放射性脑病复发的鉴别诊疗培训课件.ppt
放射性脑病是胶质瘤放疗后常见并发症之一，其临床和常规影像学表现与胶质瘤放疗后复发极其相似。由于两者的临床病程、治疗手段及预后不同，因此及时明确诊断胶质瘤复发抑或放射性脑损伤对患者的治疗和预后判断十分重要。,背景,福州总医院医学影像科,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,1,放射性脑病是胶质瘤放疗后常见并发症之一，其临床和常,是目前临床上惟一无创伤性研究人体器官组织代谢、生化改变及化合物定量分析的方法，可显示局部组织的代谢产物。,磁共振波谱(magnetic resonance Spectroscopy MRS),福州总医院医学影像科,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,2,磁共振波谱(magnetic resonance 福,目的：3T多体素MRS在放射性脑损伤和胶质瘤复发中的鉴别价 值。方法：通过随访2002年1月至2005年8月的38例患者，其均手 术证实为胶质瘤23级，经放疗后出现一系列临床症 状，并行至少两次MRS检查。,福州总医院医学影像科,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,3,目的：3T多体素MRS在放射性脑损伤和胶质瘤复发中的鉴别价福,影像诊断结果,根据MRS测定结果，38例患者中诊断为胶质瘤复发15例，放射性脑损伤12例，11例为胶质瘤复发合并放射性脑损伤。对照病理结果2例胶质瘤复发合并放射性脑损伤误诊为放射性脑伤，诊断符合率为95。,福州总医院医学影像科,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,4,影像诊断结果 根据MRS测定结果，38例患者中诊断为胶质,病理结果,在开颅手术中，针对MRS所测定的区域，通过立体定向获取病理组织56份送检。结果提示：肿瘤组织27份，放射性脑损伤29份。,福州总医院医学影像科,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,5,病理结果福州总医院医学影像科放射性脑病复发的鉴别诊疗10/2,肿瘤复发表现为局部胶质细胞密度增加、细胞核增加、核淡染，部分出现胖细胞。纤维细胞增生及坏死。 放射性脑损伤表现为细胞核消失、液化变性的坏死组织及淋巴，胶质细胞增生，周边可见胶质细胞水肿变性，细胞退行性变，细胞血管增生，特殊染色显示脱髓鞘改变。,福州总医院医学影像科,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,6,肿瘤复发表现为局部胶质细胞密度增加、细胞核增加、福州,MRS表现,根据上述病理结果，对86个区域术前所做的MRS测定结果进行分组比较，得出NAA/Cr、Cho/Cr、NAA/（Cho+Cr)等并进行统计学处理。,福州总医院医学影像科,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,7,MRS表现 根据上述病理结果，对86个区域术前所做的MR,胶质瘤放疗后复发区和对照组各峰比值,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,8,胶质瘤复发区1.2180.230.6840.261.47,胶质瘤放疗后放射性损伤区和对照组各峰比值,福州总医院医学影像科,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,9,放射性脑损伤中央区放射性脑损伤边缘区 对照区,胶质瘤放疗后及病灶区出现的Lip和Lac峰,福州总医院医学影像科,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,10,Lac峰 Lip峰胶质瘤复发区,NAA/Cr,放射性脑损伤中央区(0.630.22)较胶质瘤复发区(1.2180.23)及正常区(1.540.17)明显下降，具统计学意义(P005)。,福州总医院医学影像科,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,11,NAA/Cr 放射性脑损伤中央区(0.630.22)较,NAA/Cr,胶质瘤复发区(1218023)及放射性脑损伤边缘区(127027)低于正常区(154017)，有统计学意义(P005)。,福州总医院医学影像科,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,12,NAA/Cr 胶质瘤复发区(1218023)及放,NAA/Cr,放射性脑损伤中央区(0.60.23)及边缘区 (1.030.13)低于正常区(1.210.17)，具统计学意义(P0.05),福州总医院医学影像科,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,13,NAA/Cr 放射性脑损伤中央区(0.60.23),NAACr+Cho,放射性脑损伤中央区(027013)、边缘区(046014)及胶质瘤复发区(0684026)均低于正常区(105019)，具统计学意义P005)。