抗菌药物临床应用管理及存在问题分析教材课件.ppt

抗菌药物临床应用及管理市一院程国印,抗菌药物临床应用及管理市一院程国印,抗菌药物使用管理现状,人均挂8瓶水，而主要用“三素”，又以抗菌生素占多中国每年生产抗生素原料大约21万吨，除出口约3万吨外，在国内使用18万吨(包括医疗与农业使用)，人均年消费量在138克左右，是美国人的10倍,抗菌药物使用管理现状人均挂8瓶水，而主要用“三素”，又以抗菌,抗菌药物使用管理现状,1、使用量居临床所有药物之首在综合医院药品使用金额排序前10位中抗菌药物多在46个为抗菌药物2、使用率高、人均用量高抗菌药物使用率（住院）70%85%（是欧洲两倍，WHO标准应低于30%）抗菌药物收入占到（住院） 35%以上外科患者近100%使用抗生素不合理应用抗生素的比例占到58%越是基层的医院，不合理使用抗菌药物越严重,抗菌药物使用管理现状1、使用量居临床所有药物之首,当前抗菌药物应用中的存在问题,抗菌药物的使用处于“滥、乱、粗、散”状态用不用？ 指征不严“滥”： 发热、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、 肝炎等 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、 激素应用、粒减等 不恰当的术前预防用药 “保险系数”?,当前抗菌药物应用中的存在问题抗菌药物的使用处于“滥、乱、粗、,2用什么？ 概念不清“乱”：金葡菌青霉素G 大肠埃希菌哌拉西林 老人头孢唑啉 幼儿氟喹诺酮类 青霉素+头孢唑啉 三代头孢+左氧氟沙星 “越贵越好？越新越好” ?,2用什么？ 概念不清“乱”：,3怎么用？ 用法不当“粗”给药途径不当 剂量偏大 疗程偏长 “朝令夕改、频繁换药”,3怎么用？ 用法不当“粗”,4、抗菌药物的管理“散”医院品种多、规格多药店、卫生所均可以买到各种抗菌药物医生随意使用或患者点名使用抗菌药物医疗环境因素而不得不违规使用管理文件不少，效果不佳,4、抗菌药物的管理“散”,使用高档、广谱，追求速效、特效选择贵的、高档的、不选对的希望立竿见影希望覆盖所有致病菌“全面撒网、重点捕鱼”,使用高档、广谱，追求速效、特效,2009年1月12月（2007年1月 9月） 某院临床常用抗菌药物耐药性分析,抗菌药物名总株数耐药株耐药率（%）青霉素720（528）599（334）83.19（63.26）氨苄青霉素 432（140）197（56） 45.6（40.00）哌拉西林 1503（1082）1031（460）68.6（42.51）头孢唑啉 2197（1235）1464（682） 66.64（55.22）头孢呋肟 1385（728） 789（364） 56.97（50.00）头孢他啶 2229（1139）1052（351） 47.2（30.82）头孢吡肟 2373（529） 1126（147） 47.45（27.79）氨曲南 2015（1038） 1082（334） 53.70（32.18）阿莫西林/棒酸 2418(691) 1600(279) 66.17(40.38),2009年1月12月（2007年1月 9月） 某,抗菌药物名 总株数 耐药株耐药率（%）替卡西林/棒酸486(76) 421(45)86.63(59.21)哌拉西林/他唑巴坦 2987(413) 832(117) 27.87(28.33)头孢哌酮/舒巴坦 2087(404) 577(49) 27.65(12.13)亚胺培南/西司他丁 2056(1099) 499(138) 24.27(12.56)阿米卡星 2947(1509) 984(385) 33.39(25.50),抗菌药物名 总株数 耐药株耐药,抗菌药物名总株数 耐药株 耐药率（%）阿米卡星 2947(1509) 984(385) 33.39(25.50)妥布霉素 610(323) 356(150) 58.36(46.44)克林霉素 651(379) 392(222) 60.22(58.58)二甲胺四环 2131(1153) 627(344) 29.42(29.84)环丙沙星 971(373) 488(82) 50.26(21.98)氧氟沙星 1810(1229) 1087(605) 60.06(49.23)万古霉素 982(594) 22(0) 2.24(0.00),抗菌药物名总株数 耐药株 耐药率（%）,造成细菌耐药严重,印度出现“超级耐药菌株”，造成世界性恐慌2012年4月河北省二院小儿外科病房 ，13岁女孩最初住院20多天，为挽救其生命使用7种抗菌药物存在多种致病菌，至少对17种抗生素产生了耐药性,造成细菌耐药严重印度出现“超级耐药菌株”，造成世界性恐慌,抗菌药物不规范使用造成的后果,细菌耐药严重！出现对万古霉素耐药的G+球菌（MRSA）对美罗培南耐药的G杆菌(ESBL)“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。（2011年世界卫生日）,抗菌药物不规范使用造成的后果,重视管理加强整治,出台抗菌药物临床使用指导原则开展“抗菌药物专项整治活动”出台“抗菌药物临床使用管理办法”，史上最严管理办法目地：规范抗菌药物使用延缓或防止耐药菌株的产生！,重视管理加强整治出台抗菌药物临床使用指导原则,主要内容,抗菌药物管理指标解读抗菌药物分级管理 抗菌药物预防性应用原则合理应用抗菌药物的三个要素抗菌药物专项整治,主要内容抗菌药物管理指标解读,抗菌药物临床应用管理指标,1、住院患者抗菌药物使用率不超过60% 2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 3、急诊处方使用比率40%,抗菌药物临床应用管理指标,抗菌药物临床应用管理指标,4、抗菌药物占药品收入比例20%5、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下6、门诊处方抗菌药物的使用以单药为主，处方量原则上不超过3天量，最多不超过7天（特殊病种用药除外）,抗菌药物临床应用管理指标4、抗菌药物占药品收入比例20%,抗菌药物临床应用管理指标,抗菌药物使用强度控制在40DDD以下1、限定日剂量（DDD）：用于主要治疗目的成人的药物平均日剂量。