乳腺病理PPT课件.ppt

乳腺病理,病理教研室 熊小亮,.,乳腺正常组织学,.,乳腺组织（实质量）的变化,哺乳期的乳腺,.,筋膜,.,.,乳头断面,小叶,大乳管,大乳管,.,.,正常末梢导管,正常大导管,.,.,免疫染色对腺上皮和肌上皮的证明,二相性（双层）结构,.,Type IV Collagen,基底膜的Maker,.,乳腺定向干细胞及其分化过程示意图,CK1/5/10/14(HCK=CK34E12)ADH-5:棕色胞浆：CK5、CK14棕色核：P63红色胞浆：CK7、CK18,.,乳腺癌的发生部位,乳头,大导管,末梢导管,TDLU,.,巨乳症 Macromatia 双侧乳房弥漫性肿大，无明确的乳房肿块1青春期巨乳症成年时双侧乳房突然迅速生长成巨大。整个乳房由脂肪和疏松纤维组织组成，导管被纤维分隔，小叶发育欠佳，甚至无。处理 乳房整形术，注意残留乳腺组织仍可生长形成巨乳而需再次手术。,.,妊娠期巨乳症 Pregnancy Macromastia 罕见，约1/28，000-100，000，妊娠早期，快速生长成巨大，伴红肿，疼痛，表面皮肤可形成溃疡。乳腺小叶明显增生，伴间质水肿。 处理 产后乳房整形术,.,二、乳腺异位 在乳房以外出现乳腺实质，包括多乳症和副乳，可发生乳腺的各种病变。1.多乳症 为多余（额外）的乳房。由于胚胎发育过程中乳线（腋窝 腹股沟）的乳腺胚芽没有萎缩。仅有乳头，偶有乳晕和乳腺导管组织。2.副乳 在乳房以外的乳线部位出现乳腺实质（包括正常导管和小叶结构），但无乳头和乳晕。,.,二、炎症和反应性病变 Inflammatory and Reactive Conditions,.,非特异性炎症病变,1.肉芽肿性小叶性乳腺炎 临床好发于妊娠后（平均约2年），服避孕药者发病率高。一个十分坚硬肿块，可大至8cm（平均6cm）几乎不发生在乳头区。影像与癌症相似病理 大体特点:切面呈细结节，伴脓肿形成 镜下特点:慢性肉芽肿性炎症， 伴小脓肿形成预后及处理 单纯肿块切除，大多数病例可愈。,.,2.导管扩张症病因肿瘤压迫，导管周围炎，乳汁郁积临床乳头溢液及乳头下肿块，年轻者伴疼痛，老年可伴乳头内陷而与癌症相混淆。病理大体特点:扩张的导管腔内含有糊状或 颗粒状分泌物，可伴钙化镜下特点:扩张的导管腔内含伊红色无 定形蛋白样物质，伴泡沫细 胞，淋-浆细胞浸润。,预后及处理手术切除。,.,3.浆细胞性乳腺炎临床全部为经产妇，29-44y（36y）急性期:主诉疼痛，红肿，乳头有较稠的分泌物。慢性期:乳房肿块伴乳头收缩和腋窝LN肿大，与癌症相混淆。（导管扩展的继发改变）预后及处理 手术切除，一般不复发。 非感染性炎症,.,病理 大体特点: 导管扩张/囊性变，含乳汁样分泌物 镜下特点: 导管上皮增生，大量浆细胞弥漫浸润导管和小叶周围。冰冻切片易与癌症混淆。,.,特异性炎症Specific Infection1.结核Tuberclusis临床20-40y女性，偶是男性结节型 起病缓慢，单结节，疼痛，后期结节固定于皮肤，可发生窦道。弥漫结节型 急性起病，整个乳房呈多发性疼痛结节，腋窝LN肿大。临床影像易误诊为癌症。硬化型 老年人，整个乳房硬变。影像弥漫性密度增加。,.,病理 大体特点:标本呈结节状，质硬，切面灰白色，可见干酪样坏死灶，融合性病灶中心可伴空洞形成 微体特点:典型结核结节，中心伴干酪样坏死预后及处理 大多数病例在活检后抗痨治疗有效，只 有伴窦道形成的病人才必须作乳房切除,.,2.真菌感染 Fungal Infections 罕见。已报道放线菌，组织胞浆菌，隐球菌和酵母菌感染。,.,3.寄生虫 Parasitic Infections病因最常见为丝虫病，其它日本血吸虫，绦虫，猪囊虫感染已有报道。临床一个或多个无张力，无痛性肿块，固定于皮肤浅层，伴同侧腋窝 LN 肿大，与癌症相混淆。病理大体特点:肿块硬，切面灰白色， 偶见白色丝线状蠕虫。 微体特点:嗜酸性肉芽肿，中心 可见成熟的蠕虫，伴 不同程度蜕变甚至钙 化。