功能失调性子宫出血的诊治培训课件.ppt

功能失调性子宫出血的诊治,功能失调性子宫出血的诊治,概 要,定义病因及发病机制临床分类诊断治疗,功能失调性子宫出血的诊治,2,概 要定义功能失调性子宫出血的诊治2,功血定义（国内）,由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血(妇产科学第6版，乐杰)。非全身及生殖系统的各种器质疾病引起的异常子宫出血（中华妇产科学第2版，曹泽毅）。由于神经内分泌系统失调引起的子宫异常出血（临床生殖内分泌学，葛秦生）。,功能失调性子宫出血的诊治,3,功血定义（国内）功能失调性子宫出血的诊治3,功血定义（国外）,不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致的过多子宫出血（欧洲）。出血来源于子宫内膜，且排除器质性病变（美国）。没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的异常子宫出血，属于排除性诊断（加拿大）。,功能失调性子宫出血的诊治,4,功血定义（国外）不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性,目前定义,异常的子宫出血排除全身及内、外生殖器官器质性病变调节生殖的下丘脑-垂体-卵巢神经内分泌机制失常或子宫内膜局部调控异常,功能失调性子宫出血的诊治,5,目前定义异常的子宫出血功能失调性子宫出血的诊治5,分类,无排卵性功能失调性子宫出血（85-90%）（anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 围绝经期 50% 育龄期 30% 青春期 20% 排卵性功血（10-15%）（ovulatory menstrual dysfunction),功能失调性子宫出血的诊治,6,分类无排卵性功能失调性子宫出血（85-90%）功能失调性子宫,无排卵功血病因,青春期：雌激素正、负反馈调节反应迟迟未建立；育龄期：内、外环境刺激（劳累、应激、流产、手术或疾病等）引起短暂无排卵。肥胖、胰岛素抵抗（PCOS）、高泌乳素血症等引起持续无排卵；绝经过渡期：卵巢储备减退，对FSH敏感性减退，卵泡发育及排卵不规则或无排卵。,功能失调性子宫出血的诊治,7,无排卵功血病因青春期：雌激素正、负反馈调节反应迟迟未建立；功,有排卵型功血病因,垂体分泌FSH低，不足以让卵泡正常生长，血生殖激素稍有波动；子宫内膜局部异常；纤溶亢进、血栓不稳定、内膜剥脱持久、血管扩张，血小板聚集抑制。,功能失调性子宫出血的诊治,8,有排卵型功血病因垂体分泌FSH低，不足以让卵泡正常生长，血生,发病机制,正常神经内分泌调节轴正常月经的发生与自限机制功血的发病机制,功能失调性子宫出血的诊治,9,发病机制正常神经内分泌调节轴功能失调性子宫出血的诊治9,下丘脑,促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,FSH-促性腺激素-LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,FSH-RH(-),LH-RH (-),LH-RH (+),功能失调性子宫出血的诊治,10,下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)垂体FSH-促性腺激,高雌二醇（+),(-),雌二醇pg/ml,孕酮ng/ml,女性生理周期变化,功能失调性子宫出血的诊治,11,高雌二醇（+)(-)雌二醇pg/ml孕酮ng/ml女性生理周,正常月经的发生,大脑、下丘脑、垂体、卵巢轴启动月经出血机理：黄体萎缩、雌孕激素水平下降、子宫内膜剥脱。,未成熟卵泡,成熟卵泡,排卵,黄体,黄体退化,月经,功能失调性子宫出血的诊治,12,正常月经的发生大脑、下丘脑、垂体、卵巢轴启动未成熟卵泡成熟卵,月经自限机制,雌、孕激素序贯作用撤退的子宫出血子宫内膜同步剥脱、血管收缩内膜功能层血管高度螺旋化，节律收缩局部分泌前列腺素增加子宫内膜局部凝血功能增强和血管内凝血,功能失调性子宫出血的诊治,13,月经自限机制雌、孕激素序贯作用撤退的子宫出血功能失调性子宫出,发病机制,无排卵型功血好发于青春期及更年期 青春期 下丘脑和垂体功能不成熟 围绝经期卵巢功能减退，对促性激素反应低下子宫内膜只受雌激素作用增生、不规则脱落而引起出血，循环中雌激素水平波动，变化无规律 