体外循环和先天性心脏病七年制课件.ppt

心 脏 外 科 学,刘 超,体外循环和先天性心脏病七年制,1,心 脏 外 科 学 体外循环和先天性心脏病七年制1,体肺循环模式图,体外循环和先天性心脏病七年制,2,体肺循环模式图体外循环和先天性心脏病七年制2,体外循环和先天性心脏病七年制,3,体外循环和先天性心脏病七年制3,体外循环和先天性心脏病七年制,4,体外循环和先天性心脏病七年制4,体外循环和先天性心脏病七年制,5,体外循环和先天性心脏病七年制5,第一例心外科直视手术,体外循环和先天性心脏病七年制,6,第一例心外科直视手术体外循环和先天性心脏病七年制6,第一节 心内手术基础措施,体外循环-CPB （Extracorporeal Circulation or Cardiopulmonary Bypass） 定义 静脉血氧合+排出CO2 人工心（血泵）泵入大动脉，这样用人工心肺机代替心脏和肺脏功能的血液循环称作体外循环,体外循环和先天性心脏病七年制,7,第一节 心内手术基础措施 体外循环-CPB （Extr,人工心肺机的构件和功能,Artificial heart-lung machine,体外循环和先天性心脏病七年制,8,人工心肺机的构件和功能Artificial heart-lu,构件 血泵 转压式泵 离心泵 氧合器 鼓泡式氧合器 膜式氧合器 变温器 用于血液的升温与降温 微栓过滤器 40m 微孔过滤网血液浓缩器 防肾小球滤过原理,体外循环和先天性心脏病七年制,9,构件体外循环和先天性心脏病七年制9,体外循环预充和血液稀释,管道需预充液并排气预充液量与氧合器种类、型号有关预充液的种类：晶体、胶体和血液血液稀释的目的,体外循环和先天性心脏病七年制,10,体外循环预充和血液稀释管道需预充液并排气体外循环和先天性心脏,体外循环与低温,低温降低氧耗，每降低7可减少50%的氧耗分类：常温、浅低温、深低温、超深低温循环,体外循环和先天性心脏病七年制,11,体外循环与低温低温降低氧耗，每降低7可减少50%的氧耗体外,体外循环的方法,体外循环的建立肝素化后查ACT体外循环的流量体外循环的监测,体外循环和先天性心脏病七年制,12,体外循环的方法体外循环的建立体外循环和先天性心脏病七年制12,心肌保护,Myocardial protection概念 利用心肌保护液延长心肌缺血缺氧时间,避免造成较严重心肌损伤,体外循环和先天性心脏病七年制,13,心肌保护Myocardial protection体外循环和,心脏停搏液的组成：高K+20-40mmol/L低温0-4 供能葡萄糖 磷酸肌酸 门冬氨酸其他 高渗、偏碱和良好的 膜稳定作用,体外循环和先天性心脏病七年制,14,心脏停搏液的组成：体外循环和先天性心脏病七年制14,心脏停搏液灌注方法,顺行灌注法逆行灌注法顺行加逆行灌注,体外循环和先天性心脏病七年制,15,心脏停搏液灌注方法体外循环和先天性心脏病七年制15,第二节 先天性心脏病,心脏解剖,体外循环和先天性心脏病七年制,16,第二节 先天性心脏病心脏解剖体外循环和先天性心脏病七年制,先天性心血管病 1 动脉导管未闭 2 肺动脉口狭窄 3 房间隔缺损 4 室间隔缺损 5 法洛四联症,体外循环和先天性心脏病七年制,17,先天性心血管病体外循环和先天性心脏病七年制17,动脉导管未闭,动脉导管是胎儿期降主动脉和肺动脉之间的正常通道。分型：管状、漏斗状、窗型、动脉瘤型、哑铃型,体外循环和先天性心脏病七年制,18,动脉导管未闭动脉导管是胎儿期降主动脉和肺动脉之间的正常通道。