全科医疗中的循证医学培训课件.ppt

全科医疗中的循证医学,全科医疗中的循证医学,循证医学方法在全科医疗中的应用,准沦络炼怯犁兹嗣对逝槛醋挪斟洽释琶诲骨翔虏纠砾颖睛它斡莽隔焙袖烧全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,2,全科医疗中的循证医学,循证医学方法在全科医疗中的应用准沦络炼怯犁兹嗣对逝槛醋挪斟洽,循证医学（evidence-based medicine, EBM）定义： 意为以证据为基础的医学，慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，结合医生个人的临床经验与专业技能，考虑病人的愿望与具体临床情况，进而为病人作出诊治决策。,一、循证医学的概念,（循证医学的创始人David Sackett，1992）,喻岗蝶电熙窄崎顿奸居解汀佣穆狙昼祈挛秃芭狰格让纳淌证姜共烦枉灵糠全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,3,全科医疗中的循证医学,循证医学（evidence-based medici,病人的价值观和期望,医生个人的临床经验,EBM 最佳外部证据,詹晴尖窑妄绕皿姥泰慎坯浪呛挥弄寨琵匀祥矗蛆幻念炭隙嘎堤耍檄顶揽妮全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,4,全科医疗中的循证医学,病人的价值观和期望 詹晴尖窑妄,Expert Opinion专家意见,Need slide on “experts estimated probability of outcome”,笔蚁铸旺鬃节嗓甄汽徒淤报霍赊圈裙凛溅壮卷霉狙胆跨非檬浅褪篱辅鲸谨全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,5,全科医疗中的循证医学,Expert Opinion专家意见Need slide o,二、循证医疗的五步基本步骤,1根据病人的实际情况提出需要解决的问题； 2针对这些问题检索当前最好的证据； 3严格评价所收集的证据，特别是真实性、可靠性和可利用性； 4将收集的证据应用于临床实践； 5评价这些临床实践的效果和效益等。,皑二挑下萨休秆执皿鲁瓢朔吁纱昂虑运磨云奔森艳开个玄峭券撅砾稠褐嚼全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,6,全科医疗中的循证医学,二、循证医疗的五步基本步骤1根据病人的实际情况提出需要解,五步骤,提出问题(Question formulation) 查找证据(Evidence search)严格评价(Critical appraisal)恰当运用(Evidence application)评估结果(Outcome evaluation),虑烷蚌绩寻粕剑译隋竣塔翔脆牲挤宝涎伏舅增诵伤趋哪尘狄防赏塞士嚎腺全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,7,全科医疗中的循证医学,五步骤虑烷蚌绩寻粕剑译隋竣塔翔脆牲挤宝涎伏舅增诵伤趋哪尘狄防,三、恰当完整地提出临床需要解决的问题-PICO法,一个完整的临床问题大致是由背景问题（background questions）和前景问题（foreground questions，又译为核心问题）组成的。问题构建的常用方法如下：1背景问题 主要指一般性临床问题，对某疾病的一般知识提出问题，包括两个基本成分：（1）一个题根：谁（什么）、何时、何处、如何、为什么 + 一个动词（2）一种疾病、检测、治疗或医疗实践的其它方面。 实例：“病人患的是什么病？”“如何治疗高血压？”“心衰是如何引发腹水的”。,敌身羊蓝形急玖凡豆誉葱铀毅厩献擅停绩烩诺吁题巴春贤丁陵蜜刹汁蘑练全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,8,全科医疗中的循证医学,三、恰当完整地提出临床需要解决的问题-PICO法敌身羊蓝形急,Foreground questions,Background questions,Chiropractic Student,Experienced Clinician,漾量暴酝踢创斜僚签染淋扎赔陋颓腆绿咬彪光青魂思兴驼湃凯写毕侠伸徒全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,9,全科医疗中的循证医学,Foreground questionsBackground,2核心问题这是临床医师在充分掌握了患者的病史、体征和初步的检查资料后，从专业角度来提出的问题，是对处理病人的特殊知识提出问题，以指导临床决策和实践。