功血七版妇科书课件.ppt
,功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterine Bleeding,1,功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterin,大纲要求,掌握：功血的诊断及鉴别诊断要点；功血的治疗原那么与治疗措施。熟悉：功血的临床类型及其临床表现和特征。了解:功血的主要原因、病理生理；无排卵功血的子宫内膜病理改变；排卵性功血的发病机理、病理特点。,2,大纲要求掌握：功血的诊断,功能失调性子宫出血,简称：功血指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,功能失调性子宫出血,3,功能失调性子宫出血简称：功血功能失调性子宫出血3,青春前,生育期,绝经后,青春发育(1113岁),绝经 (48岁),卵巢,女性性腺周期性排卵分泌性激素,女性一生与雌激素,功能失调性子宫出血,4,青春前生育期绝经后青春发育(1113岁)绝经 (48岁)卵,功能失调性子宫出血,5,功能失调性子宫出血5,分 类,无排卵性功能失调性子宫出血 ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)排卵性月经失调 (ovulatory menstrual dysfunction),功能失调性子宫出血,6,分 类无排卵性功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血6,无排卵性功能失调性子宫出血,病因和病理生理 子宫内膜病理改变 临床表现诊断治疗,功能失调性子宫出血,7,无排卵性功能失调性子宫出血病因和病理生理 功能失调性子宫出血,无排卵性功能失调性子宫出血,下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,功能失调性子宫出血,8,无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑-垂体-卵巢轴靶细胞效应异常,青春期功血,在青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反响调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反响作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH顶峰形成 不排卵,功能失调性子宫出血,9,青春期功血在青春期：功能失调性子宫出血9,绝经过渡期功血,在绝经过渡期：卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反响性低下 卵泡发育受阻 不能排卵,功能失调性子宫出血,10,绝经过渡期功血在绝经过渡期：功能失调性子宫出血10,低水平雌激素维持在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,高水平雌激素且维持在有效浓度,功能失调性子宫出血,11,低水平雌激素维持子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突,子宫内膜出血自限机制缺陷,组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常,功能失调性子宫出血,12,子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加功能失调性子宫出血12,子宫内膜病理改变,子宫内膜增生症endometrial hyperplasia1单纯型增生simple hyperplasia2复杂型增生complex hyperplasia3不典型增生atypical hyperplasia,功能失调性子宫出血,13,子宫内膜病理改变子宫内膜增生症endometrial hy,子宫内膜单纯型增生,功能失调性子宫出血,14,子宫内膜单纯型增生功能失调性子宫出血14,子宫内膜复杂型增生,功能失调性子宫出血,15,子宫内膜复杂型增生功能失调性子宫出血15,子宫内膜不典型增生,功能失调性子宫出血,16,子宫内膜不典型增生功能失调性子宫出血16,子宫内膜增生症,增生期子宫内膜 proliferative phase endometrium萎缩型子宫内膜 atrophic endometrium,功能失调性子宫出血,17,子宫内膜增生症增生期子宫内膜功能失调性子宫出血17,临床表现,子宫不规那么出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克,功能失调性子宫出血,18,临床表现子宫不规那么出血：功能失调性子宫出血18,异常子宫出血分类,月经过多：经期延长：周期规那么，但经期延长7日或经量过多80ml 经量过多：周期规那么，经期正常，但经量过多子宫不规那么出血过多：周期不规那么，经期延长，经量过多,子宫不规那么出血：周期不规那么，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短,功能失调性子宫出血,19,异常子宫出血分类月经过多：子宫不规那么出血：功能失调性子宫出,1病史,异常子宫出血的类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病,功能失调性子宫出血,20,1病史异常子宫出血的类型、发病时间功能失调性子宫出血20,2体格检查,包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变,功能失调性子宫出血,21,2体格检查包括妇科检查和全身检查 