乳腺影像诊断ppt课件.ppt

乳腺影像诊断,湖南中医药大学第一附属医院 侯庆荣,乳房由输乳管、腺叶、腺小叶、腺泡以及间质（脂肪、纤维、血管及淋巴管等）乳腺的结构 1、腺泡腺小叶腺叶乳腺 2、腺泡小叶内终未导管小叶间导管 排乳管输乳窦 1520条输乳管乳头,乳腺正常解剖,第一节 正常影像学表现 一、正常X线表现,1、乳头和乳晕：位于乳晕中央，大小不一。乳晕呈圆盘状，厚度约1-5MM。2、皮肤：呈线样，均匀。约0.53MM。3、皮下脂肪：位于皮肤与浅筋膜之间。透亮，525mm，年轻致密型薄、肥胖者厚。脂肪型乳腺与腺体脂肪不能分辨。4、悬吊韧带：对乳房起支持作用。可呈细线或不显示。前端指向乳头方向。5、浅筋膜浅层：包裹乳腺组织膜。,6、腺体组织：乳腺小叶加上周围纤维间质形成的絮状高密模糊影。分三型：致密型：年轻和未育者，腺体及结缔组织多，脂肪少呈高致密者；脂肪型：生育后的老年女性，整个乳腺全部为脂肪密度者；中间型：中年生育女性，腺体逐渐萎缩，间杂有腺体及脂肪者。美国放射学会按脂肪量不同分四型。即把中间型分成多量和少量脂肪型。,7、乳导管：正常人1520支，开口于乳头，呈放射状走向乳腺深部，并分支直至腺叶。8、乳腺后脂肪：位于胸壁前，呈厚约0.52mm透亮线，俗称无人区。9：血管：粗细不一，未育者细，哺乳期静脉增粗。动脉可脂肪型显示。动脉钙化呈双轨或柱状。10：淋巴结：正常不显示。偶可为小于1cm圆形结节。投照位置下可呈圆、椭圆或蚕豆状。,脂肪型 少量腺体型 多量腺体型 致密型,正常乳腺X线分型,二、正常CT表现,1、脂肪组织：CT值-110-80HU。2、腺体组织1030HU.致密型缺乏层次对比。其他型显示尚好。增强腺体可轻度强化，即增加了1020HU.,正常乳腺,正常乳腺,三、正常MRI表现,1、脂肪组织：T1T2均为高信号，抑脂呈低信号。2、腺体组织和导管：T1WI不能区分纤维和腺体。呈低或中等信号与肌肉大致相同。T2WI呈中等或偏高（高于肌肉低于液体和脂肪）各型表现也不相同。增强呈渐进性轻度强化。,脂肪型乳腺,致密型乳腺,第二节，异常影像学表现 一、异常X线表现,1、肿块（1）形态：圆、椭圆形、分叶状和不规则形。恶性渐增。（2）边缘：清晰、光滑锐利多为良性，分叶、模糊和毛剌多为恶性。模糊者要加压照片，减少重叠。（3）密度：高密度多恶性、低密度多良性。（4）大小：恶性肿瘤常大，且临床检查大于X线检查。2、钙化： 良性钙化大、呈颗粒状、爆米花状、粗杆状、蛋壳、新月状和环状。密度高，分散分布。 恶性钙化细小，呈细小颗粒状、线状或线样分支状，大小不一，浓淡不一，呈簇状及段状分布。钙化可单独存在或肿块内。,乳腺纤维腺瘤,乳腺癌,肿块（）轮廓清晰，边缘光滑，密度较均匀并近似于腺体密度,粗大钙化也是特点之一,3、结构扭曲：结构紊乱、变形、扭曲常为癌，慢性炎症、坏死、手术疤痕及放疗后亦可见。为鉴别重叠结构需双位观察都有才是。4、局部不对称：与以前和对侧对比。应引起重视。5、导管征：表现乳头下方一或数支导管增粗、密度增高，边缘粗糙，多为恶性。6、晕圈征：结节周围的薄层透亮带。常见于良性病变。7、皮肤增厚及回缩：常为恶性肿瘤。8、乳头回缩：即漏斗征。常为恶性。9、血供增多：多为恶性。10、淋巴结大：不规则形常为恶性。