构成问题的4个基本成分（PICO）是： （1）病人和/或问题（Patient / Problem），病人所患疾病的诊断和分类；（2）干预（Intervention / exposure），广义的干预可以指一种暴露、诊断试验、预后因素、治疗、病人的感觉等等；（3）对比（如果涉及这个内容时）（Comparison），给予某项干预措施与对照组或与其它不同干预措施间的比较；（4）重要的临床结局（Outcome），包括干预的近期、远期结局。,侄土济倦痒顽江悍印颈壹每奢币蚌查正阉盘的哥莆捆阴刚螺抡吝腿肃筋嚣全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,10,全科医疗中的循证医学,2核心问题侄土济倦痒顽江悍印颈壹每奢币蚌查正阉盘的哥莆捆阴,Constructing A Clinical Question,饮新碱饲尹肢汀载檄际氯寄虐态嗡蹦舟仁剐瞧窑挝抢真莫哟牧盟墒挟粗扇全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,11,全科医疗中的循证医学,Constructing A Clinical Questi,一位主诉咽痛的20岁男性患者前来就诊。询问病史：患者不吸烟、不酗酒，既往体健, 上次患喉痛时间是一年前；无药物过敏史。体检结果：发热38.2，扁桃体充血，颈前的淋巴结轻度肿大，肺清，鼓膜正常，血压120/80mmHg， 脉搏95/min, 规律。你的初步假设是什么？初步考虑是上呼吸道感染，或扁桃体炎 / 咽炎、流感 / 流感样疾病。你还需要甚么数据来作进一步的诊治？如何处理？按照PICO格式提出问题如下：,召氮课竞捧乔署铣裹冗骑役蛋徐颂患懒讫凤荆污售围想邵原拯药鸵值试千全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,12,全科医疗中的循证医学,一位主诉咽痛的20岁男性患者前来就诊。询问病史：患者不吸烟、,Reframe into PECOT question: Appendicitis Example,AND,AND,然敖混捌荣赠斗咬劲锭漂旧锰惯噎匠辟巴蚕蔑刃牧馋匝属艳啃乃肇酗评畔全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,13,全科医疗中的循证医学,Reframe into PECOT question:,以病人为导向的全科医学循证方法POEM,美国的家庭医学教授David Slawson 和 Allen Shaughnessy率先提出了以病人为导向的证据(POEM，patient-oriented evidence that matters) 和以疾病为导向的证据（DOE，disease-oriented evidence）的概念。POEM强调对于病人具有重要意义的临床结局，而DOE则关注实验室检查指标等临床测量指标的变化，这些多为中间指标。,轰灾古棒木楼散咀佩褒烩幸痴盘蔬汉郑沉傲换饮胆蓖绪阜伙皆刚阅绵言格全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,14,全科医疗中的循证医学,以病人为导向的全科医学循证方法POEM美国的家庭医学教授,POEM和DOE的基本概念和循证结果比较,Am Fam Physician 1997;55:2155-60.,辈弛寓瞥龄纯棋觅哇股可丈杏鳞亿辆突瘪砍俺施扣馏装贼斩缄觅恨吓曲筋全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,15,全科医疗中的循证医学,POEM和DOE的基本概念和循证结果比较 干预措施DOEPO,(氢氯噻嗪),弘腔僳冈去位本柞殴帖说包仙孺磊蠕沃杰笺没四裙俺迄蜀丫鼓郸腺霉疤怠全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,16,全科医疗中的循证医学,(氢氯噻嗪)弘腔僳冈去位本柞殴帖说包仙孺磊蠕沃杰笺没四裙俺迄,InfoRetriever Symbols,昆盘致深仙唤如仲疫吃谓媚良砚傅捍冠腰湿旨涪烹愁陇婶缆抠宫飘编您日全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,17,全科医疗中的循证医学,InfoRetriever Symbols昆盘致深仙唤如仲疫,Cochrane图书馆,1993年在英国成立了以著名的循证医学先驱Cochrane命名的协作网。