加护护理训练课程培训课件.ppt
大綱,壹、開顱手術後常見之問題 貳、腦部監測 參、意識評估 肆、顱內壓上升的處理 伍、開顱手術後急性期的護理,加护护理训练课程,1/1/2023,1,大綱 壹、開顱手術後常見之問題加护护理训练课程10/2/,壹、開顱手術後常見之問題,出血(延遲性出血、傷口出血) 顱內壓升高 癲癇(局部、全身性、癲癇重積狀態) 意識改變 腦水腫 水腦症,加护护理训练课程,1/1/2023,2,壹、開顱手術後常見之問題 出血(延遲性出血、傷,神經加護概念,1970年以來：顱內壓控制 25 mmHg 預後不良顱內壓的處理 限水 ( Fluid restriction ) 高張利尿劑 ( Mannitol、Glycerol ) 過度換氣 ( Hyperventilation ) 類固醇 ( Steroid )近年來：腦缺血的預防 顱內壓的控制 提升腦灌流壓 降低腦部代謝避免腦缺血 CPP=MAP-ICP,加护护理训练课程,1/1/2023,3,神經加護概念1970年以來：加护护理训练课程10/2/202,貳、腦部監測,一、神經學檢查及生理監測 昏迷指數 (GCS)、瞳孔、肌肉張力 生理監測：體溫、心跳、呼吸、血壓、血氧飽和 度(SaO2) 、中心靜脈壓(CVP)、潮氣 末二氧化碳(End Tital CO2)二、顱內壓監測 (ICP monitor) 壓力感應：硬腦腦膜上、硬腦膜下、腦室、腦實質內 CPP = MAP ICP CPP ：70 mmHg,加护护理训练课程,1/1/2023,4,貳、腦部監測一、神經學檢查及生理監測加护护理训练课程10/2,五、腦部氧飽和度 ( Brain oxygen saturation monitoring ) 監測大腦皮質血氧飽和度 (靜脈) 可早期發現大腦半球病變六、神經性生理監測 ( Neurophysiology monit- oring) 1.腦波(EEG)：持續監測可提供早期腦缺血訊號 CBF至16 22ml/100g/min 慢波 CBF至11 19ml/100g/min 振波變小 CBF至10ml/100g/min 腦波停止 2.誘發電位( EP )：(SSEP) 監測腦皮質下病變(腦缺血) CBF16ml/100g/min 皮質誘發電位振幅減少50% CBF12ml/100g/min 則振幅消失,加护护理训练课程,1/1/2023,5,五、腦部氧飽和度 ( Brain oxygen satura,三、頸顱杜卜勒超音波 ( Transcranial Dpppler； TCD ) 監測動脈平均流速 ( mean velocity；MV )、 動脈指數( pulstaility index ；PI ) 大小、波型改變 判別腦血流高低、血管痙攣、腦死 PI = ( VMAX-VMIN ) / VMean=0.7-0.9 PI 阻力大四、頸靜脈竇氧氣飽和度 (Jugular bulb oxygen staturation；SjVO2 ) 監測腦部代謝情況 SjVO2 ： 55% 75% SjVO2 50% 持續10分鐘 腦部缺血,加护护理训练课程,1/1/2023,6,三、頸顱杜卜勒超音波 ( Transcranial Dppp,3.腦幹聽覺誘發電位(Brain stem auditory evoked re- sponse；BAER) 監測橋腦及中腦病變七、神經代謝監測(Neurometabolic monitoring) 測量腦部細胞外液成分(aspatale，glutamat，GAMA 乳酸) 腦細胞發生缺血時，此物質升高八、腦內氧氣分壓(PaO2)，二氧化碳分壓(PaCO2) 及酸鹼值(PH) 腦部缺血時可早期發現,加护护理训练课程,1/1/2023,7,3.腦幹聽覺誘發電位(Brain stem audit,參、意識評估,一、意識狀態：網狀活化系統(Ascending Reticular Activating system ARAS) 清醒 警覺 昏迷二、評估內容： 1.意識狀態 2.