儿童侵袭性真菌病课件.ppt

侵袭性真菌病诊断与治疗,儿童侵袭性真菌病,侵袭性真菌病诊断与治疗儿童侵袭性真菌病,儿童侵袭性真菌病,儿童侵袭性真菌病,深部真菌病：累及皮肤、皮下组织，甚至全身组织和器官感染(播散性感染)，预后多严重条件致病菌：曲菌和酵母菌。念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌等；多免疫受损患儿条件致病致病性真菌：双相菌。组织胞浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌等。免疫功能正常患儿原发感染,侵袭性真菌病（Invasive fungal disease IFD）,儿童侵袭性真菌病,深部真菌病：累及皮肤、皮下组织，甚至全身组织和器官感染(播散,流行病学,酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常 见的病原菌，分别占91.4%和5.9%赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌（根霉和毛霉） 感染率有所增加,儿童侵袭性真菌病,流行病学酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常儿童侵袭,念珠菌,白念珠菌是最常见的病原菌(占40%60%)， 耐药性增高非白念珠菌(热带念珠菌、近平滑念珠菌、光 滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡 萄牙念珠菌)感染比例在逐渐增加,儿童侵袭性真菌病,念珠菌白念珠菌是最常见的病原菌(占40%60%)，儿童侵袭,曲菌,侵袭性曲霉感染发生率逐渐上升,占所有IFI的 5.9%12%，最常见烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉曲霉孢子小，空气悬浮，吸入后致曲霉病，肺和 鼻窦最易受累,儿童侵袭性真菌病,曲菌侵袭性曲霉感染发生率逐渐上升,占所有IFI的儿童侵袭性真,. McNeil MM et al. Clin Infect Dis. 2001；33：641-647.,1981,1986,1991,1996,0.0,0.6,0.4,0.2,每100,000人群的死亡率,曲霉菌,其它真菌,念珠菌,侵袭性曲霉菌病发病率远高于临床实际所见,儿童侵袭性真菌病,. McNeil MM et al. Clin Infect,新型隐球菌,主要感染途径呼吸道最常侵犯中枢神经系统，可引起严重肺部病变好发于艾滋病（AIDS）、糖尿病、晚期肿瘤、系统 性红斑狼疮（SLE）、器官移植等患者,儿童侵袭性真菌病,新型隐球菌主要感染途径呼吸道儿童侵袭性真菌病,接合菌,毛霉、根霉、根毛霉和犁头霉通过吸入空气中毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺和鼻窦最常受累主要依靠尸解诊断,儿童侵袭性真菌病,接合菌毛霉、根霉、根毛霉和犁头霉儿童侵袭性真菌病,卡氏肺孢子菌,主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）,类似于ARDS主要见于艾滋病和免疫功能受损患者与真菌有60%相似性, 而与原虫有20%相似性,儿童侵袭性真菌病,卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）,双相真菌,荚膜组织胞浆菌、申克孢子丝菌、马内菲青霉、 粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌； 孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染，其它真菌主要 由呼吸道感染； 绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患 者可发展为严重的系统性损害,儿童侵袭性真菌病,双相真菌 荚膜组织胞浆菌、申克孢子丝菌、马内菲青霉、儿童侵袭,ICU侵袭性真菌感染高危因素,ICU病情危重复杂；诊治手段不断提高，生存时间和ICU住院时间延长侵入性监测和治疗手段广泛应用应用广谱抗菌药物合并糖尿病、肿瘤等基础疾病皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用器官移植广泛开展,儿童侵袭性真菌病,ICU侵袭性真菌感染高危因素ICU病情危重复杂；诊治手段不,免疫抑制危险因素,存在免疫功能抑制的证据 A.