,.,WHO 乳腺肿瘤分类（2003）,浸润性导管癌浸润性小叶癌小管癌浸润性筛孔癌髓样癌粘液癌神经内分泌肿瘤浸润性乳头状癌浸润性细乳头状癌大汗腺癌化生癌富脂癌分泌性癌嗜酸性细胞癌腺样囊腺癌腺泡细胞癌富糖元透明细胞癌皮脂腺癌炎性癌双侧乳腺癌,浸润性乳腺癌,癌前病变 小叶肿瘤 导管增生性病变 微浸润性癌 导管内乳头状瘤良性上皮病变肌上皮病变间叶肿瘤纤维上皮性肿瘤乳头肿瘤恶性淋巴瘤和转移性肿瘤男性乳腺肿瘤,.,I、上皮性肿瘤 一、浸润性癌1、浸润性导管癌（非特殊型）：普通型、亚型（混合型癌、多形性癌、伴有破骨样巨细胞的癌、伴有绒癌特征的癌、伴有黑色素特征的癌）2、浸润性小叶癌：经典型、变异性、实性型、腺泡型、多形型、管状小叶癌3、小管癌 4、浸润性筛状癌 5、髓样癌6、分泌黏液的癌：黏液癌、黏液性囊腺癌和柱状细胞黏液癌、印戒细胞癌7、神经内分泌肿瘤：实性神经内分泌癌、小细胞/燕麦细胞癌、大细胞神经内分泌癌8、浸润性乳头状癌 9、浸润性微乳头状癌 10、大汗腺癌11、化生性癌：鳞状细胞癌、梭形细胞化生腺癌、腺鳞癌、低级别腺鳞癌、上皮/间叶混合性化生性癌12、富脂质的癌 13、分泌性癌 14、嗜酸细胞癌 15、腺样囊性癌16、腺泡细胞癌 17、富糖原透明细胞癌 18、皮脂腺癌19、炎症性癌 20、双侧性乳腺癌二、小叶性肿瘤：小叶原位癌三、导管内增生性病变：普通导管上皮增生、平坦型上皮非典型性、非典型导管上皮 增生、导管原位癌四、微浸润癌五、导管内乳头状肿瘤：导管内乳头状瘤（中央型乳头状瘤、外周型乳头状瘤、非典型乳头状 瘤）、导管内乳头状癌、囊内乳头状癌六、良性上皮增生：腺病及其变型（硬化性腺病、大汗腺腺病、盲管性腺病、微腺性腺病、腺 肌上皮腺病）、放射性瘢痕/复杂性硬化性病变、腺瘤（管状腺瘤、泌乳性腺瘤、大汗腺腺 瘤、多型性腺瘤、导管腺瘤）,乳腺癌的病理组织学分类,.,II、肌上皮病变 肌上皮增生、腺肌上皮腺病、腺肌上皮瘤、恶性肌上皮瘤III、间叶肿瘤 血管瘤、血管瘤病、血管外皮细胞瘤、假血管瘤样间质增生、肌纤维母 细胞瘤、纤维瘤 病、炎症性纤维母细胞瘤、脂肪瘤、颗粒细胞瘤、良 性外周神经瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤、平滑肌瘤 和平滑肌肉瘤V、纤维上皮性肿瘤 纤维腺瘤、叶状肿瘤、乳腺错构瘤VI、乳头肿瘤 乳头腺瘤、汗腺瘤样腺瘤、乳头Paget病VII、恶性淋巴瘤及转移性肿瘤 恶性淋巴瘤（弥漫性大B细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、MALT型结外边缘 区B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤） 乳腺外的恶性肿瘤转移到乳腺 VIII、男性乳腺肿瘤 男性乳腺发育、癌（浸润性、原位癌）IX、乳腺瘤样病变 导管扩张症、积乳囊肿、肉眼肿性乳腺炎、脂肪坏死、异物性肉芽肿、 凝胶肉芽肿、乳腺结核、泌乳期乳腺复旧不全、乳腺黏液囊肿样病变,.,WHO 乳腺肿瘤分类（2012）,.,.,1.腺病 Adenosis,三、良性上皮增生,流行病学 此类病变最常发生于30-40岁的妇女。肉眼检查 腺病无特征病变，可见不太明显的纤维化和囊腔组织。一些病例可见质地坚硬的灰色胶样肿块。与乳癌不一样，其表面皮肤无收缩。,.,组织病理学 腺病最简单的结构特征是由上皮和肌上皮细胞以及最外层的基底膜构成的腺泡或小管结构松散状增生排列,.,1.1小叶增生,低倍镜下 每个视野小叶数5个 每个小叶内腺管数30个 但小叶内纤维间质无明显增生。,.,Lobular hyperplasia,.,1.2 硬化性乳腺病 Sclerotic Adenosis 当腺病中心区导管腔变窄，进一步内衬上皮层消失，仅剩梭形肌上皮细胞，围以致密纤维结缔组织时，称之为硬化性乳腺病。病理特别是冰冻切片与乳癌极易混淆，尤其当导管紧贴神经，但这种围绕神经的导管保留双层细胞（上皮和肌上皮）。,.,.,.,1.3大汗腺乳腺病 Apocrine Adenosis 乳腺病病灶内导管大汗腺化生，而与乳腺病相邻的乳腺组织无大汗腺化生,1.4 微小腺管腺病 Microglandulat Adenosis本型与典型腺病的不同在于腺管呈杂乱无章散在分布在纤维脂肪间质中。,.,.,1.4 腺肌上皮腺病 Adenomyoepithelial Adenosis 病变与微小腺管腺病相似，唯小管的肌上皮特别明显。病变呈多灶性，往往伴鳞化和大汗腺化生。,.,.,鉴别诊断硬化性乳腺病易与浸润性导管癌相混淆。微小腺管状腺病易与小管状腺癌混淆；尤其是腺病合并有不典型增生，加重了鉴别诊断的难度，在冰冻切片时几乎不能鉴别。需作酶标记以确定肌上皮是否完整。预后及处理切除活检。病变是否会演变成癌症仍在研究中。,.,2.纤维囊性病/囊性增生症 乳房良性异常曾经应用过许多诊断名称，例如：慢性囊性乳腺炎、导管周围乳腺炎、乳腺发育不良、乳腺痛、纤维囊性乳腺病等等。 