冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教培训课件.ppt
冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,定 义,因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉功能性改变(痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，称冠状动脉性心脏病（冠心病），亦称缺血性心脏病。,2,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,定 义 因冠状动脉粥样硬化使血管,流行病学,冠心病：最常见的动脉粥样硬化导致器官疾病 欧美国家常见病，美国死亡率50余万/年 我国90年代死亡率49.2/10万,3,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,流行病学 冠心病：最常见的动脉粥样硬化导致器官疾病3冠状动脉,病 因 (危险因素）,年龄与性别 不可改变的危险因素 血脂异常 最主要的危险因素高血压 高34倍吸烟 高26倍糖尿病/糖耐量异常 高2倍肥胖、脑力劳动 、饮食、遗传因素、性格同型半胱氨酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原/凝血因子、感染,4,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,病 因 (危险因素）年龄与性别,动脉粥样硬化内皮损伤反应学说,5,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,动脉粥样硬化内皮损伤反应学说吸烟，高血压 LDL,糖尿,脂质条纹,6,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,脂质条纹6冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,冠状动脉粥样硬化斑块,7,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,冠状动脉粥样硬化斑块7冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知,冠状动脉粥样硬化的典型早期演变和发展,8,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,冠状动脉粥样硬化的典型早期演变和发展8冠状动脉粥样硬化性心脏,病理解剖与病理生理,内膜水肿和脂纹形成,纤维斑块,斑块破裂、出血、血栓形成,9,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,病理解剖与病理生理内膜水肿和脂纹形成纤维斑块斑块破裂、出血、,破裂的斑块,10,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,破裂的斑块10冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,临床类型,无症状性心肌缺血 心电图(+), 核素显像(+) 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 心脏扩大 扩张型心肌病 猝死 心脏骤停, 严重室性心律失常,11,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,临床类型 无症状性心肌缺血 心电图(+), 核素显像(+,急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS),不稳定性心绞痛（UA）非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）ST抬高心肌梗死（STEMI）共同病理基础 不稳定粥样斑块,12,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,急性冠脉综合征（acute coronary syndro,心肌梗死(Myocardial Infarction, MI),13,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,心肌梗死(Myocardial Infarction,是心肌的缺血性坏死。冠状动脉病变基础上，冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。,定 义,14,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,是心肌的缺血性坏死。冠状动脉病变基础上，冠脉,不稳定冠状动脉粥样硬化斑块破溃、出血血栓形成或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。心肌严重而持久急性缺血1小时以上，即发生心肌梗死,病因和发病机理,15,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,不稳定冠状动脉粥样硬化斑块破溃、出血,促使斑块破溃出血及血栓形成诱因,1、上午6至12时交感兴奋，心率、血压增高2、饱餐（高脂）后，血脂增高，血粘度增高3、重体力活动、情绪过度激动、血压剧升或大便左心室负荷明显加重4、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量骤少,16,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,促使斑块破溃出血及血栓形成诱因1、上午6至12时交感兴奋，心,冠状动脉中破裂斑块带血栓,致命性血栓,斑快破裂处,形成血栓而脂质核心,胶原纤维帽,17,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,冠状动脉中破裂斑块带血栓 致命 斑快 形成血栓 胶原,一、冠状动脉病变 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈 LCX：高侧壁、膈面(左优型) 右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心 室 左主干：广泛前壁,病理解剖,左冠脉主干,18,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,一、冠状动脉病变病理解剖左冠脉主干18冠状动脉粥样硬化性心脏,二、心肌病变 冠状动脉闭塞后：,19,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,二、心肌病变 20-30分被供血的心肌少数坏死1-,20,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,大块心肌梗死累及心室壁全层STEMI(Q波性MI)小范围心肌,1、出现心室舒张和收缩功能障碍2、心肌重塑，心脏扩大及心力衰竭，可发生心源性休克。AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭。Killip分级： 级：无明显心衰 级：左心衰竭 级：急性肺水肿 级：心源性休克,病理生理,21,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,1、出现心室舒张和收缩功能障碍病理生理21冠状动脉粥样硬化性,一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重二、症状：疼痛 先发症状，濒死感全身症状 发热胃肠道症状 上腹症状，呃逆心律失常 室性，R on T室颤低血压和休克疼痛，心排下降心力衰竭：急性左心衰,临床表现,22,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重二、症状：临床表现22,三、体征：心率增快、心脏扩大心尖区S1低钝，出现S3、S410-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音血压 其他 心律失常，休克,临床表现,23,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,三、体征：临床表现23冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知,一、心电图(一)、特征性改变ST段增高呈弓背向上型宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联T波倒置非ST段抬高心肌梗死： ST段压低、 T波倒置,心电图及实验室检查,24,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,一、心电图心电图及实验室检查24冠状动脉粥样硬化性心脏病临床,(二)、动态性改变超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。