内科学：胰腺炎课件.ppt
急性胰腺炎,盛京医院 消化内科,急性胰腺炎盛京医院 消化内科,急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）,是多种病因导致的胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。多数患者病情轻，少数可伴多发器官功能障碍及胰腺局部并发症，死亡率高。,急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是,病 因,1.胆道疾病：胆石症及胆道感染等时急性胰腺炎最主要的 病因。2.酒精3.胰管阻塞4.十二指肠降段疾病：球后穿透溃疡，临近十二指肠降段的憩室炎等5.手术与创伤6.代谢障碍：高甘油三酯血症（11.3mmol/L）7.药物8.感染及全身炎症反应9.其他：各种自身免疫的血管炎等。,病 因1.胆道疾病：胆石症及胆道感染等时急性胰腺炎最主要的,病理类型,（一）急性胰腺炎 1.急性水肿型 2.急性出血坏死型（二）重症急性胰腺炎,病理类型（一）急性胰腺炎,临床表现,一、轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）急性腹痛，较剧烈，多位于左上腹，甚至全腹，可向背部放散。发病初期伴有恶心、呕吐，轻度发热。体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌,临床表现一、轻症急性胰腺炎（mild acute pancr,腹痛持续不缓解，腹胀逐渐加重，陆续出现下述症状。器官功能障碍可在起病早期出现。,临床表现 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）,腹痛持续不缓解，腹胀逐渐加重，陆续出现下述症状。器官功能障碍,临床表现介于MAP与SAP之间在常规治疗基础上，器官衰竭多在48小时内恢复，恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等局部并发症。,临床表现 中度重症胰腺炎（moderately SAP, MSAP）,临床表现介于MAP与SAP之间临床表现,1.胰瘘：急性胰腺炎致胰管破裂，胰液从胰管内漏出7天，即为胰瘘。胰内瘘：包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘。胰外瘘：胰液经腹腔引流管或切口流出体表胰腺假性囊肿多在SAP病程4周左右出现，一般假性囊肿5cm时，6周内约有50%可自行吸收。,临床表现胰腺局部并发症,1.胰瘘：急性胰腺炎致胰管破裂，胰液从胰管内漏出7天，即为,2.胰腺脓肿：胰腺内、胰周积液或胰腺假性囊肿感染，发展为脓肿。患者常有发热，腹痛，消瘦以及营养不良症状。,临床表现胰腺局部并发症,2.胰腺脓肿：胰腺内、胰周积液或胰腺假性囊肿感染，发展为脓肿,临床表现胰腺局部并发症,3.左侧门脉高压：胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，继而脾大、胃底静脉曲张，破裂后可发生大出血。,临床表现胰腺局部并发症3.左侧门脉高压：胰腺假性囊肿压迫,孤立胃底静脉曲张，不伴食道静脉曲张,临床表现左侧门脉高压,孤立胃底静脉曲张，不伴食道静脉曲张临床表现左侧门脉高压,辅助检查-诊断胰腺炎的重要标志物,1.淀粉酶：起病后2-12小时开始升高，48小时开始下降，持续3-5天。唾液腺也可产生淀粉酶。胰源性胸、腹水和胰腺假性囊肿中的淀粉酶常明显升高。2.脂肪酶：起病后24-72小时开始升高，持续7-10天，其敏感性和特异性均优于血淀粉酶。升高超过正常值3倍可诊断。胆石症、胆囊炎、消化性溃疡等急腹症时，上述两种胰酶的血清水平也可升高，但通常低于正常值2倍。血淀粉酶和血脂肪酶的高低与病情程度无确切关联，部分患者的两种胰酶可不升高。,辅助检查-诊断胰腺炎的重要标志物1.淀粉酶：起病后2-12,辅助检查实验室检测指标,检测指标病理生理变化白细胞炎症或感染C反应蛋白150mg,辅助检查-胰腺形态改变,1.腹部超声：是急性胰腺炎的常规初筛影像学检查。但易受肠道积气的干扰。,辅助检查-胰腺形态改变 1.腹部超声：是急性胰腺炎的常规初,2.腹部CT：急性胰腺炎CT评分,辅助检查-胰腺形态改变,2.