医院公共卫生服务实施方案1.docx

*医院实施国家基本公共卫生服务项目实 施 方 案二一年八月一日目 录*医院基本公共卫生服务项目实施方案 3附件1：*医院居民健康档案管理服务规范. 6附件2：*医院健康教育服务服务规范. 9附件3：*医院036个月儿童健康管理服务规范.11附件4：*医院孕产妇健康管理服务规范.13附件5：*医院老年人健康管理服务规范.15附件6：*医院预防接种管理服务规范.16附件7：*医院传染病报告和处理实施方案.18附件8：*医院慢性病患者健康管理服务规范.20附件9：*医院重性精神疾病患者管理服务规范.22*县*镇基本公共卫生服务项目实施方案 为落实省、市、县部署的基本公共卫生服务规划，推进我镇公共卫生服务项目工作开展，提高农民健康水平和防病意识，根据河北省卫生厅、财政厅关于基本公共卫生服务项目资金构成比例等有关问题的通知和邢台县卫生局实施国家基本公共卫生服务项目工作方案的要求，结合我镇实际，制定本方案。 一、基本目标(一）总体目标：建立健全适应我县社会发展和公共卫生保障体系的农村公共卫生服务网络，功能更加完善，服务水平明显提高。使我镇公共卫生体系进一步完善，农民的健康水平和公共卫生服务等主要工作目标达到相应水平。 （二）具体目标：到2010年底，全镇公共卫生服务项目工作达标率分别达到85%以上。 二、服务对象和内容 （一）服务对象：公共卫生服务对象为我镇常住人口（包括外来人口在当地连续居住6个月以上的）和外来流动人口（指在当地连续居住6个月以下）。 （二）服务内容：现阶段，我镇按全县工作部署实施9项公共卫生服务项目，即建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、高血压、糖尿病等慢性病和重大精神病管理、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健。三、 机构职责 （一）*医院成立公共卫生服务项目领导小组（名单附后）。负责公共卫生服务项目的组织、协调、管理等工作。包括公共卫生服务项目工作的有关实施方案、细则的制定；建立健全我镇村级公共卫生服务网络；负责项目资金的分配、使用、监管；培训村级公共卫生服务人员，提高服务能力；督导项目工作进度和资金使用情况；组织对项目业务工作的检查评估；整理、收集和汇总、上报项目工作的资料、信息。 （二）成立公共卫生服务科，下设健康档案管理室、健康宣教室、儿童几孕产妇健康管理室、预防接种和传染病报告室。负责农村公共卫生服务项目工作的具体实施。确定农村社区责任医生，向辖区农民提供便捷、有效的公共卫生服务和基本医疗服务；受县卫生行政部门委托承担辖区公共卫生管理职能，组织对责任区工作督查指导和考核，原则上每月召开辖区责任医生工作例会，听取各责任医生工作汇报，及时掌握工作动态和帮助指导责任医生解决在工作中遇到的困难与问题，及时准确上报项目工作信息。保证农民享有基本卫生服务，为农民家庭实行健康教育、体格检查、巡查、回访等基本惠民工作，并分步建立动态健康档案；保证农村重点人群享有重点服务，为农村妇女、儿童、60岁以上老人以及困难群体分别提供系统保健、预防接种、妇女病检查和定期随访等服务，对农村结核病、艾滋病、精神病和高血压等慢性疾病患者进行管理；使农民享有公共卫生服务项目内容得到保障。 （三）村卫生室等村级医疗机构要接受村“两委”、*医院的管理和指导，主要承担区域内的人口出生、死亡、流入流出、传染病疫情、突发公共卫生事件、改水改厕等信息收集、登记与报告、常见病的初级诊治、健康宣教等工作，协助上级单位做好建立健康档案、疾病预防控制、妇幼保健和爱国卫生等工作。四、主要任务现阶段，我镇按全县统一部署实施9项基本公共卫生服务项目，即建立居民健康档案，健康教育，预防接种，传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健。（一）建立居民健康档案。以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等。健康档案要及时更新，并逐步实行计算机管理。2010年，全镇农村居民建档率达20以上。（二）健康教育。针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点传染病、重点疾病健康教育问题等内容，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，并在学校和托幼机构开设健康教育课程，开展健康知识讲座等健康教育活动，促进城乡居民的身心健康。每年向辖区居民发放健康教育材料，不少于20种，农村*医院和村卫生室不少于12种；播放健康教育音像材料不少于6种，组织面向公众的健康教育咨询活动不少于6次，举办健康教育讲座不少于12次。 2010年，中国公民健康素养66条宣传普及率城市90，农村70；全镇农村居民健康相关知识知晓率达70。（三）预防接种。为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。6岁以下儿童建卡率达98；2010年，一类疫苗各单苗基础免疫接种率均达95以上，强化免疫单苗接种率达95以上，乙肝疫苗及时接种率90以上，麻疹疫苗及时接种率90以上。