11、乳腺导管造影的改变：造影时可充盈缺损受压、扩张等,乳腺癌（图）,浆细胞性乳腺炎，乳晕下肿块，乳腺导管增生。,二、异常CT,1、肿块2、钙化3、乳头内陷及皮肤改变4、淋巴结肿大5、乳后间隙消失6、局部侵犯和转移,左乳癌腋窝淋巴结转移,左乳腺癌术前胸肌间淋巴转移,左乳癌化疗及左乳根治术、腋窝淋巴结清扫术后3月：两肺及脑多发转移,三、异常MRI,1、 形态学变化：包括肿块、乳头内陷及皮肤改变、淋巴结肿大、乳后间隙消失、局部侵犯和转移等改变。2、信号与增强的变化：MRI对脂肪、水和导管扩张有很高的诊断价值。增强更具特征：乳腺异常强化灶性强化、肿块强化和非肿块强化。灶性强化小于5MM，常为偶然或小叶灶性增生。肿块强化良恶性均见，结合其他表现。非肿块强化包括导管强化、段性强化常提示恶性。区域性、多发性和弥漫性常为小叶增生。3、内部结构变化：内部信号均匀多为良性；液化、坏死、囊变、纤维化、出血多为恶性。不均匀强化多见于恶性。,毛刺征,多灶性Multifocal breast cancer,边缘强化征rim enhancement,血管增粗增多Blood vessel,第三节 不同影像技术的临床应用,X线、CT、MRI、US的优缺点。,第四节 乳腺感染疾病 -急、慢性乳腺炎。,急、慢性乳腺炎。应用X线少。临床表现炎症表现和局部红肿热痛、甚至流脓。A 、急性乳腺炎：是乳腺的急性化脓性疾病，一般为金黄色葡萄球菌感染所致，多见于初产妇的哺乳期。由于哺乳方法不当、乳汁流出不畅，乳腺导管堵塞等情况下最易发生乳汁淤积，造成细菌繁殖；或在乳头破裂、乳头畸形或乳头外伤的情况下，细菌可从乳头逆行进入乳房而扩散至乳腺，引起感染。B 、慢性乳腺炎：一是急性乳腺炎失治误治，如抗生素使用不当等；二是发病开始即是慢性炎症过程，多因排乳不畅乳汁淤积形成硬结。其特点是起病慢，病程长，不易痊愈，经久难消；乳房内可触及肿块，以肿块为主要表现，肿块质地较硬，边界不清，有压痛感，可以与皮肤粘连，肿块不破溃，不易成脓也不易消散；乳房局部没有典型的红肿热痛现象，发热、寒颤、乏力等全身症状不明显。,急性乳腺炎X线表现为局部的片状致密影，小梁增粗、边缘不清，结构扭曲、血供增加，皮肤增厚，脂肪模糊。慢性病变多局限，呈局限致密影、皮肤增厚。乳腺脓肿表现为轮廓清晰锐利、密度增高的类圆形或不规则阴影，中心部分无结构，周围因水肿密度淡。在浅表脓肿形成深而大的脓肿时，皮肤影增厚。,女 42岁 右乳肿物一年。右乳外侧扪及约1010cm肿物，质硬，无压疼，界不清，右乳头凹陷。我去病房亲自查了患者乳腺，扪及肿物似多个，外上一个界限较清，外下肿物界限不清，所有肿物质硬，与皮肤无明显粘连，局部皮温略高。乳头凹陷为先天性，生育两次，都是左侧单侧哺乳，右乳无法哺乳。手术病理：化脓性乳腺炎！ 分析：x线钼靶不能完全除外乳腺癌，但结合临床查体，扪及多个肿物，并且部分肿物界限较清，所有肿物质硬，与皮肤无明显粘连，局部皮温较高，右乳头先天发育凹陷，生育两次都未哺乳。b超探及多个等回声、低回声肿物，这些都支持炎症。 这么大乳腺癌一般会累及皮肤，增厚、粘连等。多灶乳癌也不会有界限清楚的。,浆细胞乳腺炎。,患者，29岁，产后2个月，发现右乳肿块伴红肿疼痛3天。查体：右乳胀满，晕区及内下触及5cm5cm肿块，边界不清，局部皮肤潮红，肤温升高，可见橘皮征，压痛明显，右乳头先天性内陷。