放射性脑损伤中央区及边缘区低于胶质瘤复发区，具统计学意义(P005),福州总医院医学影像科,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,14,NAACr+Cho 放射性脑损伤中央区(0270,ChoCr,胶质瘤复发区(1476033)较放射性脑损伤中央(121017)明显升高，具统计学意义(P005)。,福州总医院医学影像科,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,15,ChoCr 胶质瘤复发区(1476033)较放,肿瘤复发：Cho明显增高，NAA下降，ChoCr比值升 高，NAACr比值下降，出现Lac波。放射性脑病:NAA、Cho均有明显幅度下降，可在 09ppm处见一双峰的Lip峰(脂质峰)，无LaG 峰(乳酸峰)。,肿瘤复发及放射性脑病MRS表现,福州总医院医学影像科,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,16,肿瘤复发：Cho明显增高，NAA下降，ChoCr比值升肿瘤,治疗结果,38例开颅手术患者术后症状均有改善；4例随访期间死于并发症；5例术后遗留神经功能缺失，其余仍在随访中。,福州总医院医学影像科,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,17,治疗结果 38例开颅手术患者术后症状均有改善；4例随访,讨论部分,在神经肿瘤研究中，如何区别肿瘤复发和放射治疗后脑损伤仍是个难题。肿瘤复发与放射性脑损伤的病理改变在CT或常规MRI上无特异性表现，增强扫描上有时均有强化表现，难以进行鉴别。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,18,讨论部分 在神经肿瘤研究中，如何区别肿瘤复发和放射治疗,讨论部分,而大多数情况下它们在 HMRS上却存在着差异。 HMRS通过定量测定病灶区域主要代谢物的水平，以此为判定胶质瘤放疗后复发和放射性脑坏死所引起的神经元缺失、细胞膜分裂增生或崩解、能量代谢障碍等提供有价值的信息 。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,19,讨论部分 而大多数情况下它们在 HMRS上却存在着差异。,讨论部分,文献报道，NAA主要位于有功能的神经元内，与神经元的完整性有关，能客观、准确、敏感地反映神经元的缺失、功能失活及残存神经元的状态；Cho与细胞膜磷脂的分解合成有关，反应细胞分裂增值及膜代谢异常；Cr反映的是能量代谢，在脑内cr总量较恒定，多作为脑内其他代谢产物的参考浓度 。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,20,讨论部分 文献报道，NAA主要位于有功能的神经元内，与神经,讨论部分,作者认为由于NAA，Cho，Cr峰值的绝对浓度的测定会受到许多问题的困扰，例如共振峰的重叠、涡、流导致峰宽增宽等，因此大多学者研究时普遍采用的是代谢物的比值 。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,21,讨论部分 作者认为由于NAA，Cho，Cr峰值的绝对浓度,（脑肿瘤复发）,由于肿瘤有丝分裂增加使细胞膜代谢异常活跃导致Cho增高，表现为ChoCr明显高于正常值，NAACr+Cho低于正常值。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,22,（脑肿瘤复发） 由于肿瘤有丝分裂增加使细胞膜代谢异常活,（放射性脑损伤）,患者局部组织中NAA、Cr和Cho的含量分布较为复杂，其一般规律是假设从远处向可见病灶中最严重的液化坏死区延伸，其病理改变程度是由轻到重。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,23,（放射性脑损伤） 患者局部组织中NAA、Cr和Cho的,(1)脑组织受放射损害，最敏感的神经元出现功能损害，NAA含量降低。此时细胞对损伤产生修复和适应性反应，能量代谢加快，cr含量升高。同时细胞膜结构出现一定的增殖反应，Cho含量略有升高。表现使NAACr以及NAACho的比值出现倒置而1。,作者对此规律的三个解释,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,24,(1)脑组织受放射损害，最敏感的神经元出现功能损害，NAA含,(2)随病变发展，细胞的生物膜结构和能量代谢发生破坏，膜的通透性增大，细胞内容物外溢，线粒体出现功能障碍，cr和Cho含量降低，NAA含量相对升高。表现为NAA升高而cr和Cho降低特征。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,25,(2)随病变发展，细胞的生物膜结构和能量代谢发生破坏，膜的通,(3)最终，细胞结构崩解消失，脑组织坏死液化，NAA、Cr和Cho的含量基本为零，表现出坏死液化区的“三无”特征。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,26,(3)最终，细胞结构崩解消失，脑组织坏死液化，NAA、Cr和,讨论部分,作者研究在38例患者中选取56处感兴趣区(ROI)及30处相对应的正常区进行波谱测定，观察波谱积分峰值比的变化，并对照病理结果进行统计学处理，结果表明，当病变区NAA、Cho及cr值显著下降或出现一平坦的曲线时，可确定放射性脑损伤的诊断。