抗菌药物的临床合理使用专题知识培训课件.ppt

抗菌药物的临床合理使用专题知识,抗菌药物的临床合理使用专题知识,2,重温几个概念,感染：微生物成功传播至宿主，并随之复制、定植 和入侵。定植：微生物在宿主体内一处或多处部位而没有感 染证据。寄生：一种微生物寄生在另一种生物体内，并从宿 主获得营养。共生：共栖。指2个种群微生物共存于一个栖息场 所中。携带者：指隐藏病原微生物而无疾病证据，甚至 没有宿主免疫反应的个体。,抗菌药物的临床合理使用专题知识,2重温几个概念感染：微生物成功传播至宿主，并随之复制、定植,困惑,二十年来大量新药问世,感染率和病死率居高不下,这种反常现象引起反思诊断细菌耐药,3,抗菌药物的临床合理使用专题知识,困惑二十年来大量新药问世,感染率和病死率居高不下,这种反常现,痰培养半定量、定量只表明细菌的生长状况，不能等同体内原菌及微生物致病力病原学检查-标本不合格(20%-30%)，细菌培养不规范，介入技术，非致病菌-致病菌-多耐药菌,新致病菌胸片检查，共性-不得已用药要有限度、原则,4,抗菌药物的临床合理使用专题知识,痰培养半定量、定量只表明细菌的生长状况，不能等同体内原菌及微,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（1）品种选择： （2）给药剂量： （3）给药途径：（4）给药次数： （5）疗程： （6）抗菌药物的联合应用,5,抗菌药物的临床合理使用专题知识,抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征,病人伴发热,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,寄生虫,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调整,根据耐药状况经验性治疗,取相应标本进行病原学检测,根据检测结果调整抗生素,6,抗菌药物的临床合理使用专题知识,病人伴发热感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫GG,常用抗生素,内酰胺类抗菌药物碳青霉烯类喹诺酮类大环内酯类磺胺类 四环素类氨基糖苷类糖肽类抗厌氧菌磷霉素,7,抗菌药物的临床合理使用专题知识,常用抗生素内酰胺类抗菌药物7抗菌药物的临床合理使用专题知识,8,一.内酰胺类抗菌药物,1、青霉素类 2、头孢菌素类 3、头霉素 4、内酰胺酶抑制剂 5、单酰胺类,抗菌药物的临床合理使用专题知识,8一.内酰胺类抗菌药物 1、青霉素类抗菌药物,9,1. 青霉素类,口服:青霉素V, 氨苄西林，阿莫西林注射:青霉素G: 剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可1000万U/日,要分次给,每次500万U,主要用于G(+)菌。 新青II(苯唑西林）：剂量4-8g/日 氨苄青霉素: 剂量4-12g/日 氧哌嗪青霉素:剂量4-8g/日,对G(-)杆菌,绿脓杆菌和 厌氧菌有效,但对产酶金葡菌无效。,抗菌药物的临床合理使用专题知识,91. 青霉素类口服:青霉素V, 氨苄西林，阿莫西林抗菌药物,10,2. 头孢菌素类,第一代 口服: 头孢羟氨苄，头孢氨苄（先锋4号），头孢唑啉（先锋5号），头孢拉定（先锋6号） 针剂：头孢唑啉，头孢拉定 第二代 口服：头孢克洛，头孢呋辛酯，头孢丙烯 针剂：头孢呋辛,抗菌药物的临床合理使用专题知识,102. 头孢菌素类第一代抗菌药物的临床合理使用专题知识,11,第三/四代：主要针对G(-)杆菌头孢噻肟 对G(+)菌也有效头孢曲松 半衰期长达小时头孢唑肟 对G(-)杆菌杀菌作用强头孢哌酮 主要由胆道排泄(80%)，对绿脓杆菌有效头孢他啶 对绿脓杆菌效果明显头孢比肟 对G(+)和G(-)有更强的疗效,抗菌药物的临床合理使用专题知识,11第三/四代：主要针对G(-)杆菌抗菌药物的临床合理使用专,各代头孢菌素特点,12,抗菌药物的临床合理使用专题知识,各代头孢菌素特点G+菌G-菌绿脓肾毒性酶稳定一代+,13,3. 头霉素,抗菌谱类似二代头孢菌素，但是增加了对厌氧菌的活性代表药物：头孢西丁 头孢美唑,抗菌药物的临床合理使用专题知识,133. 头霉素抗菌谱类似二代头孢菌素，但是增加了对厌氧菌的,14,4. 