心血管病经方临床运用思路与方法ppt课件.ppt
心血管病经方临床运用思路与方法,问题： 一、西医心血管病对应中医哪些病证？ 二、心血管病常用的经典名方有哪些？ 三、如何选准用好经方（思路与方法）？,一、西医心血管病对应中医哪些病证？心血管系统疾病充血性心力衰竭、心律失常、急慢性肺原性心脏病、风湿性心肌炎、风湿性心瓣膜病、心肌病、病毒性心肌炎、高血压病、高血压性心脏病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、高脂血症、先天性心脏血管病、病态窦房结综合征中医对应心系病证心悸、胸闷、胸痛、失眠、眩晕、气喘、水肿,二、心血管病常用的经方有哪些？,除仲景方外，历代沿用，疗效确切，深受医家推崇的成方均可称为“经方”，或称“经典名方”。,仲景心病相关方,后世常用经典方参附汤、生脉散、人参养荣汤、归脾汤、朱砂安神丸、天王补心丹、柏子养心丸、血府逐瘀汤、温胆汤、黄连温胆汤、左归饮、右归饮、麝香保心丸、丹参滴丸、冠心号（丹、赤、川、红、降）,提示治疗心血管病的重点药与方：甘草炙甘草汤（生脉饮）悸人参人参汤（理中汤）悸桂枝桂枝甘草汤（小建中汤）悸、痛附子真武汤（薏苡附子散）悸、痛黄连黄连阿胶汤（黄连温胆汤）悸、不眠栝楼栝楼薤白白酒汤（栝楼薤白半夏汤）心胸痛、闷枳实枳实薤白桂枝汤（橘枳姜汤、桂枳姜汤）胸满、闷半夏温胆汤（小半夏加茯苓汤）悸、不眠茯苓茯苓杏仁汤（苓桂术甘汤）悸柴胡四逆散（血府逐瘀汤）胸满、闷,三、如何选准用好心血管病相关经方？,（一）紧扣心的生理特征心主血脉，心藏神其华在面，在液为汗，开窍于舌，在体合脉重点观察面色、出汗、舌、脉,面色,汗,舌脉,（二）了解生活习惯，发现诱因与病机,（三）以症选方,心悸炙甘草汤、温胆汤、桂枝甘草汤、小建中汤、茯苓甘草汤心痛乌头赤石脂丸、栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、血府胸闷枳实薤白桂枝汤、人参汤、橘枳姜汤、桂姜枳汤胸胁满小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤不眠黄连阿胶汤、猪苓汤、干姜附子汤、五苓散喘木防己汤、肾气丸、葶苈大枣泻肺汤、越婢加半夏汤,（四）以药测症方法从已知的药物作用 推测可能存在的症状体征。特点解决经方述症过简问题（准确补充方证）；更直接、快捷（按方证问诊）；更精细、更准确，针对性更高（方证的吻合度）；更好理解经方活用问题。,述症简单，如：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣圆主之。” “虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。”“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”“气利，诃梨勒散主之。”,以酸枣仁汤为例：酸枣仁味甘酸性平，入肝胆经。养阴安神。川芎味辛性温，入肝胆心包经。行气活血。茯苓味甘淡性平，入心肺脾肾经。健脾利水安神。知母味苦甘性寒，入肺胃肾经。滋阴清热。甘草味甘性平，入脾胃肺经。益气泻火调和。全方功用：养血（养阴）安神，清热除烦。即然要养血（养阴）清热， 为何还配入辛温的川芎，利水的茯苓,？,补充方证,酸枣汤,枣仁,茯苓,知母,甘草,川芎,虚烦不得眠,心悸、乏力,口渴、心烦、便干、舌红、苔少、脉细数,眩晕、心悸、舌胖,头痛、胸痛、胃痛、腹痛,酸枣仁汤治疗冠心病例林，男，52岁。1958年11月初诊。心前区绞痛频发，两次住院，心电图不正常，确诊为冠心病。