以DDD作为测量单位 ，以往单纯的药品金额和消耗量更合理，不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题，可以较好地反映出药物的使用频度 2、DDD 是一个比值，同类药物和不同类药物的DDD可以进行数值上的比较，某药的DDD数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大。,抗菌药物临床应用管理指标抗菌药物使用强度控制在40DDD以下,抗菌药物临床应用管理指标,同期收治患者人天数=同期出院患者人数同期患者平均住院天数,抗菌药物临床应用管理指标,抗菌药物临床应用管理指标,I类切口手术抗菌药物应用规定：1、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术等原则上不预防使用抗菌药物,抗菌药物临床应用管理指标I类切口手术抗菌药物应用规定：,抗菌药物临床应用管理指标,2、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 3、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,抗菌药物临床应用管理指标2、住院患者外科手术预防使用抗菌药物,抗菌药物分级使用管理,抗菌药物的分级使用管理一线（非限制类）：疗效肯定、副作用小、价格合理、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用代表药物：青霉素、氨苄青霉素、哌拉西林、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢呋辛、头孢硫脒、头孢孟多、罗红霉素 、诺氟沙星、甲硝唑,抗菌药物分级使用管理抗菌药物的分级使用管理,抗菌药物的分级使用管理,二线（限制类）：疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用代表药物：阿洛西林、美洛西林、阿莫西林/克拉维酸钾 、头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦 、氨曲南、氨基糖苷类、阿奇霉素 氧氟沙星、环丙沙星 、克林霉素 使用需经主治医师及以上职称医师或科主任批准！,抗菌药物的分级使用管理二线（限制类）：疗效好、但毒副反应相,抗菌药物的分级使用管理,三线（特殊类）：疗效好、价格昂贵或近期研制出的保留抗菌药物，应严格控制使用代表药物：头孢吡肟 、美洛培南、亚胺培南/西司他丁 、万古霉素 、两性霉素B（脂质体）、伊曲康唑（针、口服）、替加环素 使用需经高级职称或科主任批准！,抗菌药物的分级使用管理三线（特殊类）：疗效好、价格昂贵或近,抗菌药物的分级使用管理,抗菌药物的使用：1、遵循分线用药原则，根据病情应用抗菌药物，提倡应用一线药物，控制二线药物，严格控制三线药物的使用。2、门诊病人原则上只能使用一线抗菌药物，如因病情需要使用二线药物的，应经具有中级或以上资格的医师同意，并在处方上签字3、紧急情况下可越级使用，期限一天,抗菌药物的分级使用管理抗菌药物的使用：,抗菌药物的分级使用管理,二线使用原则：1、感染病情严重者如：败血症、感染性休克；中枢神经系统感染；经心肺复苏存活之病人；脏器穿孔者；感染性心内膜炎；严重的蜂窝组织炎；重度烧伤及其他重症感染者。2、免疫状态低下病人发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受抗癌化学疗法；WBC1109/L或中性粒细胞0.5109/L；艾滋病病人。,抗菌药物的分级使用管理二线使用原则：,抗菌药物的分级使用管理,三线使用原则：1、对于病情危重、其它药物难以控制的感染2、必须有致病菌对三级抗菌药物敏感的药敏报告 3、必须审批或经会诊有使用三级抗菌药物的指征特殊情况可以越级使用，但仅限一天，并于第二天补签字,抗菌药物的分级使用管理三线使用原则：,抗菌药预防性使用原则(内科儿科),1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的 3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。,抗菌药预防性使用原则(内科儿科)1.用于预防一种或两种特定病,4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。如果应用抗菌药物并无效果，相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生,4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水,抗菌药预防性使用原则（外科）,2、外科围手术期预防用药 ：清洁手术：甲类：如疝气、精索静脉曲张等，原则上一般不用抗菌药物，如需使用，可术前使用一个剂量 乙类：如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手术，尽量缩短使用抗菌药物时间，以第一线抗菌药物为主。