中性粒细胞缺乏2周或静脉化疗2个疗程) D.长期应用糖皮质激素（静脉或口服相当于强的松0.5mg/kg/d 以上2 周）,儿童侵袭性真菌病,免疫抑制危险因素存在免疫功能抑制的证据儿童侵袭性真菌病,免疫屏障危险因素,长期使用抗生素：抗生素使用7天，联合使 用3种或3种以上抗生素体内留置导管：深静脉管、导尿管、气管插管外科手术：腹部大手术长期住院、ICU危重病例：易念珠菌感染,儿童侵袭性真菌病,免疫屏障危险因素长期使用抗生素：抗生素使用7天，联合使儿童,主要高危因素,念珠菌感染高危因素,曲霉、念珠菌感染高危因素,曲霉菌感染高危因素,中心静脉插管广谱抗生素的使用外科手术多部位念珠菌定植糖尿病,长时间激素治疗血液恶性肿瘤多器官功能衰竭,严重粒细胞缺乏器官移植免疫功能低下者入住ICU,儿童侵袭性真菌病,主要高危因素念珠菌感染曲霉、念珠菌感染曲霉菌感染中心静脉插管,侵袭性真菌病诊断,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,4,3,2,1,儿童侵袭性真菌病,侵袭性真菌病诊断宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学432,宿主因素,外周血中性粒细胞减少:中性粒细胞计数0.5109/L,且持续10d；体温38或36，并伴有以下情况之一：之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）；之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；有侵袭性真菌感染病史；患有艾滋病；存在移植物抗宿主病的症状和体征；持续应用类固醇激素3周以上；有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,儿童侵袭性真菌病,宿主因素外周血中性粒细胞减少:中性粒细胞计数0.5109,侵袭性真菌感染临床表现-念珠菌,全身感染、肺部感染口腔、肠道肺部多系统,儿童侵袭性真菌病,侵袭性真菌感染临床表现-念珠菌全身感染、肺部感染儿童侵袭性真,肺念珠菌病典型影像表现,支气管肺炎型特点：实变渗出，密度高、界限相对清、沿支气管分布；呈雪花状,儿童侵袭性真菌病,肺念珠菌病典型影像表现支气管肺炎型特点：实变渗出，密度高、界,侵袭性真菌感染临床表现-曲霉菌,曲菌球：单独或合并于结核空洞侵袭性肺真菌病：支气管肺炎变态反应性支气管炎：特异性体质，反复出现 发作性喘息、咳嗽、咳出棕色痰栓、咯血、发 热。两肺可布满哮鸣音,儿童侵袭性真菌病,侵袭性真菌感染临床表现-曲霉菌曲菌球：单独或合并于结核空洞儿,曲霉菌病典型影像表现,儿童侵袭性真菌病,曲霉菌病典型影像表现儿童侵袭性真菌病,曲霉菌病典型影像表现,早期结节实变影并有晕轮征，后肺实变区液化、空洞，或新月征,儿童侵袭性真菌病,曲霉菌病典型影像表现早期结节实变影并有晕轮征，后肺实变区液化,侵袭性真菌感染临床表现-隐球菌,肺部、神经、骨骼等，粪便肺部：严重进行性肺炎，似PCP神经系统：脑炎，头痛为主；糖降低；局限症 状晚；少数囊肿结节；抗原阳性骨和关节以及前列腺、肝、脾、淋巴结等组织 器官均可累及,儿童侵袭性真菌病,侵袭性真菌感染临床表现-隐球菌肺部、神经、骨骼等，粪便儿童侵,新型隐球菌典型影像表现,儿童侵袭性真菌病,新型隐球菌典型影像表现儿童侵袭性真菌病,儿童侵袭性真菌病,儿童侵袭性真菌病,侵袭性真菌感染临床表现-毛霉菌,侵犯血管壁，引起血栓，组织坏死脑型毛霉菌病系毛霉菌从鼻腔，副鼻窦沿小血管 到达脑部，引成血栓及坏死。肺毛霉菌病主要表现为支气管肺炎，亦有肺梗塞 及血栓形成。胃肠道毛霉菌病，多见于回肠末端、盲肠及结肠、 食道及胃亦可累及。,儿童侵袭性真菌病,侵袭性真菌感染临床表现-毛霉菌侵犯血管壁，引起血栓，组织坏死,侵袭性真菌感染临床表现-胞浆菌,传染性强，呼吸道进入原发性：如同急性粟粒性肺炎弥漫性：肝脾肿大，淋巴腺病，骨髓受累儿童暴发性：免疫受损病例,儿童侵袭性真菌病,侵袭性真菌感染临床表现-胞浆菌传染性强，呼吸道进入儿童侵袭性,肺孢子菌典型影像表现,儿童侵袭性真菌病,肺孢子菌典型影像表现儿童侵袭性真菌病,重要真菌感染部位与表现,John R. Wingard，IDSA， 2005,儿童侵袭性真菌病,重要真菌感染部位与表现部位与表现念珠菌病曲霉病发热,肺部临床特征,主要特征：肺念珠菌病较典型的临床表现痰呈胶冻状、粘稠、可抽出长丝，偶带血丝胸片雪片状侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。