雌激素撤退性出血(Withdrawal bleeding) 雌激素突破性出血(Breakthrough bleeding),功能失调性子宫出血的诊治,14,发病机制无排卵型功血功能失调性子宫出血的诊治14,低水平雌激素维持在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,高水平雌激素且维持在有效浓度,总 结,功能失调性子宫出血的诊治,15,低水平雌激素维持子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突,排卵型功血好发于生育年龄妇女下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱 有卵泡成熟及排卵，但黄体功能异常 FSH,LH水平低下或缺乏，LH/FSH比率异常卵巢发育不良持续性孕激素影响，子宫内膜不规则剥脱引起出血,发病机制,功能失调性子宫出血的诊治,16,排卵型功血发病机制功能失调性子宫出血的诊治16,子宫异常流血机制,1、内膜血管止血机制缺陷螺旋动脉缺乏螺旋化与节律性无收缩止血作用2、流血自控机制缺陷血管舒张和收缩因子失调导致血管持续舒张3、血管内凝血功能障碍 纤溶亢进、凝血差和血流快4、内膜修复机制缺陷内膜再生差、局灶性内膜脱落、内源性雌激素不足内膜创面修复困难,功能失调性子宫出血的诊治,17,子宫异常流血机制1、内膜血管止血机制缺陷功能失调性子宫出血的,功血的诊断,诊断依据诊断流程 确定异常子宫出血的类型排除器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的原因,功能失调性子宫出血的诊治,18,功血的诊断诊断依据功能失调性子宫出血的诊治18,诊断依据病史临床表现体检辅助检查,功能失调性子宫出血的诊治,19,诊断依据功能失调性子宫出血的诊治19,病 史,月经史起病的年龄精神和情绪的改变环境的改变营养情况工作习惯和强度的改变用药情况及疗效情况有无肝病或血液病等,功能失调性子宫出血的诊治,20,病 史月经史功能失调性子宫出血的诊治20,功血（DUB）与子宫异常出血（AUB）,DUB：是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,而不伴有全身及内外生殖器官器质性病变。AUB：当子宫出血超出了月经周期、经期、经量和出血模式的正常范围时,称为AUB，它可由多种病因引起，其范围更为广泛，功血是AUB的一个常见病因。,功能失调性子宫出血的诊治,21,功血（DUB）与子宫异常出血（AUB）功能失调性子宫出血的诊,异常子宫出血的类型,月经过多(menorrhagia) 周期规则,经量80ml或经期7 days。经量过多(hypermenorrhea) 周期规则，经期正常，但经量80ml。月经频发(polymenorrhea) 月经周期短于21天。子宫不规则出血(metrorrhagia) 周期不规则，经期长，经量不多。子宫不规则过多出血(menometrorrahagia) 周期不规则，经期过长，经量过多。,正常排卵月经周期：21-35天；平均失血35ml,功能失调性子宫出血的诊治,22,异常子宫出血的类型月经过多(menorrhagia)正常,异常子宫出血：周期是否紊乱经期的长短出血量多少有无贫血或失血性休克,临床表现,功能失调性子宫出血的诊治,23,异常子宫出血：临床表现功能失调性子宫出血的诊治23,体 检,全身情况：精神、营养情况或有无贫血等；乳房：发育及包块；妇科检查：生殖器官的肿瘤、炎症、损伤等。,功能失调性子宫出血的诊治,24,体 检全身情况：精神、营养情况或有无贫,排卵监测,基础体温测量诊断性刮宫B超检查激素测定宫颈黏液检查阴道脱落细胞检查,功能失调性子宫出血的诊治,25,排卵监测基础体温测量功能失调性子宫出血的诊治25,成人24小时体温变化,BBT的测定,功能失调性子宫出血的诊治,26,成人24小时体温变化BBT的测定功能失调性子宫出血的诊治26,基础体温（双相型）,功能失调性子宫出血的诊治,27,基础体温（单相型）,功能失调性子宫出血的诊治,28,基础体温（单相型）功能失调性子宫出血的诊治28,黄体功能不全,功能失调性子宫出血的诊治,29,黄体功能不全功能失调性子宫出血的诊治29,子宫内膜不规则脱落,功能失调性子宫出血的诊治,30,子宫内膜不规则脱落功能失调性子宫出血的诊治30,B超监测排卵,功能失调性子宫出血的诊治,31,B超监测排卵功能失调性子宫出血的诊治31,宫颈黏液检查,功能失调性子宫出血的诊治,32,宫颈黏液检查功能失调性子宫出血的诊治32,激素测定,黄体期测定P值可判定有无排卵；排卵前可测到E2，LH峰；测定PRL和甲状腺功能可排除其它内分泌疾病。