加护病房中的物理治疗课件.ppt

加護病房中的物理治療Physical Therapy in ICU,講者： 蕭淑芳 臺大醫院 物理治療師,1,加護病房中的物理治療Physical Therapy in,課程大綱,前言：不活動的影響物理治療師的角色物理治療技術物理治療對重疾症患的處理特殊狀況下的物理治療,2,課程大綱前言：不活動的影響2,I. 前言：不活動的影響,肌肉骨骼系統：muscle strength20 % per week, risk of osteoporosis, joint contracture, muscle mass, muscle endurance，褥瘡。,3,I. 前言：不活動的影響肌肉骨骼系統：3,I. 前言：不活動的影響,B. 心血管系統：休息HRorthostatic intolerancestroke volume血栓的形成,4,I. 前言：不活動的影響B. 心血管系統：4,I. 前言：不活動的影響,C. 呼吸系統：潮氣量下降，PaO2，清除痰液能力下降。D. 中樞神經系統：情緒及行為障礙，智力缺失，感覺異常。 E. 代謝系統：骨質疏鬆。,.,5,I. 前言：不活動的影響C. 呼吸系統：潮氣量下降，PaO,I. 前言：不活動的影響,直立姿勢,平躺,6,I. 前言：不活動的影響直立姿勢平躺6,I. 前言：不活動的影響,直立姿勢,平躺,7,I. 前言：不活動的影響直立姿勢平躺7,II. 物理治療師的角色Role of the Physical Therapist,物理治療目標 * To have the patient alert and oriented to person, time, and place. * To have the patient return to premorbid functional level to the greatest extent possible.* To reduce morbidity, mortality, and length of hospital stay.,8,II. 物理治療師的角色Role of the Physi,II. 物理治療師的角色,物理治療諮詢 預防性的物理治療,9,II. 物理治療師的角色物理治療諮詢 9,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,A. 維持氣道清潔Airway Clearance 1. 姿位引流 Postural drainage a.原理：利用重力協助痰液移動。 b. 適應症： (1)預防痰液堆積。 (2)活動並協助排出肺中積痰。,10,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,C. 禁忌症： (1)嚴重咳血。 (2)不穩定之心臟血管及呼吸功能：如嚴重的心律不整、高血壓、低血壓、肺水腫、CHF、肺栓塞、張力型氣胸、大量的肋膜腔積水等。,11,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,(3)突發之心臟血管或呼吸系統狀況：如心肌梗塞、呼吸衰竭等。 (4)危急的病人改變姿位會引起不良症候者：如剛接受腦部手術。,12,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,d. 原則 (1) 前節支氣管採仰臥姿、後節支氣管採俯臥姿、側節支氣管採側臥姿。 (2) 中葉引流床腳需抬高15-30度或35公分。 (3)下葉引流床腳需抬高30-45度或45公分。 (4) 引流左肺則左肺在上，引流右肺則右肺在上。,13,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,(5) 不能採用標準姿勢時，引流下葉則床腳不抬高，引流側葉時需俯臥改為3/4俯臥或側臥 (6) 一般姿位建議維持至少5-10分鐘。,14,III. 物理治療技術Physical Therapy T,15,15,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,2. 徒手震動法： a. 原理 (1) 促進纖毛與痰液的交互作用，纖毛拍動的振幅及頻率。 (2) 促進氣體和液體的交互作用。,16,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,2. 徒手震動法a. 原理(3) 扣擊：可使氣道中的痰液鬆動(4) 顫動：可增加氣道輸送痰液的速度,17,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,b. 手法： (1) 扣擊(percussion)：手弓成杯狀，手指併攏作為空氣墊，肩膀、肘、腕要放鬆，頻率約為每秒2-6下，施力不應使病人感到疼痛或不適。,18,III. 物理治療技術Physical Therapy T,19,19,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,b. 手法：(2) 顫動(vibration)：或稱為振動，是將上肢做等長收縮，手指平伸或疊至另一手上面，在要引流的胸腔上做振動，只在呼氣時施用，方向與痰液移動方向相同，每個吐氣約做5-6下。,20,III. 物理治療技術Physical Therapy T,21,21,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,b. 手法：(3) 搖動(shaking)：較慢較大型的顫動(4) 彈動(rib springing)：較激烈且壓力較大的顫動。 (5) 電動拍痰器。,22,III. 物理治療技術Physical Therapy T,23,23,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,c. 禁忌：不做在 (1) 骨頭凸出處； (2) 乳房組織上； (3) 骨折、脊椎融合處或骨質疏鬆處； (4) 腫瘤或植皮處；,24,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,c. 禁忌：不做在(5) 肺栓塞、咳血患者或容易出血者；(6) 嚴重氣管攣縮；(7) Seizure； (8) 血小板在5萬以下不做扣擊，2萬以下不做顫動。,25,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,d. 方法： (1) 施用在引流節支氣管肺的部位； (2) 通常隔一層單薄的布做； (3) 單一節奏可助病患放鬆；,26,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,e. 治療步驟 (1) 準備治療：將病患衣物弄寬鬆、姿勢放好，管線位置安排好 (2) 治療：一般姿勢引流要能維持5-10分鐘, 治療者應站在面對病患的位置, 以觀察病患不適的現象或症狀。,27,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,(3) 治療時間與頻率 (a) 每次約為10-20分鐘到30-60分鐘，依痰的情況、多少肺葉有痰液堆積、和病人對治療的耐受度而定,28,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,(b) 一般氣道衛生維持和預防治療:1-2次/天 局部肺擴張不全:3-4次/天；中重度痰液堆積, 嚴重肺擴張不全:4hr/day大量痰液堆積、整肺塌陷:2hr1次。