次要特征： 肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；(3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。,儿童侵袭性真菌病,肺部临床特征主要特征：儿童侵袭性真菌病,实验室检查,直接镜检（涂片）及培养：标本分为无菌（血液、胸液、经皮穿刺标本）、污染（痰、咽拭子、无保护的纤支镜标本）两种血清抗原检测：1,3-D葡聚糖抗原（G试验）和曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM），隐球菌荚膜多糖抗原血清抗体检测：用于后期或回顾性诊断分子生物学方法：实时PCR技术检测血液、BALF中曲霉特异性DNA片段，有较好敏感性和特异性。假阳性较高组织病理：“金标准”,儿童侵袭性真菌病,实验室检查直接镜检（涂片）及培养：标本分为无菌（血液、胸液、,真菌直接涂片的价值,诊断阳性率高、快速（2-4hr报告） BALF 培养阳性率40，涂片64，涂片培养67 鉴别真菌类型有隔菌丝：曲霉属无隔菌丝： 毛霉属、根霉属、犁头霉属、小克银汉霉属肺毛霉病培养阳性率不高，怕“冷”，组织匀浆破坏直接涂片是唯一诊断手段卡氏肺孢菌只能涂片染色检查，无法体外培养,Ann Intern Med 1997, 29: 535; Respir Med 1992, 86:243The lancet, 2003, 3: 230-240,儿童侵袭性真菌病,真菌直接涂片的价值诊断阳性率高、快速（2-4hr报告） An,直接镜检,念珠菌，大量菌丝有诊断价值，但应除外不产生假菌丝的光滑念珠菌隐球菌性脑膜炎，脑脊液墨汁涂片镜检可迅速诊断,儿童侵袭性真菌病,直接镜检念珠菌，大量菌丝有诊断价值，但应除外不产生假菌丝的光,念珠菌镜检,孢子,假菌丝,儿童侵袭性真菌病,念珠菌镜检孢子假菌丝儿童侵袭性真菌病,圆形厚壁孢子，外围有一透光的厚荚膜，荚膜内的菌体可出芽，孢内有一较大的反光颗粒,隐球菌墨汁染色镜检,儿童侵袭性真菌病,圆形厚壁孢子，外围有一透光的厚荚膜，荚膜内的菌体可出芽,肺隐球菌病痰悬浮颗粒墨汁涂片,儿童侵袭性真菌病,肺隐球菌病痰悬浮颗粒墨汁涂片儿童侵袭性真菌病,真菌培养,念珠菌：无菌部位标本培养阳性有诊断价值；开放部位标本培养阳性需结合直接镜检结果，直接镜检未见假菌丝，则需慎重。曲霉菌：BALF及无菌部位标本培养阳性有诊断价值；痰培养阳性意义不大,儿童侵袭性真菌病,真菌培养念珠菌：无菌部位标本培养阳性有诊断价值；开放部位标本,抗原检测,G试验： 1,3-D葡聚糖，真菌细胞壁成分，标本为血液、脑脊液及BALF。隐球菌和毛霉除外（细胞壁无）GM试验：半乳甘露聚糖曲霉细胞壁的成分之一，较好特异性和敏感性；动态监测较单次检测意义更大隐球菌荚膜多糖抗原：早期诊断隐球菌感染甚为重要。,儿童侵袭性真菌病,抗原检测G试验： 1,3-D葡聚糖，真菌细胞壁成分，标本,血清G试验,吞噬细胞吞噬真菌后，持续释放该物质，使血液中含量增高定植时BG很少释放入血，鉴别真菌侵袭与定植,-(1,3)-D-葡聚糖,细胞核,（1-3）-D-Glucan,鲎变形细胞裂解物的G因子,活化G因子,凝固酶原,凝固酶,凝固蛋白原,凝固蛋白（凝胶）,儿童侵袭性真菌病,血清G试验吞噬细胞吞噬真菌后，持续释放该物质，使血液中含量增,临床价值,适用于隐球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌诊断侵袭性真菌感染（如侵袭性念珠菌病、侵袭性曲霉菌病、肺孢子菌肺炎等）的方法之一鉴别侵袭性感染与定植；不受机体免疫状态影响，早于临床诊断平均4天早期真菌感染的敏感生物标志，但不能确定菌种,儿童侵袭性真菌病,临床价值适用于隐球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌感染的,检测方法,Fungitec G test阳性阈值为20ng/L敏感性67-100%特异性84-100%,Glucatell test阳性阈值为60ng/L或80ng/L敏感性70-80%特异性90%左右,儿童侵袭性真菌病,检测方法Fungitec G testGlucatell t,注意假阳性,使用纤维素膜进行血透，标本接触过纱布或其他含有葡聚糖的材料；静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；标本中存在脂多糖；操作者处理标本时存在污染；使用多糖类抗癌药物；放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液；服用多粘菌素,厄他培能,头孢噻肟、吡肟, 磺胺也会不同程度引起假阳性。