临床上多见于40岁以上妇女为疼痛性乳房，触摸乳房为不规则，呈囊性或结节性，病变与月经周期有关。 镜下包括以下几种病变，检见其中两种以上病变便可诊断 1）腺病，2）囊肿形成，3）大汗腺化生，4）导管乳头状瘤病（多发）。,.,乳腺囊性增生症（镜下）,钙化灶,.,大汗腺化生,.,3.星芒状疤痕 Radial scar 这是一个局限性无包膜星芒状病变，曾有许多名称。包括：硬化性乳头状瘤病，硬化性乳头状增生，无包膜硬化性病变，浸润性上皮病，放射状硬化性病变等。临床触诊和乳房影像学都混淆为癌症。,.,鉴别诊断特别要和浸润性导管癌尤其是小管状癌，后者导管无肌上皮层，无大汗腺化生。浸润相邻脂肪组织。预后和治疗本病为良性异常，几乎不存在日后癌变的危险（32例随访20年，1例发生乳癌），因此，处理只要局部切除，且无必要密切随访。,病理大体特点:病灶中心为一不规则（呈放射状）的疤痕 微体特点:病灶中心为纤维结缔组织，含弹力纤维。纤维束呈放射状伸展，纤维组织内的小叶呈腺病改变，导管上皮呈乳头增生和大汗腺化生，有完整的肌上皮层。,.,4.腺瘤Adenoma 为由良性上皮和数量不等间质成分组成的境界清楚的肿瘤，根据组成结构不同分为：4.1.管状腺瘤Tubular Adenoma 肿瘤由大小一致导管组成，间质稀疏,4.2.泌乳腺瘤Lactating adenoma 妊娠期发现肿块，哺乳期增大，大多起源于原纤维腺瘤和管状腺瘤。特点为导管内衬充满脂质的分泌性上皮。4.3.大汗腺腺瘤Apocrine adenoma 肿瘤由内衬大汗腺导管组成。,.,4.4.腺脂肪瘤Adenolipoma 肿块为一块成熟脂肪组织，其中散在稀少的乳腺导管,4.5.导管腺瘤 Ductal adenoma 老年妇女，肿瘤由导管和玻 璃样变的纤维组织混合组成,呈息肉状突入扩张的导管内,.,4.6.多形性腺瘤Pleomorphic adenoma(Mixed Tumor) 罕见（1/2狗肿瘤）与腮腺混合瘤图象一致诊断前必须与化生性癌作鉴别,.,（一）、导管内增生性病变,定义：导管内增生性病变是一组起源于终末导管小叶单位（TDLU）局限于乳腺导管小叶系统内的在细胞学和结构上呈现多种表现方式的增生性病变。对于将来可能发展成的浸润性癌有不同的危险度。,癌前病变,.,【起源部位与病变发展过程】,绝大多数起源末梢导管小叶单位，沿导管系统向乳头方向发展，并可侵入导管系统内临近的分支极少数起源于较大的输乳管，可向乳头发展，导致Paget病或侵及邻近的导管分支,.,导管上皮普通性增生（UDH）平坦型上皮不典型性（FEA）不典型导管上皮增生(ADH) 导管原位癌（低级、中间级、高级）,【导管内增生性病变分类】,.,【导管增生性病变进展为 浸润性癌的风险】,UDH 参照人群的1.5倍 FEA ADH 参照人群的45倍 DCIS 参照人群的8 10倍,.,【导管内增生性病变的 分类和分级】,传统的分类：全世界都在使用 在区别ADH和低级别的DCIS存在着诊断者的高度倾向性，诊断可重复性低 导管内上皮性肿瘤（DIN) 有助于避免过度治疗的可能性导管内增生性病变的分类应作为一个发展的概念，随着新的分子遗传学资料的获得而不断充实修正,.,如何理解和掌握新版WHO乳腺肿瘤分类中 对导管上皮内瘤变（DIN）的提法,.,.,导管内增生性病变和小叶瘤变的变化,新分类中未采用DIN系统。导管原位癌分级标准中出现了一些细节改变，如低级别导管原位癌中可出现灶性坏死；对柱状细胞病变和平坦上皮不典型的认识更为深入；小叶原位癌中增加了一些新的亚型。,.,.,UDH 组织病理学,以不规则形状和大小的裂隙形成为特征，常分布于导管周围，中心区可见增殖细胞如流水线样排列，上皮形成细而长的桥状结构，核分布不均匀。在一些病例中可见细胞增殖呈实性，无明显裂隙形成。,单纯增生,UDH,.,.,.,.,.,.,平坦上皮不典型,定义：TDLU的肿瘤性病变，导管上皮被覆1层-数层形态单一的上皮细胞，上皮细胞显示低级别非典型性（单一性）同义词：柱状细胞变伴有非典型性；柱状细胞增生伴有非典型性病变细胞立方-柱状，有胞浆顶突。