,29,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,(4) 停止治療 (a) 24-48小時沒有發燒； (b) 呼吸聲正常或已回到病人平常呼吸聲； (c) 胸腔X光片已正常；,30,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,(d) 病人可以行走或至少每天能變換到直立坐姿幾回(e) 病人可以自行深呼吸、咳嗽或家屬已學會維持氣道衛生的技巧，可協助病人。,31,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,B. 呼吸運動： 1. 適應症： a. 急慢性肺部疾病； b. 胸部因外傷或開刀疼痛以致影響呼吸者；,32,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,B. 呼吸運動：1. 適應症： c.神經肌肉系統造成呼吸相關肌肉力量不足； d. 嚴重的肌肉骨骼系統異常，如脊柱側彎以致呼吸功能下降。,33,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,2. 原則： a. 吸氣時橫膈下降、腹部突出，吐氣時腹部下沉、橫膈上移、胸部下陷 b. 由鼻吸氣，由嘴吐氣 c. 吐氣：吸氣=2：1。,34,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,3. 方法：a. 橫隔腹式呼吸：可增加休息與運動時的SaO2及通氣量， 增加呼吸效率，增加肺底層的氣體交換。,35,III. 物理治療技術Physical Therapy T,36,36,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,+,b. 圓唇吐氣法：可形成正壓防止氣道塌陷，增加休息與運動時的SaO2及通氣量。,37,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,c. 局部呼吸、單側或雙側肋骨下外側呼吸：可增加肺局部的擴張通氣與氣體交換。 將治療者的手或病患的手放置於病患肺張不全處的胸壁，再依呼吸控制方法請患者深呼吸，吸氣時將手向外推，吐氣時可將該處胸壁下壓。,38,III. 物理治療技術Physical Therapy T,39,39,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,C. 活動Mobilization和運動Exercise：1. 立即可見的成果；2. 直立姿勢；3. 累積的成果；4. 適應(adaptation)；,40,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,5. 簡介恢復性運動(recondition exercise): a. 病床上的主動協助式關節活動：包括翻身； b. 半坐臥姿的主動關節活動； c. 坐在床緣，雙腳垂出床外的活動,41,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,5. 簡介恢復性運動(recondition exercise): d. 由坐到站的訓練； e. 站立姿的活動； f. 行走。,42,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,6. 禁忌症： a. 未治療的deep-vein thrombosis； b. unstable vital sign。,43,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,D. 身體擺位Body positioning：1. Upright positions2. Supine position3. Sidelying positions4. Head down position5. Prone position,44,III. 物理治療技術Physical Therapy T,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,E. 咳嗽1. 有效的咳嗽深吸氣聲門關閉，胸壁、腹部與骨盆腔肌肉收縮，增加腹內壓及胸內壓聲門再度打開快速向外吐的呼氣氣流,45,III. 物理治療技術Physical Therapy T,46,46,咳嗽機制的消失,供應咳嗽能量的來源受到干擾 傳送機制受限 氣道或肺結構構造異常,47,咳嗽機制的消失供應咳嗽能量的來源受到干擾 47,III. 物理治療技術Physical Therapy Treatment Techniques,E. 咳嗽2.用力吐氣技巧（forced expiration technique, FET） 正常的呼吸加上1-2次用力哈氣（huff）。需間隔10-20秒，以避免疲乏。,48,III. 物理治療技術Physical Therapy T,49,49,激勵型肺活量計,AARC Clinical Practice GuidelineRespir Care 1991;36:1402-5,50,激勵型肺活量計AARC Clinical Practice,激勵型肺活量計,持續的最大吸氣，吸氣要長、慢、維持約3秒作用：可增加氣道內壓力吸氣容量重建正常的呼吸型態維持氣道通暢避免肺部擴張不全,51,激勵型肺活量計持續的最大吸氣，吸氣要長、慢、維持約3秒51,適用對象上腹腔手術患者胸腔手術患者COPD病患肺部擴張不全患者限制型肺疾病患者種類Volume dependent: CoachFlow dependent: triflow,52,適用對象52,使用激勵型肺活量計的缺點與合併症,未依指示或充分練習則效果不佳針對大範圍的肺塌陷效果不佳過度換氣氣壓傷害(barotrauma)：肺氣腫病患未充分止痛時使用，病患容易產生不適缺氧：病患需使用O2 mask時使氣管痙攣惡化疲勞,53,使用激勵型肺活量計的缺點與合併症未依指示或充分練習則效果不佳,評量激勵型肺活量計的使用,觀察患者的使用次數、頻率、有無達成目標吸氣量、有無目標吸氣量保持3-5秒應將器材置放於病患方便拿取處每小時練習一回，吸氣5-10次，一天約100次,54,評量激勵型肺活量計的使用觀察患者的使用次數、頻率、有無達成目,IV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients,A. 有肺部病變使用呼吸器的病人 1. 痰液堆積Retained secretion a. 原因：infection, aspiration, inadequate humidification, patient immobility。,55,IV. Physical Therapy Manageme,IV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients,A. 有肺部病變使用呼吸器的病人1. 