瞳孔反應 3.肌肉張力 4.心智狀態,加护护理训练课程,1/1/2023,8,參、意識評估一、意識狀態：網狀活化系統(Ascending,1.意識狀態： 覺醒反應(Arousal) 睜眼反應 （Eyes open） 最佳語言反應（Best Verbal response） 最佳活動反應（Best Motor response）,加护护理训练课程,1/1/2023,9,1.意識狀態：加护护理训练课程10/2/20229,加护护理训练课程,1/1/2023,10,Eyes open 4SpontaneousB,小兒的意識評估(0 5 歲),加护护理训练课程,1/1/2023,11,小兒的意識評估(0 5 歲)年齡睜眼反應(E)語言能力(V,接上表,加护护理训练课程,1/1/2023,12,接上表2歲5歲自行睜眼 4分可 說 話 4分活動,2.瞳孔反應： 外觀 形狀：圓形、邊緣平整 大小：2 5mm，相等 交感神經變大 副交感神經變小 對光反應 直接反應 間接反應,加护护理训练课程,1/1/2023,13,2.瞳孔反應：加护护理训练课程10/2/202213,異常瞳孔：,加护护理训练课程,1/1/2023,14,異常瞳孔：對光反應小瞳孔大瞳孔無Argryll-Robert,3.肌肉張力：,肌肉等級(muscle gradations) 運動程度(Description)5分 正常(normal) 對抗重力及充分阻力情形下可在全部運動範圍內活動4分 良好(good) 對抗重力及部分阻力情形下可在全部運動範圍內活動3分 尚可(fair) 對抗重力情形下，可在全部運動範圍內活動2分 不佳(poor) 去除重力後，可在全部運動範圍內活動1分 微弱(trace) 具有輕微肌肉收縮力量，關節並無活動 0分 無(zero) 無肌肉收縮現象,加护护理训练课程,1/1/2023,15,3.肌肉張力：肌肉等級(muscle gradations,4.心智狀態： 記憶力(Memory) 判斷力(Juagement) 定向力(Orientation) 思考力(Abstraction) 計算力(Calculation) 情緒狀況(Emotion),加护护理训练课程,1/1/2023,16,4.心智狀態：加护护理训练课程10/2/202216,三、影響意識狀態因素： 構造性腦病變：天幕上(上腦幹功能障礙) 天幕下(網狀系統破壞) 代謝性瀰漫性病變：肝、腎病變、電解質不 平衡、中毒 精神性：歇斯底里,加护护理训练课程,1/1/2023,17,三、影響意識狀態因素：加护护理训练课程10/2/202217,構造性腦病變： 天幕上(上腦幹功能障礙)：腦瘤，腦膿瘍，腦出血， 腦梗塞，硬腦膜上下出血 天幕下(網狀系統破壞)：小腦膿瘍，梗塞，橋腦、 小腦出血，腫瘤,加护护理训练课程,1/1/2023,18,構造性腦病變：加护护理训练课程10/2/202218,肆、顱內壓上升的處理,一、顱內壓 (Intracranial pressure)： 顱內壓是由構成顱腔之要素所產生的壓力。即指腦組織、腦脊髓液以及血管內的血液，全部包含於堅硬的頭顱中。顱內壓的高低主要取決於顱內所含物之總容量。顱腔內組織正常之比例為： 1.腦組織 (brain tissure) 佔85%：820 1415gm，佔全部 容積最大。 2.腦脊髓液 (cerebral spinal fluid) 佔10%：110 160cc。 3.血管內血液 (blood) 佔2 10%：100 150cc。成人正常的顱內壓在 0 10 mmHg (135 cmH2O) 。小孩及嬰兒正常的顱內壓在 0 5 mmHg (67.5cmH2O) 。,加护护理训练课程,1/1/2023,19,肆、顱內壓上升的處理一、顱內壓 (Intracranial,二、維持顱內壓恆定機轉： 1.自動調節機轉 (Autoregulation) 週邊動脈壓 顱內動脈擴張(血管阻力，腦血流) 擴張極限，血壓再下降，自動調節機轉失去作用週邊動 脈壓 顱內動脈收縮(血管阻力，維持正常腦血流) CPP = MAPICP MAP = Diastolic + 1/3 pulse pressure 2.