抗高血压压药实用版课件.ppt

抗高血压压药,抗高血压压药,每年有165万人死于脑卒中,我国每年增加脑卒中患者200万人,50%有先兆症状,Calcium Channel Blocker,我国是全球卒中第一大国,每年有165万人每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死,分类与诊断标准 (WHO）,类 别 收缩压 (SP) 舒张压 (DP) 靶器官损害 (mmHg) (mmHg) 程度,1 级高血压 140159 9099 尚无器官损伤,2 级高血压 160179 100109 已有器官损伤,（中度） 但功能尚可代偿,3 级高血压 180 110 损伤的器官功能,（重度） 已失代偿,（轻度）,原发性高血压,继发性高血压,收缩/舒张压Systolic/Diastolic Pressure,分类与诊断标准 (WHO） 类 别 收缩压,2009年基层版中国高血压防治指南,高血压危险分层？,2009年基层版高血压危险分层？分层低危中危高危,一、神经调节：交感神经-肾上腺素系统,二、体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,抗高血压药的作用环节与分类,+咪唑啉受体+孤束核2受体,一、神经调节：交感神经-肾上腺素系统中枢神经节末梢NA释放,噻嗪类利尿药,受体阻断剂ACEI类钙拮抗剂,联合应用,噻嗪类利尿药受体阻断剂联合应用,抗高血压药的应用原则,有效治疗和终生治疗（140/90mmHg）保护靶细胞：ACEI及长效钙拮抗剂剂量个体化、平稳降压 利尿药、受体阻断药、钙拮抗药、ACEI及AT1受体阻断剂，长效制剂4. 联合用药,左室肥厚 颈动脉增厚、斑块肾小球硬化,靶器官损害,抗高血压药的应用原则有效治疗和终生治疗（140/90mmHg,可致血压剧烈波动，24h自发性波动较大拉西地平：起效慢、长效生物半衰期较长，可减少给药次数；尼莫地平：扩脑血管作用强三、肾上腺素受体阻断药球状带细胞对心血管功能的稳定有调节作用；降压作用强而持久，伴有心率减慢；1）反射性兴奋交感神经:Calcium Channel Blocker长期应用(数月,10mg/日) 可致多毛症单用适于轻度高血压，与利尿药、血管扩张药合用于中、重度高血压肾素分泌 水钠潴留耐受性：合用利尿药；仅适用于其它降压药无效的急进性高血压、高血压脑病和高血压危象时的紧急降压。选择性阻断突触后膜1受体：硫氰化物蓄积中毒：急性精神病，甲减不良反应多、且较重：(2)高血压 1 级伴危险因素1-2个长期应用(数月,10mg/日) 可致多毛症普萘洛尔Propranolol,血压的生物节律性,2次/日，两高峰前0.5h或1h1次/日，晨7时最佳,降压药,血压波动性blood pressure variability, BPV,可致血压剧烈波动，24h自发性波动较大血压的生物节律性2次/,CCB联合ACEI防治脑卒中更具优势，CCB中的佼佼者可力洛，与ACEI中的优秀代表蒙诺联合,ABCD原则,CCB联合ACEI防治脑卒中更具优势，CCB中的佼佼者可力洛,一、 利尿药,氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide,【降压机制】：不明确,1.用药初期：排Na+ 利尿细胞外液，血容量 BP 2.长期用药（3-4周后）：小动脉壁细胞内Na+ Na+-Ca2+交换使细胞内Ca2+血管平滑肌对NA等缩血管物质反应性 血管扩张 BP,一、 利尿药氢氯噻嗪 hydrochlorothiazid,Systolic/Diastolic Pressure激活ATP敏感性K+通道K+外流细胞膜超极化电压依赖性Ca2+通道Ca2+内流-血管扩张-BP ；CCB中国医生处方最多的一类降压药物长期应用(数月,10mg/日) 可致多毛症24h平稳降压，36周后达最大效应(2)高血压 1 级伴危险因素1-2个(2)高血压1级或2级伴危险因素3个或合并心绞痛、肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高血脂、及恶性高血压患者均适用伴肾功能不良、肾衰、糖尿病者可乐定 Clonidine(1)高血压1级且无其他危险因素不良反应多，少用（副交感神经兴奋、诱发和加重溃疡、中枢抑制：镇静，嗜睡，抑郁症）降压作用强而持久，伴有心率减慢；首剂效应：昏厥、体位性低血压Na+-Ca2+交换机制细胞内Ca2+外流细胞膜内面结合Ca2+血管扩张-BP 1、试述抗高血压药的分类？口服易吸收，起效快，降压作用强大而持久；拜新同(硝苯地平控释片)最有效降低收缩压我国是全球卒中第一大国二、体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统CCB中国医生处方最多的一类降压药物口服，吗啡类药物所致戒断症状,1. 口服吸收良好2. 降压作用温和，持久3 .长期大量应用的不良反应：低血钾；高血糖；高血脂；高尿酸血症,氢氯噻嗪, hydrochlorothiazide,1. 尚有钙拮抗作用而扩血管，广泛用于降压2. 不易引起血脂变化，故伴高血脂患者宜于应用,吲达帕胺（indapamide, 寿比山）,Systolic/Diastolic Pressure1.,1. 作用于细胞膜L-型钙通道，抑制Ca2+内流入细胞2. 口服吸收良好，起效快，作用短暂3. 可致血压剧烈波动，24h自发性波动较大4. 合并心绞痛、肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高血脂、及恶性高血压患者均适用5. 可引起反射性心率，水肿,合用受体阻断剂，利尿药,控释片（拜新同）,拜新同(硝苯地平控释片)最有效降低收缩压,二、钙拮抗药calcium antagonists,氨氯地平 Amlodipine (络活喜, 第三代二氢吡啶类),【降压特点】对血管平滑肌选择性更强; 2. 口服吸收率及生物利用度更高（ 90%）； 起效和缓，渐进降压，疗效维持久，每日1次；3. 反射性兴奋交感神经心率合用受体阻断剂4. 轻中度高血压；稳定型及变异型心绞痛,氨氯地平 Amlodipine (络活喜, 第三代二氢吡啶类,其他的钙拮抗药,尼群地平：温和、短效，中度降压尼莫地平：扩脑血管作用强拉西地平：起效慢、长效,缺血性脑血管病,其他的钙拮抗药尼群地平：温和、短效，中度降压缺血性脑血管病,三、肾上腺素受体阻断药,受体阻断药 普萘洛尔(Propranolol，心得安),口服起效缓慢，降压作用温和；生物利用度较低，个体差异明显；不引起体位性低血压；长期应用不易产生耐受性。,三、肾上腺素受体阻断药 受体阻断药 普萘洛尔(Prop,肾脏: 肾小球旁器1分泌肾素-血管紧张素II水平心脏: 受体 心输出量 ；中枢: 受体中枢兴奋性神经元外周交感神经张力血管阻力；突触前膜:交感神经末梢突触前膜 受体 递质释放,普萘洛尔 Propranolol,【降压作用机制】,肾脏: 肾小球旁器1分泌肾素-血管紧张素II水平普萘,普萘洛尔Propranolol【应用】1. 单用适于轻度高血压，与利尿药、血管扩张药合用于中、重度高血压2. 心输出量及肾素活性偏高者，伴心绞痛、偏头痛、焦虑等高血压患者效果较好【不良反应及用药注意】心动过缓,支气管痉挛,恶心,腹泻,乏力；精神方面副作用：多梦,幻觉,失眠,抑郁小量(40-60mg/日)开始，久用不宜骤停;严重心力衰竭及哮喘患者禁用,普萘洛尔Propranolol,1受体阻断药 哌唑嗪Prazosin,【降压特点】选择性阻断突触后膜1受体：降压效力中等偏强：口服起效快，作用维持久；24h平稳降压，36周后达最大效应对血脂代谢有良好作用首剂效应：昏厥、体位性低血压,1受体阻断药 哌唑嗪Prazosin 【降压特点,（一）血管紧张素转化酶抑制剂 ( angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI),卡托普利 captopril （甲巯丙脯酸,开博通）,四、影响血管紧张素的药物,（一）血管紧张素转化酶抑制剂 1.,卡托普利 captopril 降压一线药物 1 . 各期高血压； 2. 合并糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、充血性心力衰竭、心肌梗死的患者【不良反应】首剂效应，低血压无痰干咳高血钾、低血糖影响胎儿发育皮疹，味觉障碍，蛋白尿，急性肾衰， 血管神经性水肿，偶见中性白细胞减少。,卡托普利 captopril 降压一线药物,AT1受体： 血管平滑肌，心肌，脑，肾及分泌醛固酮的肾上腺 球状带细胞对心血管功能的稳定有调节作用；,（二） 血管紧张素受体阻断药,1. 降血压： 选择性阻断AT1受体拮抗Ang介导的血管收缩、醛固酮释放促进尿酸排泄，缓解利尿药副作用,氯沙坦 losartan,AT1受体：（二） 血管紧张素受体阻断药1. 降血压：氯,降压时反射性兴奋交感神经首剂效应：昏厥、体位性低血压取代NA被摄入囊泡内递质耗竭3 级高血压 180 110 损伤的器官功能可致血压剧烈波动，24h自发性波动较大氢氯噻嗪 hydrochlorothiazideSystolic/Diastolic Pressure高血压危象，急性高血压手术麻醉时控制血压促进尿酸排泄，缓解利尿药副作用(水肿、心悸、体位性低血压)合并糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、充血性心力衰竭、心肌梗死的患者口服起效缓慢，降压作用温和；四、影响血管紧张素的药物长期应用(数月,10mg/日) 可致多毛症三、肾上腺素受体阻断药球状带细胞对心血管功能的稳定有调节作用；拉西地平：起效慢、长效(2)高血压 1 级伴危险因素1-2个每年因卒中死亡的人数（万）卡托普利 captopril 降压一线药物选择性阻断突触后膜1受体：,单纯收缩期高血压宜用硝苯地平、利尿药伴心功能不全、心室肥大者不宜用-R阻断药，宜用ACEI类、长效CCB类 伴肾功能不良、肾衰、糖尿病者宜用ACEI、硝苯地平 伴窦性心动过速宜用-R阻断药 伴消化性溃疡者宜用可乐定，不用利舍平伴支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者不用受体阻断药，慎用ACEI类,根据合并症选药,降压时反射性兴奋交感神经单纯收缩期高血压 根据合并症选药,五、其他类,（一）中枢性抗高血压药,可乐定 Clonidine （咪唑啉类衍生物）,降压作用： 起效快，口服吸收良好，降压中等偏强；无明显的体位性低血压； 久用可致水钠潴留，产生耐受性2. 镇静作用,五、其他类（一）中枢性抗高血压药 可乐定 Clonidine,可乐定 Clonidine 【应用】1. 中度高血压：优适用于伴胃溃疡的高血压患者；2. 高血压危象：静脉点滴；3. 口服，吗啡类药物所致戒断症状4. 开角型青光眼【不良反应】1.中枢抑制、消化道抑制2.久用可致水钠潴留合用利尿药,可乐定 Clonidine,莫索尼定 Moxonidine (第二代中枢性降压药)【作用及应用特点】,激动延髓腹外侧核吻部1-咪唑啉受体 -外周交感活性血压,1. 口服吸收良好，起效快；2. 生物半衰期较长，可减少给药次数；3. 不良反应较轻；4. 用于轻、中度高血压。,莫索尼定 Moxonidine (第二代中枢性降压药),（二）直接舒张血管药肼屈嗪Hydralazine (肼苯哒嗪）【降压作用特点】 （小动脉）. 起效快, 效果明显中度高血压，目前少用. 不良反应多： 1）反射性兴奋交感神经: 心率、耗氧量 心悸、心绞痛：合用阻断剂； 肾素分泌 水钠潴留耐受性：合用利尿药； 2）消化道症状：3）神经系统症状： 4）长期大量(200mg/日)：全身性红斑狼疮综合征,（二）直接舒张血管药,硝普钠sidium nitroprusside 松弛小A(阻力血管)后负荷血压,心功能改善松弛V(容量血管)前负荷血压,心功能改善,【降压机制】亚硝基铁氰化钠 (NO供体)血管内皮细胞或红细胞释出NO血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶 cGMP血管扩张血压,【作用特点】. 起效快，维持时间短；. 口服不吸收，需静脉给药,硝普钠sidium nitroprusside 【降压机制,硝普钠sidium nitroprusside【应用】.高血压危象，急性高血压手术麻醉时控制血压.急慢性心功能不全伴高血压,【不良反应】过度降压硫氰化物蓄积中毒：急性精神病，甲减遇光易变质,硝普钠sidium nitroprusside【不良反应】,(三)钾通道开放药 potassium channel openers【降压机制】小A,激活ATP敏感性K+通道K+外流细胞膜超极化电压依赖性Ca2+通道Ca2+内流-血管扩张-BP ；Na+-Ca2+交换机制细胞内Ca2+外流细胞膜内面结合Ca2+血管扩张-BP 使激动剂引起的IP3蓄积细胞内储库Ca2+释放。,(三)钾通道开放药 激活ATP敏感性K+通道K+外流细,米诺地尔 minoxidil (长压定)【作用特点】1. 口服易吸收，起效快，降压作用强大而持久；2. 降压时反射性兴奋交感神经 (水肿、心悸、体位性低血压)3. 长期应用(数月,10mg/日) 可致多毛症4. 用于重症原发性或肾性高血压。,米诺地尔 minoxidil (长压定),(四)神经节阻断药美卡加明 Mecamylamine 【作用及应用特点】1. 降压作用强大、迅速；2. 不良反应多、且较重： 1). 体位性低血压； 2). 副交感神经节阻断症状； 3). 反复多次给药易出现耐受性；3. 仅适用于其它降压药无效的急进性高血压、高血压脑病和高血压危象时的紧急降压。,(四)神经节阻断药,利舍平 Reserpine 【药理作用及机制】1. 降压作用： 特点：起效缓慢,温和,持久,2. 中枢抑制作用：镇静、安定作用。3. 不良反应多，少用（副交感神经兴奋、诱发和加重溃疡、中枢抑制：镇静，嗜睡，抑郁症）,(五) 抗去甲肾上腺素能神经末梢药,利舍平 Reserpine 2. 中枢抑制作用：镇静、安,胍乙啶guanethidine （递质耗竭剂）【作用特点】目前少用 .降压作用强而持久，伴有心率减慢； .无中枢抑制作用； .久用可产生耐受性水钠潴留； .易发生体位性低血压。【作用机制】 取代NA被摄入囊泡内递质耗竭【应用】中，重度高血压【注意】剂量个体化,并按站位血压仔细调整用药剂量,胍乙啶guanethidine （递质耗竭剂）,我国是全球卒中第一大国旁 器 血管紧 血管紧 血管紧卡托普利 captopril 降压一线药物突触前膜:交感神经末梢突触前膜 受体 递质释放氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide生物半衰期较长，可减少给药次数；可乐定 Clonidine(1)高血压1级且无其他危险因素莫索尼定 Moxonidine (第二代中枢性降压药)拉西地平：起效慢、长效中度高血压：优适用于伴胃溃疡的高血压患者；(1)高血压1级且无其他危险因素(2)高血压 1 级伴危险因素1-2个中枢: 受体中枢兴奋性神经元外周交感神经张力血管阻力；合并糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、充血性心力衰竭、心肌梗死的患者对血管平滑肌选择性更强;起效快，维持时间短；口服，吗啡类药物所致戒断症状长期应用(数月,10mg/日) 可致多毛症1、试述抗高血压药的分类？利舍平 Reserpine口服起效缓慢，降压作用温和；,思考题,1、试述抗高血压药的分类？2、试述普萘洛尔、卡托普利、硝苯地平的降压作用特点及其主要适应证？,我国是全球卒中第一大国思考题1、试述抗高血压药的分类？,球状带细胞对心血管功能的稳定有调节作用；氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide合并心绞痛、肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高血脂、及恶性高血压患者均适用三、肾上腺素受体阻断药口服起效缓慢，降压作用温和；伴肾功能不良、肾衰、糖尿病者促进尿酸排泄，缓解利尿药副作用反射性兴奋交感神经心率合用受体阻断剂促进尿酸排泄，缓解利尿药副作用我国是全球卒中第一大国松弛V(容量血管)前负荷血压,心功能改善生物利用度较低，个体差异明显；四、影响血管紧张素的药物Calcium Channel Blocker口服吸收良好，起效快；2、试述普萘洛尔、卡托普利、硝苯地平的降压作用特点及其主要适应证？不易引起血脂变化，故伴高血脂患者宜于应用3 级高血压 180 110 损伤的器官功能口服吸收良好，起效快，作用短暂（一）血管紧张素转化酶抑制剂-外周交感活性血压生物半衰期较长，可减少给药次数；,普萘洛尔Propranolol抑制血管紧张素转化酶(ACEI):Ang伴肾功能不良、肾衰、糖尿病者对血管平滑肌选择性更强;首剂效应：昏厥、体位性低血压长期应用(数月,10mg/日) 可致多毛症【不良反应及用药注意】米诺地尔 minoxidil (长压定)可乐定 Clonidine起效和缓，渐进降压，疗效维持久，每日1次；3个国家每年卒中死亡人数合并糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、充血性心力衰竭、心肌梗死的患者尼群地平：温和、短效，中度降压(2)高血压 1 级伴危险因素1-2个降压效力中等偏强：口服起效快，作用维持久；每年因卒中死亡的人数（万）CCB联合ACEI防治脑卒中更具优势，CCB中的佼佼者可力洛，与ACEI中的优秀代表蒙诺联合心输出量及肾素活性偏高者，伴心绞痛、偏头痛、焦虑等高血压患者效果较好【作用及应用特点】（一）血管紧张素转化酶抑制剂降压作用强而持久，伴有心率减慢；血管内皮细胞或红细胞释出NO血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶 cGMP血管扩张血压,CCB中国医生处方最多的一类降压药物(mmHg) (mmHg) 程度旁 器 血管紧 血管紧 血管紧口服吸收良好，起效快，作用短暂生物利用度较低，个体差异明显；卡托普利 captopril 降压一线药物氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide【应用】中，重度高血压副交感神经节阻断症状；2、试述普萘洛尔、卡托普利、硝苯地平的降压作用特点及其主要适应证？起效和缓，渐进降压，疗效维持久，每日1次；(2)高血压 1 级伴危险因素1-2个长期应用(数月,10mg/日) 可致多毛症二、体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统硝普钠sidium nitroprusside松弛小A(阻力血管)后负荷血压,心功能改善口服，吗啡类药物所致戒断症状 血管舒张外周阻力血压；(1)高血压1级且无其他危险因素胍乙啶guanethidine （递质耗竭剂）(1)高血压1级且无其他危险因素合用受体阻断剂，利尿药,口服吸收良好，起效快，作用短暂取代NA被摄入囊泡内递质耗竭(水肿、心悸、体位性低血压)合并心绞痛、肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高血脂、及恶性高血压患者均适用米诺地尔 minoxidil (长压定)利尿药、受体阻断药、钙拮抗药、ACEI及AT1受体阻断剂，长效制剂长期应用不易产生耐受性。肼屈嗪Hydralazine (肼苯哒嗪）尚有钙拮抗作用而扩血管，广泛用于降压长期应用(数月,10mg/日) 可致多毛症利尿药、受体阻断药、钙拮抗药、ACEI及AT1受体阻断剂，长效制剂1受体阻断药 哌唑嗪Prazosin生物利用度较低，个体差异明显；可致血压剧烈波动，24h自发性波动较大利尿药、受体阻断药、钙拮抗药、ACEI及AT1受体阻断剂，长效制剂久用可产生耐受性水钠潴留；抑制血管紧张素转化酶(ACEI):Ang(1)高血压1级且无其他危险因素合并糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、充血性心力衰竭、心肌梗死的患者不宜用-R阻断药，宜用ACEI类、长效CCB类四、影响血管紧张素的药物,Na+-Ca2+交换机制细胞内Ca2+外流细胞膜内面结合Ca2+血管扩张-BP 起效快，口服吸收良好，降压中等偏强；降压作用强而持久，伴有心率减慢；【降压作用特点】 （小动脉）三、肾上腺素受体阻断药心率、耗氧量 心悸、心绞痛：合用阻断剂；宜用可乐定，不用利舍平美卡加明 Mecamylamine不良反应多，少用（副交感神经兴奋、诱发和加重溃疡、中枢抑制：镇静，嗜睡，抑郁症）首剂效应：昏厥、体位性低血压反射性兴奋交感神经心率合用受体阻断剂合并糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、充血性心力衰竭、心肌梗死的患者有效治疗和终生治疗（140/90mmHg）1 级高血压 140159 9099 尚无器官损伤口服吸收良好，起效快；促进尿酸排泄，缓解利尿药副作用精神方面副作用：多梦,幻觉,失眠,抑郁（二） 血管紧张素受体阻断药(2)高血压 1 级伴危险因素1-2个【作用及应用特点】2次/日，两高峰前0.利尿药、受体阻断药、钙拮抗药、ACEI及AT1受体阻断剂，长效制剂,THE END,球状带细胞对心血管功能的稳定有调节作用；普萘洛尔Prop,