儿童哮喘诊断与鉴别诊断课件.pptx

儿童哮喘的诊断和鉴别诊断,儿童哮喘的诊断和鉴别诊断,内容提要,儿童哮喘诊断标准修订历程儿童支气管哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘的诊断儿童支气管哮喘分期与分级支气管哮喘诊断存在的问题支气管哮喘鉴别诊断咳嗽变异性哮喘鉴别诊断,内容提要儿童哮喘诊断标准修订历程,1.儿童哮喘诊断标准修订历程,1.儿童哮喘诊断标准修订历程,我国儿童期哮喘诊断名称的演变： 1988年的8项评分 1992年5项评分 1998年和2003年的不评分诊断,年幼儿期哮喘诊断的历程,我国儿童期哮喘诊断名称的演变： 年幼儿期哮喘诊断的历程,评分标准：对过去出现咳喘反复发作 3 次的婴幼儿进行评分 根据表中（下页）婴幼儿喘息评分： 积分在3-5分者诊断喘息性支气管炎 积分在6-8分者诊断疑似婴幼儿哮喘 积分 8分者诊断婴幼儿哮喘,婴幼儿哮喘诊断标准(计分法, 1988),评分标准：对过去出现咳喘反复发作 3 次的婴幼儿进行评分,项目 分数 说明 发作突然 1 指在起病12小时内 出现喘息症状 喘息 1 气短 2 在哭、笑，大叫时呈现间断现象 哮鸣音 2 不典型1分 眼鼻痒 1 表现反复搓眼鼻 连续打喷嚏 1 婴儿湿疹史 1 哮喘家族史 1 仅指患儿一、二级亲属 1%。肾上腺素 （每次0.01ml/kg皮下注射，经10-15分钟后* ） 哮鸣音基本消失 4 喘息症状消失 3 喘息症状减轻 2 * 临床得分在 8分者可作肾上腺素试验,婴幼儿喘息评分标准,婴幼儿喘,凡年龄 3岁，喘息反复发作者计分原则： 喘息发作 3次 3分 肺部出现喘鸣音 2分 喘息症状突然发作 1分 有其他特应性病史 1分 一、二级亲属中哮喘患病史 1分,婴幼儿哮喘诊断标准(计分法，1992),凡年龄 3岁，喘息反复发作者计分原则： 婴幼儿哮喘诊,评分原则： 总分 5分者诊断婴幼儿哮喘 喘息发作只2次或总分4分者初步诊断为可疑哮喘（喘息性支气管炎）如肺部有喘鸣音可作以下试验：,评分原则：, 1 肾上腺素每次0.01ml/kg皮下注 射，15-20分钟后若喘息缓解或喘鸣 音明显减少者加2分 或以舒喘灵气雾剂、舒喘灵水溶液雾 化吸入后观察喘息或喘鸣音改变情况 如减少明显者可加2分, 1 肾上腺素每次0.01ml/kg皮下注,(1) 年龄3 岁，喘息发作3 次 (2) 发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长 (3) 具有特应性体质,如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等 (4) 父母有哮喘病等过敏史 (5) 除外其他引起喘息的疾病,婴幼儿哮喘诊断标准(不计分, 1998),(1) 年龄3 岁，喘息发作3 次 婴幼儿哮喘,凡具有以上第(1) 、(2) 、(5) 条即可诊断哮喘如喘息发作2 次,并具有第(2) 、(5) 条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎如同时具有第(3) 和(或) 第(4) 条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断,凡具有以上第(1) 、(2) 、(5) 条即可诊断哮喘,2003年修订的儿童支气管哮喘防治常规(试行) 未将“婴幼儿哮喘”诊断单独罗列其内但是对“一些婴幼儿发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎、喘息性支气管炎或肺炎，因此应用抗生素或镇咳药物治疗无效，此时给予抗哮喘药物治疗是有效” 的婴幼儿仍考虑沿用婴幼儿哮喘的诊断名称,婴幼儿期哮喘的诊断 (2003),中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童哮喘防治常规.中华儿科杂志, 2004, 42(2) : 100106.,2003年修订的儿童支气管哮喘防治常规(试行) 未将“婴幼儿,1987年,支气管哮喘的诊断及分型标准（1987年4月于成都） 中华儿科杂志1988年第26卷第1期 41-42,1993年,儿童哮喘诊断、治疗常规（试行方案） 全国儿童哮喘防治协作组制定 中华结核和呼吸杂志1993年第16卷哮喘增刊 10-12.,1987年支气管哮喘的诊断及分型标准（1987年4月于成都）,1998年修订,2003年修订,1998年修订2003年修订,2008年修订,2008年修订,支气管哮喘的定义,可逆性气流受限,气道慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与,气道高反应性,喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,症状反复发作 常在夜间和(或)清晨发作或加剧 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解,支气管哮喘的定义可逆性气流受限气道慢性炎症性疾病气道高反应性,.