内科学高血压病课件.ppt

内科学高血压病课件,内科学高血压病课件内科学高血压病课件,内科学高血压病课件内科学高血压病课件内科学高血压病课件,高血压,指以血压升高为主要表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征原发性高血压（高血压病）90%-95%继发性高血压（症状性高血压）5%-10%,高血压指以血压升高为主要表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综,一、高血压诊断标准,中国高血压防治指南(2010),一、高血压诊断标准中国高血压防治指南(2010)血压分类SB,诊断标准,1.诊室血压：SBP 140mmHg或DBP 90 mmHg测量3次非同日血压均符合上述标准可诊断为高血压2.24小时动态血压平均值：全天130/80 mmHg，白天135/85 mmHg，夜间120/70 mmHg3.家庭血压：正确的家庭血压测量每日2-3次，建议连续测量7天， 血压平均值135/85 mmHg（白大衣高血压（WCH）是指有些患者在医生诊室测量血压时血压升高，但在家中自测血压或24小时动态血压监测（由患者自身携带测压装置，无医务人员在场）时血压正常。这可能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张，血液中出现过多儿茶酚胺，使心跳加快，同时也使外周血管收缩，阻力增加，产生所谓“白大衣效应”，从而导致血压上升）,诊断标准1.诊室血压：SBP 140mmHg或DBP ,中国高血压防治指南(2010),中国高血压防治指南(2010)血压分类SBP(mmHg)DB,SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级,SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准,二、流行病学,原发性高血压是最常见的心血管病长期高血压是多种心、脑血管病的危险因素影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终可导致其功能衰竭,二、流行病学原发性高血压是最常见的心血管病,三、发病因素,原发性高血压病因尚不清楚目前认为可能是存在一定的遗传易感性(40%)，加上多种后天环境因素(60%)的相互作用，使正常血压调节机制失代偿所致,三、发病因素原发性高血压病因尚不清楚,9,高血压发病的危险因素,不可改变的危险因素 可改变的危险因素,年龄： 超重、肥胖者增高4倍男性55岁，女性65岁 膳食高盐、低钾、低钙性别： 2.0/1.2mmHg男性多于女性 长期超量饮酒3.5/2.1mmHg遗传因素 缺乏体力活动 长期精神紧张,高血压发病的危险因素,9高血压发病的危险因素不可改变的危险因素 可改变,其他因素,避孕药阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),其他因素 避孕药,四、发病机制,四、发病机制,四、发病机制,一.血压的调节神经调节体液调节二.交感神经系统活性亢进三.肾性水钠潴留四.肾素血管紧张素醛固酮系统五.细胞离子转运异常六.胰岛素抵抗七.内皮功能异常,四、发病机制一.血压的调节神经调节体液调节,肾素血管紧张素系统（RAS）,肾素血管紧张素系统（RAS）,五、病理改变,动脉细小动脉硬化玻璃样变中层平滑肌细胞增殖和纤维化管壁增厚，管腔狭窄血管壁重塑或重构大中动脉粥样硬化,五、病理改变动脉,五、病理改变,心脏左心室肥厚、扩大心力衰竭高血压心脏病,五、病理改变心脏,内科学高血压病课件,五、病理改变,3.大脑微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗死,五、病理改变3.大脑,内科学高血压病课件,脑出血,脑出血,脑梗塞,脑梗塞,五、病理改变,4.肾脏肾小动脉硬化肾小球纤维化、萎缩肾功能不全肾功能衰竭,五、病理改变4.肾脏,肾损害,肾损害,5.视网膜损害,5.视网膜损害,影响高血压患者心血管预后的重要因素,影响高血压患者心血管预后的重要因素,心血管危险因素水平分层,血压（mmHg)其他危险因素1级2级3级和病史 收缩压 140-159或 收缩压 160-179或 收缩压 大于180或 舒张压 90-99 舒张压 100-109 舒张压 =110I 无其他危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危很高危III =3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危很高危IV 并存临床情况或糖尿病 很高危 很高危 很高危,心血管危险因素水平分层 血压（mmHg),一般表现,症状头昏、头痛、头晕、头胀、眼花、耳鸣、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等症状与血压水平不一定成比例,一般表现症状,体征主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音第四心音主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音左心室肥大体征,体征,六、临床表现,一般表现多见于中老年人起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现2002年统计18岁以上患病率达到18.8%,六、临床表现一般表现,七、诊断与鉴别诊断,诊断确定血压升高非同日测量血压2-3次达到标准排除继发性高血压分级与危险分层量化估计预后,七、诊断与鉴别诊断诊断,临床病史和家族史,重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史危险因素、靶器官损害、并存临床情况既往药物治疗,临床病史和家族史重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒,体格检查,测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压)体质指数(BMI)、腰围(WC)检