体外循环手术围术期急症处置原则培训课件.ppt
体外循环手术围术期急症处置原则,体外循环手术围术期急症处置原则,先心病手术的新方法、新技术 低体重新生儿 体外循环相关的并发症 未成熟心肌和脏器系统病理生理学 分期术后残存的缺损或新的血流动力学问题 心肺互交影响问题等,挑战：,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,2,挑战：体外循环手术围术期急症处置原则2007-092,缺氧发作的急诊处理,体外循环手术围术期急症处置原则,2006-03,3,缺氧发作的急诊处理体外循环手术围术期急症处置原则2006-0,缺氧发作的急诊处理, 缺氧发作的急诊治疗 前列腺素E1（PGE1)维持动脉导管开放 急诊导管介入治疗,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,4,缺氧发作的急诊处理 缺氧发作的急诊治疗体外循环手术围术期急,缺氧发作的急诊治疗,发作机制：右室流出道痉挛、肺动脉血流减少、右 室压左室压，右向左分流增加，未氧合 血进入主动脉，低氧血症与酸中毒加重诱发因素：情绪激动、酸中毒、贫血、右室流出道 受剌激临床表现：紫绀加重、呼吸困难、杂音减轻、意识 丧失、心跳骤停,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,5,缺氧发作的急诊治疗 发作机制：右室流出道痉挛、肺动脉血流减少,缺氧发作的急诊治疗内科治疗,供氧：气管插管、呼吸支持胸膝卧位：解除流出道痉挛：吗啡0.10.2mg/kg (ih or iv) 受体阻滞剂：心得安 0.05 0.1mg/kg (vd) 增加体动脉阻力：新福林：0.050.1mg/kg (iv) 25g/kg/min (vd) 纠正酸中毒：纠正贫血：对紫绀型贫血病儿：使血红蛋白15克,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,6,缺氧发作的急诊治疗内科治疗供氧：气管插管、呼吸支持体外循环,缺氧发作的急诊治疗 PGE1维持动脉导管开放, 适应症：依赖动脉导管生存者 剂 量：0.050.1g/kg/min 标 志：SaO2：上升15%20% 病儿脸色转红、缺氧改善、酸中毒纠正 杂音转响亮 药物副反应：发热、 呼吸暂停、 外周血管扩张 心动过缓 、 心动过速 监 测：呼吸、心率、体温、血压变化,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,7,缺氧发作的急诊治疗 PGE1维持动脉导管开放 适应症：依,缺氧发作的急诊治疗急诊导管介入治疗,房间隔造口术 球囊扩张房间隔造口术,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,8,缺氧发作的急诊治疗急诊导管介入治疗体外循环手术围术期急症处,心力衰竭的控制,体外循环手术围术期急症处置原则,2006-03,9,心力衰竭的控制体外循环手术围术期急症处置原则2006-039,心力衰竭的控制,机制：左向右分流引起心衰： 高心排出量的心衰 尽管CO增加，由于大量血进入肺循环，左室前向性血 流仍不足, 为代偿体循环血流的减少，SVR增高，动脉 压维持不变临床特点：心储备力下降呼吸、心率加快，喂养困难 交感神经过度兴奋面色苍白、明显多汗 反复呼吸道感染肺炎、肺功能不全 生长发育障碍身高与体重不相匹配程度：取决于L-R分流量，而分流量 取决于缺损的部位、大 小，压差和Rp/Rs,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,10,心力衰竭的控制机制：左向右分流引起心衰： 高心排出量的心衰体,心力衰竭的控制_药物,对左向右分流充血性心衰的婴幼儿洋地黄制剂：婴儿的洋地黄分布容积大 不易中毒 治疗充血性心衰首选药物利尿剂：有效减轻容量负荷，为常规用药肾上腺素能药物：用于重症心衰 对洋地黄反应不良者,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,11,心力衰竭的控制_药物对左向右分流充血性心衰的婴幼儿体外循环手,心力衰竭的控制_药物,磷酸二酯酶的抑制剂：氨力农、米力农 特点：强心但不增加心肌耗氧，改善心肌收缩及舒 张功能，降低PVR和SVR 效应：分流量大的VSD：扩张体循环作用肺循环 PH：扩张肺循环作用体循环 心衰时应用效果不一 目的：减少分流，改善心肺功能以及阻止血管重构,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,12,心力衰竭的控制_药物磷酸二酯酶的抑制剂：氨力农、米力农体外,心力衰竭的控制_药物,肾素血管紧张素转化酶抑制剂：巯甲丙普酸 特点：体循环阻力降低 肺循环阻力增高 Qp/Qs降低35， 从而减少左向右分流 改善血流动力学纠正贫血： 