儿童支气管哮喘的诊断,.儿童支气管哮喘的诊断,哮喘诊断标准具备典型症状者,具备典型的临床症状或体征：1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷,哮喘诊断标准具备典型症状者具备典型的临床症状或体征：,哮喘诊断标准 无典型症状者,临床表现不典型者（无明显喘息或体征）：一、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽二、同时应至少具备以下一项：1.支气管激发试验或运动激发试验阳性；2.证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性；吸入速效2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量增加12抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12最大呼气流量每日变异率(连续监测1-2周)20,哮喘诊断标准 无典型症状者临床表现不典型者（无明显喘息或,5岁以下儿童喘息的分类,早期一过性喘息,多见于早产和父母吸烟者主要原因是环境因素导致的肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失,早期起病的持续性喘息,3岁前起病主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状无特应症表现，也无家族过敏史,迟发性喘息/哮喘,有典型的特应症，往往伴有湿疹哮喘症状常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病理特征,前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。,5岁以下儿童喘息的分类早期一过性喘息多见于早产和父母吸烟者早,哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿,哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗,次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。如哮喘 预测指数阳性，建议按哮喘 规范治疗,主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据,哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去1年,儿童喘息的诊断性治疗和评估,抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗26周后进行再评估学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，必须定期(36个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗,儿童喘息的诊断性治疗和评估抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童,.咳嗽变异性哮喘的诊断,诊断依据（14项为诊断基本条件）：咳嗽持续4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测12 周)20个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性,.咳嗽变异性哮喘的诊断,哮喘诊断和评估的相关检查,肺功能检测,有助于哮喘确诊对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性,过敏状态检测,气道无创炎症指标检测,有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定,有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案主要有痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮(FeNO)水平,哮喘诊断和评估的相关检查肺功能检测有助于哮喘确诊过敏状态检测,.