（四）传染病防治。及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，科学、规范、及时处置传染病的疫点、疫区；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。2010年，传染病疫情报告率与及时率100。（五）儿童保健。儿童保健覆盖率达到85%以上。出生缺陷发生率控制在8/十万以下。低出生体重发病率、维生素A缺乏症分别控制在5%和4%以下。婴儿家长科学喂养知识普及率、母乳喂养率分别达到85%以上。（六）孕产妇保健。孕产妇保健覆盖率达到85%以上。妇科疾病普查率达到50%以上，农村孕产妇住院分娩率达到90%以上，因突发情况家庭接生消毒率达到90%以上。孕产妇死亡率控制在41/十万以下，消除新生儿破伤风。预防出生缺陷，提高出生人口素质。为全镇准备怀孕的妇女在孕前3个月至孕早期3个月免费增补叶酸，预防神经管缺陷等，县妇幼保健机构负责健康教育、人员培训、药品管理与发放、监督指导、信息收集整理和上报等工作。使目标人群增补叶酸知晓率达到90%，服用率达到90%，依从率达到70%。（七）老年人保健对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。2010年，全镇农村老年人健康管理率达60以上。（八）慢性病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导干预。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导并做好相关记录。2010年，两类人群健康管理率城市50，农村30。（九）重性精神疾病管理。对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导并做好相关记录。2010年，全镇农村重性精神疾病患者管理率达到30。五、主要保障措施（一）加强组织机构建设。为规范国家基本公共卫生服务项目管理工作，*医院成立实施国家基本公共卫生服务项目工作领导小组，下设公共卫生服务科，配备专职人员和必须的办公设备；成立我院实施国家基本公共卫生服务项目考核评价专家组，负责对全镇村卫生所实施国家基本公共卫生服务项目情况进行考核。结合我镇实际，组建五个服务小组，分片包干，责任到人，全面实施国家基本公共卫生服务项目。村卫生所应应接受*医院业务管理，合理承担公共卫生服务任务。第一服务小组：负责人*，负责*、*、*；第二服务小组：负责人*，负责*；第三服务小组：负责人*，负责*；第四服务小组：负责人*。负责*；第五服务小组：负责人*，负责*；（二）营造舆论宣传氛围。充分利用各种形式对我县实施国家基本公共卫生服务项目工作进行宣传，做到家喻户晓、人人皆知，确保工作的顺利进行。一是通过乡村干部、医务人员到各家各户发放宣传材料；二是在各乡（镇、街道）、村（居）委会和人员密集场所广泛张贴横幅标语；三是在县电视台和县广播电台播放实施国家基本公共卫生服务项目的相关知识、信息、动态；四是编印*县实施国家基本公共卫生服务项目工作简报，对外公示实施国家基本公共卫生服务项目工作的进展情况；五是利用“健康教育大篷车”下乡、入村开展宣传；六是基层医疗卫生机构医务人员主动为居民进行一对一的相关健康知识宣讲。（三）加强业务学习培训。通过各种途径加强业务培训，确保全县实施国家基本公共卫生服务项目工作的管理人员和专业人员全面、准确地掌握国家基本公共卫生服务规范相关政策，提高服务技能，确保各项工作顺利、有效实施。一是积极选送相关人员参加上级卫生部门举办的各种业务培训班；二是充分利用上级卫生部门培训的师资力量，层层举办扩展培训；三是邀请省、市专家到我县有针对性地开展专项培训；四是各基层医疗卫生机构定期开展业务学习培训；五是适时在工作开展较好的单位召开现场观摩和经验交流会；六是适时组织人员外出参观学习其它地区好的做法和经验。六、资金分配与管理基本公共卫生服务经费主要用于基层医疗卫生机构开展基本公共卫生服务所需费用，包括从事基本公共卫生服务等人力成本支出医疗耗材、健康教育印刷资料、宣传、重点人群随访、教育培训以及开展基本公共卫生服务必需的其它开支。县财政部门根据考核评估工作需要适当安排考核工作经费。乡村医生基本公共卫生任务及补助按照河北省人民政府办公厅关于转发河北省乡村医生承担基本公共卫生服务补助办法的通知（办字【2009】139号）执行。七、落实绩效考核制度（一）考核制度。严格按照县卫生局、财政局按照国家、省、市的有关要求，于11月组织开展绩效考核工作，重点考核基层医疗卫生机构履行公共卫生服务职能、提供公共卫生服务的数量和质量、社会满意度等情况。（二）计量和综合考核相结合。预防接种、儿童保健、孕产妇保健3项服务采取计量考核方式，按服务工作质量和数量核定补偿，其他项目采取综合考评，根据考评结果核定经费。（三）考核结果的利用。考核结果与各村卫生室年度考核挂钩，作为工作人员奖惩及核定绩效工资的依据。考核情况向社会公示，将考核与社会监督结合起来。