,功能失调性子宫出血的诊治,33,激素测定黄体期测定P值可判定有无排卵；功能失调性子宫出血的诊,B 超、CT、MRI,了解子宫大小、形状、子宫内膜厚度及宫腔形态,功能失调性子宫出血的诊治,34,B 超、CT、MRI了解子宫大小、形状、子宫内膜厚度及宫腔形,诊断性刮宫,目的：止血和明确子宫内膜的病理改变对象：年龄35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜高危的功血患者时机：1、不规则大出血随时诊刮2、了解卵巢有无排卵及黄体是否健全，在月经来潮前12d或月经来潮后6h内刮宫。3、疑子宫内膜不规则脱落，在月经来潮的第57天刮宫，以观察是否尚有残留的分泌期内膜。,功能失调性子宫出血的诊治,35,诊断性刮宫目的：止血和明确子宫内膜的病理改变功能失调性子宫出,诊刮取材部位,选择子宫底或体部的内膜,应避免刮取子宫下段和峡部的内膜,因该处内膜对激素反应差,不能反映激素的水平。疑宫颈管病变时,为明确病灶范围,行分段诊断性刮宫,分别送病检。 为了止血，应将子宫内膜全部刮净,否则达不到止血的效果 。,功能失调性子宫出血的诊治,36,诊刮取材部位选择子宫底或体部的内膜,应避免刮取子宫下段和峡部,子宫内膜的病理变化（一）,无排卵型功血子宫内膜增生症 Hyperplasia of endometrium 1.单纯性增生（腺囊型增生）Simple hyperplasia 2.复杂性增生（腺瘤型增生）Complex hyperplasia 3.不典型增生Atypical hyperplasia；10%15%转向内膜癌增殖期子宫内膜 Proliferative phase of endometrium萎缩型子宫内膜 Atrophic endometrium,功能失调性子宫出血的诊治,37,子宫内膜的病理变化（一）无排卵型功血功能失调性子,腺囊性增生,功能失调性子宫出血的诊治,38,腺囊性增生功能失调性子宫出血的诊治38,腺瘤型增生,功能失调性子宫出血的诊治,39,腺瘤型增生功能失调性子宫出血的诊治39,不典型增生,功能失调性子宫出血的诊治,40,不典型增生功能失调性子宫出血的诊治40,子宫内膜病理改变（二）,排卵型功血黄体功能不全子宫内膜腺体分泌不足，腺体与间质不同步。子宫内膜不规则脱落间质致密，腺体皱缩，经期子宫内膜分泌期 与增殖期共存（月经周期第56天）。,功能失调性子宫出血的诊治,41,子宫内膜病理改变（二）排卵型功血功能失调性子宫出血的诊治41,其它辅助检查,全血细胞计数和铁蛋白测定凝血功能检查宫、腹腔镜检查妊娠试验激素测定（目的是鉴别诊断、病情程度的确定和是否有合并症）,功能失调性子宫出血的诊治,42,其它辅助检查全血细胞计数和铁蛋白测定功能失调性子宫出血的诊治,鉴别诊断（1）,妊娠相关疾病 异位妊娠、自然流产、滋养细胞疾病。 生殖道肿瘤 良性：黏膜下子宫肌瘤、子宫腺肌病； 恶性：子宫内膜癌、子宫肉瘤、子宫颈癌、 卵巢肿瘤、输卵管恶性肿瘤、阴道肿瘤 。 生殖道炎症 急或慢性宫颈炎、子宫内膜炎。,功能失调性子宫出血的诊治,43,鉴别诊断（1） 妊娠相关疾病功能,鉴别诊断（2）,血液系统疾病 血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病。其他内分泌原因 甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进性激素使用不当重要脏器功能障碍：肝脏损害。,功能失调性子宫出血的诊治,44,鉴别诊断（2）血液系统疾病功能失调性子宫出血的诊治44,功血的治疗,功能失调性子宫出血的诊治,45,功血的治疗功能失调性子宫出血的诊治45,功血的治疗原则,青春期及育龄期妇女 止血 调整月经周期 诱发自身排卵周期,围绝经期妇女 止血 调整月经周期 减少经量 预防癌变,功能失调性子宫出血的诊治,46,功血的治疗原则 青春期及育龄期妇女 围绝经期妇女功能失调,无排卵型功血的治疗,功能失调性子宫出血的诊治,47,无排卵型功血的治疗功能失调性子宫出血的诊治,止 血,性激素止血止血药诊断性刮宫子宫内膜去除术子宫切除术,功能失调性子宫出血的诊治,48,止 血性激素止血功能失调性子宫出血的诊治48,性激素止血,青春期功血 