查眼底,体格检查测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压),常规实验检查项目,血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐血红蛋白和红细胞压积尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检心电图,常规实验检查项目血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-,进一步实验检查项目,24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片,进一步实验检查项目24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股,鉴别诊断,排除继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高占所有高血压的5-10%通过治疗原发病可根治或控制,鉴别诊断排除继发性高血压,肾实质性高血压,急性或慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾肾移植后肾脏损害为主，出现较早,肾实质性高血压急性或慢性肾小球肾炎,肾血管性高血压,单侧或双侧肾动脉狭窄肾动脉先天性纤维肌性发育不良多发性大动脉炎肾动脉粥样硬化上腹部或肋脊角可闻及血管杂音,肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉狭窄,3.原发性醛固酮增多症,高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿血浆醛固酮增多血浆肾素活性降低,3.原发性醛固酮增多症高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、,4.嗜铬细胞瘤,阵发性高血压伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高,4.嗜铬细胞瘤阵发性高血压,内科学高血压病课件,皮质醇增多症,Cushing 综合征高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高尿17-羟和17-酮类固醇增多,皮质醇增多症Cushing 综合征,主动脉缩窄,多数先天性血管畸形少数多发性大动脉炎上肢血压增高而下肢血压不高或降低,主动脉缩窄多数先天性血管畸形,妊娠高血压,发生于妊娠中后期分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压部分演变为原发性高血压,妊娠高血压发生于妊娠中后期,注意继发性高血压,40岁以下年轻高血压患者血压升高明显多种降压药物联合疗效不佳急进性或恶性高血压病情突然变化者,注意继发性高血压40岁以下年轻高血压患者,进一步实验检查项目,血浆肾素活性血、尿醛固酮血、尿儿茶酚胺大动脉造影肾脏和肾上腺超声、CT或MRI,进一步实验检查项目血浆肾素活性,高血压患者临床评价,评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,高血压患者临床评价评价血压水平,八、治疗,一、目的与原则最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险降压的同时干预所有可逆性危险因素适当处理并存临床情况,八、治疗一、目的与原则,导致心血管死亡的事件链,冠脉血栓形成,猝死,心肌丧失,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化左心室肥厚,危险因子 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常,重构,心室扩大,导致心血管死亡的事件链冠脉血栓形成猝死心肌丧失心力衰竭死亡神,二、降压目标一般情况140/90mmHg老年患者SBP150mmHg，但舒张压不能低于6570mmHg合并糖尿病和或肾病130/80mmHg,二、降压目标,高危组和极高危组,立即开始降压治疗同时纠正其他危险因素治疗并存临床情况改善生活方式或行为,高危组和极高危组立即开始降压治疗,中危组,可观察血压数周同时纠正其他危险因素改善生活方式或行为,中危组可观察血压数周,低危组,可观察血压数月改善生活方式或行为,低危组可观察血压数月,改善生活方式或行为,合理膳食适当运动戒烟限酒心理平衡,改善生活方式或行为合理膳食适当运动,合理膳食限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒,合理膳食,保持正常体重(BMI25kg/m2)坚持适量体力活动戒烟保持良好心态，正确对待各种环境压力,保持正常体重(BMI25kg/m2),给药原则,长期、终身治疗24h平稳降压可耐受的最低水平有效而无明显副作用不影响生活质量,给药原则长期、终身治疗,给药原则,较小有效剂量联合用药不宜频繁换药长效、方便、经济遵循个体化给药原则,给药原则较小有效剂量,降压药物治疗,利尿剂受体阻滞剂钙离子拮抗剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体阻滞剂(ARB)受体阻滞剂,降压药物治疗利尿剂,利尿剂,双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mg qd吲达帕胺（寿比山、钠催离）1.25mg-2.5mg qd呋塞米 20-80mg bid螺内酯 20-40mg qd-tid,利尿剂双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mg qd,利尿剂尤其适宜于,老年收缩期高血压伴充血性心力衰竭女性高血压合并肥胖合并糖尿病,利尿剂尤其适宜于老年收缩期高血压,禁忌症,绝对：痛风相对：妊娠,禁忌症绝对：痛风,受体阻滞剂,美托洛尔25mg- 100mg bid比索洛尔5mg-10mg qd卡维地洛12.5-25mg qd-bid,受体阻滞剂美托洛尔25mg- 100mg