细胞核圆、一致，核仁不明显，与低级别DCIS的形态相似缺乏典型的微乳头、细胞搭桥，拱桥等形态（所以称之为平坦）,仅仅在伴有高级别核时，平坦上皮病变才能诊断为“DCIS”,.,.,细胞形态单一, 形成筛状结构,.,导管原位癌（DCIS）,定义 一种肿瘤性导管内病变，特征为上皮增生明显，軽度至重度的细胞异型 具有但并非不可避免的发展为浸润性癌的趋势,.,【流行病学】,DCIS本身似乎并不是一种威胁生命的疾病，死亡原因与首次确诊DCIS时未观察到的浸润性癌、残留的DCIS病灶发展成浸润性癌以及乳房其它部位浸润性癌的发生有关,.,【临床表现】,85以上的病例是在体检时影像学发现的可能的临床表现： 可触及的乳房异常肿块； 乳头病理性溢液； 与派杰氏病相关的乳头病变,.,【DCIS的大小、范围、分布】,三维图像研究显示导管内肿瘤生长分化差的DCIS表现为明显的连续性生长，而分化好的DCIS与之相反，可表现为非连续性（多灶性）分布 以上对手术切缘的评估非常重要,.,【DCIS的分级】,分级方法： 主要以细胞核特征为基础，结合坏死及细胞极性低级别DCIS: 小的单形性细胞组成；核大小一致，染色质均匀，核仁不明显，核分裂像罕见；呈拱桥、微乳头、筛状及实体型等组织构型排列中间级别DCIS: 在低级别的基础上有坏死，钙化高级别DCIS: 高度异型细胞组成，坏死多见,.,.,低级别 组织病理学,由小的单形性细胞组成，呈拱状、微乳状、筛状或实体状排列；细胞核大小一致，染色质均匀，核仁不明显，核分裂象罕见。,.,DIN -1C,A 微乳头状病变可见导管的纵形切面，伴大量特征性微乳头状结构；B 微乳头状型，微乳头状结构缺乏纤维血管性核心，由伴圆核的均匀一致的细胞柱构成；C 筛型，单一形态的均匀细胞呈筛状增生，导致多个导管扩张，多个管腔呈圆形，呈器官样排列；D 筛型，高度均匀一致的细胞伴有圆核，彼此之间等距分开，形成筛状结构。,.,中级别 组织病理学,通常由类似DIN-1C的细胞构成，呈实体状、筛状或微乳头状排列，但有些导管含有腔内坏死。,.,DIN -2,最常见的DIN-2表现为呈筛状生长，可见管腔内坏死形成。,.,高级别 组织病理学,管腔内有特征性的伴有大量坏死碎屑的粉刺样坏死，其周围绕以大且多形性的肿瘤细胞，但腔内坏死也不是必不可少的，甚至仅存在单层高度间变的细胞平坦地衬覆管壁。常有无定形的微小钙化灶存在。,.,粉刺型,DIN -3,.,.,【DCIS的治疗】,病灶完全切除影响预后的最重要因素是癌细胞残留粉刺样坏死也被认为是局部复发的一个重要预测因素是否适合保乳手术必须要经乳腺影像学检查和病理评估,.,预后及处理区分导管上皮普通型增生(UDH)和导管上皮内肿瘤(DIN)(不典型导管上皮增生ADH)十分重要，因为后者的癌变危险性高。 UDH 1.5-2.6/14Y DIN 3.7-22/8.3Y对200例患者进行长达15年的随访，2.6UDH和9.8DIN发生浸润性乳癌。所以诊断DIN就必须要强调其日后发生浸润性乳癌危险性增大。其处理原则根据以下情况综合考虑：乳癌家族史、年龄、临床乳房检查、乳房X检查及显微镜下检验情况。单纯乳房切除治愈率近100。,.,导管内增生性病变分类的态度,WHO乳腺肿瘤分类中建议，人们应当将导管内增生性病变的分类视为一个逐步进化的可以进行修改的概念，应视为新的有用的分子遗传学资料。,.,其它的分类方案,Azzopardi提出了易于掌握的另外的观点也得到了许多专家的支持，即增生性乳腺疾病可分为两种不同的类型：“普通型”增生和导管内癌，在这个方案中，ADH和平坦型上皮非典型增生不是两个类型的连接或中间，而是“微小”型导管内癌，假若这种情况属实，那么在一个预示疾病分类一致性的分级系统中的这些中间型病变，可能是毫无根据的或是误导。Rosai and Ackermans Surgical Pathology, 9thed,.,（二）小叶瘤变,新版分类按照病变累及小叶单位的腺泡数量对典型 LCIS和非典型小叶增生（ atypical lobular hyperplasia，ALH）进行了区分，即当50%小叶单位的腺泡被病变累及时诊断为典型 LCIS ，当腺泡受累50%则诊断为ALH。,.,小叶瘤变（Lobular Neoplasia）,按照病变累及一个小叶单位的腺泡数量分为：小叶原位癌（LCIS）和非典型小叶增生（ALH）,累及腺泡50%,小叶原位癌,累及腺泡50%,非典型小叶增生,LCIS的变异型1.细胞学特征为典型LCIS，病变呈显著膨胀性生长伴粉刺样坏死；2.