冠脉介入并发症的防治课件.ppt

冠脉介入诊疗并发症及其处理,山西医科大学第一医院心内科贾永平,冠脉介入并发症的防治,1,冠脉介入诊疗并发症及其处理山西医科大学第一医院心内科冠脉介入,PCI并发症的分类,冠脉并发症（严重）： 冠脉撕裂，夹层；血栓形成；无再流 ；穿孔；冠脉痉挛；气栓；冠脉急性闭塞；分支闭塞;支架周围感染 .心脏并发症： 心律失常；心衰；低血压（休克）；血管迷走反射。,冠脉介入并发症的防治,2,PCI并发症的分类冠脉并发症（严重）：冠脉介入并发症的防治2,PCI并发症的分类,外周并发症： 出血；血肿；假性动脉瘤； 动静脉漏；栓塞现象；上肢末端缺血。器械相关并发症： 导管，导丝打结及折断；支架脱落；造影剂相关并发症： 过敏；肾功能损害,冠脉介入并发症的防治,3,PCI并发症的分类外周并发症：冠脉介入并发症的防治3,冠脉介入并发症的防治,4,冠脉介入并发症的防治4,冠状动脉造影的并发症及其处理,1.腹股沟血肿：正确操作，术后充分压迫止血。2.腹膜后血肿：快速补液并输血。3.血栓栓塞：术中注意抗凝。4.假性动脉瘤：压迫，注射凝血酶等。5.动脉夹层形成：操作轻柔。6.冠状动脉痉挛：操作轻柔，痉挛持续时可给予硝酸甘油100200微克。,冠脉介入并发症的防治,5,冠状动脉造影的并发症及其处理1.腹股沟血肿：正确操作，术后充,冠脉撕裂，夹层,发生因素：病变形态；导引导管；导丝；球囊；旋磨器械；超声探头；激光导丝；操作技术。,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,6,冠脉撕裂，夹层发生因素：并发症防治冠脉介入并发症的防治6,冠脉介入并发症的防治,7,冠脉介入并发症的防治7,冠脉介入并发症的防治,8,冠脉介入并发症的防治8,冠脉介入并发症的防治,9,冠脉介入并发症的防治9,夹层分型,A:注射造影剂时仅见内膜下小的透亮双 轨，造影剂无残留B：双轨增大，无或仅有轻度造影剂残留C：形成分离的帽状，持续造影剂残留D：螺旋形充盈缺损E：新的持续充盈缺损F：非A-E型，但血流完全中断,不增加死亡率,易出现急性闭塞，需处理,血管立即闭塞,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,10,夹层分型A:注射造影剂时仅见内膜下小的透亮双 轨，造影剂无,夹层防治,预防： 分析病变特点；轻柔规范操作；合理选材。处理： 支架植入; CABG,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,11,夹层防治预防：并发症防治冠脉介入并发症的防治11,A:lcx病变 B:3.5 x 12mm stent 9- 12atm C：左主干夹层形成 D:以2.5 x 20mm balloon 扩张支架近端，夹层撕裂至主动脉 E：左主干植入4.0 x 18mm stent ,夹层消失,A,E,D,C,B,冠脉介入并发症的防治,12,A:lcx病变 AEDCB冠脉介入并发症的防治12,A: RCA病变 B：2.5 x 20mmm balloon 预扩张 C：2.5 x 15mm stent 10atm ，近段夹层形成 DE：dp植入3.0 x 24mm、3.5 x 9mm、 3.5 x 8mm支架，夹层消失,A,E,D,C,B,冠脉介入并发症的防治,13,A: RCA病变 AEDCB冠脉介入并发症的防治13,血栓,发生因素： 肝素用量不足；高凝状态；撕裂； 支架（SST)预防： 肝素、阿司匹林、氯吡格雷； 操作(避免撕裂，合适支架大小及压力） 处理： 溶栓（ic)；吸栓；支架（撕裂）；IIb/IIIa受体拮抗剂（欣维宁）；,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,14,血栓发生因素：并发症防治冠脉介入并发症的防治14,冠脉介入并发症的防治,15,冠脉介入并发症的防治15,A右冠狭窄，PDA近段狭窄B 3.0 x24mm Taxus C 术后8h出现胸痛，复查CAG示支架内血栓形成D 处理：肝素抗凝，3.5x12mm NC Stormer balloon 支架内dispro扩张12atm，复查残余狭窄 0% TIMI III flow; 但仍有支架内血栓， 3.5x16mm Taxus 14atm 30 s（distal） 3.5x12mm Taxus 14atm 30 s（proximal），结果满意,A,D,C,B,冠脉介入并发症的防治,16,A右冠狭窄，PDA近段狭窄ADCB冠脉介入并发症的防治16,痉挛,发生因素： 器械刺激；病变；预防： 操作；处理：硝酸甘油维拉帕米地尔硫卓（备临时起博）阿托品,PTCA引起夹层,硝酸酯类，除外夹层和血栓,撤出PTCA器械，保留导丝,CCB(维拉帕米、地尔硫卓),反复PTCA,顽固性痉挛,临床稳定，小血管,严重心绞痛，低血压中等或大血管,药物,支架,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,17,痉挛发生因素：PTCA引起夹层硝酸酯类，除外夹层和血栓撤出P,6 months