X线所见：右乳腺体较致密，晕内下隐约见一片块状影，边界不清，周围见低密度水肿环，对应皮下疏松结缔组织呈网状改变，局部皮肤增厚。穿刺抽出1ml脓液。诊断：右乳急性化脓性炎性快。细胞学结果：找到大量中性粒细胞，未见异形细胞。抗炎1周后症状已明显好转，肿块基本消失。,32岁，2个月前发现左乳晕下肿块伴红肿疼痛，服用中药后病灶较前缩小，疼痛症状减轻。查体：左乳晕下触及一4.0cm3.5cm肿块，边界欠清，活动度一般，局部轻压痛。X线所见：左乳晕下见一3.8cm3.1cm稍增浓块影，边缘模糊、不规则，周围见低密度水肿环，其中见1-2个点状钙化，局部血供丰富，对应乳晕区及周围皮肤增厚，穿刺抽出少量浓稠的脓性液。考虑诊断：左乳亚急性-慢性炎性快。细胞学结果：涂片见中性粒细胞及嗜酸性粒细胞，考虑炎性病变。抗炎1周后复查，病灶较前明显缩小。,乳腺增生是乳腺间质的良性增生，临床特点为乳腺肿块，疼痛及月经不调。好发于30-40岁左右的中年妇女，这是女性性机能最旺盛的时期。表现为乳房的不同部位单发或多发地生长一些肿块，质地柔软，边界不清，可活动，常伴有不同程度的疼痛。尤其在月经前、劳累后或是生气(中医称气郁)等情绪波动时，肿块增大，疼痛加重，而在月经后肿块明显缩小，疼痛减轻。疼痛一般是胀痛，很少有刺痛感。,第五节 乳腺增生,X线表现：是女性最常见的乳房疾病，是一种既非肿瘤又非炎症的乳腺组织结构不良性病变，是以乳腺腺泡上皮细胞和乳腺间质结缔组织增生，乳腺导管扩张和囊肿形成为基本变化的一类疾病的总称，钼靶X线检查可对本病的诊断及鉴别诊断提供重要依据，其常见X线表现包括如下：1、片状影大部分片状影分布较广泛而散在，边缘模糊不清;小部分片状影分布较局限，系小叶内腺管腺泡数目增加，小叶变形所致。2、结节影多为大量散在的结节影，少数为单个结节影，为小乳管高度扩张形成小囊肿的表现，直径多1cm。3、肿块影表现为肿块影局限性或弥漫性遍布全乳，病理改变为大小不等的囊肿形成;为球形块影，可单发或多发，多数边缘较光滑，边界清楚，多数边缘形成完整或较局限的晕圈征，少数边缘为不规则状或分叶状，系推挤周围乳腺组织所致，较具特征性。4、钙化影具有多发、散在、粗大等特点，部分患者可出现散在细点状钙化，分布范围较广泛，密度较浅淡。除以上情况外，乳腺增生病的x线表现还包括：较对侧密度增高影、导管造影等等。,乳腺增生症，大片状不均匀高密度，边界模糊。,乳腺小叶增生（小片）,乳腺囊性增生病（囊状、块状）,小叶增生（钙化、纤维瘤）,第六节 肿瘤及肿瘤样病变,一、乳腺纤维瘤,为乳房内最常见的肿瘤，多见于青年女性，与体内雌激素过高有关，可发生在一侧或两侧乳房内，一般为单发性。肿块为卵圆形或圆形，表面光滑，质地中等硬度，与周围组织分界清楚，与皮肤无粘连，肿块易被推动,肿块（）轮廓清晰，边缘光滑，密度较均匀并近似于腺体密度,粗大钙化也是特点之一,二、乳腺导管乳头状瘤,分大导管中央型和末梢外周型。乳头溢液是常发症状。数mm至数cm.单发，小肿瘤显示不清，大的位于乳晕下类圆形结节。导管造影显示充盈缺损。,双侧乳腺，乳腺组织大部分退化，残留乳腺组织见少许颗粒状模糊影，右乳腺内象限见一团片状增密，边缘尚清，内未见明确钙化；皮肤、乳头未见异常，未见肿大淋巴结影。 