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,27,讨论部分 作者研究在38例患者中选取56处感兴趣区(R,讨论部分,而若病变区上述三者的积分峰值与正常脑组织相近时，则需进一步计算NAACr、ChoCr和NAACr+Cho的比值来加以判断：当NAACr15NAACr+Cho06，ChoCr12时，需考虑早期放射性脑损伤的存在；而当NAACr10，Ch0Cr10NAACr+Cho05时，可以确定放射性脑损伤的诊断，有统计学意义。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,28,讨论部分 而若病变区上述三者的积分峰值与正常脑组织相近,讨论部分,NAA下降愈明显神经元损伤愈重，NAA、Cho、Cr峰消失表明神经元已经彻底坏死、消失；而在放射性脑损伤边缘区，由于神经元功能尚未完全失活，NAA值正常或略低，其NAACr与肿瘤复发无统计学意义，此时须结合ChoCr及NAACr+Cho加以鉴别。如若放疗后出现明显的Lip峰(在091Oppm处)则支持放射性坏死的诊断。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,29,讨论部分 NAA下降愈明显神经元损伤愈重，NAA、Ch,胶质瘤复发,文章病例组表现为Cho明显增高，NAA略有下降，ChoCr比值明显升高，NAACr比值下降，并可出现Lac波。该结果与文献基本相符，但本组选择的VOI为病灶实体部位，故未发现坏死液化后含量为零的NAA、Cr和Cho波峰。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,30,胶质瘤复发 文章病例组表现为Cho明显增高，NAA略有下,处理方法,在MRS检查中体素的大小和取值区域显得十分重要，目前大多数文献中使用单体素 HMRS检查，而单体素波谱的体素大小一般为28cm 。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,31,处理方法 在MRS检查中体素的大小和取值区域显得十分重,在 HMRS检查中，如果体素较大，虽然代谢物含量相对较高，可以提高SNR，但是空间分辨率会降低，谱线宽度增加，同时易受周围组织干扰或污染。若体素较小，则定位精确，周围组织干扰少，但SNR低。并且检查时一旦感兴趣区(ROI)选择区域不准确，就需患者第二次重新扫描,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,32,在 HMRS检查中，如果体素较大，虽然代谢物含量相对,3T多体素波谱的体素则可减小到1cm 以内，ROI包括的范围更广，可同时包括肿瘤区、肿瘤周围，甚至对侧正常脑组织，使得在同一患者用同一序列同样参数同时扫描成为可能，特别是在显示弥漫性或不均匀脑肿瘤的波谱特征更具优越性。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,33,3T多体素波谱的体素则可减小到1cm 以内，ROI包,这样比较肿瘤组织、瘤周组织和正常组织的MRS更加客观。获得的脑代谢分布图像，能直观的反映感兴趣区的代谢产物的分布情况，更具临床应用价值 。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,34,这样比较肿瘤组织、瘤周组织和正常组织的MRS更加客观,文章病例组均采用3T多体素MRS，ROI的范围达到80mm80mm20mm，ROI包括病灶中央区、边缘区及正常侧相对应区域，体素10mm10mm15mm，体素取值定在病灶中央尤其MRI增强扫描上的强化区域、病灶边缘区、正常区域。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,35,文章病例组均采用3T多体素MRS，ROI的范围达到8,以尽量避免因放射性脑损伤与肿瘤复发混杂共存导致的代谢产物检测的准确性问题。另外在体素取值过程中，作者发现单一像素中物质含量的绝对值是没有实际意义的，需测量多个像素进行统计学处理。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,36,以尽量避免因放射性脑损伤与肿瘤复发混杂共存导致放射性,与单体素MRS相比，高场强MRI(3T)能够在约1min内、在1cm3 的空间分辨力上获得足够的信息，同时可增加化学位移的扩散程度以及减小体素容积等，并且克服了匀场、水抑制及快速空间编码上的技术障碍。但是体素位置的选择需要临床和影像学医生共同协商，选择ROI时要尽量避开脂肪、颅骨等，以免受到干扰及污染。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,37,与单体素MRS相比，高场强MRI(3T)能够在约1,即便如此，本组2例由于在放射性坏死组织中合并少量肿瘤组织，受体素容积及空间分辨率等因素的影响，仍然出现术前误诊。因此MRS虽然对胶质瘤与放射性脑损伤的鉴别具有重要价值，但受空间分辨力的影响，仍需考虑到放射性脑损伤及肿瘤复发混杂共存时影响代谢产物检测的准确性问题。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,38,即便如此，本组2例由于在放射性坏死组织中合并少量肿瘤,心得体会,1、结合自身的实际工作，我们经常需要对放射性脑损伤和肿瘤复发做出鉴别诊断，所以这篇文章具有一定的实用性。