八、严格责任追究（一）对工作进展缓慢、项目落实不了要追究村卫生和当事人的责任并按照绩效考核的成绩扣除相应经费。（二）对截留、挪用公共卫生项目经费的单位和当事人按有关规定追究其相应的责任。附件：1、*医院居民健康档案管理服务规范2、*医院健康教育服务规范3、*医院036个月儿童健康管理服务规范4、*医院孕产妇健康管理服务规范5、*医院老年人健康管理服务规范6、*医院预防接种服务规范7、*医院传染病报告和处理服务规范8、*医院慢性病患者健康管理服务规范9、*医院重性精神疾病患者管理中医院附件1：*医院居民健康档案管理实施方案一、工作目标通过居民健康档案的建立，使全镇农村居民的健康意识和防病意识明显增强。自觉由“重治病，轻预防”向“讲保健，保健康”方向转变，真正达到“有病早治，无病预防”的目的。2010年10月底全镇农业人口建档率达到20%。二、服务对象农村居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。三、服务内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生报务记录。1、个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2、健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3、重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4、其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。（二）居民健康档案的建立通过健康体检、疾病筛查、门诊接诊、入户调查等方式为农村居民建立健康档案。1、辖区居民到*医院、村卫生室接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2、通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由*医院、村卫生室组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。3、将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。（三）居民健康档案的使用1、已建档居民到*医院、村卫生室复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复查情况，及时更新、补充相应记录内容。2、入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。3、对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4、所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。5、农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。四、服务流程（一） 确立建档对象流程图（附件1-1）（二） 居民健康档案管理流程图（附件1-2）五、工作步骤（一）宣传动员阶段（2010年5月22日31日）各*医院要利用农村黑板报、喇叭广播、张贴标语、发放宣传资料等多种形式，广泛开展宣传建立居民健康档案的意义、方式和要求，并将工作开展情况及时向当地村委、乡（镇）政府汇报，取得理解和支持。（二）技术培训阶段（2010年6月1日10日）培训对象主要有负责建立健康档案的各卫生院主管院长、防保科长和内科、妇科医生及乡村医生，实行集中逐级培训与分散指导。培训内容主要有健康档案建立、管理和使用规范、要求、技术，建立健康档案必须的医学知识和技能，健康档案信息系统的操作应用等。（三）具体实施阶段（2010年6月11日11月30日）各*医院选村或片先进行试点，试点阶段自2010年6月11日至6月30日，在取得成功经验后，7月份在全县推开，各建档机构通过各种方式为居民建立健康档案，并录入信息资料。（四）总结验收阶段（2010年12月1日12月31日）各建档单位要全面总结建档工作，归档、上报信息、汇总，迎接验收。六、工作要求1、坚持循序渐进，以036个月儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、慢性病患者等为重点。2、坚持居民自愿和积极引导相结合。在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。3、坚持规范建档，确保健康档案真实性、科学性、完整性、连续性和可用性。4、规范健康档案的管理，健康档案原则上由所辖区卫生院统一保管，也可由实行乡村一体化管理的村卫生室保管。要制定居民健康档案的调取、阅读、记录、存放等管理制度，保证方便使用、长期保存、规范管理。七、考核指标（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%（二）健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案份数×100%（三）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。