手术病理：（右乳腺）导管乳头状瘤病，导管上皮伴中-重度非典型增生。,红箭指示乳头状瘤,三、乳腺脂肪瘤,常见于中年以上妇女。无症状。透亮占位性病变。界限清。,四、乳腺囊肿,乳腺囊肿是乳腺结构不良、炎症等原因导致乳腺腺叶或小叶导管上皮脱落或其他物质阻塞导管以后，腺叶的乳汁排出不畅，乳汁在乳内积存致使导管扩张形成囊肿。乳腺囊肿是乳房的一种良性的病变，多位于乳房中央、乳头周围，特别好发于乳头上方处，常有乳房炎症及乳房外伤史，致使大导管口阻塞。乳腺囊肿分为乳腺单纯型囊肿和乳汁淤积性囊肿这两大类。乳腺单纯型囊肿是乳腺细胞的分泌物滞留在导管内而形成的囊肿，肿块呈圆形或椭圆形，表面光环、边界清楚，单发或者多发。乳汁淤积性囊肿是因乳腺导管阻塞，乳汁淤积而形成的囊肿，乳房局部伴随有红、肿、热、痛的症状。积乳囊肿与哺乳有关，产后15年发现为多。可发生于任何部位。根据形成时间和内容物不同，X线表现不同。囊肿及中心出现透亮。,乳腺囊肿,四、乳腺错构瘤,含脂肪、纤维和腺体。X线能找出三种不同的密度。,六、分叶状肿瘤,是双分化的纤维上皮性肿瘤。临床表现：少见，患者一般情况好，以4059岁多见，肿瘤生长慢，病程长，多数单侧乳腺单发，位于外上象限，触诊时可触及肿块巨大呈圆形或分叶状，表面呈结节样软硬不一，边界清，活动。病理：肿瘤常分叶状，质韧，界清，有完整的包膜，切面呈灰白色或多种颜色相间，小者呈实性，大者可见囊腔，内有棕色液、血块或胶冻样物，癌灶内常有出血坏死或粘液样变。镜检：由上皮成分和丰富的间质细胞构成；根据间质细胞量、细胞异形和核分裂相多少，划分为良性、恶性和交界性。X线表现：主要依肿瘤大小而定1、小型肿瘤多表现为边缘光滑的圆结节影，密度均匀；2、肿瘤大者表现为分叶状外形，密度不均，但边缘光滑；少见毛刺等恶性征象；3、钙化少见约占8%呈粗大不规则或片状钙化；X线判断良恶性分型有困难，一般说来，肿块直径大于3cm多为恶性，生长快，倍增时间短，恶性者为36天，良性为165638天。,七、乳癌,是发生在乳房内最多的恶性肿瘤，早期为无痛性单发的小肿块，质硬，表面不光滑，组织界限不清，不易被推动。早期无自觉症状，多数被患者无意中发现。乳癌肿块增大时，则与皮肤粘连，局部皮肤可凹陷，呈橘皮样。癌肿侵犯乳管时，可使乳头回缩。主要症状1、乳腺疼痛。剧烈疼痛伴触疼常为乳腺的炎症性表现。局部疼痛，见于乳腺的单纯性增生和囊性增生。乳癌病人，为轻微疼痛，疼痛性质为钝痛、隐痛，局限于病变处针刺样疼痛，有时呈间断性。2、乳腺肿块。发现乳房肿块要注意部位、大小以及肿块的生长速度、边界表面是否光滑，与周围有无粘连固定，有无压痛，肿块的数目等。3、乳头溢液：溢液可为乳汁样、浆液样、水样或血性溢液， 且多为单侧乳头溢液。4、乳腺腺体的局限性增厚（一般多命名为“增生”），对于长期存在而且与月经周期变化无关，范围不断增大的增生，尤其是绝经后妇女，必须予以重视。