,儿童侵袭性真菌病,注意假阳性使用纤维素膜进行血透，标本接触过纱布或其他含有葡聚,注意假阴性,隐球菌具有厚壁包膜，生长缓慢，导致假阴性；局灶性曲菌病，BG很少释放入血；抗真菌药物的使用。,儿童侵袭性真菌病,注意假阴性隐球菌具有厚壁包膜，生长缓慢，导致假阴性；儿童侵袭,血清GM试验,微孔板双抗体夹心法，检测半乳甘露聚糖（glactomannan，GM），主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断广泛存在于曲霉和青霉细胞壁的一种多糖，菌细胞壁表面菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原,儿童侵袭性真菌病,血清GM试验微孔板双抗体夹心法，检测半乳甘露聚糖（glact,临床价值,曲菌定植时极少释放入血，鉴别侵袭与定植GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度血清存在时间较短，连续检测GM可作为治疗疗效的监测早于临床症状和影像学异常1周；GM诊断侵袭性曲霉感染的敏感度高于G试验参考值：I0.5为阳性,儿童侵袭性真菌病,临床价值曲菌定植时极少释放入血，鉴别侵袭与定植儿童侵袭性真菌,注意假阳性,半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦新生儿和儿童（双歧杆菌定植、食用乳制品）血液透析自身免疫性肝炎等食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物,儿童侵袭性真菌病,注意假阳性半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦儿童侵袭性真菌,注意假阴性,释放入血循环中的曲霉GM并不持续存在而是会很快清除已经使用抗真菌药物病情不严重非粒细胞缺乏患者,儿童侵袭性真菌病,注意假阴性释放入血循环中的曲霉GM并不持续存在而是会很快清除,联合GM检测及CT检查用于早期诊断侵袭性肺真曲霉感染，并可提示开始抗真菌治疗的时机1肺泡灌洗液GM检测可用于早期诊断侵袭性曲霉感染，且优于血清GM检测及肺泡灌洗液培养或直接检测2,1、Maertens J et al. Clinical Infectious Diseases.2005;41:1242-50. 2、Meersseman W et al. Am j Respir Crit Care Med. 2008;177:27-34.,儿童侵袭性真菌病,联合GM检测及CT检查用于早期诊断侵袭性肺真曲霉感染，并可提,G试验和GM试验联合使用,儿童侵袭性真菌病,G试验和GM试验联合使用种属念珠菌属镰刀菌属隐球菌属,微生物学检查,合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性BALF经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性合格痰液或BALF直接镜检或培养新生隐球菌阳性BALF或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体血液标本GM（ELISA）检测连续2次阳性血液标本G试验连续2次阳性血液、胸液标本隐球菌抗原阳性,动态监测指标更有临床意义，但不能用于早期诊断,儿童侵袭性真菌病,微生物学检查合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性动,组织病理学,可经支气管镜肺活检、经皮肺活检及开胸肺活检等方法取得病理标本。 病理染色对检查结果甚为关键，有常规HE染色、PAS染色等。