对处于生理性贫血阶段的小婴儿，纠正贫血提高红血球比积、升高Rp/Rs而减少左向右分流，控制心衰,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,13,心力衰竭的控制_药物肾素血管紧张素转化酶抑制剂：巯甲丙普酸,心力衰竭的控制_氧疗,必要性：肺炎心衰伴低氧血症的重危病儿副作用：PVR对PaO2非常敏感，吸入高浓度氧可能 致PVR下降而增加L-R分流术前病儿气管插管指征为： 出生即严重紫绀 循环功能差的复杂先心病 缺氧发作，短时不能改善者 心衰伴呼吸困难者 严重肺部感染 其它原因所致呼吸衰竭,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,14,心力衰竭的控制_氧疗必要性：肺炎心衰伴低氧血症的重危病儿体外,心力衰竭的控制_氧疗,氧气吸入：禁止高浓度吸氧的病种 依赖动脉导管开放维持肺循环血流者： 绝不能吸入高浓度氧，高氧促使导管收缩，减少肺血流量而无助于改善缺氧 左心发育不良综合征病儿： 其肺动脉平滑肌对吸入氧的浓度和动脉pH特别敏感，过高的氧浓度使PVR降低，体、肺循环平衡遭到破坏，出现严重代谢性酸中毒。这种疾病应用呼吸机时氧浓度为21%,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,15,心力衰竭的控制_氧疗氧气吸入：禁止高浓度吸氧的病种体外循环手,心力衰竭的控制_特殊气体,对极重危病儿，术前应用特殊气体： 一氧化氮（NO） 二氧化碳（CO2） 调节体、肺血流量 阻力 压力，极其重要 达到病理平衡 是左心发育不良综合征病儿 生存的基本条件,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,16,心力衰竭的控制_特殊气体 对极重危病儿，术前应用特殊气,心力衰竭的控制_特殊气体,NO吸入：适应症：持续性胎儿循环 PVR增高的肺动脉高压危象者目的：降低肺血管阻力和压力 改善低氧和高碳酸血症 稳定心功能剂量：5-60ppm开始,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,17,心力衰竭的控制_特殊气体NO吸入：体外循环手术围术期急症处置,心力衰竭的控制_特殊气体,CO2吸入：适应症：左心发育不良综合征病儿目的：利用O2和CO2吸入，调节体肺平衡 维持血流动力学稳定剂量：轻度呼吸性酸中毒 （PCO2: 50 - 55mmHg）,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,18,心力衰竭的控制_特殊气体CO2吸入：体外循环手术围术期急症处,心力衰竭的控制,吲哚美辛： 关闭早产儿动脉导管，减缓充血性心衰 机制：早产儿动脉导管肌纤维少 且胎龄愈小，动脉导管对PGE1 反应愈强 吲哚美辛抑制PGE合酶，降低血PGE水平 指征：早产儿动脉导管未闭有明显左向右分流 影响因素：给药途径 给药时的年龄2周 出生体重与胎龄等,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,19,心力衰竭的控制 吲哚美辛：体外循环手术围术期急症处置原则,肺动脉高压危象,体外循环手术围术期急症处置原则,2006-03,20,肺动脉高压危象体外循环手术围术期急症处置原则2006-032,肺动脉高压危象,机制：术前大量左向右分流 体外循环介导的炎性反应致肺血管内皮受损 肺血管反应性改变 内皮损害导致血栓素生成过多 内源性一氧化氮生成减少 肺微栓 深低温停循环时内皮素-1增加 肺血管阻力增高,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,21,肺动脉高压危象机制：术前大量左向右分流体外循环手术围术期急症,肺动脉高压危象处理,重在预防：减少引起肺动脉高压的诱因低氧血症高碳酸血症酸中毒疼痛气管内吸引,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,22,肺动脉高压危象处理重在预防：减少引起肺动脉高压的诱因体外,肺动脉高压危象处理,镇静、止痛机械通气时兼用肌肉松弛剂过度通气减少静脉回流肺血管扩张剂：磷酸二酯酶-抑制剂：异丙基肾上腺素吸入一氧化氮磷酸二酯酶-V抑制剂西地那非L-精氨酸,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,23,肺动脉高压危象处理镇静、止痛体外循环手术围术期急症处置,心律失常,体外循环手术围术期急症处置原则,2006-03,24,心律失常体外循环手术围术期急症处置原则2006-0324,心律失常,术后常见的心律失常为 非持续性 室性心动过速：22% 室上性心动过速：12% 持续性室性心律失常：6% 交界性心律失常：5% 