,动脉导管未闭的病理生理,体外循环和先天性心脏病七年制,19,动脉导管未闭的病理生理体外循环和先天性心脏病七年制19,血液动力学改变,收缩期 、舒张期主动脉向肺动脉分流左室舒张期负荷增加，左房、左室增大分流量取决于： 动脉导管直经及长度 主、肺动脉间压力阶差 体、肺循环间的相对阻力,体外循环和先天性心脏病七年制,20,血液动力学改变收缩期 、舒张期,临 床 表 现,小分流量者无明显临床症状 喂养困难，活动后疲乏、气促、多汗 声音嘶哑 反复呼吸道感染 严重者常出现心功能不全,体外循环和先天性心脏病七年制,21,临 床 表 现 小分流量者无明显,临 床 体 征,心前区隆起，心尖搏动强烈 肺动脉瓣区第二音增强、亢进 L2-3 连续性机器样杂音伴震颤 心尖区舒张期杂音（二尖瓣相对峡窄） 脉压增宽40mmHg 周围血管体征：股动脉枪击音、毛细血管搏 动、水冲脉,体外循环和先天性心脏病七年制,22,临 床 体 征 心前区,辅 助 检 查,X线胸片 肺野充血，肺门血管影增粗，肺动脉段凸出，主 动脉结增宽，左室增大，心影呈“火腿”样，侧位片 可见左房增大心电图：电轴正常、左偏；左房、左室肥大；肺高压时双 室肥大2DE： 左房、左室内径增大；动脉导管开放直接征象；动脉导管血流方向,体外循环和先天性心脏病七年制,23,辅 助 检 查 X线胸片 肺野,动脉导管未闭的治疗,药物治疗：消炎痛（吲哚美辛）手术适应症 1 婴幼儿有心力衰竭者 2 适当手术年龄学龄前 3 肺动脉高压者应及早手术,体外循环和先天性心脏病七年制,24,动脉导管未闭的治疗药物治疗：消炎痛（吲哚美辛）体外循环和先天,动脉导管未闭,手术方法 1 结扎法 2 切断法 3 介入封堵法 4体外循环下修补术,体外循环和先天性心脏病七年制,25,动脉导管未闭手术方法体外循环和先天性心脏病七年制25,结扎法,体外循环和先天性心脏病七年制,26,结扎法体外循环和先天性心脏病七年制26,切断法,体外循环和先天性心脏病七年制,27,切断法体外循环和先天性心脏病七年制27,体外循环和先天性心脏病七年制,28,体外循环和先天性心脏病七年制28,PDA介入治疗,PDA闭合器,体外循环和先天性心脏病七年制,29,PDA介入治疗 PDA闭合器体外循环和先天性心脏病七年制29,体外循环下修补术,不适合上述三种方法,比较粗大的导管体外循环下直接修补,体外循环和先天性心脏病七年制,30,体外循环下修补术不适合上述三种方法,比较粗大的导管体外循环下,肺动脉口狭窄,右室和肺动脉之间存在的先天性狭窄畸形分型：右心室漏斗部狭窄、肺动脉瓣膜狭窄和肺动脉主干和分支狭窄,体外循环和先天性心脏病七年制,31,肺动脉口狭窄体外循环和先天性心脏病七年制31,体外循环和先天性心脏病七年制,32,体外循环和先天性心脏病七年制32,肺动脉瓣口狭窄的病理生理,瓣口狭窄右心室血液排出受阻、右心室压力增高 右心房压增高 房缺水平右向左分流 右心室向心性肥厚 狭窄加剧心力衰竭、死亡,体外循环和先天性心脏病七年制,33,肺动脉瓣口狭窄的病理生理瓣口狭窄体外循环和先天性心脏病七年制,临床表现,症状: 症状与狭窄程度有无房缺、三尖瓣返流有关体征: L2粗糙的喷射样SM杂音，P2 ,体外循环和先天性心脏病七年制,34,临床表现 症状: 症状与狭窄程度有无房缺、三尖瓣返流有关体外,辅助检查,ECG: X线检查: 右心室、右心房大, 肺纹理清、肺血少超声心动图: 狭窄的类型、部位、程度,体外循环和先天性心脏病七年制,35,辅助检查ECG: 体外循环和先天性心脏病七年制35,肺动脉口狭窄,手术适应症：右心室与肺动脉之间的压力阶差在50mmHg以上,体外循环和先天性心脏病七年制,36,肺动脉口狭窄手术适应症：右心室与肺动脉之间的压力阶差在50m,肺动脉瓣口狭窄治疗,手术方法： 交界切开 心包补片扩大 介入手术,体外循环和先天性心脏病七年制,37,肺动脉瓣口狭窄治疗手术方法：体外循环和先天性心脏病七年制37,房间隔缺损,房间隔缺损是左右心房间的间隔发育不全原发孔和继发孔(中央型、下腔型、上腔型和混合型),体外循环和先天性心脏病七年制,38,房间隔缺损房间隔缺损是左右心房间的间隔发育不全体外循环和先天,房间隔缺损病理生理,体外循环和先天性心脏病七年制,39,房间隔缺损病理生理体外循环和先天性心脏病七年制39,房间隔缺损的血流动力学改变,心房水平左向右分流右室舒张期容量负荷增加：RA