,儿童侵袭性真菌病,组织病理学 可经支气管镜肺活检、经皮肺活检及开胸肺活检,临床诊断-三个级别,儿童侵袭性真菌病,临床诊断-三个级别 儿童侵袭性真菌病,拟诊IFD=1+2,至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征,宿主因素,临床特征,2,1,儿童侵袭性真菌病,拟诊IFD=1+2宿主因素临床特征21儿童侵袭性真菌病,临床诊断IFD=1+2+3,至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征1项微生物学检查依据（培养或涂片结果）,宿主因素,临床特征,微生物学检查,3,2,1,儿童侵袭性真菌病,临床诊断IFD=1+2+3至少符合1项宿主因素宿主因素临床特,确诊IFD=1+2+3/4,至少1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及下列1项微生物学或组织病理学依据,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,4,3,2,1,儿童侵袭性真菌病,确诊IFD=1+2+3/4至少1项宿主因素宿主因素临床特征微,注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）,诊断IFD的三个级别,儿童侵袭性真菌病,宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学 确诊 ,治疗,患病可能性,0,体温 (C),培养,+,组织,+,-7,0,7,14,21,28,35,42,49,56,63,-14,0.1,1,10,中性粒细胞减少症的患病时间,粒细胞,经验用药,可能患病（拟诊）,预防用药,未患病（高危）,目标治疗,已患病（确诊）,早期治疗,侵袭性真菌感染治疗策略,Courtesy of Ben DePauw, MD, EORTC.,儿童侵袭性真菌病,治疗患病可能性0363738394041体温 (C)培养+组,早期治疗可显著降低患者死亡率,P=0.0009,采集血培养当天*,采集血培养后1天*,采集血培养后2天*,采集血培养后3天*,41.4%,死亡率(%),*自首次阳性血培养的血标本采集后开始计时。,Kevin W. et al. Clin Infect Dis. 2006; 43:2531.,儿童侵袭性真菌病,早期治疗可显著降低患者死亡率P=0.0009采集血培养当天*,预防性用药患者 ?,实体器官移植受者HSCT受者粒缺患者侵袭性念珠菌病高发的ICU中的高危患者侵袭性真菌病高发的婴儿室，且新生儿出生体重1000g,Clinical Infectious Diseases 2009; 48:50335,儿童侵袭性真菌病,预防性用药患者 ?实体器官移植受者Clinical Infe,一般措施：降低对真菌的暴露程度 提高宿主自身抵抗力 (G-CSF)预防性治疗： 抗真菌药：氟康唑、伊曲康唑(6mg/kg.d,*1-2w),预防措施-高危患者,儿童侵袭性真菌病,一般措施：降低对真菌的暴露程度预防措施-高危患者儿童侵袭性真,2009 IDSA指南念珠菌病的推荐治疗 预防性抗真菌治疗,儿童侵袭性真菌病,2009 IDSA指南念珠菌病的推荐治疗,经验性治疗（拟诊）,时机：达到拟诊标准即开始抗真菌治疗目的：避免延误治疗导致病死率增加 仍起部分预防作用更适用于以下人群（同时满足以下条件） 免疫损害 不明原因发热 适当的广谱抗生素治疗无效抗真菌药物选择 综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素 对白念作用强且安全性较好的药物,儿童侵袭性真菌病,经验性治疗（拟诊）时机：达到拟诊标准即开始抗真菌治疗儿童侵,总原则：既要把握先机，不失良机，又要避免过诊和过治。如果经验性治疗 5-7d 仍无反应，则及早停止经验性治疗，进一步寻找诊断依据,何礼贤. 中华结核和呼吸杂志，2009，32：396-398,儿童侵袭性真菌病,总原则：既要把握先机，不失良机，又要避免过诊和过治。,早期治疗（临床诊断）,时机：符合临床诊断标准后刻不容缓的抗真菌治疗 有宿主因素患儿系统性连续监测，包括每周 2次胸部摄片或CT扫描或真菌培养或真菌抗 原检测。如阳性，按临床诊断开始抗真菌 选择药物：针对病原学检查结果,先发治疗（Pre-emptive Therapy）,儿童侵袭性真菌病,早期治疗（临床诊断） 先发治疗（Pre-em,靶向治疗（确诊）,针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定,儿童侵袭性真菌病,靶向治疗（确诊）针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗儿童侵袭性真,白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑敏感，也可选择唑类、棘白菌素类等药物光滑念珠菌和克柔念珠菌因为对氟康唑有不同程度的耐药，不应首选氟康唑大部分侵袭性曲霉感染的患者多为拟诊或临床诊断，少数患者能确诊。