八、考核标准1、村卫生室标准：宣传建立居民健康档案的意义，及时、准确、全面收集自愿建档农村居民基本情况、主要健康问题及卫生服务记录等信息，按照国家规定建立、更新健康档案。2、*医院标准：按照卫生部城乡居民健康档案管理规范的要求，在自愿的基础上，为辖区内的常住人口建立居民健康档案，及时更新健康档案，逐步实行计算机管理，2010年10月底建档率达到20%。附件1-1：附件1-2附件2：*医院健康教育服务实施方案一、项目目标建立健全全镇健康教育服务网络；提高城乡公共卫生服务机构健康教育人员专业技术服务水平；普及居民健康素养基本知识和技能；大力开展城乡居民和重点人群的健康教育活动，提高全民健康水平。二、服务对象服务对象为辖区内居民。三、健康教育机构建设（一）、将健康教育服务列入目标管理和绩效考核内容。（二）、设立健康教育室，至少配备2名以上健康教育专（兼）职人员，负责本辖区内具体的健康教育工作。（三）、为保证健康教育活动正常开展，设立健康教育室、健康教育宣传专栏，并配备照相机、VCD、DVD机、投影仪、闭路电视等设备。村卫生室应设健康教育宣传专栏，并配备必要的设备。（四）、专业培训。主要培训对象：村卫生室负责健康教育工作的卫生技术人员和相关医务工作者。培训内容主要包括：健康教育基本理论、内容、方法、技巧，健康教育基本设备的使用，健康教育效果评价等。专（兼）职健康教育工作人员，每年至少接受上一级健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。四、服务内容（一）、宣传普及中国公民健康素养基本知识与技能，配合有关部门开展公民健康素养促进行动。（二）、对青少年、妇女、老年人、残疾人、036个月儿童家长等重点人群进行健康教育。（三）、开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、戒烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。（四）、开展高血压、糖尿病、碘缺乏病、布病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病等重点疾病健康教育。（五）、开展食品卫生、突发公共卫生事件、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、戒毒、计划生育等公共卫生问题健康教育。五、健康教育形式及要求（一）、制定年度健康教育工作计划。各*医院、中心卫生院要做好健康教育的年度计划，保证其可操作性和可实施性；健康教育的内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性；计划应包括六个方面的具体内容：健康教育的内容、形式与时间、实施和质量控制方法、组织实施流程、人员安排、设备和材料准备、效果评价等。（二）、发放健康教育印刷资料。印刷资料的形式包括健康教育明白纸、健康教育处方、健康教育折页、健康教育手册等；印刷资料要做好登记，内容应包括资料形式、资料内容、印制时间、印刷数量等；各类资料应放置*医院、村卫生室的候诊室、诊室、咨询台等处发放；实施机构每年要至少印制12种以上健康教育资料，并留样存档。中国公民健康素养基本知识与技能的宣传可印刷成健康教育手册发放；居民健康教育、重点人群健康教育和公共卫生问题健康教育可通过印制折页、明白纸的形式进行发放；重点慢性病和传染病健康教育可通过印制折页、明白纸、为病人开据健康教育处方的形式进行发放。（三）、播放音像资料。 包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料。医疗机构正常应诊时间，在门诊候诊区、观察室、健教室或普通病房内循环播放；每年播放音像资料不少于6种；每天播放内容要做好登记；各种音像资料要加强管理，确保不丢失、不损坏。（四）设置健康教育宣传栏。*医院健康教育宣传栏不少于2个，村卫生室不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显处，距地面1.51.6米高的位置。专栏应标有机构名称，内容应根据健康教育服务内容，结合疾病的好发季节、疾病流行情况、社会活动等及时更新。每年更新不少于6次，每次更新内容要保留底稿，2注明更新时间。（五）、开展公众健康咨询活动。在各种卫生宣传日、重大传染病流行期间或针对辖区内重点健康问题，利用集市、集会等社会活动，开展特定主题的健康教育宣传活动和公众健康咨询活动，发放健康教育宣传资料。*医院开展咨询每季度不少于2次，村卫生室每季度不少于1次；每次活动要认真填写健康教育活动记录表，填写内容要详实、完整，对于表内要求的存档材料要齐全。（六）、举办健康教育知识讲座。以普及居民健康素养基本知识技能和预防传染病、慢性病、多发病为重点内容，以高血压、糖尿病、结核病等慢性病、精神分裂症患者及家属、孕产妇、0-36个月儿童家长等为主要对象，定期举办健康讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，从而促进辖区内居民的身心健康。