功能失调性子宫出血21,3辅助检查,1子宫内膜取样诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者子宫内膜活组织检查,功能失调性子宫出血,22,3辅助检查1子宫内膜取样功能失调性子宫出血22,3辅助检查,2盆腔B型超声检查3宫腔镜检查4根底体温呈单相型5激素测定月经周期黄体期适宜时间第21日测定血孕酮值，假设其浓度3ng/ml提示近期有排卵 测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病,功能失调性子宫出血,23,3辅助检查2盆腔B型超声检查功能失调性子宫出血23,3辅助检查,6妊娠试验7宫颈细胞学检查以排除宫颈癌8感染病原体检测9血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况10凝血功能测定,功能失调性子宫出血,24,3辅助检查6妊娠试验功能失调性子宫出血24,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤生殖器官感染,激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规那么出血全身性疾病如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等,功能失调性子宫出血,25,鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症 激素类药物使用不当及宫内节育,一般治疗,预防感染纠正贫血加强营养，保证休息,功能失调性子宫出血,26,一般治疗预防感染功能失调性子宫出血26,药物治疗 - 功血的一线治疗,治疗原那么青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,功能失调性子宫出血,27,药物治疗 - 功血的一线治疗治疗原那么功能失调性子宫出血27,1. 止血,少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，2448小时内出血根本停止，假设96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,功能失调性子宫出血,28,1. 止血少量出血患者：功能失调性子宫出血28,1联合用药,口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血(月经第一天用，21天，停复方低剂量避孕药： 出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续36个周期复方单相口服避孕药 急性大出血，且病情稳定6-8小时一片，后减量至维持量，共21天可在雌、孕激素联合的根底上，加用雄激素，可加速止血三合激素,功能失调性子宫出血,29,1联合用药口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功,2雌激素,适应证： 用于急性大量出血者：大剂量补佳乐2mg4-6小时一次，血止减量21天停药 间断性少量长期出血者：生理替代剂量禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者,功能失调性子宫出血,30,2雌激素适应证：功能失调性子宫出血30,3孕激素,作用机制： 子宫内膜转化为分泌期 起药物性刮宫作用醋酸甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮5mg,8小时一次，后减量，维持，血止21天停适应证： 体内已有一定雌激素水平的功血患者,功能失调性子宫出血,31,3孕激素作用机制：功能失调性子宫出血31,止血,4雄激素： 适用于绝经过渡期功血，减少出血。5宫内孕激素释放系统： 常用于治疗严重月经过多。通过在宫腔内放置含孕 酮或左炔诺酮的宫内节育器，使孕激素在局部直接 作用于子宫内膜6其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药物,功能失调性子宫出血,32,止血4雄激素：功能失调性子宫出血32,2. 调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者 需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期对绝经过渡期患者 起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生,功能失调性子宫出血,33,2. 