Hb70g/L雌激素：静脉滴注雌激素3-4mg/天，分2-3次；己烯雌酚2-4mg或苯甲酸雌二醇2mg，6-8小时一次；（少用）倍美力1.25mg-2.5mg，6-8小时一次；3天内止血后，每3天递减1/3量至维持量1mg/天，达止血20天停药；(不宜频繁使用，重在预防）,功能失调性子宫出血的诊治,49,性激素止血青春期功血 Hb70g/L功能,合成孕激素内膜萎缩法,适应症：育龄期或绝境过度期，近期刮宫已排除恶性者孕激素：炔诺酮（妇康片）5mg，8小时一次，血止后，每3天递减1/3量至维持量2.5mg/天，达止血20天停药；妈富隆（避孕药）：2-4#/天，血止后逐渐减量，直至维持1#，注意诱发脂代谢异常、糖尿病和血栓形成；雌、孕、雄激素：苯甲酸雌二醇1.25mg+黄体酮12.5mg +丙酸睾丸酮25mg肌注，1次/日。,功能失调性子宫出血的诊治,50,合成孕激素内膜萎缩法适应症：功能失调性子宫出血的诊治50,止血药物,止血敏止血芳酸或止血环酸维生素C安络血立止血,功能失调性子宫出血的诊治,51,止血药物止血敏功能失调性子宫出血的诊治51,诊断性刮宫,既可明确诊断又能迅速止血青春期功血禁用（必须用时需经患者及监护人签字同意）,功能失调性子宫出血的诊治,52,诊断性刮宫功能失调性子宫出血的诊治52,手术治疗,子宫内膜去除术子宫切除术,功能失调性子宫出血的诊治,53,手术治疗 子宫内膜去除术功能失调性子宫出血的诊治53,子宫内膜去除术的方法,第一代子宫内膜去除术 宫腔镜下子宫内膜切除术、电滚球及激光的方法。第二代内膜去除术热球法、激光法、微波法、热水灌注法、冷冻低温法、射频法等,功能失调性子宫出血的诊治,54,子宫内膜去除术的方法第一代子宫内膜去除术功能失调性子宫出血的,子宫内膜去除术的指征,药物治疗无效或不能耐受药物治疗或有药物应用的禁忌症不愿行子宫切除术子宫大小12周，宫腔14cm 必要条件： 1、无生育要求 2、排除子宫内膜不典型增生或恶性病变,功能失调性子宫出血的诊治,55,子宫内膜去除术的指征药物治疗无效或不能耐受药物治疗或有药物应,子宫切除术的指征,药物疗效不佳或不宜用药无生育要求的患者年龄较大且不易随访的患者病理诊断为癌前期病变或癌变者,功能失调性子宫出血的诊治,56,子宫切除术的指征 药物疗效不佳或不宜用药功能失调性子宫出血的,子宫切除术的方法,全子宫切除术经腹(TAH) 、经阴道(TVH)、腹腔镜子宫切除术(LH)、腹腔镜辅助阴式子宫切除(LAVH)、次全子宫切除术保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术,功能失调性子宫出血的诊治,57,子宫切除术的方法 全子宫切除术功能失调性子宫出血的诊治57,止血后治疗,调整周期 诱发排卵 减少出血促进闭经（围绝经期）,功能失调性子宫出血的诊治,58,止血后治疗 调整周期 功能失调性子宫出血的诊治58,调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者 需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期对绝经过渡期患者 起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生,功能失调性子宫出血的诊治,59,调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者功能失调性子宫出,雌、孕激素序贯法,通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮10mg/d,第一节 功能失调性子宫出血,功能失调性子宫出血的诊治,60,雌、孕激素序贯法通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌,雌、孕激素联合法,适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血避孕药：低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法,第一节 功能失调性子宫出血,功能失调性子宫出血的诊治,61,雌、孕激素联合法适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝,后半周期疗法：,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,第一节 功能失调性子宫出血,功能失调性子宫出血的诊治,62,后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者1015,功能失调性子宫出血的诊治培训课件,减少出血及促进闭经,加大孕激素剂量或延长用药时间: MPA1020mg/ d ,每月可用2022d； 口服避孕药（妈富隆,敏定偶）； 释放孕激素的宫内节育器（曼月乐）； GnRH-a（达菲林）：抑制卵巢功能； 米非司酮：20mg/日,睡前顿服,2个月后改为20mg，每周2次。