冠脉介入器械选择(特制医疗)课件.ppt
冠心病介入治疗的器械选择和经桡动脉复杂PCI的操作要点,中国医学科学院 阜外心血管病医院杨跃进,2004年9月 上海,1,各行业,冠心病介入治疗的器械选择和经桡动脉复杂PCI的操作要点中国,冠心病介入治疗的基本步骤（从体外冠脉内）,穿刺血管，送入鞘管，至外周血管内送入引导导管至冠脉内送入引导钢丝至冠脉内经纲丝送入球囊扩张狭窄病变经钢丝再送入支架植入,2,各行业,冠心病介入治疗的基本步骤（从体外冠脉内）穿刺血管，送入,冠心病介入治疗所需器械,穿刺针鞘管（5F9F）引导导管引导钢丝球囊支架选择非常重要,3,各行业,冠心病介入治疗所需器械穿刺针3各行业,穿刺针和鞘管,穿刺针：18G Seldinger 针鞘管5F9F桡动脉鞘管，细长注意： 穿刺时仅刺破动脉前壁 进钢丝时不要有阻力，否则夹层或 穿孔 进鞘管时应旋转进，避免操作过程损伤 动脉,4,各行业,穿刺针和鞘管穿刺针：18G Seldinger 针4各行业,引导导管的选择,作用有二： 通向冠脉的通道腔应足够大 前送球囊、支架后座力强种类： Judkins L, R 3.55.0 Amplatz L, R 1-2 XB- L3.5, EBU 后座力特好 JFL,5,各行业,引导导管的选择作用有二：5各行业,粗细：68F，6Fr2mm 依据需要选择（越粗内径越大） 常用：桡动脉 6F 股动脉(左冠：7F，右冠：6F）大小号，Judkins 3.56, AL 12 依据主动脉根部宽窄选择类型 一般选Judkins 足够 需后座力时：选AL, XB, JFL，EBU 开口异常时（如高位，后位，前位）： 选AL,6,各行业,粗细：68F，6Fr2mm6各行业,送入引导导管时注意事项,钢丝先行不能有阻力进左冠千万别一次到位，避免损伤LM进右冠避免跳跃，避免RCA口夹层损伤右冠口很易损伤（JR， AL1），6F好些,7,各行业,送入引导导管时注意事项钢丝先行7各行业,引导钢丝,作用：进冠脉，通过病变，导入球囊和支架特性：操作性，通过性，支撑性最重要基本类型：软（Floppy）， 中硬（intermediate)， 硬(standard) 亲水涂层，非涂层 普通支持，加强支持（extrasupport)粗细：0.0090.018 ，通用0.014,8,各行业,引导钢丝作用：进冠脉，通过病变，导入球囊和支架8各行业,引导钢丝的选择,根据病变，血管弯曲度病变：非闭塞病变，只选Floppy 100%闭塞病变（6Ms）多选 intermediate，极少选standard 成角病变：选软，不选硬血管弯曲：非弯曲：普通支持 很弯曲：加强支持,9,各行业,引导钢丝的选择根据病变，血管弯曲度9各行业,常用引导钢丝,Guidant: BMW, Cross it 100-400Cordis : ATW, Wisdom Stablizer shinobiMetronic : Fusion, GT-1BSX : Choice PT, PT-Graphics,10,各行业,常用引导钢丝Guidant: BMW, Cross it 1,球囊导管,作用：通过病变，扩张病变基本特性：推送性、通过性、扩张性种类：钢丝过中心球囊（over-the wire system)(美国) 单轨球囊或快速交换球囊 (monorail system) (欧洲） （中国） 带钢丝球囊 （已不用）,11,各行业,球囊导管作用：通过病变，扩张病变11各行业,长度：标准球囊（20mm），最常用 长球囊（30mm）不易夹层，现支架时 代少用 短球囊（15，10mm）少用，扩局限狭 窄病变，高压扩支架特性：顺应性球囊（Compliant)，已不用 半顺应性球囊（Semi-compliant)， 目前所用，均为此类 非顺应性球囊（Non-compliant),扩支架 用,12,各行业,长度：标准球囊（20mm），最常用12各行业,球囊导管的选择,粗细(profile)：越细越好，推进性，通过性越好硬度：不能过硬，否则顺从性差，不易拐弯，易损伤血管远端推送杆：不能太软，否则推送性差大小（外经)：PTCA时，略大，与血管内径比为1.1:1，植入支架预扩张，只需扩出一通道，应选小(2.5, 2.0mm)，也避免对血管壁的严重损伤顺应性 半顺应性预扩张 非顺应性 