*医院举办讲座每月不少于1次，村卫生室每2个月不少于1次；健教对象信息可从基本公共卫生服务项目中获取；每次活动要认真填写健康教育活动记录表；完整保存知识讲座教材。六、服务流程（见附件）七、考核指标（一）、发放健康教育印刷资料的种类和数量。（二）、播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。（三）、健康教育宣传栏设置和内容更新情况。（四）、举办健康教育知识讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。（五）、城乡居民及重点人群相关健康知识知晓率、行为形成率；（六）、居民满意度八、考核标准1、村卫生室：开展健康教育宣传栏，每年刊登健康素养、疾病防治、优生优育等基本知识不少于6次；及时发放健康教育宣传材料。2、*医院：积极推广参与式健康教育方法，通过开设健康教育宣传栏、健康知识讲座、健康教育咨询服务等方式向农民传授健康素养、优生优育等基本知识和技能，不断提高农民健康知识知晓率，2010年达50%。附件：附件3：*医院036个月儿童健康管理实施方案为进一步提高婴幼儿健康水平，做好0-36个月儿童健康管理服务，依据卫生部国家基本公共卫生服务规范，结合我县实际情况，制定本方案。一、服务对象全镇居住的所有036个月儿童。二、服务内容 新生儿访视2次，婴幼儿保健服务8次，血常规检测3次。三、工作目标通过实施0-36个月儿童健康管理服务，提高婴幼儿健康保障水平，使体弱儿及时得到干预，减少健康危险因素，促进婴幼儿健康成长。具体目标是：1、2010年儿童保健建档率达到85%，2011年达到90%。2、2010年新生儿访视率达到85%，2011年达到90%。3、2010年儿童保健系统管理率达到85%，2011年达到90%。4、体弱儿管理率达到100%。5、儿童保健信息收集上报及时率、准确率达95%以上。四、工作规范（一）掌握信息，及时登记。*医院或村卫生室要通过妇幼卫生网络、户口登记处、妇幼医生手里的儿童花名册、孕妇管理、计生部门、各个接生单位反馈信息等多种渠道，及时掌握本辖区的适龄儿童数，获取婴幼儿出生信息。将获得的婴幼儿出生信息按照儿童年龄的大小，分月份登记在儿童保健登记表上，以便有计划的定期为儿童进行保健服务。（二）新生儿第1次家庭访视。村卫生室保健人员在新生儿出院后7天内进行第一次家庭访视。了解出生时情况和新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况等。为新生儿测量体温、记录其出生时体重、身长，进行体格检查，建立儿童保健手册、居民健康档案，填写新生儿家庭访视记录表，在新生儿满月以前，及时送到*医院，由*医院儿保医生整理入档保存。（三）新生儿满月健康管理。新生儿满28天后，在*医院进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量和发育评估。（四）婴幼儿健康管理。满月后的随访服务均在*医院进行，偏远地区可在村卫生室进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。有条件的建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。随访服务内容包括询问上次随访到本次之间的儿童喂养、患病等情况，为儿童进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、伤害预防、常见疾病防治等健康指导。在儿童68、18、30月龄时分别进行1次血常规检测，对发现有轻度贫血儿童的家长进行健康指导。（五）根据低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿实际情况增加访视次数，根据婴幼儿的生长发育状况和健康状况增加随访次数。对低体重、消瘦、发育迟缓、中、重度贫血等发育异常儿童分析原因，及时转诊。（六）每次服务后及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。入档资料包括新生儿家庭访视记录表、1岁内儿童健康检查记录表、1-2岁儿童健康检查记录表、三岁儿童健康检查记录表、儿童生长发育图。（七）信息上报。每月26号将辖区内应管理儿童数、儿童健康管理数、新生儿访视数、婴幼儿健康检查数、建立儿童保健手册数、体弱儿数、高危儿数、5岁以下儿童死亡数、婴儿（1岁以内）死亡数、新生儿死亡数、新生儿（生后一周内）死亡数等填写在儿童保健月登记表上。并按要求上报各种数据。五、组织实施0-36个月儿童健康管理服务工作是医改的重要组成部分，要高度重视，认真研究，精心组织，将其纳入促进基本公共卫生服务范畴，统筹安排，一并推进。（一）明确各级职责1、*医院是辖区儿童系统保健责任单位，具体承担本辖区的儿童系统保健工作。