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内科学肺结核,内科学肺结核,全球紧急状态DOTS战略 (Directly Observed Treatment short-course),2,内科学肺结核,2内科学肺结核,流行病学,全球疫情我国疫情 高感染率 高患病率 高死亡率 高度地区差异,3,内科学肺结核,流行病学全球疫情3内科学肺结核,结核分枝杆菌,分型 结核分枝杆菌、牛型、非洲型、 鼠型生物学特性 多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗 力强、菌体结构复杂,4,内科学肺结核,结核分枝杆菌分型 结核分枝杆菌、牛型、非洲型、4内科学肺,结核病在人群中的传播,传染源 肺结核涂阳患者 传播途径呼吸道飞沫传播易感人群影响传染性的因素,5,内科学肺结核,结核病在人群中的传播传染源 肺结核涂阳患者 5内科学肺,结核病的发生发展,原发感染结核病免疫和迟发性变态反应 Koch现象继发性结核 内源性、外源性,6,内科学肺结核,结核病的发生发展原发感染6内科学肺结核,病理学,7,内科学肺结核,病理学7内科学肺结核,临床症状和体征,症状缺乏特异性呼吸系统症状 咳嗽咳痰、咯血、胸痛 、呼吸困难全身症状 午后潮热、乏力、盗汗 、食欲减退 、 体重下降、月经不调 、不孕等其他 结核风湿症 体征 多样性,取决于病变性质和范围,8,内科学肺结核,临床症状和体征 症状缺乏特异性8内科学肺结核,肺结核诊断,诊断方法 (一)病史和症状体征 1.症状体征 2.诊疗过程 3.肺结核接触史,9,内科学肺结核,肺结核诊断诊断方法9内科学肺结核,肺结核诊断,(二)影象学诊断 诊断结核的重要手段 胸部X线检查、胸部CT检查(三)痰学检查 确诊结核的主要方法 1.痰标本收集 3份 2.痰涂片简单、 快速、 易行、 可靠、 3.痰培养 4.药敏测定 5.其他检测技术 PCR等,10,内科学肺结核,肺结核诊断(二)影象学诊断 诊断结核的重要手段10内科,肺结核诊断,(四)纤维支气管镜检查(五)结核菌素试验 检出有无感染 左前臂曲侧中上1/3处,5IU皮内注射,26号针头1ml注射器,48-72小时观察结果 判断结果(硬结) 影响因素,11,内科学肺结核,肺结核诊断(四)纤维支气管镜检查11内科学肺结核,肺结核诊断,(六) r-干扰素释放试验,12,内科学肺结核,肺结核诊断(六) r-干扰素释放试验12内科学肺结核,肺结核诊断,肺结核的诊断程序1.可疑患者的筛选2.是否肺结核3.有无活动性4.是否排菌5.是否耐药6.明确初、复治,13,内科学肺结核,肺结核诊断肺结核的诊断程序13内科学肺结核,肺结核分类标准和诊断要点,分类 原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核,14,内科学肺结核,肺结核分类标准和诊断要点分类14内科学肺结核,肺结核分类标准和诊断要点,诊断要点 原发性肺结核：多见于儿童，症状轻微，多有家庭接触史，PPD皮试强阳性,X线原发病灶,引流淋巴管炎和肿大肺门淋巴结表现为哑铃样阴影。,15,内科学肺结核,肺结核分类标准和诊断要点诊断要点15内科学肺结核,肺结核分类标准和诊断要点,血行播散型肺结核：分为急性，亚急性和慢性。急性型多见于婴幼儿和青少年，结核中毒症状重，X线表现为大小、密度、分布三均匀的粟粒样结节影。亚急性和慢性起病缓，症状轻微， X线表现为双上肺野大小、密度、分布不均匀的粟粒样结节影。,16,内科学肺结核,肺结核分类标准和诊断要点 血行播散型肺结核：分为急性，亚急,内科学肺结核培训课件,肺结核分类标准和诊断要点,菌阴肺结核 3次涂片1次培养阴性。