冠状动脉解剖与介入培训课件.ppt

冠状动脉解剖与介入,冠状动脉解剖与介入,冠状动脉,冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管 1. 心外膜下和心肌壁外粗大 2.心肌壁内的部分细小冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管,冠状动脉解剖与介入,2,冠状动脉冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运,冠状动脉主要分支,左冠状动脉（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）右冠状动脉（RCA, Right Coronary Artery ）,冠状动脉解剖与介入,3,冠状动脉主要分支冠状动脉解剖与介入3,左主干,左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前2/33/4的心肌LM长度04cm，多数0.61.0cmLM分支: LAD, LCX, 中间支（Ramus medianus ）理想体位：LAO caudal and cranial AP caudal and cranial,冠状动脉解剖与介入,4,左主干左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。冠状,左前降支,行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面供应：部分（4555%）左室，室间隔前2/3, 心尖，右室前壁分支：对角支（Diagonal Branches,D），前间隔支（Anterior Septal Artery,S）， 左圆锥支（Left Conus Artery ） 中间支（37%），行程类似第一对角支,冠状动脉解剖与介入,5,左前降支行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%）,左回旋支,行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面供应：左心房壁、左心室（1525%）如为左优势型，则供应40%左心室分支：钝缘支（Obtuse Marginal Branch，OM），左房支，左室前支，左室后支，窦房结支（38%）,冠状动脉解剖与介入,6,左回旋支行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面冠状动脉解剖与介入,右冠状动脉,开口：94%于右冠窦内，6%窦外走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面供应：右房，右室前壁，2535%左室分支：右圆锥支（ Conus ） 锐缘支（Marginal Branch） 后降支（Posterior Descending Branch ） 左室后支（ Posterior Branch of Left Ventricular） 右室支，窦房结支，房室结支,冠状动脉解剖与介入,7,右冠状动脉开口：94%于右冠窦内，6%窦外冠状动脉解剖与介入,心脏示意图,冠状动脉解剖与介入,8,心脏示意图冠状动脉解剖与介入8,心脏示意图,冠状动脉解剖与介入,9,心脏示意图冠状动脉解剖与介入9,常用投照体位,体位缩写： 左前斜位 （LAO, Left Anterior Oblique) 右前斜位（RAO, Right Anterior Oblique)后前位即正位 （AP, Anterior Posterior） 头位 cranial 足位 caudal 侧位 Lateral,冠状动脉解剖与介入,10,常用投照体位体位缩写：冠状动脉解剖与介入10,冠脉造影体位示意图,冠状动脉解剖与介入,11,冠脉造影体位示意图冠状动脉解剖与介入11,冠状动脉常用体位,左冠状动脉： LAO cranial and caudal RAO cranial and caudal AP cranial Lateral右冠状动脉： RAO, LAO, AP cranial and caudal,冠状动脉解剖与介入,12,冠状动脉常用体位左冠状动脉：冠状动脉解剖与介入12,左冠状动脉 LAO45 Caudal30,LM,LCX,LAD,OM,冠状动脉解剖与介入,13,左冠状动脉 LAO45 Caudal30LMLCXLADO,左冠状动脉 AP Cranial 30,间隔支,对角支,冠状动脉解剖与介入,14,左冠状动脉 AP Cranial 30间隔支对角支冠状动脉,左冠状动脉 LAO45 Cranial 30,LAD,LCX,冠状动脉解剖与介入,15,左冠状动脉 LAO45 Cranial 30LADLCX冠,左冠状动脉 