血管運動控制 (Vasomotor control) 平滑肌對動脈內氣體壓力敏感 CO2、O2 ，尤其 CO2 中樞神經系統缺氧組織 腦血管擴張(腦血流),加护护理训练课程,1/1/2023,20,二、維持顱內壓恆定機轉：加护护理训练课程10/2/20222,三、顱內壓上升原因： 腦組織、腦脊髓液、腦部血流 1.腦組織： 全身性組織腫脹：代謝障礙、水分電解質不平衡、缺氧 中毒、腦炎、外傷 局部性組織腫脹：腫瘤、血腫、梗塞 2.腦脊髓液： 腦脊髓液通路受阻 腦脊髓液吸收減少 腦脊髓液生產增加 3.腦血液： 腦動脈血管擴張 靜脈回流減少：顱內靜脈無瓣膜，側枝循環豐富，頸屈 曲，胸、腹壓過大影響回流,加护护理训练课程,1/1/2023,21,三、顱內壓上升原因：加护护理训练课程10/2/202221,4.姿勢： 頸抬高30 比平躺降低 ICP 5 6mmHg 頸部保持正中 比左右轉降低ICP 5 6mmHg 5.其他： 腦灌流壓過低(CPP) 體溫過高 血中 PCO2 貧血 疼痛 躁動不安 例行性護理工作(抽痰、翻身、拍背、擦澡),加护护理训练课程,1/1/2023,22,4.姿勢：加护护理训练课程10/2/202222,四、顱內壓上升症狀： 1.頭痛：任何病變引起之牽引、拉扯、壓迫或刺激中腦動脈 顱底大動脈枝，硬腦膜及靜脈竇等痛覺感受器而引 發 特徵：晨間突然姿勢改變時更嚴重(PaCO2 血管 擴張 腦組織腫脹 IICP) 2.嘔吐：顱內壓搏動產生壓力波引響延髓嘔吐中樞所致 腦幹 噴射性嘔吐 彎腰、蹲坐、用力 3.視乳突水腫：IICP 眼球內中央視網膜靜脈循環受阻 視神經內軸突細胞漿質流動造成IICP 急速 48小時發生視力模糊，複視，視 野、視力 4.頭暈：IICP 蜘蛛膜與迷路間之周圍淋巴管造成,加护护理训练课程,1/1/2023,23,四、顱內壓上升症狀：加护护理训练课程10/2/202223,5.生命徵象、意識變化：動脈壓：IICP 延髓血管收縮中心受刺激 全身周 圍血管收縮 導致動脈壓 ICP MAP 腦組織缺血 BP 心跳變慢：血管運動中樞缺氧 迷走N.對心臟刺激增加 心跳變慢 (40 50 次/分) 呼吸異常：,加护护理训练课程,1/1/2023,24,5.生命徵象、意識變化：大腦半球潮氏呼吸橋腦上段快速,6.體溫：下視丘受壓迫 7.意識改變： 天幕上疝脫症候群 ( Supratentorial Heriation syndrome ) 中央疝脫症候群：大腦半球腫塊 早期即意識改變 鉤疝脫症候群：顳葉或或側面大腦外病變 為第三對 腦N.受壓迫，早期意識未改變 天幕下疝脫症候群( Subtentorial Herniation syndrome) 昏迷、呼吸異常、運動改變、瞳孔變化,加护护理训练课程,1/1/2023,25,6.體溫：下視丘受壓迫橋腦下段叢聚性呼吸延,伍、顱內壓上升的處理： 避免顱內壓升高的基本原則 降低顱內壓前應注意事項 1.CCP 維持 70 mmHg ，體液應為正常容積狀態 2.CVP 維持6 15 mmHg ，體液維持等張液(isotonic crystalloid) 或膠狀液(colloid)，勿用低張溶液 血管內滲透壓過低水分滲入腦組織 腦水腫 3.PaO2 39C 易使腦缺血 神經元死亡),加护护理训练课程,1/1/2023,26,伍、顱內壓上升的處理：加护护理训练课程10/2/202226,1.一線療法： 腦脊髓液引流( CSF drainage) ： 腦室引流( Ventriculostomy )：有效，缺點少，75cc/8hrs 鎮靜劑、Sedation、神經肌肉阻斷劑(Neuromuscular blocked) midazoiam propofol atracurium、pancuronium、vecuronium 注意呼吸、血壓 神經肌肉阻斷劑需與鎮靜劑合併使用： ICP 20 mmHg 持續24小時 藥量減量 高張力尿劑： Mannitol： 血管內滲透壓 腦水腫 ICP 血液黏稠度血比容血液流速快 反應性血管收縮 腦血液體積ICP,加护护理训练课程,1/1/2023,27,1.