痰液堆積Retained secretionb. Signs: (1) 聽診Auscultation: coarse crackles, breath sound; (2) X-ray: patchy; (3) ABG analysis: PaO2 and SaO2 , PaCO2; (4) Ventilator: airway pressure,56,IV. Physical Therapy Manageme,IV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients,c. 治療： (1) Postural drainage, modified postural drainage position; Percussion (2) Manual vibration on expiration: assist peripheral clearance (3) Mechanical vibrator: for patients with rib fracture and head injuries,57,IV. Physical Therapy Manageme,IV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients,c. 治療： (4) Regular position change (5) Active movement of conscious patients (6) Heated humidification (7) Manual hyperinflation,58,IV. Physical Therapy Manageme,IV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients,2. 肺膨脹不全Atelectasis a. 原因: (1) 急性肺葉膨脹不全(Acute lobar atelectasis): sputum plug, inhaled foreign body, intubation of right main bronchus,59,IV. Physical Therapy Manageme,IV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients,2. 肺膨脹不全Atelectasis a. 原因: (2) 漸進性膨脹不全Progressive atelectasis: Abdominal distension, post-operative splinting, immobility, bronchial carcinoma,60,IV. Physical Therapy Manageme,IV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients,b. Signs: (1) 聽診: or absent breath sounds (2) Chest movement: reduced over area (3) X-ray: 氣管shift to affected side and 橫隔膜上升on affected side,61,IV. Physical Therapy Manageme,IV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients,b. Signs: (4) ABG: sudden deterioration in SaO2 and PaO2 (5) Ventilator: sudden increase in airway pressure,62,IV. Physical Therapy Manageme,IV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients,c. 治療： (1) 局部呼吸聲突然消失：immediate X-ray pneumothorax or intubation of right main bronchus; (2) Positioning the atelectatic lobe uppermost,63,IV. Physical Therapy Manageme,IV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients,c. 治療： (3) Manual hyperinflation (4) Vibration (5) Suction (6) 抽痰時使用normal saline?,64,IV. Physical Therapy Manageme,IV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients,B. 活動病人In Patient Mobilization 1. 何時開始： a. Cardiovascularly and neurologically stable, b. Active increase minute volume by taking spontaneous breathing c. Decreased dependence on 強心劑,65,IV. Physical Therapy Manageme,IV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients,2. 常見問題： a. Shortening of the tendo achilles b. Stiffness in the neck and shoulder in the patient with tracheostomy c. Postural hypotension d. Muscle wasting,66,IV. Physical Therapy Manageme,IV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients,3. 循序漸進的運動計劃 a. 主要肌肉群的關節運動：被動式協助式主動式給阻力； b. 鼓勵病人自己變換姿勢； c. 坐在床上坐在床邊（可以訓練正常的平衡反應）坐在床邊的椅子上坐到站原地踏步行走。,67,IV. Physical Therapy Manageme,IV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients,4. 注意事項 a. 第一次坐起不要超過1小時； b. 監測血壓，若有姿勢性低血壓，應立刻平躺。,68,IV. Physical Therapy Manageme,IV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients,C. 脫離呼吸器後的病人 1. 痰液堆積Sputum retention a. 原因： (1) 不恰當的咳嗽：肌肉無力、協調性差、意識不清 (2) 疼痛 (3) 潮濕不足 (4) Aspiration: Gag reflex變慢,69,IV. Physical Therapy Manageme,IV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients,b. Sign: (1) 聽診：上呼吸道有coarse crackles (2) 痰量：多、粘 (3) X-ray：正常或有Collapse,70,IV. Physical Therapy Manageme,IV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients,c. 