内酰胺酶抑制剂,舒巴坦:优立新:是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂，比例为2:1 ，750mg的优 立新含氨苄500mg和舒巴坦250mg舒普深：头孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1 的合剂克拉维酸:安灭菌:是羟氨苄青霉素 250mg和克拉维酸 125mg 2:1 的合剂特美汀:是替卡西林3g和克拉维酸 0.1-0.2g 的合剂他唑巴坦：特治星:是他唑巴坦和哌拉西林以1:8 合剂,抗菌药物的临床合理使用专题知识,144. 内酰胺酶抑制剂抗菌药物的临床合理使用专题知识,5. 单酰胺类,氨曲南抗菌谱 窄对肠杆菌科和绿脓具强大作用对G菌无抗菌活性适应证 适用于各类G菌感染不良反应 少与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者,15,抗菌药物的临床合理使用专题知识,5. 单酰胺类氨曲南15抗菌药物的临床合理使用专题知识,16,二、碳氢霉烯类,第1类 广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰阴性杆菌 (如假单胞菌、不动杆菌)活性较弱，尤适用于入院时已有感染 (如厄他培南)第2类 广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰阴性杆菌有效， 尤适用于院内感染 (如亚胺培南和美罗培南)第3类 对MRSA有活性的碳青霉烯类 (目前尚未上市),* Shah PM 52:538-542,抗菌药物的临床合理使用专题知识,16二、碳氢霉烯类第1类* Shah PM & Isaacs,17,三.喹诺酮类,第三代：氟喹诺酮类 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟诺沙星用于泌尿系、肠道、腹腔，革兰阴性细菌下呼吸道感染。不用于社区上、下呼吸道感染。第四代：新喹诺酮类 左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星用于肺炎球菌等革兰阳性菌感染：肺炎、中耳炎、鼻窦炎，还可用于尿路感染。增加了不典型致病菌的活性,抗菌药物的临床合理使用专题知识,17三.喹诺酮类第三代：氟喹诺酮类 抗菌药物的临床合理使用专,18,喹诺酮类使用的注意事项,1、避免使用18岁未成年人、孕妇、乳妇。2、避免用于癫痫等中枢神经病变的患者。3、肾功能不全时减量使用，老年人肾功能下降。 正常剂量可导致抽搐、精神失常等严重不良反应4、注意少数严重不良反应的发生。 抽搐、精神异常、肌腱断裂、室性心律失常、光毒性,抗菌药物的临床合理使用专题知识,18喹诺酮类使用的注意事项1、避免使用18岁未成年人、孕妇,19,四、大环内酯类,14元环红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素15元环 阿奇霉素16元环麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素用于不典型病原体感染；支扩、DPB、绿脓杆菌感染 新大环内酯类优点：生物利用度提高，半衰期长，每日1次给药；胃肠道反应少；对肝功能影响小,抗菌药物的临床合理使用专题知识,19四、大环内酯类14元环抗菌药物的临床合理使用专题知识,20,五、磺胺类,复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP)磺胺嘧啶（SD)适应症：泌尿系，呼吸道，伤寒，预防PCP副作用：过敏肾损害：老年、肾功能减退者注意，多饮水肝损害，造血系统损害,抗菌药物的临床合理使用专题知识,20五、磺胺类复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP)抗菌药物的临床,21,六、四环素类,四环素土霉素强力霉素适应症：支原体、衣原体、立克次体（斑疹伤寒）、布氏杆菌病不良反应多，8岁以下儿童、孕妇、哺乳禁用,抗菌药物的临床合理使用专题知识,21六、四环素类四环素抗菌药物的临床合理使用专题知识,22,七、氨基糖苷类,链霉素、丁胺卡那、庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、萘替米星副作用：过敏，肾毒性、耳毒性（儿童、老年、孕妇避免使用），不宜用于呼吸道感染；不宜单用,抗菌药物的临床合理使用专题知识,22七、氨基糖苷类抗菌药物的临床合理使用专题知识,23,八、糖肽类,万古霉素去甲万古霉素替考拉宁特 