多形性LCIS：核显著多形性，类似于高级别DCIS，伴或不伴有粉刺样坏死 旧版LCIS分为A型的B型不再强调,.,.,.,.,.,.,.,提示可能为ILC,（经典型、实性型、腺泡型、多形性、小管小叶亚型、混合型）双侧乳腺、多灶性跳跃、散布、列兵状、靶样浸润细胞小、一致、温和胞质空泡、嗜酸性小球可见小叶原位癌E-cadherin阴性、P120胞质阳性,.,导管内乳头状病变,导管内乳头状瘤导管内乳头状癌包裹性乳头状癌（旧称囊内乳头状癌）实性乳头状癌,.,.,主要变化一,导管内乳头状肿瘤命名为导管内乳头状病变包括除旧版分类中的 导管内乳头状瘤 导管内乳头状癌 囊内乳头状癌 增加了实性乳头状癌,.,主要变化二,不再使用“非典型性乳头状瘤（atypical papilloma）”这一术语，改为“伴ADH和DCIS的乳头状瘤”，并根据病变累及的范围和比例区别为“ 伴ADH的乳头状瘤”和“DCIS在乳头状瘤中”。 一些权威意见将病变累及范围界定为3mm，3mm时诊断为伴ADH的导管内乳头状瘤，3mm时则诊断为DCIS在导管内乳头状瘤中。也有学者提出按照异型细胞所占比例，该比例最近界定为90%。WHO工作组推荐以病变大小/范围作为诊断标准，而不推荐将比例作为标准，但这种界定标准用来诊断伴低级别DCIS的导管内乳头状瘤仍缺乏科学证据。 当异型上皮细胞具有中或高核级别时，不管病变大小都要诊断为DCIS在导管内乳头状瘤中。,.,乳头状瘤伴有不典型增生和导管原位癌,低级别病变：3mm：乳头状瘤伴ADH，3mm：乳头状瘤伴DCIS 若细胞为中级别或高级别，则没有范围的定量要求 专家组承认目前3mm的标准缺乏足够的循证医学依据 文献中也有以范围的百分比作为临界值，如30%，但WHO专家组不推荐,.,.,.,主要变化三,囊内乳头状癌重新命名为包裹性乳头状癌。 旧版分类认为囊内乳头状癌是导管内乳头状癌的一种亚型，位于大的囊性导管内。 新分类认为肿瘤由厚的纤维性包膜包绕。肿瘤无论纤维血管轴心还是病变外周都缺乏肌上皮，提示该肿瘤不是原位癌，可能是一种低级别或者惰性的浸润性癌，也可能是原位癌向浸润性癌的一种“ 转变”类型。,.,包裹性乳头状癌,.,.,.,主要变化四,增加“实性乳头状癌”这一诊断术语，视其为乳头状癌的一个独立实体。（同义词乳腺神经内分泌癌；梭形细胞导管原位癌；神经内分泌导管原位癌；内分泌导管原位癌） 肿瘤表现为排列紧密的、膨胀的、富于细胞的多结节病灶，由于纤维血管轴心纤细或不明显，低倍镜下这类肿瘤表现为实性生长，外周缺乏肌上皮细胞。 有时鉴别原位和浸润性实性乳头状癌可能非常困难，肿瘤边界不规则并且缺乏肌上皮提示为浸润性病变。如果病变被肌上皮细胞包绕，应考虑为DCIS的变异型。 实性乳头状癌可出现乳腺癌常见的浸润方式，并经常具有黏液和（或）神经内分泌特征。,.,.,.,围血管假菊形团,.,.,.,.,纤维上皮性肿瘤 Fibroepithelial or tumor,.,纤维腺瘤 Fibroadenoma 是女性最常见的，尤其是经前和青春发育期青少年。单个/多个，无痛可活动肿块。 病理 大体特点: 通常1-2cm大小，包膜完整，表面结节状，切面包膜翻，灰白色分叶状编织、半透明、粘液感。 微体特点: 由乳腺导管和间质组成，可伴有导管增生,腺病，鳞形化生，和硬化性小叶增生预后及处理 切除活检后不复发* 7cm 巨大/幼年性纤维腺瘤,.,.,.,2. 叶状肿瘤phyllodes tumors这一种呈分叶状结构，由乳腺纤维结缔组织和上皮组织组成的少见的纤维上皮性肿瘤，占乳腺肿瘤的0.3-0.9%，占乳腺纤维上皮性肿瘤的2.5%临床平均年龄45岁，病程长，有肿块突然加速生长病史，孤立性肿块质硬，巨大肿块有囊性感，表面皮肤有静脉曲胀，皮肤菲薄，光滑，钼钯片内可见界限清楚的肿块病理肿瘤边界清，有包膜，切面灰白，灰黄色，可见裂隙形成分叶状结构。,.,表1 叶状肿瘤的组织学分级（WHO-2003） 良性 交界 恶性间质细胞增生 少量 少量 明显间质细胞多形性 轻度 中度 明显核分裂象数 少 中 多（10/10HPF）边缘情况 清，膨胀性 中 浸润性间质分布 平均，均匀 不均匀 过度增生异源性间质分化 罕见 罕见 常见所占比例（%） 60 20 20,.,2012版WHO分叶状肿瘤分类,.,2.1 良性叶状肿瘤,2.2 交界性,2.3 恶性,.,.,.,.,预后及处理复发率 约为21%，良性17%，交界性25%，恶性27%转移 主要为间质成分。各脏器均可发生，以肺为最常见。转移率 良性 0%，交界性4%，恶性22%良性、交界性可做局部扩大切除低度恶性可做局部广泛切除，如有复发再做广泛切除，切除边缘需有正常组织2-4cm，包括基底部胸肌筋膜。高度恶性作单纯乳房切除。临床淋巴结肿大，活检有转移可作改良根治。