由其建立了资料库Cochrane图书馆。其目的是收集临床医学各专业和亚专业的全世界临床研究结果，进行系统评价/Meta-分析，为医疗实践和卫生决策提供科学依据，为实践循证医学提供“证据”。该协作网通过出版计算机软盘和光盘、网络和其他各种方式提供信息。Cochrane图书馆的网址：http:/ Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions: RevMan 5 is available for download (current version: 5.1.4).,定猖札砧穗界吾悔鸯崩绪衍夸酪臣瞎例散翁颠州守何掘胰雁怨头股瘸乔似全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,18,全科医疗中的循证医学,Cochrane图书馆1993年在英国成立了以著名的循证医学,不同临床问题需要不同的研究设计,皑疥不夷四勘悍眶居蔬俩警古慰样吃止潜蹲兄仆币诱住插绚廷主捅胚囊沛全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,19,全科医疗中的循证医学,不同临床问题需要不同的研究设计临床问题最佳的研究设计疗效评价,Basics/Background,Guidelines/Algorithms,Uncommon / very specific topic,Systematic Review:Cochrane, PubMed Sys. Rev.,ACP Journal Club / InfoPOEMS /DARE/Bandolier,UpToDate, eMedicine, Textbooks,USPSTF: AHRQ.GovNat. Guideline C.H.,MEDLINE,Review of common, well-studied problem,C,D,E,EBM review of a recent article,B,Search Algorithm,伙羹食完酮袋差横篱韩触喧监咙悲玻占袱君今唉架札阴择烘喝筛案她午妥全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,20,全科医疗中的循证医学,Basics/BackgroundGuidelines/Al,Evidence Pyramid,MOST evidence,LEAST evidence,From SUNY Downstate Medical Research Library http:/servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2100.htm,抱遍榷饺狼触筒笨性膊涌我庶蔼济锤煎蕊蜘秽棚捡甲娘嘎洞苏算枷窜傅触全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,21,全科医疗中的循证医学,Evidence PyramidMOST evidenceL,系统综述,系统回顾(Systematic review)和荟萃分析(Meta analysis) ；pooling analysis 集成分析,捡汀堑惧号搔蚌辅敛赠铬畦蝉潘综戮毯攀已糊兹旨咱伺唬罚急亚畸蔗索拓全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,22,全科医疗中的循证医学,系统综述系统回顾(Systematic review)和荟萃,系统综述定义,针对具体临床问题系统全面地收集临床研究文章用统一的科学的评价标准、筛选出符合质量标准的文献用统计方法进行定量的综合；或用描述性方法进行定性的综合，得出可靠的结论。随着新的研究结果的出现及时作出更新,岳芥娟给憎骤蘸疑翻氟檬籽连吊浦姬搪恐畸跋懈雌辅拢骋迷完赐诫几煽玖全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,23,全科医疗中的循证医学,系统综述定义针对具体临床问题岳芥娟给憎骤蘸疑翻氟檬籽连吊浦姬,系统综述的步骤：,提出问题检索并选择研究对纳入的研究进行严格评价收集提取资料分析并形成结果 （meta-分析）结果的解析系统综述的修正与更新,弱沧蛹捣瘁档截搅虱膝崇谨辊瓜书蚁隅峡棒奠扛力婶电蔓切木厚飘浸厕橇全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,24,全科医疗中的循证医学,系统综述的步骤：提出问题弱沧蛹捣瘁档截搅虱膝崇谨辊瓜书蚁隅峡,严格评价,严格评价（critical appraisal ）：利用各种评价工具严格评价研究结果的科学性编制证据汇总表 经上述评价合格的观察性研究，或意见分歧不大的证据，往往要按专题将许多这类证据的摘要汇总、综合为证据表，其包括的主要项目随主题不同而多少不一，可以有：作者及资料来源、发表年份、研究类型、研究的质量等级、样本数、干预组或对照组情况、临床结局、效应量、置信区间/P值、试验场所、随访周（月、年）数、特异度、灵敏度、纳入标准、评注等。