儿童支气管哮喘的分期与分级,.儿童支气管哮喘的分期与分级,哮喘分期,突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重,急性发作期,近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,慢性持续期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,临床缓解期,哮喘分期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧,哮喘的分级,病情严重程度的分级：主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据控制水平的分级：用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制哮喘急性发作严重度分级：应对哮喘急性发作病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗,哮喘的分级病情严重程度的分级：主要用于初次诊断和既往虽被诊断,疾病严重程度分级,疾病严重程度分级,疾病严重程度分级疾病严重程度分级,控制水平的分级,控制水平的分级,控制水平的分级控制程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用,哮喘急性发作严重度分级,哮喘急性发作严重度分级,哮喘急性发作严重度分级临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说,2009GINA-5岁以下(年5月公布),动态追踪,5岁以下儿童急性哮喘初始评估症状轻度重度意识改变无激惹、嗜睡,.支气管哮喘诊断存在的问题,.支气管哮喘诊断存在的问题,诊断不足,哮喘是引起喘息症状的最常见疾病，典型的、年长儿的支气管哮喘诊断并不困难；不典型哮喘常被漏诊或误诊，尤其是以咳嗽为唯一症状的咳嗽变异性哮喘（CVA）往往被误诊为支气管炎、复发性上呼吸道感染。,诊断不足 哮喘是引起喘息症状的最常见疾病，典型的、年长儿的,诊断不足,婴幼儿期哮喘易误诊为毛细支气管炎、肺炎、喘息性支气管炎，不适当地反复应用抗生素，致失去早期诊疗的机会。,诊断不足 婴幼儿期哮喘易误诊为毛细支气,诊断过度,并非所有喘息都由哮喘引起，一些可引起喘息症状的其它疾病也常被误诊为哮喘。年龄越小，致喘因素越复杂，在诊断儿童哮喘前应充分排除其它能引起喘息的疾病。,诊断过度 并非所有喘息都由哮喘引起，一些可引起喘息症状的其,诊断过度原因,一些医院诊断儿童哮喘的喘息次数简单凭家属主诉的喘息次数,而未根据既往病史记录的次数有关； 未能正确认识婴幼儿喘鸣和哮喘之间的关系；未能认识到一部分婴幼儿反复喘息属于早期暂时喘息，其与病毒感染有关，在学龄期后不再发生。,诊断过度原因 一些医院诊断儿童哮喘的喘息次数简单凭家属主,.支气管哮喘鉴别诊断,.支气管哮喘鉴别诊断,以喘息为主要症状的儿童哮喘的鉴别诊断,咽部疾病 ；喉部疾病； 支气管狭窄或软化；气道异物； 纵隔疾病；肺结核 ；毛细支气管炎；心源性哮喘 ；其它尚需鉴别的疾病 。,以喘息为主要症状的儿童哮喘的鉴别诊断咽部疾病 ；,1、 咽部疾病,咽后壁脓肿、扁桃体肥大、腺样体肥大等；也会出现喘息症状；上述疾病多引起喉鸣和吸气性喘鸣；与哮喘的呼气性喘鸣音不同；五官科检查等有助于诊断。,1、 咽部疾病 咽后壁脓肿、扁桃体肥大、腺样体肥大等；,2、喉部疾病,易致喘息、喉鸣的喉部疾病包括炎症和先天性气道畸形两大类。 炎症：急性喉炎 ；白喉 ；喉气管支气管炎； 先天性气道畸形 ：先天性喉喘鸣 ；喉蹼 ； 喉囊肿 。,2、喉部疾病 易致喘息、喉鸣的喉部疾病包括炎,急性喉炎,可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难 等症状； 但其咳嗽为犬吠样； 同时伴有声嘶； 易致喉梗阻 。,急性喉炎 可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难,白 喉,可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难 等症状； 但其咳嗽为哮吼样，同时伴有声嘶； 易致喉梗阻； 见咽部白色或乳白色假膜，不易拭去，强行剥离可引起出血。