,功能失调性子宫出血的诊治,64,减少出血及促进闭经 加大孕激素剂量或延长用药时间:功能失,排卵型功血的治疗,功能失调性子宫出血的诊治,65,排卵型功血的治疗功能失调性子宫出血,黄体功能不全的治疗,促进卵泡发育法：CC, HMG+HCG orFSH+HMG +HCG；孕激素补充疗法：黄体中期开始服达芙通10mg， Bid，连用10d；黄体刺激法：BBT上升后开始注射HCG 1000 2000U，共5次；促进月经中期LH峰形成:卵泡成熟时注射HCG 5000 10000U；,功能失调性子宫出血的诊治,66,黄体功能不全的治疗促进卵泡发育法：CC, HMG,子宫内膜不规则剥脱的治疗,雌激素疗法：从早卵泡期(月经第5 天左右)给倍美力0.3 0.625mg/d或补佳乐12mg/d，连续1015d，加速内膜的生长修复 。单纯孕激素替代疗法：下次月经前1014天给达芙通10mg/d。黄体刺激法：HCG的应用同黄体功能不全。,功能失调性子宫出血的诊治,67,子宫内膜不规则剥脱的治疗雌激素疗法：从早卵泡期(月经第5 天,排卵期出血的治疗,单用雌激素：从早卵泡期开始, 给予倍美力0.3mg/d或补佳乐1mg/d ,连续使用1422d； 单用孕激素：通常自排卵期前35d开始给达芙通10mg/d,持续1015d。 目的是稳定因排卵期各种激素水平变化引起的内膜变化。,功能失调性子宫出血的诊治,68,排卵期出血的治疗 单用雌激素：从早卵泡期开始, 给予倍美力0,支持治疗,积极纠正贫血，必要时输血等积极的支持治疗也至关重要,功能失调性子宫出血的诊治,69,支持治疗积极纠正贫血，必要时输血等积极的支持治疗也至关重要功,功血诊治中应注意的问题,功能失调性子宫出血的诊治,70,功血诊治中应注意的问题 功能失调性子宫出血的诊治70,末次月经史对功血鉴别诊断的价值 ？,功血患者的月经常常不规则,但不规则的“月经”不一定是功血。妊娠早期不规则出血使停经史显得很不明确,常常误诊为功血询问前次出血的时间和特点,出血量与以往的月经 是否相同,以鉴定哪次是真正的末次月经,从而正确判断是功血还是妊娠早期不规则出血。,功能失调性子宫出血的诊治,71,末次月经史对功血鉴别诊断的价值 ？功血患者的月经常常不规则,患者的依从性问题对长期用周期性孕激素撤退的顾虑？,无排卵功血是孕激素缺乏的疾病,长期缺乏孕激素,会增加发生子宫内膜增生及子宫内膜癌的风险,对缺乏孕激素的功血患者用孕激素治疗是一种保护。,功能失调性子宫出血的诊治,72,患者的依从性问题对长期用周期性孕激素撤退的顾虑？,止血方法选择药物或诊刮？,刮宫的首要目的是除外器质性病因，这应当是决定实施刮宫最有意义的理由。只有当需要排除以下问题时,实施刮宫是有意义的:除外妊娠相关问题,除外子宫良、恶性器质性疾病。若既往病史、妇科检查及盆腔超声结果没有提供任何器质性疾病的证据或疑问,先用内分泌药物止血,正确的内分泌药物方法不能完全止血时应当考虑诊断性刮宫。,功能失调性子宫出血的诊治,73,止血方法选择药物或诊刮？ 刮宫的首要目的是除外器质性病因，,如何选择止血方案的药物？,无严重贫血者用孕激素撤退(药物刮宫) 。贫血严重或较严重者用内膜萎缩法。,功能失调性子宫出血的诊治,74,如何选择止血方案的药物？ 无严重贫血者用孕激素撤退(药物刮宫,是否应使用促排卵药物？,青春期一般不提倡使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵,功能失调性子宫出血的诊治,75,是否应使用促排卵药物？ 青春期一般不提倡使用促排卵药物功能失,病历讨论,张某，46岁，不规则流血1月余，不规则阴道流血一月余。病史？临床表现？诊断？治疗？,功能失调性子宫出血的诊治,76,病历讨论张某，46岁，不规则流血1月余，不规则阴道流血一月余,谢谢！,功能失调性子宫出血的诊治,77,谢谢！功能失调性子宫出血的诊治77,