腹部CT：急性胰腺炎CT评分辅助检查-胰腺形态改变 积,胰腺周围渗出,胰腺周围渗出,急性坏死性胰腺炎仅累及胰腺间质,急性坏死性胰腺炎仅累及胰腺间质,胰腺轮廓模糊，周围肠系膜间隙、腹膜后多发模糊渗出影,胰腺轮廓模糊，周围肠系膜间隙、腹膜后多发模糊渗出影,胰腺间质水肿伴胰周液体积聚,胰腺间质水肿伴胰周液体积聚,胰腺及胰周组织坏死,胰腺及胰周组织坏死,诊 断,确定急性胰腺炎：一般具备下列3条中任意2条：急性、持续中上腹痛；血淀粉酶或脂肪酶正常值上限3倍；急性胰腺炎的典型影像学改变。,诊 断确定急性胰腺炎：一般具备下列3条中任意2条：,胰腺炎分级诊断,诊 断-确定MAP、MSAP及SAP,胰腺炎分级诊断MAPMSAPSAP器官衰竭无48小时内恢复,诊 断-病因诊断,胆道疾病是急性胰腺炎的首要病因。急性胆源性胰腺炎病因诊断步骤1.病史：酒精摄入史，病前进食情况，药物服用史，家族史，既往病史初筛检查：腹部超声，肝功能，血甘油三酯，血钙当血甘油三酯11.29mmol/L,血钙不高，酒精、饮食、药物史、胆胰超声无阳性发现时2.MRCP：无阳性发现，临床高度怀疑胆源性病因3.ERCP/EUS：胆源性病因多可明确,诊 断-病因诊断 胆道疾病是急性胰腺炎的首要病因。,胆石症消化性溃疡心肌梗死急性肠梗阻,鉴别诊断,胆石症鉴别诊断,治 疗,（一）监 护,治 疗 （一）监 护,1.液体复苏：迅速纠正组织缺氧，维持血容量及水、电解质平衡。如心功能允许，在最初的48小时静脉补液量及速度约200-250ml/L，或使尿量维持在0.5ml（kgh）。2.呼吸功能支持：血氧饱和度95%。当出现急性肺损伤、呼吸窘迫时，应给予正压机械通气，并根据尿量、血压、动脉血pH等参数调整补液量，总液量2000毫升，且适当应用利尿剂。,治 疗-器官支持,1.液体复苏：迅速纠正组织缺氧，维持血容量及水、电解质平衡。,3.肠功能维护：导泻及口服抗生素；胃肠减压。早期营养支持有助于肠粘膜屏障的修复。,治 疗-器官支持,3.肠功能维护：导泻及口服抗生素；胃肠减压。早期营养支持有助,治 疗-器官支持,4.连续性血液净化：出现急性肾功能不全时，连续性血液净化通过选择性或非选择性吸附剂的作用，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到净化血液目的。SAP早期使用，有助于清除部分炎症介质，有利于患者肺、肾、脑等重要器官功能改善和恢复，避免疾病进一步恶化。,治 疗-器官支持4.连续性血液净化：出现急性肾功能不全时，,治 疗-减少胰液分泌,1.禁食2.抑制胃酸分泌3.生长抑素及其类似物：天然生长抑素由胃肠粘膜D细胞合成，急性胰腺炎时，循环中生长抑素水平显著降低，可予外源性补充生长抑素250-500ug/h，或生长抑素类似物奥曲肽25-50ug/h，持续静脉滴注。,治 疗-减少胰液分泌1.禁食,治 疗-镇痛,腹痛严重者，可肌肉注射哌替啶止痛。吗啡可增加Oddi括约肌压力，胆碱能受体拮抗剂如阿托品可诱发或加重肠麻痹，故不宜使用。,治 疗-镇痛 腹痛严重者，可肌肉注射哌替啶止痛。吗啡可增加,急诊内镜或外科手术治疗去除病因预防或抗感染：1.导泻清洁肠道，减少肠腔内细菌过度生长，促进肠道蠕动； 2.尽早恢复肠内营养。胰腺感染后，应选择针对革兰阴性菌和厌氧菌的，能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类或头孢类联合抗厌氧菌的甲硝唑。,治 疗,急诊内镜或外科手术治疗去除病因治 疗,营养支持择期内镜、腹腔镜或手术去除病因,治 疗,营养支持治 疗,治 疗-胰腺局部并发症,1.胰腺和胰周坏死组织继发感染：发生在急性胰腺炎发作2周后继发感染的临床表现： 体温38.5，白细胞1.6108/L。 腹膜炎体征明显，腹膜刺激征范围超过腹部两个象限； 高度怀疑胰腺感染而证据不足时，可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺，查细菌培养，若为阳性则有诊断价值。在充分抗生素治疗后，若脓肿不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果不能控制感染，应施行坏死组织清除和引流术。,治 疗-胰腺局部并发症1.胰腺和胰周坏死组织继发感染：发生,2.腹腔间隔室综合征：急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴有心、肺、肾功能不全。多数患者可通过对因、抗炎、器官支持等治疗逐渐缓解，少数需开腹减压。3.胰腺假性囊肿：6cm者或多发囊肿则自行吸收的机率小，在观察6-8周后，若无缩小和吸收的趋势，需要引流。,治 疗-胰腺局部并发症,2.腹腔间隔室综合征：急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧,治 疗-患者教育,治 疗-患者教育,