点主要作用于各种G菌包括MRSA、肠球菌体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障有明显耳毒性和一定肾毒性,抗菌药物的临床合理使用专题知识,23 八、糖肽类万古霉素,九、噁唑烷酮类,利奈唑胺适用于：成人及儿童的医院及社区获得性肺炎单纯性及复杂性皮肤软组织感染万古霉素耐药肠球菌感染糖尿病足感染不良反应为胃肠道反应、头痛、失眠、皮疹，血胆红素升高、肌酐升高等,24,抗菌药物的临床合理使用专题知识,九、噁唑烷酮类 利奈唑胺24抗菌药物的临床合理使,25,十、抗厌氧菌药,甲硝唑及替硝唑 加酶抑制剂青霉素 泰能头孢美唑林可霉素、克林霉素,抗菌药物的临床合理使用专题知识,25十、抗厌氧菌药甲硝唑及替硝唑 抗菌药物的临床合理使,26,十一、磷霉素,国内于1972年试制成功，1980年用于临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但较B内酰胺类稍差，体内的抗菌活性较体外强，由于结构的特点，与其他抗菌药物不产生交叉耐药性。本品口服30-40%由胃肠道吸收，半衰期1.5-2h，不良反应少。,抗菌药物的临床合理使用专题知识,26十一、磷霉素 抗菌药物的,十二、粘菌素类,主要品种：多粘菌素B 多粘菌素E药效学对GNB包括非发酵菌具良好抗菌活性多粘菌素B优于多粘菌素E药动学： 主要由肾脏排出，t1/2 6h不良反应：肾毒性22（多粘菌素B较E明显）， 神经毒性用法：每日多粘菌素B 1.52.5 mg/kg, 多粘菌素E 2.55 mg/kg（每日100150mgU），静脉滴注,27,抗菌药物的临床合理使用专题知识,十二、粘菌素类主要品种：多粘菌素B27抗菌药物的临床合理使用,时间依赖/浓度依赖,时间依赖性抗生素(TMIC) -内酰胺类 碳氢霉烯类 糖肽类（万古霉素等） 克林霉素 磷霉素浓度依赖性抗生素(AUC) 喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 甲硝唑,28,抗菌药物的临床合理使用专题知识,时间依赖/浓度依赖时间依赖性抗生素(TMIC)28抗菌药,29,抗菌药物的临床合理使用专题知识,29抗菌药物的临床合理使用专题知识,%TMIC的临界值,Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12,30,抗菌药物的临床合理使用专题知识,%TMIC的临界值Craig WA. Clin Infec,初始抗感染治疗失败定义,抗感染治疗72小时以上症状和/或体征无改善 体温是重要指标，注意退热剂影响48小时以上出现菌血症/菌血症持续存在48-72h胸片示炎症进展超过50%48-72小时出现血流动力学不稳定、少尿、肾功能不全、呼衰死亡但住院24-48h死亡的患者未必属于治疗失败,31,抗菌药物的临床合理使用专题知识,初始抗感染治疗失败定义抗感染治疗31抗菌,初始抗感染治疗失败析因,诊断是否正确？ 贯穿始终的问题，并不断修正宿主因素是否充分评价和矫正？抗感染治疗方案是否正确？ 病原体与抗菌药物非抗菌药物治疗手段是否恰当应用？,32,抗菌药物的临床合理使用专题知识,初始抗感染治疗失败析因诊断是否正确？32抗菌药物,初始抗感染治疗失败析因,诊断是否正确？ 贯穿始终的问题，并不断修正宿主因素是否充分评价和矫正？抗感染治疗方案是否正确？ 病原体与抗菌药物非抗菌药物治疗手段是否恰当应用？,33,抗菌药物的临床合理使用专题知识,初始抗感染治疗失败析因诊断是否正确？33抗菌药物,初始抗感染治疗失败析因 宿主因素,高龄基础疾病近期使用抗菌药物住院病人来源：社区、养老院耐药病原体流行状况,34,抗菌药物的临床合理使用专题知识,初始抗感染治疗失败析因,初始抗感染治疗失败析因,诊断是否正确？ 贯穿始终的问题，并不断修正宿主因素是否充分评价和矫正？抗感染治疗方案是否正确？ 病原体与抗菌药物非抗菌药物治疗手段是否恰当应用？,35,抗菌药物的临床合理使用专题知识,初始抗感染治疗失败析因诊断是否正确？35抗,初始抗感染治疗失败析因 抗感染方案,责任病原体估计不充分 典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌责任病原体耐药性掌握不充分抗菌药物特性掌握不充分 抗菌谱、体外活性、组织穿透性、 内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？ 氟喹诺酮类？