要按照国家有关儿童保健规范开展婴幼儿保健系统管理的各项工作；定期召开例会，督促、指导村级儿童保健工作；要通过各种途径掌握辖区中的适龄儿童数；按国家基本公共卫生服务规范要求，为0-36个月婴幼儿提供健康管理服务，按时统计上报有关信息。2、村卫生室村卫生室在*医院指导下，协助承担辖区内儿童保健服务任务，并接受上级管理、业务指导和考核;配备专（兼）职妇幼保健人员，掌握辖区儿童系统保健信息，及时登记上报,督促目标儿童到*医院接受儿童系统保健并做好健康教育工作。（二）保障服务能力开展儿童健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条件，如各*医院应有专门从事儿童保健服务的门诊，光线好，通风。内设检查床，儿童体重秤、婴幼儿卧式量床、档案柜等。从事健康管理的工作人员应取得相应的执业资格，并接受过儿童保健专业技术培训。(三)开展基层人员培训 县妇幼保健站具体负责乡卫生院医疗保健人员的技术培训，使他们掌握服务内容和方法，熟悉工作流程，确保儿童保健服务质量。（四）加强社会宣传要积极协同新闻媒体，采取多种形式，大力开展儿童基本保健服务工作宣传，使广大儿童家长能够及时获取儿童保健服务的信息和服务内容，主动到*医院接受儿童保健服务。六、考核指标（一）新生儿访视率年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100。（二）儿童健康管理率年度辖区内接受1次及以上随访的036个月儿童数/年度辖区内应管理的036个月儿童数×100。（三）儿童系统管理率年度辖区中按相应频次要求管理的036个月儿童数/年度辖区内应管理的036个月儿童数×100。六、考核目标1、建立儿童保健手册，建册率2010年达到85%，2011年达到90%，2、规范开展新生儿访视和儿童保健系统管理，系统管理率2010年达到85%，2011年达到90%。3、体弱儿管理率达到100%，4、按规定做好儿童保健信息收集上报，保健手册和信息数据填写，上报及时率、准确率达95%以上。村卫生室绩效考核主要是协助*医院做好0-3岁儿童保健工作和妇幼信息收集上报工作。七、服务流程附件4：*医院孕产妇健康管理实施方案为做好我镇孕产妇保健服务，提高妇女健康水平，根据卫生部国家基本公共卫生服务规范，结合我镇实际，制定本方案。一、服务对象全镇所有孕产妇。二、服务内容根据“国家基本公共卫生服务规范”的要求，服务内容为孕期产前检查5次，产后访视和产后42天健康检查。三、工作目标向全镇孕产妇提供基本保健服务，提高妇女健康水平，为促进经济发展，构建和谐社会保驾护航。2010年，全镇孕产妇健康建档率、产前检查率、产后访视率均达到85%以上，2011年达到90%以上。高危孕产妇管理率达100%。住院分娩率达到95%以上。四、工作规范（一）孕12周前，由孕妇居住地的*医院为其建立孕产妇健康档案和填写孕产妇保健手册及孕产妇保健服务登记本，进行一次早孕随访。1.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规检查，有条件的建议进行血型、尿常规、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。2.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。3.根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结果。4、以后的每次产前保健服务都要预约下一次保健服务的时间并有记录。（二）孕1620周、2124周各进行1次产前随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。由*医院完成。1.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的重点孕妇。2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。3.开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，并落实孕24周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住院分娩。4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。（三）孕2536周、3740周各进行1次产前随访，重点孕妇应在有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。由*医院完成。1.询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征。2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，建议复查血常规和尿常规。3.复查胎位，听胎心率，测宫底高度、腹围，并注意胎儿大小与孕周是否相符。4.对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。