RAO Cranial,支架置入处3.0*24mm,冠状动脉解剖与介入,16,左冠状动脉 RAO Cranial支架置入处冠状动脉解剖与,左冠状动脉 RAO Caudal,LCX,OM1,冠状动脉解剖与介入,17,左冠状动脉 RAO CaudalLCXOM1冠状动脉解剖与,右冠状动脉 LAO 45,圆锥支,PLV,PDA,右室支,锐缘支,房室结支,80%狭窄部位,冠状动脉解剖与介入,18,右冠状动脉 LAO 45圆锥支PLVPDA右室支锐缘支房室,右冠状动脉 LAO 45,圆锥支,右室支,PDA,PLV,支架置入处4.0*19mm,冠状动脉解剖与介入,19,右冠状动脉 LAO 45圆锥支右室支PDAPLV支架置入处,右冠状动脉 RAO 30,PDA,PLV1, 2,右室支,冠状动脉解剖与介入,20,右冠状动脉 RAO 30PDAPLV1, 2右室支冠状动脉,右冠状动脉 AP Cranial 30,冠状动脉解剖与介入,21,右冠状动脉 AP Cranial 30冠状动脉解剖与介入2,优势冠脉Dominance,表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分定义1. 该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA定义2. 该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLV85%右优势, 8%左优势, 7%均衡型,冠状动脉解剖与介入,22,优势冠脉Dominance表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈,左优势冠脉,冠状动脉解剖与介入,23,左优势冠脉冠状动脉解剖与介入23,左优势冠脉 AP Caudal,冠状动脉解剖与介入,24,左优势冠脉 AP Caudal冠状动脉解剖与介入24,旁路移植血管 Bypass Graft,1. 动脉桥血管： 内乳动脉 IMA （Internal Mammal Artery） 桡动脉（radial artery）2. 静脉桥血管 大隐静脉 SVG（Saphenous Vein Grafts）,冠状动脉解剖与介入,25,旁路移植血管 Bypass Graft1. 动脉桥血管：冠状,SVGOM AP Caudal,冠状动脉解剖与介入,26,SVGOM AP Caudal冠状动脉解剖与介入26,SVGOM,冠状动脉解剖与介入,27,SVGOM冠状动脉解剖与介入27,SVG RCA LAO,SVG,冠状动脉解剖与介入,28,SVG RCA LAOSVG冠状动脉解剖与介入28,LIMA LAD AP Cranial,冠状动脉解剖与介入,29,LIMA LAD AP Cranial冠状动脉解,冠脉斑块的形态学分类,局限性病变：病变长度20mm偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布成角性病变：病变处血管成角45度狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞闭塞性病变：病变血管无造影剂显影不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变25%,冠状动脉解剖与介入,30,冠脉斑块的形态学分类局限性病变：病变长度 10mm冠状动脉,软斑块病变钙化病变溃疡病变瘤样病变夹层病变血栓病变冠脉痉挛冠脉肌桥,冠脉斑块的组织学分类,冠状动脉解剖与介入,31,软斑块病变冠脉斑块的组织学分类冠状动脉解剖与介入31,AHA/ACC 狭窄病变分型,A型: 局限性 Discrete向心性 Concentric导管易进入病变 Readily Accessible血管段弯曲45度病变外形光滑 Smooth Contour无或轻度钙化 Little or no calcification非开口 Non-ostial未累及大分支 No major side branch involved无血栓 Absence of thrombus,冠状动脉解剖与介入,32,AHA/ACC 狭窄病变分型A型: 局限性 Discret,AHA/ACC 狭窄病变分型,B型：管状病变 Tubular偏心性 Eccentric外形不规则 Irregular Contour中度弯曲病变Moderately tortuousity中度成角病变Moderate angulated（4590）中重度钙化 Moderate-heavy calcification新近完全闭塞（3月）Total Occlusion开口病变Ostial累及大分支但可以保护Bifurcation血栓 Thrombus present,冠状动脉解剖与介入,33,AHA/ACC 狭窄病变分型B型：管状病变 