RV扩大分流量大小取决于 缺损大小 左右心室相对顺应性（充盈阻力） 体、肺循环相对阻力,体外循环和先天性心脏病七年制,40,房间隔缺损的血流动力学改变 心房水平左向右分流体外循环和先天,临 床 表 现,小型缺损：可无任何症状，常因体检发现心脏 杂音而获确诊大型缺损：体形瘦长，面色苍白，疲乏，活动 后气促，反复呼吸道感染,体外循环和先天性心脏病七年制,41,临 床 表 现小型缺损：可无任何症状，常因体检发现心脏体外循,临 床 表 现,心前区隆起，抬举感肺动脉第二音固定分裂S1亢进L2-3-级SM，喷射性（肺动脉瓣相对狭窄）L4-5DM（三尖瓣相对狭窄）,体外循环和先天性心脏病七年制,42,临 床 表 现心前区隆起，抬举感体外循环和先天性心脏病七年制,辅 助 检 查,ECG：(继发孔缺损)电轴右偏 右心室肥大 不完全性或完全性右束支传导阻滞 (原发孔缺损)电轴左偏 左心室肥大、高电压,体外循环和先天性心脏病七年制,43,辅 助 检 查 ECG：(继发孔缺损)电轴右偏体外循环,辅 助 检 查,CXR：肺野充血、肺门血管影粗； 肺动脉段凸出；右房右室增大2DE：RA 、RV内径增大，房隔回声中断心导管造影检查： 疑合并有其他心内畸形、 明显肺动脉高压,体外循环和先天性心脏病七年制,44,辅 助 检 查CXR：肺野充血、肺门血管影粗；体外循环和先天,体外循环和先天性心脏病七年制,45,体外循环和先天性心脏病七年制45,体外循环和先天性心脏病七年制,46,体外循环和先天性心脏病七年制46,体外循环和先天性心脏病七年制,47,体外循环和先天性心脏病七年制47,房间隔缺损手术指征,即使无症状亦应手术治疗,时机:学龄前手术成人或有肺动脉高压(左向右分流)及时手术肺动脉高压双向分流,出现发绀者为手术禁忌,体外循环和先天性心脏病七年制,48,房间隔缺损手术指征即使无症状亦应手术治疗,时机:学龄前手术体,房间隔缺损,手术方法: 手术采用心包补片修补,体外循环和先天性心脏病七年制,49,房间隔缺损手术方法: 手术采用心包补片修补体外循环和先天性心,ASD介入治疗,ASD闭合器,体外循环和先天性心脏病七年制,50,ASD介入治疗 ASD闭合器体外循环和先天性心脏病七年制50,室间隔缺损,室间隔三部分发育不全或相互融合不良分型 膜周型 干下型 肌部室缺,体外循环和先天性心脏病七年制,51,室间隔缺损室间隔三部分发育不全或相互融合不良体外循环和先天性,室间隔缺损病理生理,体外循环和先天性心脏病七年制,52,室间隔缺损病理生理体外循环和先天性心脏病七年制52,室间隔缺损血流动力学变化,小室缺 可无血流动力学变化Small VSD no hemodynamics changes,大室缺 大量左向右分流 Large VSD Large left-to-right shunts,动力型肺动脉高压 Dynamic PH,阻力型肺动脉高压 Obstructed PH,艾森门格综合征 Eisenmenger Syndrome,肺动脉高压Pulmonary Hypertension (PH),体外循环和先天性心脏病七年制,53,室间隔缺损血流动力学变化 小室缺 可,临床表现,小缺损无症状缺损大者症状出现早,有反复肺部感染或慢性充血性心衰体弱、多汗、发育不良,体外循环和先天性心脏病七年制,54,临床表现小缺损无症状体外循环和先天性心脏病七年制54,临床表现,胸骨左缘34肋间SM粗糙,伴震颤P2亢进心前区隆起,体外循环和先天性心脏病七年制,55,临床表现胸骨左缘34肋间SM粗糙,伴震颤体外循环和先天性心,辅助检查,ECG: 左室肥大或双室肥大高电压X 线: 心尖左下延长、肺动脉段突出、肺血多超声心动图: 左心房、左心室和右心室大二维图显示缺损大小,体外循环和先天性心脏病七年制,56,辅助检查ECG: 左室肥大或双室肥大高电压体外循环和先天性心,室间隔缺损的治疗,缺损小、无血液动力学改变者，可观察。