,心电图及实验室检查,25,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,(二)、动态性改变心电图及实验室检查25冠状动脉粥样硬化性心,心肌梗塞的心电图演变,26,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,心肌梗塞的心电图演变26冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医,三、定位、定范围,27,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,三、定位、定范围导联前间隔局限前壁前侧壁广泛前臂下壁下间壁下,心内膜下心肌梗死 广泛导联ST压低，STAVR抬高,心电图及实验室检查,28,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,心内膜下心肌梗死 心电图及实验室检查28冠状动脉粥样硬化性心,二、实验室检查WBC，ESR增快，CRP增高血清酶升高血清心肌坏死标记物：血肌红蛋白，肌钙蛋白I或T，CKMB增高其他：核素、超声,心电图及实验室检查,29,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,二、实验室检查心电图及实验室检查29冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌酶学改变,30,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,心肌酶学改变心肌酶升高时间高峰时间持续时间CK6 hr24,肌钙蛋白改变,31,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,肌钙蛋白改变肌钙蛋白 升高时间 高峰时间 持续时间,一、心绞痛二、急性非特异性心包炎 ST段弓背向下抬高 三、急性肺动脉栓塞 S ，Q 显著、T波倒四、急腹症五、主动脉夹层,诊断与鉴别诊断,32,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,一、心绞痛诊断与鉴别诊断32冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗,心绞痛与AMI的鉴别诊断,33,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗,心绞痛与AMI的鉴别诊断,34,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗塞心包摩,一、乳头肌功能失调或断裂 二、心脏破裂左室游离壁破裂室间隔破裂穿孔 三、栓塞 心室附壁血栓脱落、肺栓塞四、心室壁瘤 持续ST段弓背提高五、心肌梗塞后综合症 炎症,并发症,35,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,一、乳头肌功能失调或断裂 并发症35冠状动脉粥样硬化性心,治疗原则,尽快恢复心肌血液灌注：挽救濒死心肌、 防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围 保护和维持心脏功能 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死,36,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,治疗原则 尽快恢复心肌血液灌注：挽救濒死心肌、 防止梗死扩,一、监护和一般治疗,休息监测吸氧护理 12h卧床，24h肢体活动，3天起床建立静脉通道阿斯匹林,37,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,一、监护和一般治疗 休息37冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教培训课件,三、再灌注心肌,起病6小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。 (一)溶解血栓疗法,39,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,三、再灌注心肌39冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣,溶解血栓疗法,常用药：尿激酶、链激酶、rt-PA 适应证相邻两个或以上导联ST段抬高在肢导联 0.1mV,胸导联0.2mV，提示急性心梗伴左束支传到阻滞，起病75岁，需慎重已达1224小时，仍有进行性缺血性胸痛并ST,40,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,溶解血栓疗法 常用药：尿激酶、链激酶、rt-PA40冠,禁忌证1.既往有脑出血，1年内缺血性脑卒中或脑血管事件2.颅内肿瘤3.24周内活动性内脏出血4.可疑主动脉夹层5.血压180/110mmHg或慢性严重高血压6.正使用治疗剂量抗凝药或出血倾向7.24周内创伤史，心肺复苏10分钟8.3周外科大手术9.2周不能压迫止血的穿刺术后大血管,41,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,禁忌证41冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,1.尿激酶（UK） 150200万U，30分钟内静脉滴注完2.链激酶（SK）/重组链激酶（rSK) 150万U,60分钟内静滴完3.重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）总量100mg 15mg 静脉推注，50mg 30分钟内静滴完，其后35mg 60分钟 滴完 溶栓前静注肝素5000U,rt-PA滴毕后,用肝素700-1000U/hr静滴48 hr,共48小时,以后7500U IH ,Q12h,持续3-5天,静脉溶栓方法,42,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,静脉溶栓方法42冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,冠脉再通的临床指征,一、直接指征 冠脉造影二、间接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降50%2、胸痛2小时内基本缓解3、出现再灌注性心律失常4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内,43,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,冠脉再通的临床指征一、直接指征 冠脉造影43冠状动脉粥样硬,(二)经皮穿刺腔内冠状动脉介入治疗(PCI)效果明显优于溶栓，有条件的医院首选。 (三)外科手术：CABG,再灌注心肌,44,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,(二)经皮穿刺腔内冠状动脉介入治疗(PCI)再灌注心肌44冠,45,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,45冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,46,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,46冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,四、消除心律失常,心室颤动或持续多形室性心动过速：非同步或同步除颤或复律室性期前收缩或室性心动过速：利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重复，至早搏消失或总量达300mg，1-3mg/min维持；胺碘酮使用缓慢性心律失常：阿托品0.5-1mg IM/IV二 或 三度房室传导阻滞：临时心脏起搏,47,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,四、消除心律失常心室颤动或持续多形室性心动过速：非同步或同步,五、控制休克,补充血容量 右旋糖酐或葡萄糖液 ，当中心静脉压18cmH2O 或 肺小动脉楔压15-18mmHg停止应用升压药 多巴胺/去甲肾上腺素/多巴酚丁胺应用血管扩张剂 硝普钠/硝酸甘油其他 纠正酸碱失衡等，主动脉内气囊反搏（IABP），冠脉介入术/外科搭桥术,48,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,五、控制休克补充血容量 右旋糖酐或葡萄糖液 ，当中心静脉,六、治疗心力衰竭,急性左心衰吗啡利尿剂血管扩张剂IABP,49,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,六、治疗心力衰竭急性左心衰49冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治,其他治疗,1、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂？2、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂 卡托普利等 / 氯沙坦等3、极化液疗法 氯化钠1.5g和胰岛素10U/10%葡萄糖500ml4、抗凝疗法 肝素/低分子肝素溶栓后/范围广、复发心梗、梗死先兆，氯吡格雷/阿司匹林,50,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,其他治疗1、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂？50冠状动脉粥样硬化,其他治疗,右心室心肌梗死处理 扩容 （血压，肺毛压1518mmHg) 12L后，血压仍低，多巴酚丁胺 不利尿 临时起搏器非ST段抬高心肌梗死处理抗栓、抗凝介入（中、高危）不溶栓,51,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,其他治疗右心室心肌梗死处理51冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治,A 阿司匹林及抗心绞痛 B -阻滞剂及血压控制 C 控制血脂及戒烟 D 控制饮食及治疗糖尿病 E 教育及锻炼,ABCDE方案,52,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教,ABC,
