儿科病史问诊和书写培训课件.ppt
儿科病史问诊和书写,儿科病史问诊和书写,考试病种：腹痛腹泻肺炎脑炎急性肾炎新生儿黄疸贫血小儿惊厥,2,儿科病史问诊和书写,考试病种：2儿科病史问诊和书写,一般情况病史：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史体格检查辅助检查病史小结诊疗计划诊断签名,3,儿科病史问诊和书写,一般情况3儿科病史问诊和书写,病史采集和记录,注意事项：准确 认真听，重点问 态度和蔼亲切，语言通俗易懂 避免暗示性提问和诱问 尊重家长和孩子的隐私,4,儿科病史问诊和书写,病史采集和记录注意事项：准确4儿科病史问诊和书写,病史采集和记录,病史采集内容：一、一般内容：姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上 记录几岁几个月）种族父母或抚养人的信息及联系方式病史叙述者与病儿的关系病史的可靠程度。,5,儿科病史问诊和书写,病史采集和记录病史采集内容：5儿科病史问诊和书写,病史采集和记录,二、主诉：主要症状或体征及其时间 用病史提供者的语言 20个字,6,儿科病史问诊和书写,病史采集和记录二、主诉：主要症状或体征及其时间6儿科病史问诊,病史采集和记录,三、现病史：起病情况与患病时间 病因与诱因 主要症状特点 伴随症状（有鉴别意义的症状包括阴性症状） 病情发展与演变 诊治经过（包括用药名称、剂量、方法、时 间、效果、不良反应） 一般情况（精神、吃奶或食欲、大小便、睡眠）,体现疾病诊断、鉴别诊断思路,7,儿科病史问诊和书写,病史采集和记录三、现病史：起病情况与患病时间体现疾病诊断、鉴,病史采集和记录,肺炎患儿主要症状：咳、热、吐、泻伴随症状：喘息、气促、端坐呼吸、 口唇发绀、盗汗、午后潮红、 畏寒、寒战、惊厥等,8,儿科病史问诊和书写,病史采集和记录肺炎患儿8儿科病史问诊和书写,黄疸患儿主要症状：皮肤黄染（部位、出现时间、程度、 进展情况）伴随症状：发热、腹泻、白陶土样便、惊厥、惊 跳、气促、拒奶、活动减少、哭声减弱,9,儿科病史问诊和书写,黄疸患儿9儿科病史问诊和书写,儿科病史问诊和书写培训课件,病史采集和记录,五、个人史:（一）出生史：母孕期的情况第几胎第几产(GnPn)出生体重分娩时是否足月、早产或过期产生产方式出生时有无窒息或产伤，胎膜早破、产程延长等 Apgar评分,11,儿科病史问诊和书写,病史采集和记录五、个人史:11儿科病史问诊和书写,病史采集和记录,五、个人史:（二）喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。 添加辅食时间、品种、数量； 有无添加钙剂、VitD 年长儿有无挑食、偏食习惯。（三）生长发育史：抬头、翻身、独坐、扶 坐、独步、智力、学习（四）预防接种史：卡介苗、白百破、脊灰炎、麻疹、 乙肝、流脑、乙脑,12,儿科病史问诊和书写,病史采集和记录五、个人史:12儿科病史问诊和书写,病史采集和记录,六、家族史：家族中有无遗传性、过敏性疾病 同胞的健康情况（死亡者应了解原因和 死亡年龄），必要时要询问家庭成员及 亲戚的健康状况 父母是否近亲结婚 父母姓名、年龄、健康情况、职业。,13,儿科病史问诊和书写,病史采集和记录六、家族史：家族中有无遗传性、过敏性疾病13,体格检查,14,儿科病史问诊和书写,14儿科病史问诊和书写,体格检查,内容：一、一般情况：发育、营养、应答反应、表情、面容、体位、 神志、步态二、一般测量：（一）体温：腋下 5-10分钟 36-37 口腔 3分钟 37 6岁儿童 肛温 3-5分钟 36.5-37.5 肛门内3-4cm 婴幼儿、不合作儿童、昏 迷、休克,15,儿科病史问诊和书写,体格检查内容：15儿科病史问诊和书写,二、一般测量： （二）呼吸、脉搏各年龄小儿呼吸、脉搏表（次数/分钟）年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏新生儿 