OA治疗进展内科讲座ppt课件.ppt
骨性关节炎治疗进展,骨性关节炎的定义,以关节软骨完整性受损，软骨下骨和关节边缘骨赘形成相关的一组异质性疾 病 美国风湿病学院(1986),全球约1.9亿人患有骨关节炎,中国有5千万患者,65岁以上男性58% 患有骨关节炎,65岁以上女性68% 患有骨关节炎,骨关节炎患者,80%以上的关节炎是骨性关节炎我国约有万人患不同程度的岁以上的人群中有的线改变，其中有临床表现,流行病学,临床与放射学诊断OA的比较,流行病学,10年龄段,% 发病率,Figure 1. The effect of age on Knee and ankle OA Cole AA, et al.: Foot Ankle Clin N Am 2019;8:305-16,骨关节炎,严重影响生活质量带来严重的社会问题和巨大的经济负担通常发生于负重关节和过度劳累的关节，如膝、髋、脊柱和手关节手关节好发部位是DIP, PIP 或第一拇指底部， MCP则较少发生,OA的好发关节,骨关节病的病因探讨,1 增龄2 外伤、体力劳动、运动和过度使用3 肥胖4 遗传 5 自身免疫 创伤或炎症感染后，可导致软骨细胞表面的损伤，胶原或蛋白多糖的抗原决定簇外露，导致抗原识别，激发免疫反应。,对软骨的免疫反应其结果在局部产生了IL-1和TNF-a。这两种因子可使 1） 激活软骨细胞使之降解软骨基质。 2 ）使滑膜细胞释放蛋白酶（胶原酶、间质融素）直接破坏软骨。 免疫复合物可直接刺激巨噬细胞和多核细胞产生IL-1，进一步激活软骨细胞。多形核白细胞可产生自由基和多种蛋白酶直接破坏软骨。,骨关节炎,关节软骨丢失和软骨细胞代谢的变化,骨的再塑形增加 和成骨细胞表型的变化,软骨下骨,基质降解断裂,纤维化,软骨被腐蚀,基质降解,Modified from Clinical Symposia, 2019,骨关节炎时合成代谢和分解代谢因子,基质合成软骨下骨基质降解,骨关节炎时的细胞因子平衡,骨关节炎的主要致病因子,IL-1,IL-1的作用,通过刺激其他的一些细胞因子、基质金属蛋白酶以及NO的产生，促进软骨降解激活骨关节炎的炎症通路诱导软骨细胞凋亡激活软骨下骨的破骨细胞，导致软骨下骨骨质增生 促进自身的产生，导致软骨进一步降解以及其他一系列反应,三、代谢改变,软骨自身的酶合成和释放增加溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍有的能降解核心蛋白，裂解透明质酸和6-硫酸软骨素,OA血清中的胶原酶-1（基质金属蛋白酶-1） 基质溶解素-1（基质金属蛋白酶-3）,增加,蛋白聚糖降解加速,OA,OA早期：蛋白聚糖、蛋白质、HA和DNA合成增加,OA晚期：合成下降,软骨细胞“衰竭”,组织学特征,进行性关节软骨退变，软骨面碎裂，软骨细胞成簇生长，潮线被血管破坏修复过程，关节周围反应性增生，骨赘生成晚期软骨剥脱，软骨下骨硬化，局部坏死，囊性变,二、生化改变,水份含量明显减少I型胶原蛋白增多胶原纤维变小，排列松弛紊乱蛋白聚糖含量减少透明质酸成分减少硫酸角质素含量增加，而4-硫酸软骨素减少,生物化学特点,蛋白多糖浓度下降蛋白多糖大小和聚合度改变胶原纤维大小和编织度的改变基质大分子合成与降解速率增加,生物力学特征,关节软骨张力、压力和剪力特征改变软骨液体通透性改变，水分增加，过度肿胀软骨下骨硬化,病理改变,关节软骨的改变：关节软骨为透明软骨，表层软骨细胞磨损后无再生能力，深层软骨细胞则有再生和增加分泌粘多糖的能力，此能力因人而异。 骨关节病初起时，软骨表面色泽变暗，呈浅黄色，压之较软，可形成片状脱落或绒毛状粗糙外观。