,白 喉 可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难,喉气管支气管炎,表现为咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难等症状； 胸片X线示肺纹理增多、紊乱等；必要时可行直接喉镜和支气管镜检查 确诊 。,喉气管支气管炎 表现为咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难等症状；,先天性喉喘鸣,即喉软骨软化病；因喉部发育不良引起喉软骨软化，在吸气时喉部组织陷入声门而发生喘鸣及呼吸困难；出生时或生后数天生起持续吸气性喘鸣，重者吸气困难；喘鸣一般在6个月到2岁消失 。,先天性喉喘鸣 即喉软骨软化病；,喉 蹼,可生后即出现吸气性喘鸣、喉鸣等症状； 需行喉镜协助诊断。,喉 蹼,喉乳头状瘤,人乳头状瘤病毒（HPV）所致； 诊断应根据喉镜检查、了解母亲感染史和HPV感染的相关实验室检查等。,喉乳头状瘤,3、支气管狭窄或软化,多为先天性， 常见生后即出现症状， 持续存在，每于感冒后加重， 喘鸣音为双相性， 螺旋CT 三维重建、纤支镜有助诊断。,3、支气管狭窄或软化 多为先天性，,气管支气管狭窄导致反复喘息,病例1：患儿，男，8月，住院号226590，生后反复喘息，多次住院治疗。体检：两肺闻及吸呼双向哮鸣音。胸片：两肺纹理增多、增粗，未见实质性病灶，气管、纵隔向右侧移位（图1）。CT：主气管上端可见一独立的段支气管开口(结合3D示：右上胸腔内可见一独立的肺叶)，主支气管及左、右段支气管局部均可见狭窄征象（图2）。,气管支气管狭窄导致反复喘息病例1：患儿，男，8月，住院号22,图1 图2,图1 图2,4、气道异物,好发于幼儿及学龄前期；有吸入异物史；呛咳可有可无，并可出现持久的哮喘样呼吸困难，并随体位变换时加重或减轻；但因异物多数阻塞在气管或较大气管，因此表现以吸气困难、吸气性喘鸣为主；哮喘则表现为呼气性喘鸣、呼气性呼吸困难。 （下页续）,4、气道异物 好发于幼儿及学龄前期；,4、气道异物,异物如在一侧气管内，喘鸣音及其它体征仅限于患侧，有时尚可听到特殊拍击音； 哮喘病体征表现为双侧明显不同。异物患儿既往无喘息反复发作病史；提倡呼气相胸部X线摄片检查，可有纵隔摆动，或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。如X线检查阴性，仍不能除外异物，可作支气管镜检查，不但可明确诊断，还可取出异物。,4、气道异物异物如在一侧气管内，喘鸣音及其它体征仅限于患侧,支气管异物误诊为哮喘,病例2：患儿男，3岁，住院号41646。因“反复咳嗽、喘息3月”门诊拟“支气管哮喘”予普米克气雾剂、沙丁胺醇气雾剂吸入，地塞米松静点等治疗无好转而入院。既往有喘息史，外婆有哮喘史，否认异物吸入。入院体检：呼吸平稳，闻及吸呼双向哮鸣音。门诊胸片示两肺透亮度增高，右侧稍明显。,支气管异物误诊为哮喘病例2：患儿男，3岁，住院号41646。,CT示右肺气肿，纵隔向左移（图3） 。CT三维重建示：右主支气管软组织影（图4）。胸透示：纵隔摆动。气管镜示：右主支气管内见花生米。最后诊断：右主支气管异物。,CT示右肺气肿，纵隔向左移（图3） 。,图3 图4,图3,5、纵隔疾病,恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、畸胎瘤、胸腺瘤和胸腺肥大（包括生理性肥大现象）等；可出现喘息症状，可闻及双相哮鸣音；胸片、胸部CT有助于临床诊断。,5、纵隔疾病 恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、畸胎瘤、胸腺瘤和胸,纵隔占位导致喘息,病例3：患儿男，10月，住院号2134627，因反复咳嗽、喘息1月入院。入院体检：右侧呼吸音略低，两肺可及哮鸣音。心音最响亮点在胸骨左缘。胸片：右位心，漏斗胸，纵隔增宽（图5、6）。CT:纵隔占位性病变，左侧局部透亮度增高（图7）。胸外手术证实：纵隔囊肿。,纵隔占位导致喘息病例3：患儿男，10月，住院号2134627,图5 图6,图5 图6,图7,图7,6、肺结核,肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和 侵入支气管壁导致部分或完全阻塞；出现阵发性顽固性咳嗽伴喘息、呼吸困难； 常伴有疲乏、低热、盗汗，体重减轻；结核菌素试验常阳性，血沉常升高；胸片显示肺门结节性致密阴影，周围可见浸润；部分病人痰检可检到结核菌。