,确诊治疗,儿童侵袭性真菌病,白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑敏感，也可选择唑类,侵袭性念珠菌病预防和治疗原则,中国卫生部深部真菌感染治疗原则：抗真菌感染的疗程一般为612周或更长免疫缺陷患者，应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶消散。,儿童侵袭性真菌病,侵袭性念珠菌病预防和治疗原则中国卫生部深部真菌感染治疗原则：,肺孢子菌肺炎,急性重症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：SMZ-TMP静脉滴注，分2次给药，每次滴注68h，疗程21d。SMZ-TMP给药前1530min开始使用糖皮质激素，可口服泼尼松40mg 2次/d，连用5d，随后40mg/d连用5d，然后20mg/d连用11d，或等效剂量静脉激素制剂。另选方案为：泼尼松克林霉素伯氨喹或喷他脒,儿童侵袭性真菌病,肺孢子菌肺炎急性重症患者（呼吸空气时PaO2 70mm,肺孢子菌肺炎,非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：SMZ-TMP 连用21d；或氨苯砜 连用21d。克林霉素伯氨喹 连用21d。,儿童侵袭性真菌病,肺孢子菌肺炎非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 70mm,抗真菌药物分类,儿童侵袭性真菌病,抗真菌药物分类儿童侵袭性真菌病,真菌细胞壁,真菌细胞膜磷脂双分子层,-(1,3)-葡聚糖合成酶,棘白菌素类(卡泊芬净),P450酶,氮唑类/吡咯类（氟康唑、伏立康唑）,多烯类（两性霉素B）,真菌结构和抗真菌药作用部位示意图,细胞膜麦角固醇,细胞色素P450依赖性的14-去甲基酶,嘧啶类（5-氟胞嘧啶）,核酸合成,儿童侵袭性真菌病,真菌细胞壁真菌细胞膜-(1,3)-葡聚糖合成酶棘白菌素类P,常用药物适应症,儿童侵袭性真菌病,常用药物适应症念珠菌曲霉菌新型隐球菌组织胞浆菌毛霉菌副作用二,念珠菌药敏试验结果,儿童侵袭性真菌病,念珠菌药敏试验结果抗生素名称 R(%)I(%)S(%)5-氟,两性霉素B含脂制剂,目前有3种制剂：两性霉素B脂质复合体（ABLC）两性霉素B胆固醇复合体（ABCC）亦称两性霉素B胶质分散体 (ABCD)两性霉素B脂质体（L-AmB），分布更集中于单核-吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐降低。,儿童侵袭性真菌病,两性霉素B含脂制剂目前有3种制剂：儿童侵袭性真菌病,两性霉素B及三种含脂类制剂,儿童侵袭性真菌病,两性B含量每日剂量两性霉素B去氧胆酸盐 AmB Fungiz,用法与用量,推荐剂量ABLC为5 mg/kg, ABCD为34mg/kg, L-AmB为35mg/kg。脂质体特异性三联征（肺部损害（胸痛、呼吸困难和缺氧）；腹痛、腰痛或腿痛；皮肤潮红或荨麻疹 ）亦主张从低剂量开始逐渐增量，缓慢滴注，如耐受性良好，滴注时间可缩短至12h。各种制剂的具体使用要求参见说明书。,儿童侵袭性真菌病,用法与用量推荐剂量ABLC为5 mg/kg, ABCD为3,国内指南,2006年中华内科杂志“侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）”2007年中华内科杂志“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断与治疗指南（修订版）”2007年中华医学会重症学分会的“重症患者侵袭性真菌感染的诊断与治疗指南”2007年中华结核和呼吸杂志“肺真菌病诊断和治疗专家共识”2008年“重症加强治疗病房侵袭性真菌感染治疗指南”中华医学会重症医学分会儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南（2009版）,儿童侵袭性真菌病,国内指南2006年中华内科杂志“侵袭性肺部真菌感染的诊断,国外指南,2008年欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组（EORCT/MSG）的“侵袭性真菌病修订定义”2008年美国感染性疾病学会（IDSA）的“曲霉病诊治指南”2009年IDSA的“念珠菌病诊治指南”2010年“隐球菌病指南”,儿童侵袭性真菌病,国外指南2008年欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作,