病变严重时，深层软骨亦剥离，骨表面外露。,骨质的改变：表层软骨破损深层软骨钙化血管从周围及软骨下骨板向钙化区侵入新骨形成软骨下骨板致密、增厚、骨刺形成反复运动，骨板呈象牙外观传递不均匀外力至髓腔部分骨小梁吸收囊性改变。,滑膜的改变：,早期无明显改变，晚期增生增厚，呈绒毛状。炎性反应使关节囊纤维化，反复的纤维化可使关节肿胀。关节内可见游离体。,三种组织病理变化的临床价值,骨性改变 ：影像学上的表现软骨改变：疾病的启动及持续存在的本质滑膜改变：引起疼痛、肿胀的主要原因,骨关节炎病人疼痛的来源,骨关节炎病人关节痛可来自于以下几个部位软骨下骨髓质高压、微骨折骨赘牵拉骨周神经末梢韧带牵拉关节囊和滑膜炎症和肿胀肌肉痉挛,1. 关节压痛: 可使关节广泛而相分离的区域受累2. 被动活动时关节疼痛3. 关节活动时摩擦音4. 关节肥大: 软骨或者骨性增生性骨刺形成、 滑膜炎 急性发作和长期病程后滑膜炎5. 关节活动程度受限： 关节表面不光滑、肌肉痉挛 和挛缩、机械阻滞（骨赘、游离体等）6. 畸形、脱位：软骨丢失、软骨下骨塌陷、骨囊肿、 骨过度生长、肌肉萎缩7. 关节强直 较少见,骨性关节炎的体征,指间关节,X线特点,关节间隙狭窄，如在膝关节可小于3mm关节面硬化、变形关节边缘骨赘关节鼠软骨下囊性变，其边缘分界清楚骨变形或关节半脱位,髋关节臼上缘密度增大,间隙狭窄骨赘及囊性变,膝关节各室的狭窄不一致内侧明显胫骨常向外移骨赘形成,骨关节炎的诊断流程,膝关节OA的诊断,临床标准 1近1个月大多数时间有膝痛 2有骨摩擦音 3晨僵30min 4年龄38岁 5有骨性膨大 满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断临床+ 放射学标准 1. 近1个月大多数时间有膝痛 2X线片示骨赘形成 3关节液检查符合骨性关节炎 4年龄40岁 5晨僵30min 6有骨摩擦音 满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断,1近1个月大多数时间有手痛，发酸，发僵210个指间关节中，骨性膨大关节2个3掌指关节肿胀2个4远端指间关节骨性膨大2个510个指间关节中，畸形关节1个满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断,手骨性关节炎的分类标准(临床标准),注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。,临床 + 放射学标准 1近1个月大多数时间髋痛 2血沉20mm/h 3X线片有骨赘形成 4X线片髋关节间隙狭窄 满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断,髋骨性关节炎分类标准,骨关节炎的分类,原发性 继发性,手指,脊柱,局限性：,髋,膝,足,全身性：,三个以上的关节受累,局限于某一部位，如,特殊类型的骨关节炎,（1）原发性全身性骨关节炎结节型：女性多见，有家族聚集现象非结节型：常反复出现外周关节炎。