室上性心律失常：4%,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,25,心律失常术后常见的心律失常为体外循环手术围术期急症处置原则2,心律失常,Fontan、Mustard、Senning、TOF：术后数月至数年房性心律失常高达30%-60%TOF：远期室性心律失常高达40%-78%,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,26,心律失常Fontan、Mustard、Senning、TOF,心律失常,易感人群：复杂先心处理： 常规放置临时心房和心室起搏导线方法：房室顺序起搏 单纯心房起搏 单纯心室起搏报道：A-VB病儿长期右室起搏导致心肌重 构，易发生心肌病，双室起搏可以改 善心室功能,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,27,心律失常易感人群：复杂先心体外循环手术围术期急症处置原则20,心律失常-交界性异位心动过速,是术后难治性心律失常时间：术后2-8 d性质：虽有自限性，但危及生命发生率：11%死亡率：3%机制：希氏束自律性增高诱因：体外循环时温度高 术后镁离子不足 肌肉切除 右室流出道梗阻松解术高于室间隔缺损关闭术,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,28,心律失常-交界性异位心动过速是术后难治性心律失常体外循环手,心律失常-交界性异位心动过速,传统治疗：去除恶化因素：如-肾上腺素能兴奋剂和抑 制迷走神经药物高于JET心率的房室顺序起搏：中心降温：静脉药：地高辛、心律平和普鲁卡因酰胺但是JET对传统治疗反应较差,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,29,心律失常-交界性异位心动过速传统治疗：体外循环手术围术期急,心律失常-交界性异位心动过速,近期认为：乙胺碘呋酮：有效降低心率，治疗JET的一线药物治疗目的： 再建房室同步以及降低心室率 将 快速JET （心室率180/min） 降至 中速JET （心室率180/min）低温疗法：（体温33-35）与药物联合应用,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,30,心律失常-交界性异位心动过速近期认为：体外循环手术围术期急,低心排出量治疗策略,体外循环手术围术期急症处置原则,2006-03,31,低心排出量治疗策略体外循环手术围术期急症处置原则2006-0,低心排出量治疗策略,原因： 心肌收缩和舒张功能受损 心室负荷改变 手术致体、肺血管阻力增高 残余解剖上问题治疗策略： 优化前、后负荷 尽快诊断残余心脏缺损 预防低氧血症、贫血、酸中毒 合理应用改善心肌收缩功能的药物 此外，房水平右向左分流有利于心功能的恢复,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,32,低心排出量治疗策略原因：体外循环手术围术期急症处置原则200,低心排出量治疗策略儿茶酚胺类药物,作用特点：通过1受体来调节心脏功能严重心肌功能不全时：1受体明显下调大剂量应用：心动过速 心室舒张末压增加 后负荷增加 氧耗增加 加剧心律失常发生提倡：小剂量联合用药预计儿茶酚胺类药物剂量（肾上腺素0.2g/kg/min） 应及时选择心脏机械支持,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,33,低心排出量治疗策略儿茶酚胺类药物作用特点：通过1受体来调节,低心排出量治疗策略磷酸二酯酶抑制剂,特点：提高心室收缩和舒张功能 降低体、肺血管阻力来增加心排指数 不增加心肌氧耗量和心室后负荷,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,34,低心排出量治疗策略磷酸二酯酶抑制剂特点：提高心室收缩和舒张功,低心排出量治疗策略磷酸二酯酶抑制剂,机制：选择性抑制磷酸二酯酶-，使细胞内 cAMP降解减少，激活依赖cAMP的蛋白激酶，调控肌纤维膜L型钙通道，增加通道的开放数目及利用率，激活钠、钙交换，钙内流增多，促进心肌的兴奋-收缩偶联过程，产生正性肌力作用,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,35,低心排出量治疗策略磷酸二酯酶抑制剂机制：选择性抑制磷酸二酯酶,低心排出量治疗策略磷酸二酯酶抑制剂,机制： 加快心室舒张驰缓速率，改善心室舒张功能 通过Na+K+-ATP酶，使血管平滑肌松驰，降低前后负 