调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者功能失调性,1雌、孕激素序贯法：,通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮10mg/d,功能失调性子宫出血,34,1雌、孕激素序贯法：通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化,2雌、孕激素联合法：,适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血口服避孕药：开始即有孕激素限制雌激素内膜生长低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法,功能失调性子宫出血,35,2雌、孕激素联合法：适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高,3后半周期疗法：,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,功能失调性子宫出血,36,3后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者10,3. 促排卵,青春期一般不提倡使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵,功能失调性子宫出血,37,3. 促排卵青春期一般不提倡使用促排卵药物功能失调性子宫出血,三手术治疗,刮宫术： 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术： 适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术： 经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择,功能失调性子宫出血,38,三手术治疗刮宫术：功能失调性子宫出血38,排卵性月经失调,黄体功能缺乏 luteal phase defect, LPD子宫内膜不规那么脱落 irregular shedding of endometrium),功能失调性子宫出血,39,排卵性月经失调黄体功能缺乏 功能失调性子宫出血39,黄体功能缺乏,月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌缺乏或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反响不良和黄体期缩短,功能失调性子宫出血,40,黄体功能缺乏月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌缺,发病机制,卵泡期FSH缺乏,LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷,卵巢发育不良,神经内分泌调节功能紊乱,生理性因素初潮、分娩后、绝经过度期、内分泌疾病、代谢异常,高催乳激素血症,卵泡发育缓慢,雌激素,对垂体及下丘脑正反响缺乏,排卵后黄体发育不全,孕激素,卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷,排卵后颗粒细胞黄素化不良,孕激素,子宫内膜分泌反响缺乏,功能失调性子宫出血,41,发病机制卵泡期FSH缺乏LH脉冲峰值不高卵巢发育不良神经内分,病理：,子宫内膜腺体呈分泌不良反响(分泌反响落后2日 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步,功能失调性子宫出血,42,病理： 子宫内膜腺体呈分泌不良反响(分泌反响落后2日功能失,临床表现,月经周期缩短月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产,功能失调性子宫出血,43,临床表现月经周期缩短功能失调性子宫出血43,诊断,月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变根底体温双相型，高相期小于11日子宫内膜活检显示分泌反响至少落后2日,功能失调性子宫出血,44,诊断月经周期缩短、不孕或早孕时流产功能失调性子宫出血44,治疗,促进卵泡发育1卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育月经第5日倍美力日2氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH月经第5日，50mg共5日促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰HCG1000-2000U一次或两次,功能失调性子宫出血,45,治疗促进卵泡发育功能失调性子宫出血45,治 疗,黄体功能刺激疗法 根底体温上升后开始，隔日肌注HCG 10002000U，共5次黄体功能替代疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共1014日合并高催乳激素血症的治疗： 溴隐亭每日,功能失调性子宫出血,46,治 