抗菌药物用法和剂量不当抗菌药物安全性评估不足其它因素,36,抗菌药物的临床合理使用专题知识,初始抗感染治疗失败析因责任病原体估计不充分36抗菌药物的临床,初始抗感染治疗失败析因 抗感染方案,责任病原体估计不充分 典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌责任病原体耐药性掌握不充分抗菌药物特性掌握不充分 抗菌谱、体外活性、组织穿透性 内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？ 氟喹诺酮类？抗菌药物用法和剂量不当抗菌药物安全性评估不足其它因素,37,抗菌药物的临床合理使用专题知识,初始抗感染治疗失败析因责任病原体估计不充分37抗菌药物的临床,初始抗感染治疗失败析因 抗感染方案,责任病原体估计不充分 典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌责任病原体耐药性掌握不充分抗菌药物特性掌握不充分 抗菌谱、体外活性、组织穿透性 内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯 氟喹诺酮类抗菌药物用法和剂量不当抗菌药物安全性评估不足其它因素,38,抗菌药物的临床合理使用专题知识,初始抗感染治疗失败析因责任病原体估计不充分38抗菌药物的临床,初始抗感染治疗失败析因 抗感染方案,责任病原体估计不充分 典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌责任病原体耐药性掌握不充分抗菌药物特性掌握不充分 抗菌谱、体外活性、组织穿透性 内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？ 氟喹诺酮类？抗菌药物用法和剂量不当（足剂量！时间依赖/浓度依赖）抗菌药物安全性评估不足其它因素,39,抗菌药物的临床合理使用专题知识,初始抗感染治疗失败析因责任病原体估计不充分39抗菌药物的临床,初始抗感染治疗失败析因 抗感染方案,责任病原体估计不充分 典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌责任病原体耐药性掌握不充分抗菌药物特性掌握不充分 抗菌谱、体外活性、组织穿透性 内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？ 氟喹诺酮类？抗菌药物用法和剂量不当（足剂量！时间依赖/浓度依赖）抗菌药物安全性评估不足（副作用导致失败）其它因素,40,抗菌药物的临床合理使用专题知识,初始抗感染治疗失败析因责任病原体估计不充分40抗菌药物的临床,初始抗感染治疗失败析因 抗感染方案,责任病原体估计不充分 典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌责任病原体耐药性掌握不充分抗菌药物特性掌握不充分 抗菌谱、体外活性、组织穿透性 内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？ 氟喹诺酮类？抗菌药物用法和剂量不当（足剂量！时间依赖/浓度依赖）抗菌药物安全性评估不足（副作用导致失败）其它因素（生物利用度；患者依从性）,41,抗菌药物的临床合理使用专题知识,初始抗感染治疗失败析因责任病原体估计不充分41抗菌药物的临床,初始抗感染治疗失败析因,诊断是否正确？ 贯穿始终的问题，并不断修正宿主因素是否充分评价和矫正？抗感染治疗方案是否正确？ 病原体与抗菌药物非抗菌药物治疗手段是否恰当应用？（改善营养状态；增强免疫力；局部引流等）,42,抗菌药物的临床合理使用专题知识,初始抗感染治疗失败析因诊断是否正确？42抗,抗菌药物的临床合理使用专题知识培训课件,抗菌药物临床应用的指导原则（卫办医政发200938号）,耐药率低于30% 放心 耐药率超过40% 慎重 耐药率超过50% 药敏 耐药率超过75% 暂停,44,抗菌药物的临床合理使用专题知识,抗菌药物临床应用的指导原则（卫办医政发200938号）,45,老年人安全用药问题,老年人各种基础疾病多，药品不良反应发生率高，并随年龄增高而增加5160岁 14.4%6170岁 15.7%7180岁 18.3% 81岁以上 24.9%,抗菌药物的临床合理使用专题知识,45老年人安全用药问题老年人各种基础疾病多，药品不良反应发生,46,老年人用药原则,尽量避免多种药品同时用。选择最合适的药物、剂量、疗程。