bid,受体阻滞剂尤其适用于,较年轻患者心率较快患者合并心绞痛合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠,受体阻滞剂尤其适用于较年轻患者,禁忌症,绝对：-AVN、 病窦、哮喘、COPD、急性心衰相对：周围血管病、糖耐量减低、运动员或经常运动者,禁忌症绝对：-AVN、,钙通道阻滞剂CCB,硝苯地平5mg-10mg tid硝苯地平控释片（拜新同）30mg-60mg qd尼群地平10mg bid,钙通道阻滞剂CCB硝苯地平5mg-10mg tid,CCB,非洛地平缓释片（波依定）2.5mg-5mg qd氨氯地平（络活喜） 5mg qd拉西地平 4mg qd,CCB非洛地平缓释片（波依定）2.5mg-5mg qd,CCB尤其适用于,老年收缩期高血压合并心绞痛合并颈动脉粥样硬化合并周围血管病妊娠,CCB尤其适用于老年收缩期高血压,禁忌症,相对：快速性心律失常、充血性心力衰竭,禁忌症相对：快速性心律失常、充血性心力衰竭,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI,卡托普利 12.5mg-50mg bid-tid依那普利 10mg-20mg bid贝那普利 10mg-20mg qd培哚普利 4-8mg qd雷米普利 2.5-10mg qd福辛普利 10-40mg qd,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI卡托普利 12.5mg-50,ACEI发挥双系统保护作用,ACEI发挥双系统保护作用,ACEI尤其适用于,伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病肥胖患者,ACEI尤其适用于伴充血性心力衰竭,禁忌症,绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄,禁忌症绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄,血管紧张素受体阻滞剂ARB,氯沙坦50mg-100mg qd缬沙坦80mg-160mg qd厄贝沙坦150mg-300mg qd替米沙坦20mg-80mg qd,血管紧张素受体阻滞剂ARB氯沙坦50mg-100mg q,ARB尤其适用于,伴充血性心力衰竭合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病ACEI所致咳嗽,ARB尤其适用于伴充血性心力衰竭,禁忌症,绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄,禁忌症绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄,受体阻滞剂,多沙唑嗪 1-16mg qd哌唑嗪 1-10mg bid-tid特拉唑嗪 1-20mg qd-bid,受体阻滞剂多沙唑嗪 1-16mg qd,受体阻滞剂不作为首选药,适用于高血压伴前列腺增生及难治性高血压患者，主要副作用为直立性低血压,受体阻滞剂不作为首选药适用于高血压伴前列腺增生及难治性高血,降压治疗方案,增强疗效减小剂量减少副作用血压超过目标血压20/10 mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药,降压治疗方案增强疗效,不同种类降压药物之间的联合用药,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,不同种类降压药物之间的联合用药噻嗪类利尿剂ACE 抑制剂-,新指南联合用药推荐,新指南联合用药推荐,有并发症和合并症的降压治疗,1、脑血管病 CCB2、冠心病 A+B3、心力衰竭 A+B4、慢性肾衰竭 ACEI5、糖尿病 ACEI,有并发症和合并症的降压治疗1、脑血管病 CCB,顽固性高血压治疗,服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍 140/90mmHg。,顽固性高血压治疗服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须,常见原因,血压测量错误降压方案不合理药物干扰降压作用容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压,常见原因血压测量错误,三、恶性或急进型高血压,DBP130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾损害进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,三、恶性或急进型高血压DBP130mmHg,四、高血压引起的并发症,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性脑卒中,子痫,四、高血压引起的并发症高血压心房颤动主动脉夹层痴呆慢性肾功能,并发症,（一）高血压危象有诱因血压急剧上升，头痛、面色苍白或潮红、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸气促及视力模糊等症状。儿茶酚胺分泌增高,并发症（一）高血压危象有诱因,（二）高血压脑病剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、烦燥不安、视力障碍、抽搐、意识模糊、甚至昏迷。检查：视乳头水肿、颅内压增高,（二）高血压脑病,（三）脑血管病脑动脉硬化、脑血栓形成、腔 隙样脑梗塞、脑出血、TIA（四）心力衰竭（五）慢性肾功能衰竭（六）主动脉夹层,（三）脑血管病,高血压急症的处理,迅速控制性降压静脉给药为主24h内降低20%-25%48h内不低于160/100mmHg,高血压急症的处理迅速控制性降压,高血压急症的处理,1.硝普钠2.硝酸甘油3.尼卡地平4.艾司洛尔5.地尔硫卓 6.酚妥拉明7.乌拉地尔8.硫酸镁9.依那普利拉,高血压急症的处理1.硝普钠2.硝酸甘油,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程,