,抗菌药预防性使用原则（外科）2、外科围手术期预防用药 ：,抗菌药预防性使用原则,清洁但易受污染的手术：手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等（上、下呼吸道、上、下消化道泌尿生殖道手术口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺术，以及开放性骨折或创伤手术 ）手术，原则上使用抗菌药物不超过48小时；有明显感染高危因素患者（高龄65岁、糖尿病、肥胖、营养不良免疫功能低下等）可适当延长到72小时,抗菌药预防性使用原则清洁但易受污染的手术：,污染的手术 ：对开由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创、开放性创伤、烧伤疤痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可依病情发展按抗菌药物使用原则用药，一般术后用药为4872小时，药物选用按治疗用药方案进行。,污染的手术 ：,抗菌药预防性使用原则,围手术期预防用药的疗程越短越好。于术前0.51小时内或麻醉开始时静脉给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度。克林霉素、万古霉素可2小时开始给药。手术超过3小时或出血量大于1500ml时可加用一次。术后按上述原则用药,抗菌药预防性使用原则围手术期预防用药的疗程越短越好。于术前0,预防性使用抗菌药物选择,预防使用抗菌药物以内酰胺类为首选，因其有相对广谱、安全、有效（杀菌剂）价廉。氨基糖苷类：耳、肾毒性。氟喹诺酮类药物应参照药敏试验结果，应用于消化系统和泌尿系统外的其它系统感染，除泌尿系统外，不得作为其它系统的外科围手术期预防用药（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高）,预防性使用抗菌药物选择预防使用抗菌药物以内酰胺类为首选，因,外科感染的常见病原菌,外科感染的常见病原菌感染种类常见病原菌头颈四肢感染葡萄球菌为,常见手术预防用抗菌药物表,头颈（含甲状腺）外科手术 第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素甲硝唑心脏手术 第一、二代头孢菌素神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松周围外科血管外科手术 第一代头孢菌素乳房外科手术 第一代头孢菌素,常见手术预防用抗菌药物表头颈（含甲状腺）外科手术 第,常见手术预防用抗菌药物表,腹外疝手术 第一代头孢菌素一般骨科手术 第一代头孢菌素应用植入物骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术等） 第一、二代头 孢菌素，头孢曲松胸外科手术（食管、肺） 第一、二代头孢菌素， 头孢曲松胃十二指肠手术 第二代头孢菌素肝胆手术第二代头孢菌素，有反复感染选用头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮/舒巴坦。,常见手术预防用抗菌药物表腹外疝手术,阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟, 可加用甲硝唑结直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟， 可 加用甲硝唑泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星妇产科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢 噻肟，涉及阴道进可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟, 可加用甲,预防用抗菌药物选择与剂量,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑林或头孢拉啶类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑林与头孢拉啶12g,头孢呋辛1.5g,头孢曲松12g,头孢噻肟1g对内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染；选用氨曲南预防G杆菌感染,预防用抗菌药物选择与剂量类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑,合理应用抗菌药物的三个要素,(一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解,合理应用抗菌药物的三个要素(一）对临床微生物学的了解,1对临床微生物学的了解,常见致病菌的分类革兰阳性菌 球菌：葡萄球菌（化脓性感染）、链球菌（化脓性感染、风湿病、亚急性心内膜炎、肺炎、中耳炎）、 肠球菌 杆菌：白喉杆菌、炭咀杆菌，厌氧的破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、肉毒梭状芽胞杆菌、放线菌、丙酸杆菌、真杆菌,1对临床微生物学的了解常见致病菌的分类,革兰阴性菌球菌：脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、卡他莫拉菌杆菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、产气杆菌流感嗜血杆菌、军团菌、嗜麦芽窄食单胞菌等厌氧菌：阳性:消化球菌 、消化链球菌属 、梭状芽胞产气杆菌 、放线菌属 阴性：脆弱类杆菌 、形杆菌 、韦荣球菌、大球菌 其它：螺旋体：梅毒螺旋体、钩瑞螺旋体、鼠咬热螺旋体支原体、衣原体,革兰阴性菌,球菌耐甲氧西林金葡菌 MRSA耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 MRCNS耐青霉素肺炎链球菌 PRP耐万古霉素肠球菌 