扩支架,13,各行业,球囊导管的选择粗细(profile)：越细越好，推进性，通过,常用球囊,BS：VIVA, Adanty, MarvericGuidant: CrosssailMetronic: Stormer, SprinterCordis: Eupass, 总之，球囊均已过关，但所以上最好,14,各行业,常用球囊BS：VIVA, Adanty, Marveric1,支架,作用：支撑作用，扩张管腔 预防急性闭塞，MACE和再闭塞特性： 推送性，通过性，顺应性，支撑性关键：柔顺性，支撑性，顺从性 (comformability) 支撑性好，柔顺性、顺从性差 柔顺性好，支撑性差,15,各行业,支架作用：支撑作用，扩张管腔15各行业,种类,管状支架（tubular), J&J, NIR,支撑性好，柔顺性差缠绕型支架(Coil) Cook, Victor,柔顺性好，支撑性差模型（或环形）支架（modular)AVE S670, S7,DRIVER,柔顺、支撑差些带膜支架 Jomed, 特殊用途，复盖动脉瘤,16,各行业,种类管状支架（tubular), J&J, NIR,支撑性好,释放方式：自膨方式(self-expandable), Wall stent 球囊扩张式(baloon-expandable)， 所用均为此类主要问题：支架是异物，血栓形成， （亚急性血栓形成）,17,各行业,释放方式：自膨方式(self-expandable), 17,支架选择,粗细（profile)：细，则推送，通过性均好硬度（柔顺性）： 柔顺性好，推送性、通过性好（弯曲、非 弯曲病变） 柔顺性差，又难以通过弯曲血管和病变支撑力：应强顺从性：对弯曲病变特重要球囊：耐高压扩张,18,各行业,支架选择粗细（profile)：细，则推送，通过性均好18各,根据病变选择支架,开口病变，偏心病变 长病变 支持力要强钙化病变弯曲病变 成角病变 柔顺性、顺从性要好远端病变分叉病变：不选管状支架，应选缠绕型支架,19,各行业,根据病变选择支架开口病变，偏心病变 19各行业,支架设计趋势,支撑强者，如管状支架，应增加柔顺性柔顺性支架，如环状支架和缠绕型支架，应增强支撑性，理想支架：支撑力、柔顺性和顺从性均好亚急性血栓发生率和再狭窄发生率均低，药物涂层支架：肝素涂层支架（Cordis），防血栓；DES支架（Cypher，Cordis；Taxus，BSC)， 再狭窄降至5%,20,各行业,支架设计趋势支撑强者，如管状支架，应增加柔顺性20各行业,目前各公司常用支架的特性（个人观点）,21,各行业,目前各公司常用支架的特性（个人观点）支撑力柔顺性顺从性高压球,支架的术前准备和术后处理,支架问题：支架内血栓形成（急性亚急性） 610原因：支架异物未贴紧血管壁血流不畅术前准备和术后处理：预防支架内血栓形成预防血栓形成：抗凝、抗血小板支架紧贴 血流畅通,22,各行业,支架的术前准备和术后处理支架问题：支架内血栓形成（急性亚急,80年代： 肝素ASA右旋糖苷潘生丁， 血栓61090年代：IVUS：支架未贴紧（与血管壁之间有间 隙）是主要原因，高压扩张支架（12 14atm），血栓 390年代：肝素高压扩张ASA抵克力得（波力 维），血栓0.5-1%目前： 仍有0.51%的亚急性血栓发生率,23,各行业,80年代： 肝素ASA右旋糖苷潘生丁，23各行业,目前用药方案,术前12天：ASA300mg Qd抵克力得0.25 Bid or 波立维300mg+75mg Qd术中：肝素10000u，ACT300 术后：ASA300mg Qd3 Ms 10050mg Qd 终身 抵克力得0.25 Bid 23Ws， Qd 23Ws，（每周查wbc） 低分子肝素4050mg Q12h 3天放疗术后：抗血小板6Ms放疗支架：晚期血栓发生率高达510， 抗血小板12Ms 药物支架：晚期血栓发生率高，抗血小板12Ms,24,各行业,目前用药方案术前12天：ASA300mg Qd抵克力得0,特别提醒,冠脉介入器械：是PCI术所必须， 也是PCI中产生并发症的根本原因成功PCI： 取决介入器械的正确选择和应用避免PCI并发症：亦取决于器械的正确选择和应用正确选择和应用冠脉介入器械： 一举两得，十分重要,25,各行业,特别提醒冠脉介入器械：是PCI术所必须，25各行业,谢谢大家,26,各行业,谢谢大家26各行业,
