，并及时采取措,施，将损害减至最低。当事者及时填报“护理不良事件登,记（报告）表，”签字后,24,小时内上报护理部。,?,重大不良事件：,当事人应立即报告护士长、科主任或总值,班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进,行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、,医务科、护理部等部门。当事科室应在,24,小时内填报“护,理不良事件登记（报告）表”，及时上报护理部。,上报程序 ?一般不良事件：当事人应口头报告护士长，并及时,报告形式,?,口头报告：,发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、,科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。,?,书面报告：,知情人员书面填写“护理不良事件报告单”上,报护理部。,?,网络报告：,知情有员登陆医院局域网，填写完成“护理不,良事件报告单”电子表格报告,报告形式 ?口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护,Part,3,2016,年,1-6,月护理不良事件概况,Part 3 2016年1-6月护理不良事件概况,2016,年,1-6,月科室主动上报护理不良事件共,54,例，各科上报例数,对比情况如表,2,：,科室,内一科,1-6,月,例数,构成比,%,科室,眼二科,1-6,月,构成比,%,至少每月上报一例,例数,6,11.1,4,7.4,内二科,外一科,外产科,2,3.7,6,11.1,3,5.6,眼门诊,手术室,急诊科,4,7.4,6,11.1,5,9.3,外三科,眼一科,5,9.3,6,11.1,供应室,合计,7,54,13.0,100.0,2016年1-6月科室主动上报护理不良事件共54例，各科上报,护理不良事件报告与规范管理课件,不良事件类别,项目,1,病人识别,项目,2,检验病理放射,项目,5,医疗处置,项目,8,管路事件,项目,10,针扎事件,项目,11,药物事件,项目,13,特殊药品管路,项目,14,医疗设备事件,例数,构成比,%,3,4,6,3,3,14,1,4,5.6,7.4,11.1,5.6,5.6,不良事件类别,项目,15,院内感染相关事件,项目,17,公共设施事件,项目,18,治安事件,项目,19,伤害事件,项目,22,患者约束事件,例数,构成比,%,3,1,1,5,2,3,2,54,5.6,1.9,1.9,9.3,3.7,5.6,3.7,100%,24.1,项目,23,医疗沟通事件,1.9,项目,24,不作为事件,7.4,合计,不良事件类别 项目1 病人识别 项目2 检验病理放射 项目5,护理不良事件报告与规范管理课件,药物事件,13,例,?,具体表现,（,1,）漏服、错服,3,例,（,2,）转抄、黏贴错误,3,例,（,3,）药物外渗,2,例,（,4,）多拿、少领,2,例,（,5,）登记、执行未签名,2,例,（,6,）药物不良反应,1,例,药物事件13例 ?具体表现 （1）漏服、错服3例 （2）转抄,责任人结构统计,工作年限,技术职称,1,年内,2-4,年,5-10,年,10,年以上,护士,护师,主管护师,2,4,3,4,8,4,1,责任人结构统计 工作年限 技术职称 1年内 2-4年 5-1,2016,年,1-6,月药物事件鱼骨图原因分,析,患者因素,不遵守医院规章制,度,文化水平低,护理部因素,警示教育不够,督查力度不够,患者自身体质因素,薄弱环节督导,不到位,双人核对走过场,风险意识不足,违反操作流程,低年资护士缺乏,相关药学知识,工作流程制定不详,培训不到位,监管不力,药,物,事,件,护士思想不重视、,责任心不强,工作量大人,力不足,护士长因素,工作安排不合理,奖惩制度不明确,护士因素,2016年1-6月药物事件鱼骨图原因分析 患者因素 不遵守医,Part,4,护理不良事件上报存在问题与整改,Part 4 护理不良事件上报存在问题与整改,不良事件上报存在的问题,?,上报率低,?,上报不及时,?,不良事件上报表填写不规范,1,、填写漏项,2,、“事件主要表现”填写过于简单,3,、分类不清,4,、分级不明确,?,缺不良事件分析与持续整改,不良事件上报存在的问题 ?上报率低 ?上报不及时 ?不良事,护理不良事件报告与规范管理课件,Part,5,护理不良事件的防范及持续改进措施,Part 5 护理不良事件的防范及持续改进措施,护理不良事件防范重要性,护理不良事件的防范,是保证护理质量,确保患者生命安全的需要,是护理质量管理重点,.,护理安全是不可忽视的永恒话题,院护理管理水平高低的准绳,.,是衡量医,实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理,持续改进的永恒主题,.,护理不良事件防范重要性 护理不良事件的防范是保证护理质量,确,护理不良事件的防范措施,加强安全教育，提高护理风险防范意识,1,、提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发,生的根本途径,2,、树立职业安全意识，强化“病人第一、安全第一”,的职业理念,护理不良事件的防范措施 加强安全教育，提高护理风险防范意识,树立安全第一观念,安全,100-1=0,树立安全第一观念 安全 100-1=0,护理不良事件的防范措施,提高护理人员的业,务素质和技术水平,?,1,、主动学习和工作相关,?,4,、强调新技术、新设,的法律法规，加强工作责,备的全员操作培训、,心。