疗黄体功能刺激疗法功能失调性子宫出血46,子宫内膜不规那么脱落,有排卵黄体发育良好但萎缩过程延长导致子宫内膜不规那么脱落,功能失调性子宫出血,47,子宫内膜不规那么脱落有排卵功能失调性子宫出血47,发病机制,下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响以致不能如期完整脱落,功能失调性子宫出血,48,发病机制下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱功能失调性子宫出血4,病理,月经期第56日仍能见到呈分泌反响的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜,功能失调性子宫出血,49,病理月经期第56日仍能见到呈分泌反响的子宫内膜，功能失调性,诊断,月经周期正常，但经期延长，且出血量多根底体温呈双相型，但下降缓慢在月经第56日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反响的内膜，与增生期内膜并存,功能失调性子宫出血,50,诊断月经周期正常，但经期延长，且出血量多功能失调性子宫出血5,治疗,孕激素无生育要求者也可口服单相口服避孕药绒促性素用法同黄体功能缺乏,功能失调性子宫出血,51,治疗孕激素功能失调性子宫出血51,复习题,一、选择题:1.功血临床表现错误的选项是( ),52,复习题一、选择题:52,2.有关黄体功能缺乏，错误的选项是( ) D.根底体温双相型，但高相期小于11天,53,2.有关黄体功能缺乏，错误的选项是( ) 53,3.无排卵功血子宫内膜出血原因( ),54,3.无排卵功血子宫内膜出血原因( )54,4.无排卵功血主要发生在( ),55,4.无排卵功血主要发生在( )55,5.功血检查不包括( ),56,5.功血检查不包括( )56,6.为确定有无排卵或黄体功能，应在何时进行诊断性刮宫( ),57,6.为确定有无排卵或黄体功能，应在何时进行诊断性刮宫( ),7.无排卵功血哪项错误 呈单相C.周期短，规律，经量多少不定,58,7.无排卵功血哪项错误 58,8.功血用性激素治疗哪项不正确( ),59,8.功血用性激素治疗哪项不正确( )59,9.对青春期功血的治疗，不包括哪项( ),60,9.对青春期功血的治疗，不包括哪项( )60,10.更年期功血首先采用以下哪项治疗方法为宜：B.应用孕激素和或雄激素治疗,61,10.更年期功血首先采用以下哪项治疗方法为宜：61,11.治疗无排卵性功血，以下哪种说法是不正确的 A.雌、孕激素序贯法适用于青春期功血B.雌、孕激素合并应用于育龄期有效避孕要求及更年期功血C.雄激素有拮抗雌激素的作用，单独应用效果良好E.口服避孕药可限制子宫内膜生长，可有效控制月经周期,62,11.治疗无排卵性功血，以下哪种说法是不正确的 62,12.子宫内膜不规那么脱落的病理特点为 B.子宫内膜显示反响不良，腺体与间质不同步C.子宫内膜局部腺上皮呈异型性改变，间质减少D.子宫内膜萎缩，腺体少而小，间质致密,63,12.子宫内膜不规那么脱落的病理特点为 63,13.女性患者，51岁，月经不规律半年，量时多时少，服甲基睾丸素治疗无效，此次月经特别多，致面色苍白，心慌，宜采取以下哪种紧急措施止血 B.雌、孕激素,64,13.女性患者，51岁，月经不规律半年，量时多时少，服甲基睾,14.女性患者，18岁，月经周期长，量多，此次月经持续10天未净，量仍多，根底体温单相，采用以下哪项止血较适宜 C.氯米芬克罗米芬,65,14.女性患者，18岁，月经周期长，量多，此次月经持续10天,15.诊断子宫内膜不规那么脱落的诊刮时间应该在 ,66,15.诊断子宫内膜不规那么脱落的诊刮时间应该在 66,16.已婚妇女，48岁，GP,近两年来月经周期紊乱，经量时多时少，最近闭经2个月后阴道淋漓出血半个月多来诊，以下检查除哪项外可考虑无排卵功血 A.子宫正常大小，双附件压痛、增厚B.子宫口松软，有活动出血超检查显示子宫内膜增厚呈双相,67,16.已婚妇女，48岁，GP,近两年来月经周期紊乱，经量,17.关于黄体功能不全，以下哪项错误 A.孕激素水平不够，子宫内膜分泌反响不良B.月经周期缩短，往往伴不孕D.黄体期短，约10天左右E.根底体温下降缓慢，逐渐下降,68,17.关于黄体功能不全，以下哪项错误 68,18.下述哪项不符合黄体功能不全 B.月经周期短，经量或多或少,69,18.下述哪项不符合黄体功能不全 69,19.已婚妇女，48岁，停经2个月后阴道出血，出血量逐渐增多，顺腿流，盆腔检查子宫正常大小。最好的治学方法是以下哪项 ,70,19.已婚妇女，48岁，停经2个月后阴道出血，出血量逐渐增多,20.已婚，女性，25岁，停经50天后子宫出血量多，出血前两天查其宫颈粘液为羊齿状结晶。此例为 E.生殖器官炎症,71,20.已婚，女性，25岁，停经50天后子宫出血量多，出血前两,21.已婚妇女，35岁，近年来月经1015/3032天，经量时多时少，根底体温呈不典型双相型，为明确诊断需要施行刮宫术，手术时间应安排在 ,72,21.已婚妇女，35岁，近年来月经1015/3032天，,22.已婚女性，35岁，妊2产1，既往月经规律，但一年余以来月经周期紊乱，经期延长810/2830，经量不多，伴腰痛。最后一次月经淋漓6天未净，前来就诊。如果在月经第5天诊刮，子宫内膜病理可能是 ,73,22.已婚女性，35岁，妊2产1，既往月经规律，但一年余以来,23.女性患者，48岁，GP,近2年来月经周期紊乱，经量时多时少，最近闭经2个月后，阴道出血半月来就诊。以下检查，哪项不支持无排卵功血 A.子宫口松，出血量多，有血块B.子宫正常大小，双附件增厚，轻压痛超子宫内膜厚呈双相,74,23.女性患者，48岁，GP,近2年来月经周期紊乱，经量,