荷，适用于心功能不全伴肺高压或心室舒张功能差者研究表明：米力农可降低先心病术后低心排出量的发生率,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,36,低心排出量治疗策略磷酸二酯酶抑制剂机制：体外循环手术围术期急,低心排出量治疗策略钙补充治疗,钙离子：介导心脏舒缩周期性变化新生儿特点：内源性钙低，更多依赖于细胞外的储备钙，维持足够的细胞外钙水平对保证正常的心肌收缩功能极其重要先心病：术后常存在低钙血症，利尿剂会加重低钙血症游离钙：是钙的生理活性成分，术后需定期监测，通过补充钙来维持正常或正常以上的游离钙水平,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,37,低心排出量治疗策略钙补充治疗钙离子：介导心脏舒缩周期性变化体,低心排出量治疗策略甲状腺激素,体外循环期间，循环中的甲状腺激素T3和T4水平降低，且持续数天，可能与心肌功能受损有关 一项小规模研究提示给予T3可改善顽固性低心排出量病儿的血流动力学指标 另一项研究表明术后补充T3可增加CO,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,38,低心排出量治疗策略甲状腺激素 体外循环期间，循环中的甲状,低心排出量治疗策略糖皮质激素治疗,一项回顾性研究表明，术后24 h内给予糖皮质激素治疗可明显减少正性肌力药物的剂量氢化可的松的推荐剂量：50mg/m2d,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,39,低心排出量治疗策略糖皮质激素治疗一项回顾性研究表明，术后24,低心排出量治疗策略,严重低血压病例可选用血管加压素（arginine vasopressin，AVP）来提高体动脉压力,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,40,低心排出量治疗策略严重低血压病例可选用血管加压素（argin,液体、电介质与营养,体外循环手术围术期急症处置原则,2006-03,41,液体、电介质与营养体外循环手术围术期急症处置原则2006-0,补液与容量,术后每天液体总量计算： 静脉维持液体 药物及稀释液 动静脉导管冲洗液量 鼻胃管或经口进食量,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,42,补液与容量术后每天液体总量计算：体外循环手术围术期急症处置原,补液与容量,静脉维持性液体：14-15张的含钾葡萄糖氯化钠液液体需要量：因手术方法及是否存在心衰而异体外手术： 术 日： 半量 第1 天：3/4量 非体外手术： 术 日：3/4量 第1 天：全量 心衰、应用呼吸机者：3/4量体温升高1：液体量增加10置开放暖箱：液体量增加15,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,43,补液与容量静脉维持性液体：体外循环手术围术期急症处置原则20,补液与容量,病儿能进食者： 摄入量应从总液量中扣除 任何超过或不足： 均需于随后的小时中纠正 术后额外丧失的血液、胃液、胸膜腔渗液 另酌情补充,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,44,补液与容量 病儿能进食者： 体外循环手术围术期急症处置原则2,补液与容量,扩容物质： 全血、红细胞、血浆、白蛋白、代血浆制品 补充方法： 根据失血量和细胞压积输血 非紫绀婴儿红细胞压积维持在30%35 紫绀姑息手术病儿红细胞压积需维持45左右 新生儿为40,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,45,补液与容量 扩容物质：体外循环手术围术期急症处置原则20,体外循环手术围术期急症处置原则培训课件,补液与容量,利尿治疗需经常评估：液体限制或过于积极利尿可导致代谢紊乱及营养不足低氯、低钾、代谢性碱中毒可继发于呼吸性酸中毒，这是应用大剂量利尿剂的常见并发症，可引起撤机延迟,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,47,补液与容量利尿治疗需经常评估：体外循环手术围术期急症处置原则,电解质,钾离子：低血钾：心肌细胞膜对钾离子的通透性降低，静息电位减小，心脏兴奋性、自律性增高，易形成异位节律高血钾使细胞膜内外钾离子浓度差缩小，静息电位降低，钠离子内流梯度不足，动作电位0相上升速度和幅度降低，致传导变慢或消失，造成房内、室内和房室传导阻滞，兴奋性受抑制而心脏停搏,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,48,电解质 钾离子：体外循环手术围术期急症处置原则2007-,钾离子：,术后低血钾原因： 体外循环血液稀释的晶体液和碱性溶液促使钾离子向细胞内转移 术毕大量排尿 过度通气， 滴注高渗葡萄糖液 肾上腺皮质激素,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,49,钾离子：术后低血钾原因：体外循环手术围术期急症处置原则200,钾离子,血钾6mmolL，高血钾原因：补钾过量或过快 红细胞大量破坏 输入大量库血 少尿、肾功能衰竭等处理：利尿 补钙 