,.,叶状肿瘤,病例报告（一）女，23岁 2000年因左乳肿块切除，病理诊断纤维腺瘤。2001年肿瘤复发，再次手术，肿块大小4X5cm，病理诊断巨大腺纤维瘤。,.,.,.,.,.,2002年肿瘤再次复发，病理诊断巨大腺纤维瘤，做全乳切除术。病理诊断？2005年因肺及全身多处骨转移死亡。,.,患者女性,42岁，因发现肿物2年，伴疼痛1周入院。影像学检查提示恶性可能。行肿物切除活检术。 肉眼检查，肿物大小为 2.8 x 2.1 x 0.6cm，无包膜，切面灰白色，可见黄白色点状区（粉刺样物？）,病例报告（二）,.,.,.,.,.,.,两种病理诊断意见,乳腺增生症伴纤维腺瘤形成，部分导管上皮乳头状增生、鳞状上皮化生及大汗腺化生,乳腺叶状肿瘤，交界性；部分导管上皮非典型增生,.,两年半后,.,.,.,.,.,复发病变病理诊断：,乳腺恶性叶状肿瘤,.,.,.,叶状肿瘤体积不一定很大,不能根据大小诊断或除外叶状肿瘤,TDLU间质肿瘤：典型叶状肿瘤 导管周间质肉瘤,叶状结构不一定非常显著,提示：,.,对于叶状结构不显著的纤维上皮性肿瘤，有提示意义的组织学特点如下：,间质细胞丰富间质分布不匀 （比例不一，上皮下生发层，袖套状增生）间质过度增生间质细胞异型性间质细胞分裂像间质血管增生极为显著浸润性边缘,提示：,.,叶状肿瘤内上皮成分可以呈增生、非典型增生甚至原位癌,临床意义有限可能导致间质病变的漏诊,提示：,.,切除不彻底则易复发，且复发迅速,提示：,.,随着复发，组织学级别可能升高,前,提示：,后,.,叶状肿瘤的良恶性（分级）,间质细胞生长活跃是危险因素WHO 标准定量不够补充：间质过度生长（一个4倍视野内无上皮结构）浸润性边界5个/10HPF（核分裂）明显间质异型性以上4条恶性 1条（24中 12条）交界性 1条良性,.,切除活检诊断为叶状肿瘤者，应该报告肿瘤边缘距切缘的距离，以利临床确定扩切范围。,扩大切除12cm,叶状肿瘤无论是良性还是恶性，如果切除不彻底都容易复发。对于年龄偏大，伴有显著间质增生的不典型纤维腺瘤样病变要提高警惕。,提示：,.,复发率：全部PTs为21； 良性、交界性和恶性分别为7、25和27。转移率：全部PTs为10； 良性、交界性和恶性分别为0、4和22。目前，除组织学改变外，没有一个可靠的指标预测复发或转移。,.,乳腺癌,carcinoma of the breast,.,概述： 1、发 病 率：居妇女恶性肿瘤的第二位。 2、好发部位：乳腺外上象限， 其次为乳腺中央区。 3、组织起源：导管上皮、少数来自乳腺 小叶终末导管,.,导管内进展,间质浸润,乳腺癌的发生及进展,.,淋巴管,血管,乳腺癌的转移,.,病因和发病机制,1、激素作用 ：雌激素过高，可导致乳腺上皮增生。2、遗传因素: BRCA1基因和具有遗传倾向的乳腺癌相关。3、环境因素4、放射性5、癌前病变,.,1981WHO分类,.,WHO浸润性癌的分型特点,不再分为浸润性癌和非浸润癌两大类分型更加细化，增加了新的变型 增加了新的肿瘤类型增加了微浸润癌的组织学类型,.,总目录,1.乳腺肿瘤 浸润性乳腺癌 良性上皮病变 浸润性导管癌（非特殊性） 肌上皮病变 浸润性小叶癌 间叶肿瘤 纤维上皮肿瘤 前躯病变(precursor lesions) 乳头肿瘤 小叶性肿瘤 恶性性淋巴瘤 导管内增生性病变 转移性肿瘤 微浸润癌 男性乳腺肿瘤 导管内乳头状肿瘤,.,第三版(2003年) 第二版(1981年),上皮性肿瘤 上皮性肿瘤浸润性导管癌（非特殊性） 浸润性导管癌 混合型癌 导管内癌为主型 多形性癌 伴有破骨性巨细胞的癌 伴有绒癌特征的癌 伴有黑色素特征的癌,.,2012版肿瘤的名称发生了变化,导管癌，小叶癌是长期以来运用的命名，但概念上存在问题浸润性导管癌-导管来源？ 浸润性小叶癌-小叶来源？,浸润性导管癌（NOS）,浸润性癌（NST）,.,微浸润性癌,浸润灶的最大径1mm，可以是单灶或多灶 多见于高级别导管原位癌如果为多灶性, 则以直径最大灶计算，不累加并不要求在特化小叶间质外病理分期: pT1mic2003版WHO：未给出明确的标准，且要求在特化的小叶间质外,.,.,提示微浸润的特点,高级别 DCIS导管周有显著的慢性炎症细胞浸润间质可水肿或伴有促纤维结缔组织反应 其他级别的DCIS，LCIS也可伴有微浸润,.,非特殊类型乳腺浸润性癌最多见(40-75%)，异源性，无归入特殊类型的足够特征 传统观念，仍广泛应用 硬癌、单纯癌等(髓样癌、腺癌) 起源于终未导管小叶单位 非特殊类型癌强调和特殊类型癌的区别,.,非特殊类型乳腺浸润性癌,肉眼观：1、肿块边缘不整，有放射状灰黄色小梁从癌实质向 四周脂肪组织伸展，呈树根状或蟹足状。 