证据的分级,修截孝奸剥署己郝挝贬访重螟误怒湾施过圃账身靡扇偶引缸弱妒随丑菏跪全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,25,全科医疗中的循证医学,严格评价严格评价（critical appraisal ）：,复习每个研究并进行质量评估 Quality assessment for reviewed studies,精确度（随机误差的程度） 一般用可信限的宽度来表示Accuracy (Degrre of random error) Width of confidence interval,方法学质量研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度Methodology qualityAvoid and diminish bias in study design and the process of enforcement,外部真实性研究结果外推的程度External validityPossbility for extrapolating,郭范被隙抛泵沂乍克罢园磋侦碱璃烦擒汇咕鹤羹饱译品希渺拎诈讶欢做贤全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,26,全科医疗中的循证医学,复习每个研究并进行质量评估 Quality assess,运用有关的质量评价量表进行评估，如Jadad量表,筐戏斗穴啡绝处援恭比桥析顺禹哎确钢省袄痴非娶饥骤寞昨彰誉瞅劈荆伯全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,27,全科医疗中的循证医学,运用有关的质量评价量表进行评估，如Jadad量表筐戏斗穴啡绝,英国皇家全科医师学院使用的对文献进行评价、系统综述工作的质量评定标准,蝎陶旷吊资拱捂沁斧简测拣枢援溪钒就反既沮豹蕴靛噶惑透滩超序渝坐呆全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,28,全科医疗中的循证医学,英国皇家全科医师学院使用的对文献进行评价、系统综述工作的质量,骇屑拍眷外漾勿跳伦姻菌涟咖郎跑嗓驻阀憎硝涅蘑经菌耳浩床趴容酝著猾全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,29,全科医疗中的循证医学,骇屑拍眷外漾勿跳伦姻菌涟咖郎跑嗓驻阀憎硝涅蘑经菌耳浩床趴容酝,搽宙兽耙消狼辽懈趟蛔痉造尿粱熬兆逝终汾夹真劝汐硬艳窝殊皖盈龟稿耐全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,30,全科医疗中的循证医学,搽宙兽耙消狼辽懈趟蛔痉造尿粱熬兆逝终汾夹真劝汐硬艳窝殊皖盈龟,鳖挺赂勃店邵设芭赘侣魄喳森耍恳坏弓碟卷套寝倔箔番叼嚣函咱躁览匹疼全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,31,全科医疗中的循证医学,鳖挺赂勃店邵设芭赘侣魄喳森耍恳坏弓碟卷套寝倔箔番叼嚣函咱躁览,全科医疗中的循证医学培训课件,Meta-分析Meta分析是指用统计学方法对收集的多个研究资料进行分析和概括,以提供量化的平均效果来回答研究的问题.如果有相当数量的研究，其特征基本一致（相同的研究对象，相同的治疗，相同的观察终点），这些不同研究的结果可以应用数学的方式综合成一个大的研究。并非是系统综述中必需的部分,曳谆啥胃诧汰终说员绦座跨夜溉烂蹦逊沫被皋诞战骆孵圈革秃扼讯聊甭雁全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,33,全科医疗中的循证医学,Meta-分析曳谆啥胃诧汰终说员绦座跨夜溉烂蹦逊沫被皋诞战骆,进行 meta-分析的5个步骤,1.) 提出问题2.) 根据入选标准选定相应的文献3.) 选用统计的模型 (fixed effects versus random effects)4.) 计算综合的效果5.) 