PCN的新进展高小峰ppt课件.pptx
PCN的新进展,长海医院泌尿外科高小峰,目 录,通道建立影像学体位术式改进,通道建立的进展 导航系统,3D电磁导航系统,UroDyna-CT系统,Ipad引导系统,SonixGPS超声,通道建立的进展 导航系统,J Urol, 2013, 190:1931-1937,3D实时电磁导航系统,电磁导航系统全方位显示穿刺针和目标肾盏关系不受解剖位置变化的干扰（如呼吸活动、通道扩张过程）缺点：不能显示周围脏器；需要应用内镜放置探测器,软镜将定位器送至目标肾盏,实时3D显示穿刺针和定位器,通道建立的进展导航系统,World J Urol，2013， 31:11471151,UroDyna-CT系统,立体三维图像，穿刺精准度高，可用于复杂病例独立手术室及CT操作体系、价格昂贵CT薄层扫描联合C臂机，辐射量大,C臂及CT构建3维图像,穿刺过程显示,通道建立的进展导航系统,Int J Comput Assist Radio Surg, 2013, 8:663675,Ipad引导穿刺系统,体表探测点作为三维解剖的标记CT扫描构建3D的解剖图像Ipad识别体表探测点，引导穿刺,通道建立的进展导航系统,Sonix GPS 超声,实时显示穿刺针的位置及其与探头的方位关系穿刺指引线可预先设定穿刺路径及角度缩短超声下穿刺的学习曲线，避免X线辐射,实时监控穿刺针道及针尖位置,B超引导下经皮肾穿刺（离体猪肾）,通道建立的进展内镜引导下穿刺,Eur Urol , 2008, 54:13931403,顺行引导穿刺针从体外引入腔内,逆行引导穿刺针由腔内引出体外,J Endourol. 2012;26(10):1268-74,通道建立的进展内镜引导下穿刺,Eur Urol , 2008, 54:13931403,1. 顺行建立经皮肾通道,通道建立的进展内镜引导下穿刺,2. 逆行建立经皮肾通道,A: 穿刺导丝伸出镜体；B: 穿刺插入肾乳头；C: 导管进行扩张；D:球囊扩张,BJU, 2011, 110, 588-590,锐利的穿刺导丝从保护鞘（3F）内伸出,扩张球囊,优点准确穿刺肾盏穹窿部内镜监测扩张过程，降低肾盂损伤和穿孔风险对肾盏扩张不明显及肾旋转不良等病例优势明显,缺点对设备和术者要求高不适用于目标肾盏无空间者：如鹿角型结石,通道建立的进展内镜引导下穿刺,J Endourol. 2012;26(10):1268-74.,通道建立的进展“all-seeing needle”,J Urol. 2011;186(1):1405.,全程可视化建立通道，提高安全性4.85F的操作通道，对组织损伤小,通道建立的进展“all-seeing needle”,J Urol. 2011;186(1):1405.,一步到位建立通道，避免扩张带来的创伤和风险,影像学进展术前预测,基于CT检查，根据肾结石位置、数量及有无肾脏解剖畸形将病例分为I-IV级解剖畸形定义：肾脏解剖异常肾集合系统解剖异常肠代输尿管,UROLOGY 78: 277281, 2011,Guys评分体系,影像学进展术前预测,UROLOGY 78: 277281, 2011,Grade I: 肾盂、中盏或下盏单个结石，不伴有解剖畸形Grade II：上盏的单个结石不伴有解剖畸形/ 多发结石不伴有解剖畸形/ 单个结石伴有解剖畸形,Grade I,Grade II,Guys评分体系,影像学进展术前预测,UROLOGY 78: 277281, 2011,Grade III: 多发结石伴解剖畸形/ 肾盏憩室结石/部分鹿角型肾结石Grade IV：完全鹿角型肾结石/ 脊髓损伤的肾结石病人,Grade III,Grade IV,Guys评分体系,影像学进展术前预测,UROLOGY,2014, 83: 1248-1253,Guys评分体系,GUYS评分能准确预测手术成功率和并发症发生率,影像学进展术前预测,根据术前CT平扫评价PCNL手术复杂性 结石大小：stone size (S) 通道长度：tract length (T) 有无梗阻：obstruction (O) 累及肾盏数量：number of involved calices (N) 结石密度：essence or stone density (E),S.T.O.N.E 评分体系,UROLOGY 81: 1154e1160, 2013,影像学进展术前预测,S.T.O.N.E 评分体系,UROLOGY 81: 1154e1160, 2013,评分量表,影像学进展术前预测,S.T.O.N.E 评分体系,UROLOGY, 2013, 81: 1154-1160,S.T.O.N.E评分和结石清除率有着密切的相关性,根据评分等级分组的结石清除率情况,手术体位的进展,Supine Percutaneous Nephrolithotomy and ECIRS, 2014,Valdivia 体位：躯干向对侧旋转30度,Galdakao改良的Valdivia体位(GMSV体位）：Valdivia体位联合截石位,Bart改良的侧卧截石位：肩部垂直、骨盆旋转45度,Bart改良的仰卧截石位躯干旋转15度，显露侧面,手术体位的进展GMSV体位,抬高患侧腰部，比仰卧截石位操作空间大可以方便地开展PNL和FURS联合手术,Supine Percutaneous Nephrolithotomy and ECIRS, 2013,水平线,手术体位的进展GMSV体位,经皮肾镜鞘的位置低，引流通畅，但集合系统充盈不佳操作空间仍有限，建立多通道困难,手术体位的进展Bart改良的侧卧截石位,完全地暴露腰部，为多通道PNL联合F-URS提供了可行性对前组肾盏的处理的灵活性更大肾集合系统充盈好肾脏活动度大，增加了穿刺的难度,Urology. 79: 287-92, 2012,术式的改进通道大小的演变,Eur Urol , 2008, 54:13931403,通道大小：F24-30 F18 F 11-13 F4.8,PCNL Mini-PCNL Ultra-mini PCNL Microperc,术式的改进通道大小的演变,Ultra-mini PCNL,Desai教授首次报道F6的经皮肾镜F11-13的金属经皮肾镜鞘,Desai J, Solanki R (2013) Ultra-Mini PCNL. In: 28th Annual EAU Congress,与传统的F30经皮肾扩张器比较,术式的改进通道大小的演变,Ultra-mini PCNL,a.金属外鞘和内芯；b. 横截面显示金属外鞘、内芯、内镜及激光的空间关系；c. 3.5F的内镜通过中央的通道，注水管和激光光纤从两侧的通道通过；d. 迅速退镜冲出结石碎片及血块,Desai J, Solanki R (2013) Ultra-Mini PCNL. In: 28th Annual EAU Congress,术式的改进通道大小的演变,Ultra-mini PCNL,36例肾结石患者(20 mm)59.8 15.9 (3090) min术后1天和术后1月的SFR为88.9% and 97.2%并发症的发生率为16.7%没有患者需要输血治疗,Janak Desai,Guohua Zeng, et al. BioMed Research International, 2013,术式的改进通道大小的演变,Ultra-mini PCNL,优点降低了通道大小，从而降低了肾脏出血等风险可直接将结石碎片冲出，取石效率优于RIRS,缺点需要将结石碎成3mm以下的碎片，较Mini-PCNL和标准PCNL碎石效率低没法通过取石钳取石，取石操作存在问题,Janak Desai,Guohua Zeng, et al. BioMed Research International, 2013,术式的改进通道大小的演变,基本步骤：通过4.8F的三通穿刺针建立通道三接口：注水、内镜和激光光纤激光粉碎结石可通过F6的外鞘将结石取出,Microperc大大降低了通道大小、理论上降低了肾脏大出血的风险,Micro-perc,Desai MR, J Urol, 2011,186(1):140145,术式的改进通道大小的演变,Microperc vs. RIRS,对于小结石(1.5 cm), Microperc与RIRS同样安全、有效,BJU International,2013,112:355-36,术式的改进通道大小的演变,Microperc vs. SWL,对于儿童肾脏小结石, Microperc结石清除率高、并发症与SWL相似,BJU International,2013,112:355-36,回顾性分析145例肾结石儿童患者Microperc vs.SWL结石大小： 14.8mm vs.11.3 mm (P0.001) SFR:89.2% vs. 88.0% (P=0.645) 并发症发生率：21.6% vs. 16.7%(P=0.498),术式的改进通道大小的演变,Microperc vs. PCNL,前瞻性分析20例肾结石患者(两组各10例)均SWL治疗失败；平均结石大小： 10-30mm Microperc组：血红蛋白下降少、术后恢复快肾盂内压力高（30.3 vs. 20.1 mmHg）但两组SFR及并发症发生率无差异,Urolithiasis. 2014 Jun;42(3):275-9.,术式的改进Microperc,Microperc 处理肾下盏结石,Microperc为SWL或RIRS失败患者提供一种新的有效的治疗方式,J Endourol. 2013 Jan;27(1):13-8.,回顾性分析21例肾下盏结石患者均SWL或RIRS失败平均结石大小： 17.8mm SFR:85.7%；无严重并发症发生,碎石、取石效率高,无法弯曲，探查范围有限,穿刺及建立通道均有大出血风险,软性结构，基本可探及所有肾盏,纯人体自然腔道，损伤风险最小,碎石、取石效率相对较低,经皮肾镜,输尿管软镜,术式的改进ECIRS,ECIRS：（Endoscopic combined intrarenal surgery ）结合内镜检查的肾脏腔内手术,术式的改进ECIRS,术式的改进ECIRS,shuzo hamamoto, et al. J endourol, 2014.,Mini-ECIRS vs. Mini-PCNL vs. 传统 PCNL,与Mini-PCNL和传统PCNL相比， Mini-ECIRS手术时间短、结石清除率高、并发症低,术式的改进ECIRS,提高结石清除率,2011年CROES研究结果：PCNL对鹿角形结石清除率约56.9%,术式的改进ECIRS,Microperc + f-URS,术式的改进Micro-ECIRS,软镜下监测 all-seeing needle,软镜下见Microperc 碎石,Supine Percutaneous Nephrolithotomy and ECIRS, 2014,Microperc + f-URS,术式的改进Micro-ECRIS,结石碎末经软镜鞘排出,软镜套石,Supine Percutaneous Nephrolithotomy and ECIRS, 2014,Microperc + f-URS,术式的改进Micro-ECIRS,Supine Percutaneous Nephrolithotomy and ECIRS, 2014,弥补了Microperc的以下缺点：水流不畅、肾内高压通道过小、清石困难视野不清、手术效率低,Microperc + f-URS,术式的改进Micro-ECRIS,Supine Percutaneous Nephrolithotomy and ECIRS, 2014,适应证：肾脏中等大小结石尤其软镜处理不便的肾下盏结石儿童患者肾脏憩室结石PCNL术后处理平行肾盏结石,总结,Supine Percutaneous Nephrolithotomy and ECIRS, 2014,各种导航系统、内镜引导下穿刺及可视化穿刺针提高了通道建立的精准度，降低了手术风险基于术前CT的Guys 系统及S.T.O.N.E系统能较好地预测PCN的结石清除率及并发症发生率体位的不断演进顺应了PCN发展的需要，有利于推动ECIRS手术的发展穿刺通道的不断缩小及ECIRS手术的蓬勃发展有利于将PCN手术向更高效、更微创的方向发展,谢谢！,