VRE杆菌产超广谱b-内酰胺酶细菌 ESBL 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌,球菌,2、对抗菌药物的了解,抗菌药物的分类及作用部位内酰胺类 青霉素类 青霉素G 耐酶青霉素 广谱青霉素 抗革兰阴性杆菌青霉素 头孢菌素,2、对抗菌药物的了解抗菌药物的分类及作用部位,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素 + 头孢唑啉 第二代头孢菌素 + 头孢呋辛 第三代头孢菌素 + + 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢三嗪 头孢他啶 第四代头孢菌素 + + 头孢吡肟,头孢菌素类 抗G+球菌,常用品种名称 药效学特点其他内酰胺类头霉素类 头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类 氨曲南抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌效差） 美罗培南,常用品种名称 药效学特点,常用品种名称 药效学特点氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假 单胞菌略差，,常用品种名称 药效学特点,常用品种名称(喹诺酮类)药效学特点第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强 加替沙星 对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物,常用品种名称(喹诺酮类)药效学特点,常用品种名称 药效学特点大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）,常用品种名称 药效学特点,常用品种名称 药效学特点四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 去甲万古霉素 磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑抗结核药 利福平等抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,常用品种名称 药效学,抗菌药物的药动学特点吸收 口服、肌内注射 分布 （1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ（3）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素 代谢 肝酶 排泄 大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、 氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、 利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度,抗菌药物的药动学特点,抗菌药物的不良反应,（1）毒性反应 神经精神系统 1）脑病 2）第八对脑神经损害 3）周围神经病变 4）神经肌肉接头阻滞 5）精神症状 肝脏毒性 四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑 肾脏毒性 氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮,抗菌药物的不良反应（1）毒性反应,对机体生理病理免疫状态的了解,1老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点：脂肪增多水份减少血浆白蛋白水平降低心输出量减少、肝血流量减少肾脏萎缩肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素,对机体生理病理免疫状态的了解1老年人的生理特点及用药注,2妊娠期患者抗菌药物的选,2妊娠期患者抗菌药物的选妊娠早期妊娠后期妊娠全权衡利弊妊娠,妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDA）A类：对人类的胚胎发育无危险性；B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。,妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDA）,B类 C类 D类 X类 青霉素类 克拉霉素 链霉素 （利巴韦林） 头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 氯霉素 四环素类 克林霉素 氟喹诺酮类 磷霉素 万古霉素 甲硝唑 异烟肼 两性霉素B 利福平,B类 C类 D类,新生儿的生理特点及用药注意点,（1）新生儿的生理特点： 体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药物排泄相对较 肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点： 首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔） 尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类万古霉素 禁用四环素、氟喹诺酮类 不宜肌注给药,新生儿的生理特点及用药注意点（1）新生儿的生理特点：,肝功能减退时抗菌药物的应用,（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素 （2）肝功能减退时需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟 （3）肝功能减退时应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑,肝功能减退时抗菌药物的应用（1）肝功能减退时不需调整剂量的药,肾功能减退时抗菌药物的应用（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物 大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼 利福平强力霉素 （2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素 （3）肾功能减退时不宜使用： 四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶,肾功能减退时抗菌药物的应用,抗菌药物临床应用存在不足,无指征或指征不明显使用抗菌药物抗菌药物选择不适当 无指征联用用药时间偏长重复用药频繁更换抗菌药物,抗菌药物临床应用存在不足无指征或指征不明显使用抗菌药物,抗菌药物不合理使用典型病历分析,某患者多处软组织伤 ，医嘱：阿洛西林2.0ivgttq12h 4d甲状腺切除 医嘱：头孢西丁2.0ivgttq12h5d,抗菌药物不合理使用典型病历分析,抗菌药物选择不适当,急性结石性胆囊炎（未手术）头孢地嗪 2.0 ivgtt q12h 右锁骨骨折 (患者无药物过敏史)左氧氟沙星片,抗菌药物选择不适当,急性胃肠炎 男性 29岁处方：加替沙星针0.4 ivgttq12h 头孢曲松钠针2.0 ivgttqd,急性胃肠炎 男性 29岁,无指征联用,带状疱疹系统性红斑狼疮（T37.6WBC13.6N86.9%）头孢唑肟氟罗沙星针ivgttq12h,无指征联用,抗菌药物联用不当,急性阑尾炎 头孢地嗪2.0 ivgtt q12h 氟罗沙星0.4 ivgtt qd.溃疡性口腔炎 头孢他啶0.45ivgttq12h阿莫西林克拉维酸钾 0.4 ivgtt.,抗菌药物联用不当急性阑尾炎,重复使用抗菌药物,子宫肌瘤切除术 阿洛西林2.0ivgttq12h 阿莫西林胶囊 0.5g tidpo,重复使用抗菌药物子宫肌瘤切除术,肺部感染 女性 59岁 处方：青霉素钠盐400万单位/ ivgtt Bid 阿米卡星针0.4/ ivgtt Bid 头孢西丁针2.0/ ivgtt Bid,肺部感染 女性 59岁,右膝骨性关节炎 男性 59岁 处方：头孢孟多酯 1.0 ，ivgtt bid 9天左下肢挤压伤、骨折处方：头孢曲松 4.0 ivgtt qd,右膝骨性关节炎 男性 59岁,抗菌药物临床应用专项整治,一、抗菌药物临床应用管理小组：1、医务、药学、感染性疾病、护理、院感及临床主要科室负责人组成2、制订抗菌药物分级管理目录、医院抗菌药物临床应用管理办法、定期进行抗菌药物使用及分级管理执行情况的检查3、组织抗菌药物合理应用培训考核,抗菌药物临床应用专项整治一、抗菌药物临床应用管理小组：,抗菌药物临床应用专项整治,4、监督医院抗菌药物用量、抽查点评处方或医嘱5、公布抗菌药物使用合理与不合理的人员，并按相关规定进行处理或处罚6、医院院长为合理使用抗菌药物责任人，应与科室签订责任书、科室负责人与医生签订责任书,抗菌药物临床应用专项整治4、监督医院抗菌药物用量、抽查点评处,二、落实抗菌药物分级管理制度 1、明确各级医师使用抗菌药物的处方权限 ，杜绝医师违规越级处方现象 2、制定限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用程序，并严格执行。,二、落实抗菌药物分级管理制度,3、诊处方抗菌药物的使用以单药为主，原则上不超过3天量，最多不得超过7天（特殊病种用药除外） 4、特殊使用级别抗菌药物不得在门诊使用 5、医院应根据临床疗特点确定本院抗菌药物品种6、根据医院抗菌药物品种、结合临床实际进行分级,3、诊处方抗菌药物的使用以单药为主，原则上不超过3天量，最多,三、严格落实抗菌药物处方点评制度 1、每月对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评 2、25%的具有抗菌药物处方权医师处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱 3、重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例,三、严格落实抗菌药物处方点评制度,四、严格落实责任追究制度 1、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权 2、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权,四、严格落实责任追究制度,3、药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的,应当取消其药物调剂资格 4、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。,3、药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的,5、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销医师执业证书等处理 6、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。,5、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规,谢谢！,谢谢！,