缺损大、分流量超过50%或伴有动脉压增高的婴幼儿应尽早手术（室间隔修补术）。,体外循环和先天性心脏病七年制,57,室间隔缺损的治疗缺损小、无血液动力学改变者，可观察。体外循环,室间隔缺损的外科治疗,体外循环下外科手术治疗介入封堵术,体外循环和先天性心脏病七年制,58,室间隔缺损的外科治疗体外循环下外科手术治疗体外循环和先天性心,法洛四联症,法洛四联症是一种常见的紫绀型先天性心脏病，有四种基本病变：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚,体外循环和先天性心脏病七年制,59,法洛四联症法洛四联症是一种常见的紫绀型先天性心脏病，有四种基,法洛四联症四种解剖畸形,肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚,体外循环和先天性心脏病七年制,60,法洛四联症四种解剖畸形 肺动脉狭窄 体外循环和先天性心脏病,体外循环和先天性心脏病七年制,61,体外循环和先天性心脏病七年制61,法乐四联症的病理生理,体外循环和先天性心脏病七年制,62,法乐四联症的病理生理体外循环和先天性心脏病七年制62,右 心室（肥厚） 左心室 肺动脉狭窄 主动脉 （血流量 、扩张） 肺血流量减少（肺野清晰） 混合血进入循环 （青紫、发育落后、乏力 血氧合不足 （杵状指趾等） 蹲踞、阵发性昏厥）,分流,分流,法乐四联症血流动力学变化,体外循环和先天性心脏病七年制,63,右 心室（肥厚）,青紫：本病最突出的症状,气促和缺氧发作,蹲踞症状,心脏体征 LSB2-4闻及 2-4/6级收缩期喷射性杂音,杵状指趾,TOF临床表现,体外循环和先天性心脏病七年制,64,青紫：本病最突出的症状 气促和缺氧发作 蹲踞症状,杵状指 Clubbing of fingers,体外循环和先天性心脏病七年制,65,杵状指 Clubbing of fingers 体外循环和,杵状指趾 Clubbing of fingers and toes,体外循环和先天性心脏病七年制,66,杵状指趾 Clubbing of fingers and,辅助检查,ECG: 电轴右偏 右室肥大X 线胸片: 肺动脉段凹陷,心尖圆钝成靴状心超声心动图可明确诊诊断,体外循环和先天性心脏病七年制,67,辅助检查ECG: 电轴右偏 右室肥大体外循环和先天性心脏病七,体外循环和先天性心脏病七年制,68,体外循环和先天性心脏病七年制68,X线检查右室大、心尖上翘呈靴形，肺动脉段凹陷，肺野清晰,体外循环和先天性心脏病七年制,69,X线检查右室大、心尖上翘呈靴形，肺动脉段凹陷，肺野清晰 体外,法洛四联症的治疗,缺氧发作的治疗吸氧心得安： 0.1mg/kg次iv平时口服吗啡：0.10.2mg/kg 次 iH纠酸去除诱因手术治疗,体外循环和先天性心脏病七年制,70,法洛四联症的治疗缺氧发作的治疗体外循环和先天性心脏病七年制7,手术指征,早期行根治手术(肺动脉发育要好,左室发育好),体外循环和先天性心脏病七年制,71,手术指征早期行根治手术(肺动脉发育要好,左室发育好)体外循环,治 疗,姑息手术:锁骨下动脉肺动脉吻合术Blalock-Taussig手术）上腔静脉右肺动脉吻合术（Glenn手术） 右室流出道补片扩大术根治手术,体外循环和先天性心脏病七年制,72,治 疗姑息手术:锁骨下动脉肺动脉吻合术Blalock-T,法乐四联症根治手术要点,室间隔缺损修补右室流出道疏通术,体外循环和先天性心脏病七年制,73,法乐四联症根治手术要点室间隔缺损修补体外循环和先天性心脏病七,谢 谢!,体外循环和先天性心脏病七年制,74,谢 谢!体外循环和先天性心脏病七年制74,