Tubular,AHA/ACC 狭窄病变分型,C型：弥漫性病变 Diffuse病变血管近端极度弯曲 Excessive tortuosity病变成角严重 Extremely angulated慢性完全闭塞 Total Occlusion（3m）累及大分支且无法保护 Inability protect major side branch变性伴纤维化的桥血管病变 Degenerated SVG,冠状动脉解剖与介入,34,AHA/ACC 狭窄病变分型C型：冠状动脉解剖与介入34,冠脉血流分级,TIMI分级（Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail, TIMI）TIMI 0级：闭塞远端血管无血流TIMI 1级：病变远端血管有前向血流, 但不能充盈 远端血管床TIMI 2级：造影剂能缓慢充盈远端血管床（3个 心动周期）TIMI 3级：造影剂迅速充盈和清除 （ 3个心动 周期）,冠状动脉解剖与介入,35,冠脉血流分级TIMI分级（Thrombolysis in M,左主干局限性病变,治疗前,治疗后,冠状动脉解剖与介入,36,左主干局限性病变治疗前治疗后冠状动脉解剖与介入36,开口病变,冠状动脉解剖与介入,37,开口病变冠状动脉解剖与介入37,成角病变,冠状动脉解剖与介入,38,成角病变冠状动脉解剖与介入38,溃疡及偏心病变,冠状动脉解剖与介入,39,溃疡及偏心病变冠状动脉解剖与介入39,迂曲病变,冠状动脉解剖与介入,40,迂曲病变冠状动脉解剖与介入40,严重钙化病变,冠状动脉解剖与介入,41,严重钙化病变冠状动脉解剖与介入41,血栓病变,冠状动脉解剖与介入,42,血栓病变冠状动脉解剖与介入42,夹层病变,冠状动脉解剖与介入,43,夹层病变冠状动脉解剖与介入43,SVG病变,冠状动脉解剖与介入,44,SVG病变冠状动脉解剖与介入44,分叉病变,冠状动脉解剖与介入,45,分叉病变冠状动脉解剖与介入45,分叉病变 铲雪效应,冠状动脉解剖与介入,46,分叉病变 铲雪效应冠状动脉解剖与介入46,冠状动脉解剖与介入培训课件,PTCA的手术过程示意图,冠状动脉解剖与介入,48,PTCA的手术过程示意图冠状动脉解剖与介入48,典型病例介绍,患者男性，48岁危险因素：HBP22年，混合性高脂血症12年主诉“活动时胸痛1月，持续胸痛10h ”于2003.4.15入院ECG：II,III,avF ST抬高1mm；III,AVF 为Qr形,T波直立；后壁右室导联ST平，T直立化验：FBG 8.9mmol/L, PBG13.3mmol/L CK峰值1534U/L，CKMB峰值47U/L,冠状动脉解剖与介入,49,典型病例介绍患者男性，48岁冠状动脉解剖与介入49,左冠造影,LM，LCX无明显狭窄，LAD 分出S1处90%偏心狭窄，S1开口90%狭窄，可见侧支循环供应RCA,冠状动脉解剖与介入,50,左冠造影LM，LCX无明显狭窄，LAD 分出S1处90%偏心,右冠造影,RCA 第一转折前完全闭塞，TIMI 血流0级,冠状动脉解剖与介入,51,右冠造影RCA 第一转折前完全闭塞，TIMI 血流0级冠状动,RCA 球囊扩张,球囊Stormer 3.0*20mm 68atm扩张830”,冠状动脉解剖与介入,52,RCA 球囊扩张球囊Stormer 3.0*20mm 冠状动,RCA 球囊扩张后造影,扩张后RCA血流恢复接近TIMI 3级原闭塞处仍75%残余狭窄，中段有一处70%左右局限性狭窄,冠状动脉解剖与介入,53,RCA 球囊扩张后造影扩张后RCA血流恢复接近TIMI 3级,RCA 支架定位,将支架定位于原闭塞部位，支架为Devon 4.0*19mm,冠状动脉解剖与介入,54,RCA 支架定位将支架定位于原闭塞部位，冠状动脉解剖与介入5,支架置入,支架释放压15atm *20”,冠状动脉解剖与介入,55,支架置入支架释放压冠状动脉解剖与介入55,最终结果,术后 支架置入处无残余狭窄，血流TIMI 3级,术前造影,冠状动脉解剖与介入,56,最终结果术后 支架置入处无残余狭窄，血流TIMI 3级 术,处理LAD 病变,8天后处理LAD,冠状动脉解剖与介入,57,处理LAD 病变8天后冠状动脉解剖与介入57,LAD 术前、术后比较,LAD 置入 Devon 3.5*19mm 支架，释放压15atm 最终结果理想,冠状动脉解剖与介入,58,LAD 术前、术后比较LAD 置入 Devon 3.5*19,半年后复查,复查见LAD支架内轻度内膜增生2030%无再狭窄,冠状动脉解剖与介入,59,半年后复查复查见LAD支架内轻度内膜增生2030%冠状动脉,半年后复查,RCA 复查支架内内膜增生 30%中段病变与前比较未加重，建议药物治疗随访,冠状动脉解剖与介入,60,半年后复查RCA 复查支架内内膜增生 30%冠状动脉解剖与,谢谢,冠状动脉解剖与介入,61,谢谢冠状动脉解剖与介入61,