2、灰黄色、坚硬、切面有硬粒感。 3、有的可呈乳头下陷或乳腺皮肤呈橘皮样外观。 4、晚期可形成溃疡，及侵犯筋膜及肌肉,.,乳腺癌,纤维瘤,.,镜 下：癌细胞及癌组织形态多样，腺管 结构可有可无，核分裂象多见 1）单纯癌 2）硬癌 3）非典型髓样癌（间质无淋巴细胞浸润） 4）腺癌（腺样结构占一半以上） 现在WHO新分类中，笼统称为浸润性导管 癌，非特殊性。,.,乳腺浸润癌,Infiltrating duct carcinoma,.,Carcinoma simplex,.,硬癌,.,非特殊类型乳腺浸润性癌亚型,混合型癌浸润性导管癌和特殊类型癌混合非特殊类型癌的成分应超过50%非特殊类型癌占10-49%视为特殊类型癌,浸润性导管癌+浸润性小叶癌,.,非特殊类型乳腺浸润性癌的亚型,多形性癌腺癌腺癌伴有梭形和鳞状细胞分化多形性和巨怪肿瘤细胞占50%以上者,.,非特殊类型乳腺浸润性癌的亚型,伴破骨性巨细胞的癌浸润癌间质中有破骨巨细胞最常见于高-中分化的浸润性导管癌,.,非特殊类型乳腺浸润性癌的亚型,伴有绒癌特征的癌血清-HCG 可升高60%有-HCG阳性的细胞仅有少数病例在组织学上有绒癌分化,.,非特殊类型乳腺浸润性癌的亚型,伴有黑色素特征的癌组织形态上具有导管癌和恶性黑色素瘤的特征两种成分都在同一个染色体有杂合性丢失(同一克隆性)需和转移性黑色素瘤及含有明显脂褐素的癌区别,.,预后与预测因素 非特殊性导管癌占乳腺癌的主要部分（50-80%），与乳腺癌总体相比，其预后和治疗效果相似或稍差。非特殊性导管癌10年生存率为35-50%，而乳腺癌总体10年生存率为55%。非特殊性导管癌的预后深受组织学分级、肿瘤大小、淋巴结情况和血管侵犯以及雌激素受体、ERBB2表达对治疗的反应等因素的影响。大约70-80%的非特殊性导管癌为雌激素受体阳性，15-30%表现为ERBB2阳性。非特殊性导管癌的治疗也受到这些预后与预测因素以及肿瘤发生部位与其局限性的影响,.,浸润性小叶癌,大约占510癌细胞呈单行或细条状浸润纤维间质中大约20%累及双侧乳腺扩散转移:常转移到脑脊液、浆膜、卵巢、子宫等,.,浸润性小叶癌,经典型 实性型 腺泡型 多形型 小管小叶型 混合型,.,.,.,.,.,.,预后及预测因素 腋窝淋巴结转移发生率比浸润性导管癌要低，相差范围在3-10%之间。ILC转移方式与IDC不同，ILC常发生骨、胃肠道、子宫、脑脊膜、卵巢转移及浆膜广泛转移，而IDC常发生肺转移。,.,一些研究报道ILC的预后比IDC的好，但其它研究未发现两者之间有显著差异，或者认为ILC预后更差。有研究认为E-钙粘蛋白表达缺失与预后差有关。ILC的治疗必须依据肿瘤分期进行，,.,3.小管癌,定义：由高分化小管结构所组成的特殊类型乳腺癌，预后极好。肿瘤的小管结构具有开放性管腔，内衬单层上皮细胞,大体：体积较小0.2-2cm ，大部分1cm ，两个亚型，单纯型 和硬化型 镜下：单纯型 硬化型,(Tubular carcinoma),.,小管癌,占12高分化腺癌预后好,.,小管癌,.,.,.,角状腺体和富于细胞的间质,.,鉴别,与硬化性腺病和放射状瘢痕的鉴别,.,4、 化生性癌,低级别腺鳞癌 纤维瘤病样化生性癌（新增加的亚型） 鳞状细胞癌 梭形细胞癌 伴有间质分化的癌(名称变化，原：上皮-间叶混合性化生性癌） 肌上皮癌（归属改变，原归在肌上皮病变内） 混合型化生性癌,.,.,.,纤维瘤病样化生性癌,纤维瘤病样化生性癌组织学特征表现为deceptively形态温和的梭形细胞呈波浪状排列、束状、编织状排列，间质不同程度胶原化，类似软组织的纤维瘤病，并呈指状浸润周围的乳腺间质。 肿瘤细胞一致性表达P63和CK，但有时CK呈局灶性表达，少见情况下局限于肥胖梭形细胞和上皮样细胞。,.,.,.,.,.,CK+,.,.,鳞状细胞癌，棘细胞松解型,.,低级别梭形细胞病变诊断思路,临床病史很重要首先考虑梭形细胞癌，其次叶状肿瘤排除梭形细胞癌后考虑软组织病变充分取材，找上皮成分，两者过渡多种CK联用：PCK、CK5/6、CK34E12等P63:梭形细胞癌阳性，软组织病变阴性粗针穿刺、冰冻无把握保守诊断专科病理会诊是明智的选择,.,.,肌上皮癌,新版分类将肌上皮癌归类为化生性癌，原因在于形态学表现为梭形细胞的乳腺癌中，部分病例可能属于梭形鳞状细胞癌，但也可能是恶性肌上皮瘤 /肌上皮癌。