,18,内科学肺结核,肺结核分类标准和诊断要点 菌阴肺结核 18内科学肺结,肺结核分类标准和诊断要点,痰菌检查记录格式诊疗状况记录 初治：未开始抗结核治疗患者；正在进行标准化方案而未满疗程；不规则化疗未满1月。 复治：初治失败；规则治疗满疗程后痰菌复阳者；不规则化疗超过1月者；慢性排菌者。,19,内科学肺结核,肺结核分类标准和诊断要点痰菌检查记录格式19内科学肺结核,肺结核的记录方式,分类病变部位范围痰菌情况化疗史程序书写并发症、并存病、手术等,20,内科学肺结核,肺结核的记录方式分类20内科学肺结核,鉴别诊断,21,内科学肺结核,鉴别诊断21内科学肺结核,结核病的化学治疗,原则 早期、规律、全程、适量、联合化疗的作用 杀菌、灭菌、防止耐药菌,22,内科学肺结核,结核病的化学治疗原则 22内科学肺结核,结核病的化学治疗,化疗的生物学机制1.结核菌的分群 A群:生长繁殖快,胞外菌,致病力强,传染性大,易被杀灭 B群:存在巨噬细胞内,PZA酸性条件下杀菌好 C群:偶尔繁殖菌,RFP硷性条件杀菌效果好 D群:休眠菌,无致病力,无传染性,药物无效 顽固菌: B群和C群菌,处于半静止状态,药物疗效差,日后复发的根源.,23,内科学肺结核,结核病的化学治疗化疗的生物学机制23内科学肺结核,结核病的化学治疗,2.耐药性3.间歇用药4.顿服,24,内科学肺结核,结核病的化学治疗2.耐药性24内科学肺结核,结核病的化学治疗,常用抗结核治疗药物化学治疗方案 初治涂阴 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治涂阳 2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳 2HRZSE/6HRE 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,25,内科学肺结核,结核病的化学治疗常用抗结核治疗药物25内科学肺结核,结核病的化学治疗,制定耐多药肺结核治疗方案通则： 1 了解用药史和耐药流行情况； 2 药敏试验 3 选择至少2种以上新药加到原失败方案； 4 尽可能采用新一代氟奎诺酮类药物； 5 不使用交叉耐药的药物；,26,内科学肺结核,结核病的化学治疗制定耐多药肺结核治疗方案通则：26内科学肺结,6 治疗方案至少含4种二线敏感药物；7 药物剂量依据体重决定；8 加强期8个月，总疗程20个月或更长；9 监测疗效以痰培养为准,27,内科学肺结核,6 治疗方案至少含4种二线敏感药物；27内科学肺结核,治疗MDR-TB结核药物分组,第1组：一线口服抗结核药物第2组：注射用抗结核药物第3组：氟奎诺酮类药物第4组：口服抑菌二线抗结核药物第5组：疗效不确切的抗结核药物,28,内科学肺结核,治疗MDR-TB结核药物分组第1组：一线口服抗结核药物28内,其他治疗,咯血处理 1.保持呼吸道通畅 体位 吸引器 气管插管2.镇静3.止血 药物 支气管镜 介入 手术4.对症 糖皮质激素应用 在有效抗结核治疗基础上外科手术治疗,29,内科学肺结核,其他治疗咯血处理 29内科学肺结核,肺结核与相关疾病,HIV肝炎糖尿病硅沉着病,30,内科学肺结核,肺结核与相关疾病HIV30内科学肺结核,结核病控制策略与措施,预防性化学治疗 适应症:HIV感染,与涂阳患者密切接触者,陈旧性肺结核患者,硅沉着病,DM,长期使用免疫抑制剂,吸毒,营养不良,35岁以下PPD皮试硬结15mm. 方案: INH 0.3/d, 6-8月 或者INH和RFP联用3月,31,内科学肺结核,结核病控制策略与措施预防性化学治疗31内科学肺结核,