followup CAG : LAD and LCX with no restenosis on any of the 3 stents,A,B,A:CAG示LCX痉挛B：3 Cypher stents (2.75x33mm, 2.75x33 mm, 2.75x18,冠脉介入并发症的防治,18,6 months followup CAG : LAD a,冠脉介入并发症的防治,19,冠脉介入并发症的防治19,气 栓,发生因素： 注射造影剂时空气混入预防： 系统排空处理： 少量无需处理，量大时抽吸血液或造影剂赶出气泡,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,20,气 栓发生因素：并发症防治冠脉介入并发症的防治20,无 复 流,发生因素：严重的微血管功能障碍（血管痉挛、远段血栓、氧自由基损伤等） 操作因素：旋磨；旋切； SVG；AMI预防： 远端保护装置，操作（大球囊，低压力），充分抗凝和抗血小板，避免气栓处理： 异博定；硝酸甘油；腺苷； 排除撕裂； 循环支持IABP；必需慎用支架,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,21,无 复 流发生因素：严重的微血管功能障碍（血管痉挛、远段血栓,穿 孔,发生因素： 钢丝；球囊或支架过大；钙化扭曲成角CTO病变;旋磨预防： 选材、操作、 CTO时真假腔的判断：多体位造影、看导丝头、对侧造影处理： 很小的无需特殊处理； 球囊封堵破孔；鱼精蛋白； 带膜支架；心包引流;外科,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,22,穿 孔发生因素：并发症防治冠脉介入并发症的防治22,冠脉介入并发症的防治,23,冠脉介入并发症的防治23,冠脉介入并发症的防治,24,冠脉介入并发症的防治24,A: LAD病变 B 2.0 x20 balloon 10atm，40% RS C :3.0 x18mm Bx Velocity stent 18atm 30% RS D:3.0 x15mm balloon (tackar) 25atm 后扩张 E:冠脉穿孔破裂,How to do next？,A,B,C,D,E,冠脉介入并发症的防治,25,A: LAD病变 How to do next？ABCDE,16atm扩张带膜支架,结果,冠脉介入并发症的防治,26,16atm扩张带膜支架结果冠脉介入并发症的防治26,冠脉介入并发症的防治,27,冠脉介入并发症的防治27,冠脉急性闭塞,介入治疗最严重并发症之一，是死亡主要原因，大多数发生在导管室，极少数在术后6-12h闭塞原因：夹层、血栓、痉挛等临床表现：胸痛、ST变化、心律失常，严重时血压下降、室颤、心室停搏，最终死亡,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,28,冠脉急性闭塞介入治疗最严重并发症之一，是死亡主要原因，大多数,冠脉急性闭塞预防和易患因素,易患因素：临床：女性、高龄、糖尿病、急性冠脉综合症、抗血小板和抗凝治疗不足。解剖因素：复杂病变、多支病变、慢性闭塞性病变、血栓性病变、右冠病变、钙化。操作因素：冠脉夹层、残余狭窄35、球囊过大。预防：抗血小板药物：阿司匹林、Ticlid、玻立维、IIb/IIIa受体拮抗剂；择期手术；急诊手术致死因素：右冠近段、左主干、多支病变、提供侧支的血管等急性闭塞，左室功能严重受损，SBP80mmHg，死亡率高达30%,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,29,冠脉急性闭塞预防和易患因素易患因素：并发症防治冠脉介入并发症,急性闭塞处理,处理诱因冠脉痉挛：冠脉内硝酸甘油、肝素冠脉血栓或栓塞：球囊重复扩张、可植入支架；若仍有血栓，IIb/IIIa受体拮抗剂应用。冠脉夹层：支架。其它：IABP、抗凝、内科处理无效急诊CABG。,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,30,急性闭塞处理处理诱因并发症防治冠脉介入并发症的防治30,冠脉介入并发症的防治,31,冠脉介入并发症的防治31,分支闭塞,发生因素： 分叉病变预防 判断受影响可能； 保护导丝。处理 送入导丝、球囊扩张、支架植入。,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,32,分支闭塞发生因素：并发症防治冠脉介入并发症的防治32,支架周围感染,发生因素 免疫因素,局部感染,菌血症,无菌操作不严格危害 发生率低,但死亡率很高.预防 无菌操作,预防用抗生素.术后三月内菌血症发生高危者(牙科治疗,侵入性检查等)预防用抗生素.治疗 抗生素.支持.,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,33,支架周围感染发生因素并发症防治冠脉介入并发症的防治33,严重心律失常,发生因素 病变特点.导管嵌顿,操作技术,严重冠脉并发症.原有严重心律失常.