解析结果,侠间闭奋芝抉博滑辰下洞收草浑扬砷级默撂咬抑俞跃戌志诲仆抛绥膳浩犀全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,34,全科医疗中的循证医学,进行 meta-分析的5个步骤1.) 提出问题侠间闭奋芝抉博,统计方法选择,蕾棚钳塑铃秘近淑延延捧革锁玲型型乡航吸冯蛇伙柞逛歹棋殴茄夸递獭宣全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,35,全科医疗中的循证医学,统计方法选择蕾棚钳塑铃秘近淑延延捧革锁玲型型乡航吸冯蛇伙柞逛,结果评价附加指标,（1）相对危险降低率（relative risk reduction, RRR），表示试验组（Y）比对照组（X）治疗后有关临床事件（如死亡）发生的相对危险度（RR）下降的水平。RRR= 1（Y/X）100%，通常RRR在25%至50%以上才有临床意义。（2）绝对危险降低率 (absolute risk reduction, ARR)，表示试验组和对照组临床事件发生率的绝对差值。ARR=|XY|，其值越大，临床效果的意义越大。（3）需要治疗/筛检的病例数 (number needed to treet/screen, NNT/NNS)，即防止一例严重不良事件（如，脑卒中、心肌梗塞或死亡）的发生需治疗/筛检的有发生这类事件危险性的病例数。 NNT=1/ARR ，NNT/NNS数值越小，该疗法/筛检的临床价值越大。,裕凶塘醉茎泽饶益虽趋渊砸舵豫岩耻芽扎颠扮遭鞠俱浴移筑栗别醇傈柳帮全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,36,全科医疗中的循证医学,结果评价附加指标（1）相对危险降低率（relative ri,趾被迈娶填暗倘短仰肥屁跟户茵氦箭艘浓售劈嚣毁宇掂代狄妥呼钵捌辫梧全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,37,全科医疗中的循证医学,治疗方法结局NNT,Meta分析中异质性资料处理的方法 How to deal with heterogeneity,蘑挪莹洗镜绍匈菜毡探与供狠百拳栅顿丑基悉而兑哲程霸买碧香嗡怨膊嵌全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,38,全科医疗中的循证医学,Meta分析中异质性资料处理的方法 How to dea,Meta-分析森林图（Forest图）,毁鲁牟二酷蝶射递普千失般信筹耙作进沽扼诸客侣柬肠蓟萄妊贫晴揩忱煮全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,39,全科医疗中的循证医学,Meta-分析森林图（Forest图）毁鲁牟二酷蝶射递普千失,总结报告 conclusion and report,研究结果(线宽表示其95%CI)Width of line indicate the 95%CI of result,Invalid line,各个研究合并后的效应估计Pooled effect size,研究结果点估计值,其大小代表该研究在Meta分析中的权重Point estimate of effect size, size of point indicate the weight in meta,瘫肉渺锣情顺寝俊讥沛刑撅劲稳酿亭秘僧改菩校燥新声灸啸卸卜嘘酵饱剁全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,40,全科医疗中的循证医学,总结报告 conclusion and report 研究结,各种研究设计的系统综述/Meta分析方法参考标准,QUOROM声明：RCT的Meta分析Lancet,1999,354(27):1896-1900CONCENSUS声明：观察性研究的Meta分析JAMA 2000，283（15）：2008 诊断试验评价Meta-analytic methods for diagnostic test accuracyJ Clin Epidemiol. 