（本组肿瘤谱系两端） 目前，对这两种疾病既没有明确的鉴别诊断标准，也没有证据证实两者具有不同的临床生物学行为。因此，新版分类将肌上皮癌视为化生性癌，也期待进一步证实两者为完全相同或不同的两种肿瘤实体。,.,化生性癌和叶状肿瘤鉴别,.,化生性癌,伴有间质分化的癌（名称上的变化） 软骨分化,骨样分化,横纹肌样分化,其他间质分化间质分化可以仅有轻微的不典型性也可以具有显著的恶性特征（肉瘤）分泌基质的癌（Matrix-pruducing carcinoma)2003版：上皮/间叶混合性化生性癌,.,.,肿瘤的名称发生了变化,大汗腺癌伴有大汗腺分化的癌 许多类型的乳腺癌(浸润性癌(NST)、小管癌、小叶癌、微乳头癌、髓样癌)都可以出现大汗腺分化，大汗腺癌不是一个独立的类型神经内分泌癌具有神经内分泌特征的癌 神经内分泌肿瘤(分化好)，分化差的神经内分泌癌/小细胞癌，伴有神经内分泌分化的浸润性癌（NST，黏液性癌，实性乳头状癌）印戒细胞癌具有印戒细胞分化的癌 不是一个独立的亚型，浸润性小叶癌，浸润性癌(NST),.,伴有髓样癌特征的癌,髓样癌 合体生长方式75%； 肿瘤境界清楚或膨胀性边界； 缺乏腺管形成； 显著的淋巴浆细胞浸润； 多形性细胞核（泡状核，核仁明显） 不典型髓样癌 具有髓样癌特征的浸润性癌（NST),.,极罕见的肿瘤类型及亚型,分泌性癌嗜酸性癌皮脂腺癌富于脂质的癌富于糖原的透明细胞癌腺泡细胞癌,.,关于浸润性乳腺癌的分级,总论:所有浸润性癌都应分级某些病理学家:分级不适用于特殊类型小管癌、浸润性筛状癌、粘液癌、髓样癌和浸润性小叶癌浸润性小叶癌常为2级，但生存率明显高髓样癌的组织学分级对预后的判断没有价值,.,Elston和Ellis评估乳腺肿瘤分级半定量方法,腺管形成多（75%) 1分中（10-75%） 2分少（10%） 3分核多形性小，一致 1分中度体积和变异 2分显著变异 3分核分裂计数按显微镜视野面积 1-3分,3个不同视野核分裂计数(高倍视野)mm 0.44 0.59 0.63mm2 0.152 0.274 0.3121分 0-5 0-9 0-112分 6-10 10-19 12-223分 11 20 23 10个高倍视野核分裂1分 03 2分 45 3分 6,级：3-5分， 级：6-7分， 级：8-9分,.,级,级,级, 腺管:观察所有切片 核多形性:最明显区 核分裂计数:最活跃区,.,预后好的浸润性癌 小管癌 筛状癌 髓样癌 分泌性癌 腺样囊性癌 腺泡细胞癌,小管癌,分泌性癌,.,预后差的浸润性癌 富于糖原的透明细胞癌 浸润性微乳头状癌,透明细胞癌,浸润性微乳头状癌,.,形态特殊但预后尚不清楚 皮脂样癌 富于脂质的癌 嗜酸细胞癌,根据独特临床表现 炎症性癌（此癌预后差）,油红O,.,根据分级、亚型或 组织学判断预后浸润性导管癌浸润性小叶癌神经内分泌癌化生性癌 黏液性癌,E-cadherin,.,预后和预测相关性分子标记物和基因表达,ER和PRERBB2/HER2 肿瘤基因TP53突变LOH缺失:11q23，3p，9q13等DNA扩增：FGFR1，MYC，cyclinD1， CCND1,.,雌、孕激素受体,乳腺是女性激素（雌激素、孕激素）的靶器官、正常乳腺上皮具有雌激素受体（ER）及孕激素受体(PR)。癌变后的细胞可有可无上述两种受体，目前临床上对此两种受体的检测已成为常规。,.,ER+,.,PR+,.,受体检测的意义有：评估乳腺癌预后：受体阳性者（受体依赖型）预后好指导内分泌治疗：受体阳性者可采用受体拮抗药治疗，效果好。,.,激素受体阻断药的作用机制,.,2、PS2基因PS2基因的存在与ER、PB存在着密切正相关关系 PS2对判断预后及指导内分泌治疗均有价值，阳性者预后好，复发率及死亡率均较低，且内分泌治疗有效,.,3、c-erbB-2癌基因 c-erbB-2扩增与 雌、孕激素受体表达呈负相关，与肿瘤级别较高有关 四联检测，包括ER、PR、PS2以及c-erbB-2 4、p53抑癌基因p53基因水平越高 ，分化越低恶性程度越高的肿瘤,.,.,评分标准 - IHC,.,.,乳腺癌病理诊断报告标准化的建议,.,新辅助化疗(NAC)在乳腺癌治疗中应用日益广泛。乳腺癌异质性较大，对NAC反应不一。有希望的NAC疗效预测指标 ER、PR Her-2 Ki-67 乳腺分子分型,.,高Ki-67LI、ER阴性、PR阴性、Her-2阳性的乳腺癌往往能从NAC中获得较好的