,考核,?,2,、严格执行护理各项规,?,5,、定期组织理论、操,章制度及操作规范。,作考试，以老带新。,?,3,、重视继续教育培训，,?,6,、难度大、风险高的,提高护理队伍的整体素质。,操作由资深护士完成,护理不良事件的防范措施 提高护理人员的业 务素质和技术水平,护理不良事件的防范措施,重点,观察,患者年龄、既往史、活,动能力、意识状况、视,力听力、情绪、心理、,对高危人群加大巡视频,率,高危患者,高度,关注,危重、手术、新入院、,提高观察,能力和评,估能力,老年人、心理障碍（重,度烦躁、不明原因入睡,困难）潜在医疗纠纷的,患者,护理不良事件的防范措施 重点观察 患者年龄、既往史、活动能力,护理不良事件的防范措施,根据工作量合理调配护理人力资源,1,、护理工作量受多种因素的影响、根据护理的工作量和,疾病的季节性合理安排人力资源，同时应兼顾各类职称，,各能级层次护理人员比例，做到老中青搭配。,2,、根据患者的实际需要，护理工作量合理安排各个时段,护理力量，实施弹性排班，确保护理安全。,3,、护理管理者从组织上应重视护理人员配置的改善，医,院行政行政部门加大对护理人力支持，缓解人力资源的缺,乏的矛盾，让护士从非护理工作中解放，有更多的时间护,理病人。这是减少护理不良事件的根本。,护理不良事件的防范措施 根据工作量合理调配护理人力资源 1、,护理不良事件的防范措施,加强重点管理,加强高危人群的管理,高危人群指：实习护士、,轮转护士、新近科护士,管理方法：实施导师制，,一对一带教，对待学生,实习前入科教育，限制,工作范围，放手不放眼,加强高危时段的管理,高危时段如：夜班、周,末、节假日,管理方法：弹性排班，,相关制度制定，护士长,值班。,加强高危环节管理,高危环节：交接班、治,疗抢救、医护合作,管理方法,细化流程，实,施无缝隙交接班,加强高危患者的管理,高危患者指：急危重症,患者、大手术患者、疑,难病例患者、新入院患,者采用新技术治疗患者,管理方法：诚信沟通、,严格查对制度,护理不良事件的防范措施 加强重点管理 加强高危人群的管理 高,护理不良事件的防范措施,建立不良事件自愿上报激励机制,1,转变观念,改变手段,健全机制,鼓励上报,3,4,3,建立一套完整有效的自愿上报系统，及时发现整体,系统中的安全隐患，加强患者的安全管理,37,护理不良事件的防范措施 建立不良事件自愿上报,转变观念,?,苛责文化,缺陷分享文化,?,?,管理者转变观念,“出错必罚”使部分错误难以浮出水面,?,?,报告多寡不代表科室安全的程度,分析问题是管理的重要工作,?,?,?,护士转变观念,改变独自修正错误问题的方法,有义务说出安全隐患或虚惊事件,转变观念 ?苛责文化 缺陷分享文化 ?管理者,教育与培训,?,布置工作同时强调安全,?,特殊时间点加强提示,?,夜班、交接班、节假日,?,工作特忙、特闲、护士考试、病房活动,?,制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！,杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”,教育与培训 ?布置工作同时强调安全 ?特殊时间点加,对违规的认识,?,工作负荷大会增加违规的可能,?,违规变成习惯，因为违规可以节省时间,?,对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安,全隐患,?,人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大,墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，,它总会发生。,对违规的认识 ?工作负荷大会增加违规的可能 ?违规变成习惯，,护理不良事件的防范措施,发挥护士长的领头羊作用,发挥科室护士长的作用,建立和维持良好的人际关系，,营造融洽的工作环境。做年轻护士的知心姐姐，及时洞,悉他们的情绪波动和心理压力。及时化解不满因素，把,不安全隐患消灭在萌芽中，鼓励主动上报不良事件，肯,定他们的成绩，不直接加以职责，对他们的过错表示理,解和遗憾，耐心倾听，及时安抚愤怒不满情绪，放下思,想包袱。积极帮助她们分析缺陷发生的原因。引导她们,从根源上认识不足，杜绝或减少不良事件的发生。,?,护理不良事件的防范措施 发挥护士长的领头羊作用 发挥,护理不良事件的防范措施,做好护患沟通,良好的护患沟通不但可以避免护理不良事件的发生，降低患,者的投诉比率，还可以提高护理质量，帮助患者提高自身疾病的认,识，使其积极配合治疗和护理。通过深层次的沟通，护士对治疗和,护理已经了然如胸，对患者的情况也非常熟悉，有利于患者对护士,的信任，这样就大大避免了护理不良事件的发生。,护理不良事件的防范措施 做好护患沟通 良好的护患,护理安全管理,?,?,?,?,?,护理安全预警提示及时化：随时,护理不良事件分析常态化：每例,全院医疗护理安全大会：,每年,院外重点案例通报与分析：不定期,历年护理不良事件汇编：警钟长鸣,加强从错误中学习,护理安全管理 ?护理安全预警提示及时化：随时 护理不,善于主动学习和借鉴他人,经验,别人流血，自己得到教训，,这是代价最小的教训,自己流血，自己得到教训，,这是代价最大的教训,自己流血，别人得到教训，,自己还没得到教训，这是最,可悲的教训。,善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是代价,降低不良事件的发生率，保证患者安全,规范风,险评估,严格指,标监测,完善上,报系统,规范,措施,效果持,续改进,降低不良事件的发生率，保证患者安全 规范风 险评估 严格指,护理不良事件报告与规范管理课件,