2、作者在文章中详细阐述了MRS的原理，并对病例组的数据做了大量的统计学工作，得出的结果应该具有相当的可靠性、科学性。3、作为一项越来越成熟的新技术来解决老问题，服务患者、服务临床。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,39,心得体会1、结合自身的实际工作，我们经常需要对放射性脑损伤和,学习借鉴之处,1、使得本人对3TMR在MRS领域的优越性更加具体。、3TMR的ROI范围更大，能尽可能大的包括病灶中央、边缘及正常区域。、体素取值更加精确，可以尽量避免因放射性脑病与肿瘤复发混杂共存导致的代谢产物检测的准确性问题。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,40,学习借鉴之处1、使得本人对3TMR在MRS领域的优越性更加具,学习借鉴之处,、3TMR具有更高的时间、空间分辨率，同时可增加化学 位移的扩散程度以及减小体素容积等，并且克服了匀 场、水抑制及快速空间编码上的技术障碍。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,41,学习借鉴之处、3TMR具有更高的时间、空间分辨率，同时可增,学习借鉴之处,2、选择ROI时要尽量避开脂肪、颅骨等，以免受到干扰及污染。3、MRS作为一项真正意义上的分子影像技术应用于实践，反应的病变组织代谢、生化改变及化合物定量分析的方法，可显示局部组织的代谢产物。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,42,学习借鉴之处2、选择ROI时要尽量避开脂肪、颅骨等，以免受到,现在鉴别手段很多，绝不单单就MRS，目前我们科在肿瘤性病变（就中枢神经系统）而言，均行脑功能全套功能检查其中包括：DWI、MRS、PWI、DTI、SWI、ASL、时间信号曲线等。而文章作者确只字还提。,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,43,现在鉴别手段很多，绝不单单就MRS，目前我们科在肿瘤,女性 52Y 右颞叶胶质瘤放疗后,T2WI,T1WI,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,44,女性 52Y 右颞叶胶质瘤放疗后T2WIT1WI放射性脑病复,SWI,DWI,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,45,SWIDWI放射性脑病复发的鉴别诊疗10/2/202245,T1增强,DTT,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,46,T1增强DTT放射性脑病复发的鉴别诊疗10/2/202246,MRS,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,47,MRS放射性脑病复发的鉴别诊疗10/2/202247,女 54Y,女 54Y 左枕叶转移瘤放疗后,T2WI,T1WI,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,48,女 54Y 女 54Y 左枕叶转移瘤放疗后T2WIT1WI放,SWI,DWI,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,49,SWIDWI放射性脑病复发的鉴别诊疗10/2/202249,T1轴位增强,T1冠状位增强,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,50,T1轴位增强T1冠状位增强放射性脑病复发的鉴别诊疗10/2/,MRS,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,51,MRS放射性脑病复发的鉴别诊疗10/2/202251,女 30Y 左顶叶胶质瘤放疗后,T2WI,T1WI,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,52,女 30Y 左顶叶胶质瘤T2WIT1WI放射性脑病复发的鉴别,SWI,DWI,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,53,SWIDWI放射性脑病复发的鉴别诊疗10/2/202253,T1增强,DTT,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,54,T1增强DTT放射性脑病复发的鉴别诊疗10/2/202254,DTT,MRS,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,55,DTTMRS放射性脑病复发的鉴别诊疗10/2/202255,DTT,MRS,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,56,DTTMRS放射性脑病复发的鉴别诊疗10/2/202256,谢谢,放射性脑病复发的鉴别诊疗,12/31/2022,57,谢谢放射性脑病复发的鉴别诊疗10/2/202257,