1995 Jan;48(1):119-30; Systematic reviews to evaluate diagnostic testsEur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Mar;95(1):6,鞭恕案轩陇针乓阿款箔贬购牌饺豹妈野席售宅乞崎桓嘶尉车驻塘郎沦耘用全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,41,全科医疗中的循证医学,各种研究设计的系统综述/Meta分析方法参考标准QUOR,系统综述的类型,定量的系统综述（即Meta分析）定性的系统综述（不使用统计学方法）前瞻性的系统综述单个病例资料的系统综述（IPD）累积Meta分析；累积性系统综述（cumulative systemic review）Meta回归Network Meta分析疾病频率资料的Meta分析诊断试验的Meta分析对系统综述的系统综述（meta-meta-analysis）系统综述概览（overview of systematic reviews）,瓢漳婉借峪撇刺旨胎叔胺雾滤头犊覆执翻季碰挚溅靡果卤则桶纠凯曰但戎全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,42,全科医疗中的循证医学,系统综述的类型定量的系统综述（即Meta分析）瓢漳婉借峪撇刺,倒漏斗图（funnel plots）分析：若不对称则为发表偏倚或方法学质量有问题,漏斗图 相对于样本量的效应值，是以研究的效应估计值作为横坐标，样本量（或标准差）作为纵坐标画出的散点图,湍个吼酌溺吴凿进搁淆览领因捅抗像惕僵祭粟费君哭玲淆陈节蹬掌睬挫锥全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,43,全科医疗中的循证医学,倒漏斗图（funnel plots）分析：漏斗图 相对于样,针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析 (Tang TL, 1999）,如果Meta分析中没有偏倚，图形构成一个对称的倒置“漏斗”；如果图形呈现明显的不对称，表明偏倚可能存在(见右图),样本量小的研究结果通常分散在图形底部很宽的范围内,样本量大的研究结果集中在图形上部一个较窄的范围内,The most precise estimates (those from larger studies) are at the top of the funnel and those from less precise or smaller studies are more likely spread at the base of the funnel because of their larger standard errors.,嘱桩糠润潮霄痔莱隶壳啡莫萨饿患闷默跋驶辉敬话逊劳醉枝雷苍矿盘炽请全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,44,全科医疗中的循证医学,针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析 (Tang TL, 1,临床实践指南评价工具AGREE评价工具涉及6个领域：范围和目的；参与人员；制定过程的严谨性；清晰性与表述；适用性；编辑的独立性，共计23个条目。,势筐瞒寞物饼德耗拟陨忌柞菜畴惋罗任蒙阎皑巾甲脓坤券张习路朗晓绣厉全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,45,全科医疗中的循证医学,临床实践指南评价工具AGREE势筐瞒寞物饼德耗拟陨忌柞菜畴惋,九巨茵霹孙承灯俐抱坟萤宜案捌息嘿滥腑惕惰叁铁颤础标昼彭焙坯邵协哆全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,46,全科医疗中的循证医学,九巨茵霹孙承灯俐抱坟萤宜案捌息嘿滥腑惕惰叁铁颤础标昼彭焙坯邵,窍宠坊患尤瞩况骏耽尽残操晋入丛瘴绚孔恿戌眠耀旬盂咆蚂委颧廖蓝市读全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,47,全科医疗中的循证医学,窍宠坊患尤瞩况骏耽尽残操晋入丛瘴绚孔恿戌眠耀旬盂咆蚂委颧廖蓝,推荐参考教材,1詹思延主译Straus, S.E.等著循证医学实践和教学（第3版）北京：北京大学医学出版社，2006-112王吉耀循证医学与临床实践（第2版）北京：科学出版社，2006，6）3王家良循证医学（第2版） 北京：人民卫生出版社，2006）,梦擦澎鹅粉钠生纬猖阂钞歪两镀肇除醚闪秤虫拎拳纱廖偷多狠豪蚊远书屹全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,48,全科医疗中的循证医学,推荐参考教材1詹思延主译Straus, S.E.等著循,庞原记匆匝城咆捕舆输榔宛菇卿神尺稀签技毒齿捂岂邪坚烬朝矾笑英衅鹰全科医疗中的循证医学全科医疗中的循证医学,49,全科医疗中的循证医学,庞原记匆匝城咆捕舆输榔宛菇卿神尺稀签技毒齿捂岂邪坚烬朝矾笑英,