预防 分析病变特点,合理选择导管,规范操作,避免及及时处理严重冠脉并发症.原有严重心律失常者给予相应治疗.预置临时起博.处理 阿托品,肾上腺素,利多卡因,胺碘酮，临时起博,电复律等.,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,34,严重心律失常发生因素并发症防治冠脉介入并发症的防治34,心 衰,发生因素 急性/陈旧性大面积心梗,多支严重病变,伴发其他原因所致的心衰,造影剂用量过大，严重冠脉内并发症等.预防 等渗/低渗造影剂,少用造影剂,预防及处理严重冠脉内并发症等.处理利尿，扩血管，等,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,35,心 衰发生因素并发症防治冠脉介入并发症的防治35,低血压（休克）,发生因素严重严重冠脉内并发症，心衰，出血，迷走反射等.预防预防及处理严重冠脉内并发症，减少出血，避免及处理迷走反射等处理补液，多巴胺，输血等,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,36,低血压（休克）发生因素并发症防治冠脉介入并发症的防治36,迷走反射,发生因素迷走神经亢进，疼痛刺激，股动脉压迫用力过大等预防充分局麻，避免过度用力压迫止血等处理阿托品，多巴胺等,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,37,迷走反射发生因素并发症防治冠脉介入并发症的防治37,出血，血肿，假性动脉瘤，动静脉漏,发生因素凝血功能差，穿刺不当，动脉压迫不当，包扎不当，压迫或制动时间不足，患者配合欠佳，频繁或剧烈咳嗽，不适当使用抗凝药，术后用溶栓药，肥胖，皮下组织疏松，动脉硬化，动脉迂曲等预防熟练穿刺技术，正确压迫止血和制动，合理用药等处理压迫，超声指导下注射凝血酶，外科手术,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,38,出血，血肿，假性动脉瘤，动静脉漏发生因素并发症防治冠脉介入并,冠脉介入并发症的防治,39,冠脉介入并发症的防治39,冠脉介入并发症的防治,40,冠脉介入并发症的防治40,冠脉介入并发症的防治,41,冠脉介入并发症的防治41,冠脉介入并发症的防治,42,冠脉介入并发症的防治42,栓塞,发生因素静脉炎，下肢静脉血栓，高凝状态，股静脉受压，长时间下肢制动，主动脉斑快脱落，心房血栓，支架脱落于外周等预防静脉炎，下肢静脉血栓者改桡动脉入路抗凝，尽量减少制动时间，轻柔规范操作等处理不严重的不必处理，抗凝，溶栓，介入或外科取栓等.,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,43,栓塞发生因素并发症防治冠脉介入并发症的防治43,上肢末端缺血,发生因素上肢双血管病变，多次桡动脉穿刺，血肿，包扎过紧，包扎时间过长，腕管综合征，桡动脉闭塞等预防艾伦试验，避免反复穿刺，避免包扎过紧过长，预防腕管综合征及桡动脉闭塞，观察肢端肤色等处理松解包扎，外科手术等,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,44,上肢末端缺血发生因素并发症防治冠脉介入并发症的防治44,导管，导丝打结及折断,发生因素器材选择，操作因素预防不用二号器械，少用皮薄腔大导管，避免同向多圈扭转，边支保护导丝未撤出避免高压释放主支支架等处理导管打折时反向扭转使扭折处旋正，小心连导丝一起撤出；导丝断裂可植入支架使之贴壁,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,45,导管，导丝打结及折断发生因素并发症防治冠脉介入并发症的防治4,支架脱落,发生因素冠状动脉钙化，迂曲；指引导管支撑力较差；直接植入支架；球囊预扩张不充分，支架工艺差等预防导管及支架选择，双导丝技术，充分预扩，避免用力送入或回撤支架等处理小球囊低压支架内扩张取出，双导丝绞转取出，抓取器取出，就地释放，推至远端并用球囊挤压使之贴壁,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,46,支架脱落发生因素并发症防治冠脉介入并发症的防治46,造影剂过敏,发生因素过敏体质，离子型造影剂等预防询问病史，皮试，用非离子型造影剂，预防用抗过敏药处理苯海拉明，糖皮质激素，肾上腺素，氨茶碱，气管切开等,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,47,造影剂过敏发生因素并发症防治冠脉介入并发症的防治47,肾功能损害,发生因素原有肾损害，低灌注，离子型造影剂，短时间注入大量造影剂等预防严重肾损害者避免介入诊疗，术前纠正水电解质失衡，用非离子型造影剂且尽量减少用量，防失血休克,术后水化处理停用肾脏毒性药物，必要时透析,并发症防治,冠脉介入并发症的防治,48,肾功能损害发生因素并发症防治冠脉介入并发症的防治48,Thank you,冠脉介入并发症的防治,49,Thank you冠脉介入并发症的防治49,