一線療法：加护护理训练课程10/2/202227,單次快速給藥 多次劑量聚集腦內 腦內滲透壓腦水腫 監測血清滲透壓(勿 320Osm/L 避免腎衰竭) 過度換氣(Hyperventilation) ： PCO2 (30 35 mmHg) 腦血管收縮 ICP ( PCO2 70 mmHg ，ICP 40 mmHg),加护护理训练课程,1/1/2023,28,單次快速給藥加, 低溫療法(hyperthemia)： 24 96小時內體溫降至30 34C ，再以每8小0.3C 回溫至37C，腦代謝，ICP，血中乳酸值 顱骨減壓術： 能有效降低顱內壓(60%)，腦血流(頭部外傷，大面積梗塞),加护护理训练课程,1/1/2023,29, 低溫療法(hyperthemia)：加护护理训练课程10,伍、開顱手術後急性期之護理,1.密切觀察意識狀態及生命徵象密切監測 Glasgrow coma scale密切監測生命徵象密切觀察是否躁動不安、抽搐現象若有顱內壓監視器則密切觀察並維持功能正常2.維持並促進呼吸道通暢維持呼吸道通暢：清除分泌物(頭部外傷、開顱手術後減 少由鼻孔抽吸)定期翻身並做胸部扣擊(Chest care)需要時使用鼻腔或口腔人工氣道或氣管內管必要時依醫囑使用呼吸器監測血中氧氣、二氧化碳分壓濃度,加护护理训练课程,1/1/2023,30,伍、開顱手術後急性期之護理1.密切觀察意識狀態及生命徵象加护,若疑似頸椎受傷，應適當固定頸部，勿讓病患頸部過度伸張3.密切注意並記錄輸入、輸出量注意是否有水電解質不平衡現象注意是否有尿崩症現象4.維持足夠營養評估腸胃功能評估病患營養需求提供適當營養途徑注意進食之姿勢5.傷口照護維持密閉系統觀察傷口是否滲液，如有注意滲液之性狀、色、量傷口三天後或依醫囑換藥5 7天或依醫囑拆線,加护护理训练课程,1/1/2023,31,若疑似頸椎受傷，應適當固定頸部，勿讓病患頸部過度伸張加护护理,6.注意耳、鼻、頭部敷料有無CSF滲出若有時用75%酒棉枝消毒局部用無菌棉球置放鼻孔或耳部外面注意腦室引流管之通暢及合宜之引流7.維持合宜之功能性位置抬高床頭約30 45以促腦部靜回流至心臟內且降低腹部器官壓迫橫膈頭部外傷或手術後病患避免睡患側意識不清病患以側臥及半坐臥式以免吸入性肺炎或利口鼻分泌物引流8.維持排尿、排便功能評估排尿、排便功能提供適當的刺激方法發展適當的排空膀胱模式及規則排便習慣(膀胱訓練)勿使病患用力解便可使用軟便劑或小量灌腸以利大便通暢,加护护理训练课程,1/1/2023,32,6.注意耳、鼻、頭部敷料有無CSF滲出加护护理训练课程10/,9.保護皮膚黏膜的完整性，維持清潔及舒適感避免局部受壓協助肢體適當的之托協助翻身保護眼睛避免，眼角膜受損維持會陰清潔注意口鼻腔之護理10.保護病患避免傷害保持環境安靜接觸病患避免突然的舉動，應先給予解釋，動作緩和給予病患時間反應，儘管其反應遲鈍、緩慢不安之病患予圍床欄以免受傷避免約束，需要時可約束胸部使病患能活動四肢。因約束造成不安使顱內壓上升，必要時採拳擊包紮床護墊使用若病患有抽搐時，應先準備壓舌板，以防發作時咬到舌頭,加护护理训练课程,1/1/2023,33,9.保護皮膚黏膜的完整性，維持清潔及舒適感加护护理训练课程1,發作時應： (1)頭轉一側防吸入嘔吐物或黏液，並打開呼吸道給氧 (2)圍上床欄，以防跌倒勿約束病人 (3)紀錄發作之先兆、時間、部位及處理情形11.保持肌力，維持關節的活動範圍安排適當的肢體主動、被動運動訓練肌肉張力，維持關節的活動範圍保持肢體正常的功能性位置,加护护理训练课程,1/1/2023,34,發作時應：加护护理训练课程10/2/202234,神經加護照護重點,顱內壓控制 腦部監測系統 正確的腦灌流及代謝 避免腦缺血,加护护理训练课程,1/1/2023,35,神經加護照護重點 顱內,