剂量多较青年人小。70岁减少30%，90岁仅用青年人剂量的1/21/3。尽量不用损害肝肾的药物（四环素、氨基糖苷类抗菌药物），严密监测肝肾功能。,抗菌药物的临床合理使用专题知识,46老年人用药原则尽量避免多种药品同时用。抗菌药物的临床合理,妊娠期患者抗菌药物的选用,47,抗菌药物的临床合理使用专题知识,妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠早期妊娠后期妊娠全权衡利弊妊娠期,乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%-100%： 氨苄西林、头孢噻吩、林可霉素、克林可霉素、甲硝唑（早期避免应用）、红霉素、阿奇霉素，等等。乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%： 青霉素、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、多数头孢类、磷霉素、氨曲南，等等。,特殊人群-哺乳期患者,汪复，张婴元.实用抗感染治疗学.上海科技出版社，2004，173-178,48,抗菌药物的临床合理使用专题知识,乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%-100%：特殊人群-,49,小儿应用抗菌药物须注意的问题,小儿易于发生呼吸道、肠道感染，抗菌药物应用机会较多，要慎用。尽量使用窄谱抗菌药物。给药间隙不宜过长代谢快。给药量不可简单地按成人量的几分之几，应按体重及体表面积计药（有公式）。服药呕吐后立即补足剂量,抗菌药物的临床合理使用专题知识,49小儿应用抗菌药物须注意的问题小儿易于发生呼吸道、肠道感染,50,引起产科/妇科感染病原体的特点,常为混合感染，占6575。厌氧菌的检出率增加。有显著耐药性的菌株（大肠杆菌，绿脓杆菌，葡萄球菌属，肠球菌)发生率增加。,抗菌药物的临床合理使用专题知识,50引起产科/妇科感染病原体的特点常为混合感染，占657,51,引起泌尿道感染的病原体特点,急性，非复杂性UTIs最常见的病原体是大肠杆菌。院内获得性，复杂性UTIs除大肠杆菌外，绿脓杆菌，沙雷氏菌属，柠檬酸菌属，肠杆菌属和不动杆菌属也不少见。复杂性UTIs多由产-内酰胺酶的菌属引起。,抗菌药物的临床合理使用专题知识,51引起泌尿道感染的病原体特点急性，非复杂性UTIs最常见的,肝功能不全患者,肝功能减退时不需调整剂量的药物青霉素、头孢、氨基糖苷类、万古霉素、 大环内酯类（红霉素等） 肝功能减退时需减量应用的药物 甲硝唑克林霉素、喹诺酮类 肝功能减退时应避免使用的药物利福平、磺胺药、氟康唑,52,抗菌药物的临床合理使用专题知识,肝功能不全患者 肝功能减退时不需调整剂量的药物52抗菌药物,肾功能不全患者,肾功能减退时不需调整剂量的药物红霉素、克拉霉素、克林霉素、利福平、利奈唑胺、氨苄/阿莫/美洛/哌啦西林等部分青霉素肾功能减退时应避免使用的药物氨基糖苷类、万古、替考、可耐、更昔洛韦四环素、呋喃妥因等肾功能减退时需减量应用的药物 除上面所列的以外,53,抗菌药物的临床合理使用专题知识,肾功能不全患者肾功能减退时不需调整剂量的药物53抗菌药物的临,我国住院病人的抗生素使用率,我国住院病人抗生素使用率： 三级医院 70 二级医院 80 一级医院 90WHO同期数据 30美国同期数据 20,1997年中华医院感染管理学会调查结果,54,抗菌药物的临床合理使用专题知识,我国住院病人的抗生素使用率我国住院病人抗生素使用率：1997,常见的不合理用药现象,在不需要使用抗生素的时候使用抗生素在不必使用广谱抗生素的时候使用广谱抗生素抗生素的剂量和给药途径不恰当不恰当的联合用药医疗领域以外的抗生素滥用,55,抗菌药物的临床合理使用专题知识,常见的不合理用药现象在不需要使用抗生素的时候使用抗生素55抗,56,广州呼研所2006,慢性咳嗽发病和误诊误治率高,“多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。”,ChB是社区环境中慢性咳嗽最常见的病因，然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中，ChB仅约占5%。,抗菌药物的临床合理使用专题知识,56 广州呼研所2006慢性咳嗽发病和误诊误治率高平均就诊医,谢谢各位！,57,抗菌药物的临床合理使用专题知识,谢谢各位！57抗菌药物的临床合理使用专题知识,