高糖+胰岛素,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,50,钾离子血钾3.5mmolL，可快速补钾：体外循环手术围术,钠离子,低钠血症：慢性心力衰竭和肾功能不全的病儿临床表现：嗜睡、乏力、表情淡漠、凹陷性水肿等处理：血钠在125-130mmolL时不需处理，待水肿消失 血钠可恢复 血钠120mmolL伴有神经系统症状和血压下降 需输注含钠溶液或高渗盐水高钠血症：原因：血液浓缩 输入大量碳酸氢钠 新生儿置开放暖箱中，不显性脱水纠正的方法：补充5葡萄糖液和多喂水,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,51,钠离子低钠血症：体外循环手术围术期急症处置原则2007-09,钙离子,低钙原因： 体外循环血液稀释使血浆钙离子浓度下降 术中大量输血，枸橼酸与钙结合形成枸橼酸钙 呼吸性或代谢性碱中毒 心、肾功能不全 利尿表现：手足抽搐、喉痉挛、腱反射亢进； 心电图示S-T段延长、Q-T间期延长 心肌收缩力降低低钙治疗：每次10mgkg 每输入100ml库血补充5氯化钙l ml,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,52,钙离子低钙体外循环手术围术期急症处置原则2007-0952,镁离子,功能：维持心肌细胞膜、神经-肌肉及神经系统稳定性 镁抑制平滑肌钙内流，血管强力扩张剂正常：0.75-1.0mmol/L小婴儿术后低镁血症较常见,术后早期心律失常（交界异位性心运过速）与低镁血症有关,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,53,镁离子功能：维持心肌细胞膜、神经-肌肉及神经系统稳定性体外循,镁离子,低镁原因： 术前有充血性心力衰竭、厌食 体外循环预充液中ACD血中的枸橼酸结合镁离子 血液稀释使镁向细胞内转移 术后应用强利尿剂 肾上腺皮质激素促进肾脏排镁作用 儿茶酚胺类药物引起血清镁降低 其他电解质紊乱的影响，常与低钙、低钾血症相并存,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,54,镁离子低镁原因：体外循环手术围术期急症处置原则2007-09,镁离子,临床表现： 烦躁不安、心动过速 心电图有QRS波群増宽、Q-T间期延长、S-T段压低、T波改变 室上性、室性心律失常,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,55,镁离子临床表现：体外循环手术围术期急症处置原则2007-09,镁离子,低镁的治疗： 对低镁引起的心律失常，常规抗心律失常药物往往无效，须静脉内滴注镁溶液 硫酸镁0.1-0.3mmolkg (50硫酸镁0.1-0.15mlkg) 门冬氨酸钾镁(每10ml含镁1.39mmol)5-10ml，加入250-500ml补液中缓慢滴注,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,56,镁离子低镁的治疗：体外循环手术围术期急症处置原则2007-0,营 养一般营养：,禁食（24h） 麻醉、镇静、肌松药物影响，胃肠道功能出现不同程度障碍进食： 循环平稳 气管插管拔除6 h以上 肠蠕动恢复，开始进食流质和软食 主动脉缩窄病例：术后须在控制高血压和肠鸣音恢复后方可进食宜少吃多餐，避免进食过多加重心脏负担和影响呼吸热量要求：新生儿：100-120cal(kgd) 婴儿：80-100cal(kgd) 儿童：70-80cal(kgd),体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,57,营 养一般营养：禁食（24h）体外循环手术围术期急症处置原则,营 养鼻胃管营养：,胃管: 8-10F (新生儿6F)时间: 婴儿每隔3 h一次，儿童间每4-5 h一次质量: 牛奶或高热量流质 从低浓度少量开始，逐步增至设定量监测: 血电解质、血糖、血尿素氮和体重,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,58,营 养鼻胃管营养：胃管: 8-10F (新生儿6F)体外循环,营 养静脉营养：,长期依赖呼吸机的患儿启用时间：术后第二天内容: 中、长链脂肪酸，浓度20%的乳剂 小儿氨基酸液 葡萄糖和水溶 水溶性及脂溶性维生素液使用方法：脂肪乳： 1g/kgd 开始 增至：2g/kgd 氨基酸液10-15ml(kgd) 葡萄糖：1315浓度速度：10脂肪乳液1-1.7mlkg.h,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,59,营 养静脉营养：长期依赖呼吸机的患儿体外循环手术围术期急症处,Thanks!,体外循环手术围术期急症处置原则,2007-09,60,Thanks!体外循环手术围术期急症处置原则2007-096,