,直接征象肿块钙化局限性致密浸润,乳 腺 癌 的 X 线 表 现,间接征象：乳头内陷皮肤增厚水肿肿瘤周围粗大血管影腋窝淋巴结肿大,直接征象（ primary signs ） 肿块（breast mass)：结节状或不规则，多有毛刺 X线片上显示的肿块小于临床触诊 钙化(calcification)：簇状、沙砾样、针尖状局限性致密浸润(local compact infiltration),肿块定位：位于乳腺哪个象限大小形态：圆形、卵圆形、分叶状、不规则形、结构扭曲边界：毛刺样、模糊的、小分叶密度：高于周围正常乳腺组织,良恶性肿块鉴别诊断,形态：良性肿块呈圆形、椭圆形或分叶状，少见不规则形及结构扭曲边界：良性肿块边界清晰，无毛刺密度：良性肿块密度可高于或低于周围组织钙化：良性钙化呈粗大颗粒状或环形、爆米花状；恶性钙化多呈簇状沙粒状钙化或分支状钙化,乳腺癌（图）,乳腺恶性肿块（乳腺癌）伴恶性钙化X线表现肿块（）部分边缘不清，密度较高，肿块内可见细小砂粒状钙化（左上角局部放大图显示钙化更清晰），局部皮下脂肪层混浊，皮肤增厚,乳腺癌（图）,乳腺癌（图）,BIRADS界定的乳腺肿块形状与边界,乳腺癌：卵圆形高密度肿块，放大摄影见肿块局部边界模糊不清,侧斜位显示乳腺内一圆形肿块，边界模糊，周边有毛刺,局部放大不规则形肿块，边界不清,钙 化calcification,局限性致密浸润local compact infiltration,间接征象(secondary signs)乳头内陷皮肤增厚、水肿肿瘤周围粗大血管影腋窝淋巴结肿大,乳头内陷dented nipple,皮肤增厚skin incrassation,血管增多vein increased,腋窝淋巴结转移Metastasis axillary nodes,乳腺癌的CT表现,乳腺内不规则形肿块，可见沙粒状钙化可显示邻近皮肤及胸壁改变可显示内乳、胸肌间及腋窝淋巴结肿大多用于乳腺癌术后复查，同时显示有无肺转移、肝转移,左乳癌腋窝淋巴结转移,内乳淋巴结,钼靶：无法显示内乳淋巴结超声：肋骨及肺组织干扰MRI：心脏、大血管的搏动伪影 呼吸运动伪影 肺组织干扰 空间分辨率内乳淋巴结-CT检查最具有优势,左乳癌术后，左侧内乳淋巴结增大,左乳癌术后化疗后复查左内乳淋巴结缩小,乳腺癌胸肌间淋巴转移,Breast cancer with lymph metastasis,左乳癌术后CT扫描 胸大小肌之间多发结节影 提示IPNs转移,左乳癌术后化疗后CT扫描 胸大小肌之间多发结节影 较前缩小,左乳腺癌术前胸肌间淋巴转移,左乳癌化疗及左乳根治术、腋窝淋巴结清扫术后3月：两肺及脑多发转移,乳腺癌内乳、胸肌间及腋窝淋巴肿大,Fusion imaging of FDG-PET- CT,乳腺癌MRI表现,MRI表现不规则形肿块，单发或多发，发现多发病灶较其他检查更敏感增强：“快进快出”型强化方式，边缘强化征，毛刺征其他征象：肿瘤周边血管增多，皮肤增厚凹陷，胸肌侵犯，腋窝淋巴结转移,肿块 ( breast mass) MR平扫：形态不规则，边界不清 T1WI呈低信号，T2WI呈高信号 增强扫描：明显强化，“快进快出” 典型征象：毛刺征，边缘强化征,后处理表现 数字减影：仅强化病灶显示 时间信号强度曲线：快进快出型 MIP（最大信号强度投影法）：癌周血管增多,毛刺征,边缘强化征rim enhancement,血管增粗增多Blood vessel,多灶性Multifocal breast cancer,癌灶周边结构的改变乳头内陷，皮肤增厚水肿乳腺后脂肪间隙及胸肌侵犯腋窝淋巴结肿大,胸肌、乳头浸润,乳腺深部癌灶可侵犯胸肌甚至胸壁组织，常规X线钼靶和B超等常规检查不能显示深部结构胸肌浸润的MRI表现 （1）乳后脂肪间隙的破坏、不连续 （2）胸肌异常强化：呈斑片状、结节状或条带状,胸肌浸润及乳头乳晕受累,皮肤及胸肌筋膜侵犯,乳腺腋窝淋巴结转移,平扫T1WI,增强T1WI,减影后MIP,68岁/F，右侧乳腺癌根治术后 8 年再发左侧乳腺癌,乳腺癌广泛导管内浸润,双侧乳腺癌：浸润性小叶癌,双侧乳腺癌,致密型乳腺，右乳下方结节影,保乳术后化疗疗效的MR评估,保乳术后6年：瘢痕处多中心复发,乳腺检查方法的选择,首选乳腺X线摄影优点：显示钙化，发现早期乳癌 操作简单，经济，诊断经验丰富缺点：难以显示微小病变，致密型乳腺内的癌灶 难以显示隆乳术后发生的肿瘤 鉴别良恶性肿瘤有一定困难,乳腺MRI检查为重要手段 优点：敏感性达94100 良恶性病变鉴别准确性高 可显示隆乳术后乳腺内肿瘤 可显示乳后脂肪间隙及胸肌是否受累 可显示乳腺内多发病灶 缺点：不能显示钙化 检查费用高，时间长,X线局部结构紊乱,MRI明显强化病灶,X线：阴性,MRI：强化结节,病例分析,女，48岁，因发现左乳肿块3年于2015-04-22 10:19由门诊以“左乳肿块性质待查”收住入院。,双侧乳腺呈少量腺体型，腺体量约为40%；腺体呈棉絮状改变；左侧乳腺外上象限可见一肿块影，大小约为24mm*33mm*29mm，边界较清晰，其周可见“晕圈征”，其内密度较均匀，未见明显钙化灶；左乳内上象限可见一结节影，边界较清晰，大小约为7mm*7mm*6mm,见毛剌及分叶；右侧乳腺未见明显结节或肿块影。双侧腋窝未见明显增大淋巴结。1、左侧乳腺外上象限肿块影，BI-RADS III级。2、左侧乳腺内上象限结节影，BI-RADS IVa级。,患者于今日在局麻下行左乳肿块切除术，术中取左乳肿块表面弧形切口长约2cm，探查肿块位于腺体层内，约221.5cm大小，质韧，边清，有包膜，剖面均质，送快切回报：左乳纤维囊性乳腺病（手术具体情况见手术记录）。手术顺利，麻醉满意，术中出血约5ml，患者未诉特殊不适，术后患者安返病房。 术后诊断：纤维囊性乳腺病,女，51岁，因发现左乳肿块 1年于2015-03-09 09:55由门诊以“左乳肿块性质待查”收住入院,双侧乳腺呈少量腺体型，左乳下方象限可见一结节影，直径约14mm，部分边界清，部分与周围组织分界欠清晰；右乳头下方可见一点状钙化影，余双乳内未见明显结节、肿块及钙化影，双侧乳头未见明显内陷，双乳皮肤连续，皮下脂肪间隙清晰。腋窝未见明显增大淋巴结。左乳下方象限结节，BI-RADS IV级；请结合临床，必要时结合MRI+增强。双侧乳腺增生，BI-RADS II级。,患者于今日在局麻下行左乳肿块切除术，常规术野消毒后，铺无菌巾单。肿块位于左乳房6点距乳头2cm处，大小约17mm*11mm，在左乳房外上象限5-6点处肿块表面皮肤上做一沿皮纹弧形切口，长约1.5cm，切开皮肤、皮下组织，拉开切口边缘，沿肿块周围，用电刀将肿块连同周围少许正常腺体组织一并完整切除，约17mm*11mm，送快速病理示乳腺纤维腺瘤，彻底止血，间断缝合腺体及皮下组织，4-0薇荞可吸收线皮内缝合皮肤。（手术具体情况见手术记录）。手术顺利，麻醉满意，术中出血约 ml，患者未诉特殊不适，术后患者安返病房。 术后诊断：乳腺纤维腺瘤,