40-50 120-140 1：31岁 30-40 110-130 1：3-1：41-3岁 25-30 100-120 1：3-1：44-7岁 20-25 80-120 1：48-14岁 18-20 70-90 1：4,16,儿科病史问诊和书写,二、一般测量：16儿科病史问诊和书写,二、一般测量：（三）血压：袖带宽度：上臂1/21/3 新生儿采用多普勒超声监听仪或心电监护仪 血压正常值(mmHg)：（年龄2）+80（四）头围、胸围、身高（身长）、体重,17,儿科病史问诊和书写,二、一般测量：17儿科病史问诊和书写,三、皮肤和皮下组织：皮肤色泽、弹性、皮疹、 破溃、皮下出血、毛 发分别、水肿四、淋巴结：部位、大小、数目、活动度、质地、压痛、有无粘连五、头部 头颅：大小、形状、前囟、有无颅骨软化、枕秃、血肿、颅骨 缺损 面部：有无特殊面容 眼耳鼻口腔六、颈部：有无斜颈等畸形，甲状腺、气管位置、颈静脉充盈及搏动,18,儿科病史问诊和书写,三、皮肤和皮下组织：皮肤色泽、弹性、皮疹、 破溃、皮下出血、,七、胸部：（一）胸廓：有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋骨外翻、 桶装胸；两侧是否对称；肋间隙是否正常（二）肺：视：三凹征 触:利用小儿啼哭或说话时进行 叩：小儿可用直接叩诊法 听：注意听腋下、肩胛间区、肩胛下区（三）心：视：心尖搏动范围2-3cm2 触:心尖搏动位置、有无震颤 叩：三岁以内婴幼儿只叩心脏左右界 听：安静环境、胸件要小、P2A2、学龄儿童可听到生理性 收缩期杂音或窦不齐,19,儿科病史问诊和书写,七、胸部：19儿科病史问诊和书写,八、腹部:视：外形、肠型、蠕动波、脐部、 触: 肝脏在6岁以内可触及，肋下1-2cm、柔软 叩：肝浊音界、肝肾区叩痛 听：肠鸣音、血管杂音九、脊柱、四肢：“X”或“0”形腿、手镯、脚镯十、生殖器,20,儿科病史问诊和书写,八、腹部:视：外形、肠型、蠕动波、脐部、,十一、神经系统：新生儿特有的反射：吸吮、拥抱、握持 新生儿和小婴儿提睾、腹壁反射较弱或 不能引出，并可有踝阵挛 2岁Babinski征可阳性，但需双侧对称 小婴儿Kernig征和Brudzinski征可阳性,21,儿科病史问诊和书写,十一、神经系统：新生儿特有的反射：吸吮、拥抱、握持21儿科病,肺炎现病史举例,主诉：咳嗽三天、发热一天现病史： 患儿于入院前三天受凉后出现咳嗽，初为阵 发性单声 咳，后进展为阵发性连声咳，干咳为主，无鸡鸣样及空空 样咳嗽，每日咳十余次，白天较多。入院前一天出现发 热，热峰达39.5（肛温），热前无寒战、热时无抽 搐，自服退热药（百服宁）后可降至正常，隔六小时再次 复升。病程中无喘息、气促、端坐呼吸、口唇发绀、盗汗、 呕吐、腹泻等症。病后患儿家属予服用退热药、抗感染药物 （希刻劳两天)，病情无好转，今来我院门诊就诊，拍胸片示 “支气管肺炎”，以此病收入院。 病程中患儿精神稍萎、胃纳差、睡眠可，两便正常，体重无 明显变化。,22,儿科病史问诊和书写,肺炎现病史举例主诉：咳嗽三天、发热一天22儿科病史问诊和书写,新生儿黄疸现病史举例,主诉：发现皮肤黄染三天，腹泻一天现病史：患儿为G1P1，足月顺产儿，母孕期间顺利，出生时无窒息、产伤，Apgar评分10分，产后即予以母乳喂养至今。入院前三天（生后第15天）无明显诱因出现皮肤黄染，初为面部黄染、色较淡，后呈进行性加重，黄染扩展至躯干、四肢近端，病程中伴拒奶、活动减少、哭声减弱，无发热、抽搐、惊跳、角弓反张，无解陶土样便，无呼吸困难、气促、腹胀。病后曾自服妈咪爱，病情无好转，今到我院门诊就诊，门诊拟“新生儿黄疸”收住院。 自病后，患儿精神稍萎、食纳差、睡眠良好，小便正常，体重无明显变化。,23,儿科病史问诊和书写,新生儿黄疸现病史举例主诉：发现皮肤黄染三天，腹泻一天23儿科,祝各位同学取得好成绩！,24,儿科病史问诊和书写,24儿科病史问诊和书写,