重症患者可有血沉增快及C 反应蛋白增高等（2）侵蚀性炎症性骨关节炎：绝经后妇女多见（3）弥漫性特发性骨质增生症（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH） 好发于中老年男性,继 发 性,外伤性先天性 局部性（髋臼发育不良） 全身性（粘多糖体病）代谢性（痛风，假性痛风）骨坏死各种关节炎后遗症（RA，AS，SA，TB化脓性，血友病等）,治 疗 目 的,减轻或消除疼痛 矫正畸形 恢复或维持关节功能 改善生活质量,骨关节炎治疗的金字塔,手术 外方 NSAIDs OTC NSAIDs (对乙酰氨基酚） 病人教育锻炼支具职业训练,Creamer P, Hochberg MC(2019)Osteoarthritis Lancet 350:503-508,关节内激素/玻璃酸钠,镇痛药,非药物治疗,教导患者关节保护的原则和方法热疗膝关节周围肌肉的等长收缩锻炼如果患者肥胖，建议减轻体重使用手杖或步行器，避免过度负重穿有很好鞋垫的鞋对膝内翻或膝外翻作矫形,体重超标者应降低体重,Toda等报告了一组40例体重过高的膝关节骨关节炎病例制定了饮食与运动计划后，6个月内平均减肥了3.9公斤，其结果是骨关节炎症状明显好转。 Toda Y: J.Rheumatol.25:2188,2019,OA药物治疗,IMS data：骨关节炎药物2019全年全国约为 5.12亿RMB； 但是其中绝大部分为改变OA症状药物,OA治疗原则-ELUAR2019,理想的膝OA治疗需药物和非药物治疗的结合根据危险因素、疼痛程度、是否丧失劳动力、炎症的体征、结构破坏的部位、程度，制定治疗方案非药物治疗膝OA包括教育、锻炼、减重和器械对乙酰氨基酚为首选的口服止痛剂，如有效推荐长期服用外用NSAID和辣椒碱有效、安全对乙酰氨基酚无效者考虑用NSAID，有胃肠道危险因素者，用选择性COX2抑制剂包括选择性COX2抑制剂的NSAID禁忌、无效或不耐受时，选用麻醉性镇痛药SYSADOA（双醋瑞因、氨基葡聚糖、硫酸软骨素、透明质酸）有镇痛、结构改善作用关节痛反复发作伴积液时可关节腔内注射长效激素持续顽固性疼痛，残废者关节置换,OA治疗新进展,靶治疗基因治疗软骨移植,OA的靶点及目的基因,抑制IL-1,TNF-炎症介质介导的软骨基质降解 IL-1受体拮抗蛋白（IL-1Ra） 可溶性IL-1受体（IL-1sR） 可溶性TNF-受体 （TNFsR） IL-1转化酶（ICE）抑制IL-1,TNF-合成 抗炎细胞因子: IL-4、IL-10、IL-13,Clin Orthop Relat Res. 2000 Oct;(379 Suppl):S262-72,OA的靶点及目的基因,利用生长因子增加基质合成，促进软骨细胞增殖与分化 转化生长因子-1(TGF 1) 胰岛素样生长因子-1(IGF-1) 骨形态发生蛋白-2(BMP-2)、 BMP-7基质金属蛋白酶抑制剂 金属蛋白酶组织抑制剂（TIMP-1、 TIMP-2）阻断细胞凋亡诱导途径及程序 NO拮抗剂 FasL拮抗剂,Clin Orthop Relat Res. 2000 Oct;(379 Suppl):S262-72,软骨移植的研究进展,骨软骨移植 将非负重或非重要关节的 骨及软骨植入软骨 缺损表面以达到修复目的； 适合于小面积、孤立的关节软骨缺损；儿童的软骨缺损尤为适用（儿童软骨活性高）为减少对供体部位的损害，自体骨软骨移植 仅限于面积2cm2 的软骨缺损，考虑自体软骨细胞移植,Robert FL,et al.JAMA 2019:876-878Oka Y,et al.J Bone Jiont Surg 2019,83:738-739,软骨移植的研究进展,软骨细胞移植 自体：软骨细胞来源有限，可造成供区破坏 异体：易发生免疫排斥反应 组织工程软骨：自体/异体软骨细胞经体外培养扩增后,接种到一种生物相容性良好、具有生物可降解性及一定三维空间结构的生物材料支架上,形成细胞生物材料复合物,后移植入体内,Johnstone B,et al.Expert Opin Biol Therp 2019,915-921,