（四）产后访视：*医院（村卫生室），在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后，应于37天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。2.对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。3.发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗。4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。 （五）产后42天健康检查。1.为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇康复情况进行评估。3.对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养6个月等方面的指导。五、信息管理将每次随访服务的信息及检查结果准确、完整地记录在孕产妇保健手册、孕产妇健康档案及孕产妇保健服务登记本上以备考核。每月25日村卫生人员将有关数据上报到乡镇，每月2628日乡镇上报县妇幼保健站。报表内容：每月辖区内孕妇数、产妇数、活产数、产妇死亡数、高危孕妇数。六、服务要求（一）开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条件。（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。（三）按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健康管理工作。（四）加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。（六）将每次随访服务的信息及检查结果准确、完整地记录在孕产妇保健手册和孕产妇健康档案上。（七）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。七、考核指标（一）早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数×100。（二）产前健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间段内活产数×100。（三）产后访视率=辖区内产后28天内的接受过1次及1次以上产后访视的产妇人数/该地该时间段活产数×100。八、考核标准村卫生室：考核内容为孕产妇保健工作实施情况。考核标准为做好孕产妇产后访视、母乳喂养指导工作。卫生院：考核内容为孕产妇保健的开展情况。考核标准为建立孕产妇保健手册，早孕建册率2010年达到85%，2011年达到90%。规范开展产前检查、产后访视、孕产妇保健系统管理率2010年达到85%，2011年达到90%，高危孕产妇管理率达到100%。按规定做好孕产妇保健信息收集上报，保健手册和信息数据填写、上报及时率、准确率达到95%以上。附件5：*医院老年人健康管理实施方案一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容（一）每年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。（二）生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。（三）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。（四）辅助检查：每年检查1次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。（五）告知居民健康体检结果并进行相应干预。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。3.告知居民进行下一次健康检查的时间。（六）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。三、服务流程 （见附件5-1）四、服务要求（一）加强与村委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。（二）加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。（三）预约65岁及以上居民到*医院、村卫生室接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。（四）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。（五）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。五、考核指标（一）老年居民健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数