,6、肺结核 肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和,气管支气管结核误诊为哮喘,病例4：患儿女，8岁，住院号2110399。因“反复咳嗽、喘息伴间断发热1月”入院。1岁时曾患毛细支气管炎，有皮肤过敏史。当地胸片示两肺纹理粗多，未见实质病灶，予考虑哮喘可能予激素治疗无效。入院体检：消瘦，未见卡疤，两肺可及哮鸣音，以左侧明显。,气管支气管结核误诊为哮喘病例4：患儿女，8岁，住院号2110,CT示两上肺及左下叶背段感染（图8、9）。纤支镜：左主支气管黏膜粗糙，左下叶及左上叶尖后段见脓性分泌物，左上后壁见肉芽增生。刷检抗酸杆菌（）。ESR 63mm/1h；PPD 13*18mm。最后诊断：支气管内膜结核。,CT示两上肺及左下叶背段感染（图8、9）。,图8 图9,图8 图9,7、毛细支气管炎,以喘息和呼吸困难为特征； 肺部体征、胸片变化与哮喘相似；但多见于1岁内婴儿，好发于6个月婴儿；冬春季发病较多，起病较缓;支气管扩张剂无显著疗效;多为首次喘息发作; 若患儿有IgE升高、ECP升高、个人和（或）一级亲属具有过敏性疾病史，也可能是哮喘的首次发作。,7、毛细支气管炎 以喘息和呼吸困难为特征；,8、心源性哮喘,儿童心源性哮喘相对少见；常见于先天性心脏病、心肌病、心内膜 弹力纤维增生症患儿；本病发作季节性不强，劳动后诱发；平喘药效果差； 心电图、心脏超声检查可发现心率失常 和心脏增大等。,8、心源性哮喘 儿童心源性哮喘相对少见；,9、其它尚需鉴别的疾病,囊性纤维性变；肺嗜酸细胞浸润症；气管环状血管压迫；气管食管瘘；原发性纤毛运动障碍综合症；原合性免疫缺陷；变态性支气管肺曲菌病；肉芽肿性肺部疾病 。,9、其它尚需鉴别的疾病 囊性纤维性变；,.咳嗽变异性哮喘的鉴别诊断,咳嗽变异性哮喘（CVA）患儿咳嗽是其主要症状，喘息不存在或未闻及。应与下列疾病进行鉴别 。,.咳嗽变异性哮喘的鉴别诊断,1、支气管炎,儿童咳嗽的主要原因；以学龄期前、后的儿童为主；咳嗽一般在10天左右停止；多为病毒感染引起，亦可为原发或继发细菌感染；与哮喘的主要区别之处是肺部无明显哮鸣音，抗感染治疗有效。,1、支气管炎 儿童咳嗽的主要原因；,2、鼻炎、鼻窦炎,小儿慢性咳嗽常见原因之一；诊断依靠局部专科检查、副鼻窦X片 或CT片检查。,2、鼻炎、鼻窦炎 小儿慢性咳嗽常见原因之一；,3、上气道咳嗽综合征(UACS),目前以上气道咳嗽综合征(UACS)这一名称来取代以前使用的鼻后滴流综合征(PNDS)； 诊断主要取决于患者所描述的症状和感觉；其诊断最好综合多项指标，包括症状、体征和X线征象以及最后针对性治疗的效果。,3、上气道咳嗽综合征(UACS)目前以上气道咳嗽综合征(UA,4、胃食道反流（GRE）,多数婴儿进食后发生反流，食管粘膜有炎症改变，反流可引起反射性气管痉挛而出现咳嗽、喘息；胃食管返流经食管24小时pH值测定或食道测压等方法明确诊断；使用H2受体阻滞剂或质子泵拮抗剂等药物常能控制症状。,4、胃食道反流（GRE） 多数婴儿进食后发生反流，食管粘膜有,5、支气管扩张,典型病例主要症状是慢性咳嗽、大量咳痰、 经常发热、反复咯血；婴儿临床症状不典型，表现为反复性呼吸 道感染；以往诊断支气管扩张的金标准为支气管 造影；当前诊断支气管扩张的理想方法为高分辨CT， 其敏感性为60%-100%，特异性为92%-100%。,5、支气管扩张 典型病例主要症状是慢性咳嗽、大量咳痰、,6、嗜酸粒细胞支气管炎（EB）,特点为咳嗽伴有以嗜酸性粒细胞 为主的气道炎症； 诱导痰细胞学检查示嗜酸性粒细胞 大于2.5%； 肺功能正常，无气流阻塞改变； 吸入糖皮质激素治疗有效。,6、嗜酸粒细胞支气管炎（EB） 特点为咳嗽伴有以嗜酸性粒细,7、支气管肺发育不全（BPD）,根据患儿出生体重、胎龄、较长时间吸氧病史及氧依赖病史（胎龄32周若校正胎龄36周或出院时需要氧疗；若出生胎龄32患儿生后第56天或出院时需要）氧疗；结合胸部X线检查和CT检查等可作出临床诊断。,7、支气管肺发育不全（BPD）,提问与解答环节Questions And Answers,提问与解答环节,谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干, 是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,谢谢聆听Learning Is To Achieve A C,