睡眠不好，只能睡34小时，梦多心烦，醒后反觉疲劳，头痛，心悸，气短，不能久视，稍劳则胸闷，隐痛。脉沉迟，舌边缘燥，中有裂纹。由操劳过甚，脑力过伤，肝肾渐衰，心肝失调，治宜调理心肝。处方：酸枣仁五钱，茯神三钱，川芎一钱半，知母一钱半，炙甘草一钱，天麻三钱，桑寄生三钱，菊花一钱。五剂。（蒲辅周医疗经验）,二诊：服药后睡眠好转，头痛减。脉微弦，右盛于左，舌同前。原方加淡苁蓉四钱，枸杞子三钱。三诊：睡眠好，心脏亦稳定，未犯心绞痛。脉两寸和缓，两关有力，两尺弱，舌正红无苔。原方去知母、天麻、桑寄生，加黄精四钱，山萸肉二钱，山药三钱。五剂。桑椹膏，每晚服五钱。并制丸药，滋养肝肾，强心补脑，以资巩固。,以柴胡桂枝干姜汤为例伤寒论（辨太阳病脉证并治下）：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。”,柴胡桂枝干姜汤治疗失眠例（笔者医案）徐某某，男，33岁。2009年10月21日初诊。自诉：因工作压力大，失眠已五六年，入睡困难，有时整夜不寐，平素易生口疮，口干，饮水多，不喜冷食，易盗汗，时有胸痛，小便黄，大便易稀不成形，腹中冷。就诊时见形体消瘦，面青无华，精神差，情绪低弱，呈忧郁貌，上唇有大疱疹，舌紫红，苔薄，脉浮数。处方：柴胡10克，桂枝6克，干姜6克，黄芩10克，牡蛎（先煎）10克，栝楼根12克，炙甘草5克，五剂。,10月28日复诊述：药后已可入睡7小时，原每晚12至1点才入睡，现11点可入睡，至晨6点半方醒，腹温，凉气感消失，面色转润，青色已无，大便仍不成形。上唇疱疹基本愈合。调方如下：处方：柴胡10克，桂枝6克，干姜10克，黄芩10克，牡蛎（先煎）15克，栝楼根12克，炙甘草5克，配七剂。至2010年4月21日来诊，告知上方共服20剂，睡眠正常，诸症消失而停药。近又因工作压力过大而失眠，但身体整体情况较好，面色尚可，仍用原方七剂。2013年5月28日因陪夫人来诊时述：药后睡眠完全正常至今，面色正常，体重也明显增加。,即根据患者对五味的好恶决定用方（投其所好）有感于灵枢师传：“夫治民与自治，治彼与治此，治小与治大，治国与治家，未有逆而能治之也，夫惟顺而已矣。顺者，非独阴阳脉论气之逆顺也，百姓人民皆欲顺其志也。黄帝曰：顺之奈何？岐伯曰：入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便。”问患者对五味、寒热的好恶。在什么情况下感觉满足、安心、舒适。即“顺其志”（重视本能），顺则效，逆则吐（小儿尤其）。,（五）以味选方,对五味的好恶是人体趋利避害（自救）的一种本能反应如心情不好、气血郁滞时喜好辛辣之味（以此判断气之虚实）；出汗过多，或腹泻、遗精、带下等津液不能固摄时喜欢酸味；虚性的疼痛或晕厥时喜欢甜味，讨厌辛辣味（气病无多食辛）；口中黏腻、舌胖苔厚腻时喜欢苦味；老年人腰酸、下肢无力、皮肤干起刺喜欢咸味素问脏气法时论“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。气味合而服之，以补精益气。此五者，有辛酸甘苦咸，各有所利，或散或收，或缓或急，或坚或软，四时五脏，病随五味所宜也。”,方有味，选方当气味相合,甜味炙甘草汤、小建中汤、四君子汤酸味诃黎勒汤、保和丸、酸枣仁汤苦味三黄泻心汤、黄连温胆汤、龙胆泻肝汤、香连丸辣味小青龙汤、麻黄附子细辛汤、升阳散火汤咸味大小定风珠、大补阴丸、海藻玉壶汤酸、辣味小柴胡去参姜枣加干姜五味子汤苦、辣味半夏泻心汤、生姜泻心汤酸、苦、辣味乌梅丸,失眠心悸喜甜例（笔者治案）某女，46岁。20151224上午来诊：三个多月来一直入睡困难，心慌气短，精神严重不足，上课打瞌睡。察其面色白而无华，疲劳面容，皮肤干，多皱纹，唇色淡，舌淡，苔薄少。