治療(1) 確定原因:應區分是Sputum retention或肺水腫(2) 肌肉無力：採坐姿較好咳(3) 止痛(4) 提供適當的潮濕(5) 意識不清的病人：刺激氣管(6) 抽痰,71,IV. Physical Therapy Manageme,IV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients,2. 呼吸窘迫Respiratory distress a. 原因： (1) 慢性肺部病變 (2) 肌肉疲乏 (3) 氣管痙攣(bronchospasm) (4) 肌肉神經病變,72,IV. Physical Therapy Manageme,IV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients,b. Signs:(1) 呼吸問題：呼吸加速、呼吸困難、呼吸輔助肌使用增加、paradoxical breathing、肋間肌內陷(2) 發紺(cyanosis)(3) 心血管問題：心跳加快、血壓上升(4) 神經系統問題：意識變差(5)PaO2、PaCO2,73,IV. Physical Therapy Manageme,IV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients,c. 治療：(1) 選擇病人覺得舒服的姿勢：高坐姿、身體前傾(2) 使用非侵襲性的呼吸輔助器：CPAP、IPPB(3) 重插管，使用呼吸器,74,IV. Physical Therapy Manageme,V. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy for Specific Conditions,A. Neurosurgical/ Head Injured Patients 1. 急性期： a. Minimal necessary handling b. 轉換姿勢時盡量慢 c. 保持頭部在正中, 床頭抬高約30度 d. 電動拍痰器較適合 e. 隨時注意ICP(15),75,V. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy,V. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy for Specific Conditions,A. Neurosurgical/ Head Injured Patients2. 亞急性期a. 脫離呼吸器的訓練b. 可以練習坐在床邊,76,V. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy,V. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy for Specific Conditions,B. Upper Abdominal Surgery1. 需要特別注意的危險因子: COPD, 肥胖, 營養不良，肌肉骨骼系統或神經系統疾病。2. 止痛：利於深呼吸、咳嗽,77,V. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy,V. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy for Specific Conditions,C. Abdominal Aortic Aneurysm Repair1. Hemodynamic stable2. 建議在側躺姿練習深呼吸3. 應觀察有否renal failure 或 下肢缺血的現象,78,V. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy,V. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy for Specific Conditions,D. COPD 1. Chest care 2. 盡量避免用manual hyperinflation 3. O2給太多則呼吸的驅動力會更差 4. 參考病人入院前的活動力來決定運動量,79,V. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy,V. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy for Specific Conditions,E. Asthma 1. 提供放鬆的姿勢 2. Wheeze很嚴重時不要再作chest care 3. Deep, slow, and relax breathing,80,V. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy,V. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy for Specific Conditions,F. Neuromuscular Disorders 1. 被動關節運動 2. 支架 3. 避免過度疲勞,81,V. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy,V. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy for Specific Conditions,G. Spinal Injuries1. 確定脊椎已經穩定後，可以漸進式的練習直立姿勢，避免姿位性低血壓。2. 受傷高於T6的患者可能需要協助式咳嗽assist cough）3. 被動關節運動4. 支架,82,V. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy,V. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy for Specific Conditions,I. Burn/Smoke Inhalation1. 臨床表徵：痰量多、bronchospasm、肺水腫2. Humidification3. Suction,83,V. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy,V. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy for Specific Conditions,J. Open heart surgery1. 臨床路徑: CABG, ASD/VSD repair2. Chest care3. PROM active-assist ROM exerciseActive ROM exercise,84,V. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy,