抗菌药物敏感性试验课件.ppt
抗菌药物敏感性试验和细菌耐药性检测,抗菌药物敏感性试验和细菌耐药性检测,教学目的与要求,掌握：敏感、中介、耐药、SDD和不敏感的概念。熟悉：药敏试验的目的和适应证；常用抗菌药物；药敏试验用药的选择；药敏试验用药的分组；细菌的耐药机制。了解：抗菌药物药效动力学评价的其他试验；最小防突变浓度；抗菌药的PK/PD理论和抗菌药物敏感折点的建立；细菌耐药基因的检测。,教学目的与要求掌握：敏感、中介、耐药、SDD和不敏感的概念,第一节 概述,一 、药敏试验的目的和适应证二 、药敏试验常用抗菌药物的选择与分组三 、药物试验结果的表示及其临床意义四 、细菌的耐药机制,第一节 概述一 、药敏试验的目的和适应证,一、药敏试验的目的和适应证,（一）目的 1.指导临床医师合理选择抗生素。 2.预测抗菌药物治疗的效果。 3.监测耐药性，分析耐药菌变迁，掌握耐药菌感染流行病学，控制和预防耐药菌感染的发生和流行（院内和院外感染）。,一、药敏试验的目的和适应证（一）目的,一、药敏试验的目的和适应证,（二）适应证 1.当某些致病菌或条件致病菌的药敏特点不能从其种属特征上了解时，或其药敏结果易变时，这些菌的临床分离株才必须进行药敏试验，如葡萄球菌、肠杆菌科的细菌、非发酵菌等。,一、药敏试验的目的和适应证（二）适应证,2.下述不必做药敏试验 （1）自标本中分离出多种细菌，可能来自环境或正常菌群的污染。 （2）对某抗菌药物高度敏感而从未见耐药报告的致病菌。 （3）正常寄生部位的条件致病菌和非致病菌。,（一）药敏试验的目的和适应证,2.下述不必做药敏试验（一）药敏试验的目的和适应证,二、药敏试验常用抗菌药物 的选择与分组,（一）常用抗菌药物 -内酰胺类、糖肽类、氨基苷类、大环内酯类、四环素类、喹诺酮类、磺胺类、甲氧苄氨嘧啶等。,二、药敏试验常用抗菌药物 的选择与分组（一）常用抗,-内酰胺类抗生素（-lactams）系指化学结构中具有-内酰胺环的一大类抗生素，包括青霉素与头孢菌素，碳青霉烯类和单环类，以及-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦）的复方制剂等。抗菌机制是抑制细菌的细胞壁合成。此类抗生素具有杀菌活性强、毒性低、适应证广及临床疗效好的优点。,二、药敏试验常用抗菌药物 的选择与分组,-内酰胺类抗生素（-lactams）系指化学结构中具有,青霉素和头孢菌素类的基本结构,二、药敏试验常用抗菌药物 的选择与分组,青霉素和头孢菌素类的基本结构二、药敏试验常用抗菌药物,（二） 抗菌药物的选择原则 1.致病菌的固有耐药特点 革兰氏阴性杆菌对万古霉素均耐药。 革兰氏阳性球菌对氨曲南固有耐药。 2.本地流行株的耐药谱和耐药趋势,二、药敏试验常用抗菌药物 的选择与分组,（二） 抗菌药物的选择原则二、药敏试验常用抗菌药物,3.药物的活性和毒性 4.药物的价格和供应情况 5.代表药物的正确选择 相同类别的抗菌药物，对常见致病菌具有相似的作用机制，可选一个作为代表药物。,二、药敏试验常用抗菌药物 的选择与分组,3.药物的活性和毒性二、药敏试验常用抗菌药物,目前，我国绝大多数临床微生物实验室均参考美国临床和实验室标准学会(CLSI) 推荐的对各类细菌进行常规药敏试验和报告时的选药指南。,二、药敏试验常用抗菌药物 的选择与分组,目前，我国绝大多数临床微生物实验室均参考美国临床,CLSI推荐的选药标准,CLSI推荐的选药标准,CLSI推荐的选药标准,CLSI推荐的选药标准,（三）药敏试验用抗菌药物的分组 美国临床和实验室标准委员会（CLSI）将抗菌药物的选择分成 A、B、C和U组。 1.A组，为常规药敏试验的首选药物，其结果应常规报告。 2.B组，包含一些临床上重要的特别针对医院感染的药物，也可以作为首选药物，但只是选择性地报告给临床。A组同类药物耐药时，可选择性地报告B组中的一些结果。,二、药敏试验常用抗菌药物 的选择与分组,（三）药敏试验用抗菌药物的分组二、药敏试验常用抗菌药物,3.C组，为一些替代性或补充性的抗菌药物。 4.U组，包含某些仅用于治疗泌尿道感染的抗菌药物(如呋喃妥因和喹诺酮类）。,二、药敏试验常用抗菌药物 的选择与分组,二、药敏试验常用抗菌药物 的选择与分,三、药物试验结果的表示 及其临床意义,（一）敏感（Susceptible,S） 指当使用常规推荐剂量的抗菌药物进行治疗时，该抗菌药物在患者感染部位通常所能达到的浓度可抑制该感染菌的生长。,三、药物试验结果的表示 及其临床意义（一）敏感（S,三、药物试验结果的表示 及其临床意义,（二）耐药（Resistant,R） 指使用常规推荐剂量的抗菌素进行治疗时，在患者感染部位通常所能达到的浓度不能抑制该感染菌的生长； 或该药对该感染菌的疗效尚未证实； 或抑菌圈直径落在特定细菌发挥耐药机制的范围。,三、药物试验结果的表示 及其临床意义（二）耐药（,三、药物试验结果的表示 及其临床意义,（三）中介（Intermediate, I） 有几种不同含义： 1.抗菌药物对感染菌的MIC接近该药在血液和组织中的浓度，感染菌的临床应答率可能低于敏感菌。 2.据药代动力学分析，若某药在某些感染部位被生理性浓缩，则中介意味着该药治疗该部位的感染可能有效。（喹诺酮类在尿中浓度较高）。反之，则选择其他药物。,三、药物试验结果的表示 及其临床意义（三）中介（In,三、药物试验结果的表示 及其临床意义,（三）中介（Intermediate,I） 3.若某药物在高剂量时是安全的（如 -内酰胺类药物），中介意味着高剂量给药可能奏效。 4.判断药敏试验结果时，中介数据位置处于敏感和耐药之间，可作为缓冲带，对于药物毒性范围较窄的药物有重要意义。,三、药物试验结果的表示 及其临床意义,（四）剂量依赖敏感（Susceptible-dose dependent, SSD） 指抗菌药对感染菌的MIC接近该药物在血液和组织中的浓度，感染菌的临床应答率可能低于敏感菌；若高剂量使用该药物仍然安全时，高剂量给药可能奏效。主要用于真菌的药敏试验。,三、药物试验结果的表示 及其临床意义,（四）剂量依赖敏感（Susceptible-dose dep,（五）不敏感（Nonsusceptible,S） 当新的抗菌素问世时，尚未发现耐药株，早期的解释标准只有敏感折点；某个分离株的MIC值高于敏感折点的时候，报告为不敏感。,三、药物试验结果的表示 及其临床意义,（五）不敏感（Nonsusceptible,S） 三、药物,四、细菌的耐药机制,（一）细菌产生灭活抗生素的各种酶 1.-内酰胺酶（青霉素酶、头孢菌素酶等） 2.氨基糖苷修饰酶,四、细菌的耐药机制,四、细菌的耐药机制,（二）细菌改变药物作用的靶位（三）细菌限制抗菌药的进入和对药物的主 动外排（四）细菌生物膜的形成,四、细菌的耐药机制,四、细菌的耐药机制,灭活酶产生,孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变,抗生素靶位点改变,四、细菌的耐药机制灭活酶产生孔蛋白改变，细胞壁/膜,第二节抗菌药物敏感性试验,一、纸片扩散法药敏试验二、稀释法药敏试验三、浓度梯度纸片扩散法药敏试验,第二节抗菌药物敏感性试验一、纸片扩散法药敏试验,一、纸片扩散法药敏试验,1、原理 含有定量抗菌药物的纸片贴在已接种测试菌的琼脂平板上，纸片所含的药物吸取琼脂中的水分溶解后便不断向纸片周围区域扩散，形成递减的梯度浓度。在纸片周围抑菌浓度范围内的细菌生长被抑制，形成透明的抑菌圈。,一、纸片扩散法药敏试验 1、原理,一、纸片扩散法药敏试验,抑菌圈的大小反映测试菌对测定药物的敏感程度，并与该药对测试菌的最低抑制浓度（minimal inhibitory concentration，MIC）呈负相关，即抑菌圈愈大，MIC愈小。,一、纸片扩散法药敏试验 抑菌圈的大小反映测试菌对,2、结果判读 用刻度尺量取抑菌圈直径，根据CLSI标准判读结果；报告细菌对该抗生素是 敏感（S）、耐药（R）或中介（I）。,一、纸片扩散法药敏试验,2、结果判读一、纸片扩散法药敏试验,金黄色葡萄球菌抗菌药物敏感性试验评价结果,金黄色葡萄球菌抗菌药物敏感性试验评价结果,二、稀释法药敏试验,稀释法药敏试验直接测定的是抗菌药 物的最小抑菌浓度，又称为MIC测定。 以肉汤培养基或琼脂培养基将抗生素做不同浓度的稀释，种入待检细菌，35oC孵育24h，定量测定抗菌药物对被测菌的最低抑菌浓度（MIC）或最低杀菌浓度（MBC）。,二、稀释法药敏试验 稀释法药敏试验直接测定的,二、稀释法药敏试验 肉汤稀释法,4 8 16 32 64 128 256 ug/ml,混,混 清,抗生素倍比稀释，种菌105CFU/ml，35孵育24h，判读。,二、稀释法药敏试验 肉汤稀释法 4 8,二、稀释法药敏试验 琼脂稀释法,浓度 16 32 64 128 256 ug/ml,制备含对倍抗生素浓度梯度的平板，制备菌悬液，点种菌，104/每个点，孵育，判读结果。,二、稀释法药敏试验 琼脂稀释法 浓度,结果：测试菌（或质控菌）不出现肉眼可见生长的最低药物浓度为该药对测试菌（质控菌）的MIC。,结果：,二、稀释法药敏试验,稀释法药敏试验的报告包括： 1. MIC的实际测定值，以mg/L为单位； 2.查阅试验药物与试验菌相应的MIC解释标准，当MIC小于或等于敏感折点时报告敏感，大于或等于耐药折点时报告耐药，在敏感和耐药点之间时报告中介。 MIC测定是药敏试验的金标准方法，结果准确可靠。,二、稀释法药敏试验 稀释法药敏试验的报,三、浓度梯度纸条扩散法药敏试验,又称E试验（E test），融合了纸片法操作简单和稀释法可定量的有点，也适用于慢生长菌。但成本贵。 药敏纸片换成特制的药敏纸条，培养后读取细菌停止生长处在纸条上相应的药物浓度指示值，即为该药物对该试验菌的MIC值。,三、浓度梯度纸条扩散法药敏试验,细菌生长区,E test 塑料条,椭圆形细菌生长抑制区,256128 8016,判读抑菌浓度（MIC ug/ml),三、浓度梯度纸条扩散法药敏试验,细菌生长区E test 塑料椭圆形256判读抑菌浓度三、浓,第三节细菌耐药性的检测,一、-内酰胺酶的检测二、重要耐药菌的检测,第三节细菌耐药性的检测一、-内酰胺酶的检测,一、-内酰胺酶的检测,1.直接-内酰胺酶试验 阳性表示细菌对所有对青霉素酶不稳定的青霉素类药物（青霉素、阿莫西林、氨苄西林、美唑西林、哌拉西林、羧苄西林、替卡西林）耐药。,一、-内酰胺酶的检测1.直接-内酰胺酶试验,一、-内酰胺酶的检测,2、超光谱-内酰胺酶的检测 超广谱-内酰胺酶（ESBLs）由革兰氏阴性杆菌产生，质粒编码，活性可被-内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸）抑制。包括筛查试验和确认试验。 ESBLs阳性提示该菌可能对青霉素类、头孢类和单环抗生素耐药。 临床上需常规检测的细菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌。,一、-内酰胺酶的检测 2、超光谱-内酰胺酶的检,二、重要耐药菌的检测,1、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS）。 MRSA和MRS多由甲氧西林耐药基因(mecA)介导，产物是与-内酰胺类抗生素亲和力低的青霉素结合蛋白PBP2a。 无论何种方法检测出MRSA或MRS，不仅要报告其为耐甲氧西林菌株，还应报告其耐所有青霉素类、头孢类、碳青霉烯类以及-内酰胺类与-内酰胺类酶抑制剂的复方制剂。,二、重要耐药菌的检测 1、耐甲氧西林的金黄,二、重要耐药菌的检测,2. 万古霉素耐药和万古霉素低敏感性葡萄球菌 1997年日本发现，对万古霉素的药敏结果处于中介水平金黄色葡萄球菌（VISA），2002年，美国发现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）。 3.耐万古霉素的肠球菌（VRE） 4.耐青霉素和氨苄西林的肠球菌 5.高水平耐氨基苷类的肠球菌（HLAR）,二、重要耐药菌的检测 2. 万古霉素耐药和万古霉素,细菌耐药概念,多重耐药（MDR） 指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；泛耐药（ PDR） 指细菌不仅对头孢菌素类、碳青霉烯类、-内酰胺酶抑制剂复方制剂耐药，同时也对氟喹诺酮类和氨基糖苷类等抗菌药物耐药。超级细菌 并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义，包括耐甲氧西林葡萄球菌/耐万古霉素金葡菌（MRSA/VRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药绿脓假单胞菌（MDR-PA），PDR鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、同时产ESBL和AmpC酶的肠杆菌、产金属碳氢霉烯酶肠杆菌（包括产NDM-1细菌）等。,细菌耐药概念多重耐药（MDR）,