问：是否喜欢甜食？大便是否干？答：最近特别想吃甜食，大便很干。切其脉，细短无力。嘱用：炙甘草汤（按书上剂量自己换算后开）。处方：炙甘草12克，桂枝9克，党参6克，生地20克，阿胶6克，麦冬10克，生姜9克，麻仁10克，大枣5枚。七天后再见，上课时已不再打瞌睡，精神转佳，入睡易，大便已不干。再七天后见，面色红润，精神佳，诸症消，已不再想食甜。共服十剂停药。,（六）心血管病三首重点方的运用体会 炙甘草汤补气补阳补血补阴 温胆汤调水（痰饮） 血府逐瘀汤调气调血,炙甘草汤甘草四两（炙），生姜三两（切），人参二两，生地黄一斤，桂枝三两（去皮），阿胶二两，麦门冬半升（去心），麻仁半升，大枣三十枚（擘）。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓内胶，烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。伤寒论辨太阳病脉证并治下：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”金匮要略血痹虚劳病脉证并治：“千金翼炙甘草汤（一云复脉汤），治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”,【用方指征】（阴亏阳微孰重孰轻程度不同，表现的症状也不同）面色：苍白少华（阳微），或两颊绯红（阴亏）精神：疲惫少神肤质：干，欠润泽主症：心悸、便秘兼症：咳喘、咯血、失眠、心胸烦闷、自汗、盗汗口味：喜甜小便：色清（阳微），或黄（阴亏有热）舌脉：舌色淡，苔少或光；脉虚细结代,三因极一病证方论温胆汤：组成：半夏（汤洗七次）、竹茹、枳实（麸炒，去瓤）各二两，橘皮三两，甘草（炙）一两，茯苓一两半。上锉为散，每服四大钱，水一盏半，姜五片，枣一枚，煎七分，去滓，食前服。主治：心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸症，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，此药主之。又治惊悸。,【用方指征】精神症状（烦躁、失眠、头晕、惊恐）胸（肺）部症状（胸闷、心悸、咳痰）消化道症状（呕吐、不欲食、渴不欲饮）舌脉症状（腻苔；脉滑、弦、沉、细）,温胆汤变通用法心悸，头晕，舌胖大利水化饮加重茯苓量至306090克咽中痰阻，胃胀嗳气化痰调气合半夏厚朴汤同用入睡难，大便稀，脉滑数，舌尖红兼降心火黄连温胆汤心烦，大便干，舌红兼降肝火丹栀温胆汤面色暗，乏力甚兼补气血十味温胆汤（去竹茹，加人参、熟地、枣仁、远、五味）,医林改错血府逐瘀汤：组成：当归三钱，生地三钱，桃仁四钱，红花三钱，枳壳二钱，赤芍二钱，柴胡一钱，甘草二钱，桔梗一钱半，川芎一钱半，牛膝三钱。水煎服。主治：头痛、胸疼、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、无故爱生气、干呕、晚发一阵热。涉及症状胸闷、胸痛、心悸、不眠,血府逐瘀汤变通法面暗肤干化瘀为主原方药味与剂量：当归9g，生地9g，桃仁12g，红花9g，枳壳6g，赤芍6g，柴胡3g，甘草6g，桔梗4.5g，川芎4.5g，牛膝9g面白肤干养血为主变通药味与剂量：当归9g，熟地30g，桃仁10g，红花6g，枳壳9g，白芍15g，柴胡9g，炙甘草9g，桔梗9g，川芎9g，怀牛膝15g加减法：大便不干，少用桃仁，便干多用；大便溏，去桃仁、红花，加干姜、五味子；心烦舌红，加炒栀子、丹皮；舌尖红，小便黄，小便不利，合导赤散。,感 谢 聆 听！多 多 指 正！,
