冠状动脉粥样硬化内科学培训课件.ppt

冠状动脉粥样硬化内科学,冠状动脉粥样硬化内科学,护 理 措 施,2,冠状动脉粥样硬化内科学,护 理 措 施一般护理1病情观察2用药护理3心理护理4健康指,（一）一般护理,疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。 必要时吸氧。 给予低盐、低脂、 高维生素和易消化饮食。 保持排便通畅，避免用力排便。,3,冠状动脉粥样硬化内科学,（一）一般护理 疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，,（二）病情观察,注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。密切监测生命体征及心电图变化。观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。,4,冠状动脉粥样硬化内科学,（二）病情观察注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方,（三）用药护理,硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸异山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。,5,冠状动脉粥样硬化内科学,（三）用药护理硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12mi,（四）心理护理,专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。,6,冠状动脉粥样硬化内科学,（四）心理护理 专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。,护理评价,病人心前区疼痛是否缓解参与制定并遵循活动计划，主诉活动耐力增强。是否情绪稳定、焦虑减轻或消失。,7,冠状动脉粥样硬化内科学,护理评价7冠状动脉粥样硬化内科学,健康指导,疾病知识指导 教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法。指导病人正确用药，学会观察药物疗效和不良反应。嘱病人随身携带硝酸酯类药物以备发作时急救。警惕心肌梗死。生活指导 嘱病人生活要有规律，保证充足的睡眠和休息。指导病人摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，戒烟。适当运动，控制体重，减轻精神压力。,8,冠状动脉粥样硬化内科学,健康指导8冠状动脉粥样硬化内科学,预后,大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作，且能存活很多年。部分心绞痛病人有发生心肌梗死或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛病人。控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化。,9,冠状动脉粥样硬化内科学,预后大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作，且能存活很,心肌梗死（myocardial infarction，MI）,10,冠状动脉粥样硬化内科学,心肌梗死10冠状动脉粥样硬化内科学,概念：是心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，发热白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。,11,冠状动脉粥样硬化内科学,概念：是心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动,急性心梗仍然严重威胁生命,每年有110万心梗新发病例(65万为首次发作,45万为复发心梗) 每年有83万次心梗住院 每年死亡患者20万例 每29秒即发生1例心梗,每分钟即有1例患者死于心梗,美国,危险因素,动脉粥样硬化,心梗,心室重构,心室扩大,心衰,终末期心血管疾病,死亡,Pfeffer教授在2003年11月AHA报告,ACC / AHA的官方数据是每年新发病例90万，每年死亡病例20万。J Am Coll Cardiol 2003;41:1653 63.,12,冠状动脉粥样硬化内科学,急性心梗仍然严重威胁生命 每年有110万心梗新发病例(65万,中国急性心梗流行现状,心肌梗死每年新发病例,心肌梗死每年死亡病例,70 万例,40 万例,资料来源于复旦大学公共卫生学院资料，健康报 2002年7月24日。,13,冠状动脉粥样硬化内科学,中国急性心梗流行现状心肌梗死每年新发病例心肌梗死每年死亡病例,一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升左心室负荷明显加重下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。,病因和发病机理,14,冠状动脉粥样硬化内科学,一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,6Am12Am 交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者,15,冠状动脉粥样硬化内科学,促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am12Am 交感活性增加时,一、冠状动脉病变 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈 LCX：高侧壁、膈面(左优型) 右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心 室,病理解剖和病理生理,左冠脉主干,16,冠状动脉粥样硬化内科学,一、冠状动脉病变病理解剖和病理生理左冠脉主干16冠状动脉粥样,冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）,病 理,17,冠状动脉粥样硬化内科学,冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）病 理17,二、心肌病变 冠状动脉闭塞后：,18,冠状动脉粥样硬化内科学,二、心肌病变 20-30分被供血的心肌少数坏死1-,血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分级 ） 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克,病理生理,19,冠状动脉粥样硬化内科学,血流动力学变化病理生理19冠状动脉粥样硬化内科学,临床表现,先兆 50%-81.2%的病人在发病数天有乏力，胸部不适，活动时心悸气急烦躁心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。及时处理先兆症状，可使病人避免发生心肌梗死。,20,冠状动脉粥样硬化内科学,临床表现 先兆 50%-81.2%的病人在发病数天有,症状 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞,21,冠状动脉粥样硬化内科学,症状 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效21,5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿,22,冠状动脉粥样硬化内科学,5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要,体征：心率增快、心脏扩大心尖区S1低钝，出现S3、S410-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音紫绀双肺湿罗音,23,冠状动脉粥样硬化内科学,体征：23冠状动脉粥样硬化内科学,一、心电图：有Q波心肌梗死(一)、特征性改变宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联ST段增高呈弓背向上型T波倒置,心电图及实验室检查,24,冠状动脉粥样硬化内科学,一、心电图：有Q波心肌梗死心电图及实验室检查24冠状动脉粥样,心肌梗死的心电图演变,25,冠状动脉粥样硬化内科学,心肌梗死的心电图演变25冠状动脉粥样硬化内科学,26,冠状动脉粥样硬化内科学,26冠状动脉粥样硬化内科学,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,27,冠状动脉粥样硬化内科学,27冠状动脉粥样硬化内科学,(二)、动态性改变超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。,心电图及实验室检查,28,冠状动脉粥样硬化内科学,(二)、动态性改变心电图及实验室检查28冠状动脉粥样硬化内科,三、定位、定范围,29,冠状动脉粥样硬化内科学,三、定位、定范围导联前间隔局限前壁前侧壁广泛前臂下壁下间壁下,二、实验室检查血液检查：WBC，中性粒细胞增多，ESR增快2. 心肌坏死标记物增高：肌钙蛋白T/I（特异性增高）；肌红蛋白（出现最早）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）（反应梗死范围）；血、尿肌红蛋白增高,心电图及实验室检查,30,冠状动脉粥样硬化内科学,二、实验室检查心电图及实验室检查30冠状动脉粥样硬化内科学,心肌酶学改变,31,冠状动脉粥样硬化内科学,心肌酶学改变心肌酶升高时间高峰时间持续时间CK6 hr24,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,32,冠状动脉粥样硬化内科学,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化32冠状动脉粥样硬化内科,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化,33,冠状动脉粥样硬化内科学,心肌梗死诊断典型临床表现 缺血性胸痛33冠状动脉粥样硬,新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后,34,冠状动脉粥样硬化内科学,新的AMI诊断指南：34冠状动脉粥样硬化内科学,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,35,冠状动脉粥样硬化内科学,心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续,一、心绞痛二、急性非特异性心包炎三、急性肺动脉栓塞四、急腹症五、主动脉夹层分离,诊断与鉴别诊断,36,冠状动脉粥样硬化内科学,一、心绞痛诊断与鉴别诊断36冠状动脉粥样硬化内科学,心绞痛与AMI的鉴别诊断,37,冠状动脉粥样硬化内科学,心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目 心绞痛,心绞痛与AMI的鉴别诊断,38,冠状动脉粥样硬化内科学,心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目 心绞痛,乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞心室游离壁 室间隔缺损室间隔破裂栓塞心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并发症,39,冠状动脉粥样硬化内科学,乳头肌功能失调或断裂心肌梗死并发症39冠状动脉粥样硬化内科学,AMI的两大死因：心律失常（如Vf，Arest）泵衰竭（心衰和休克）；过去30年来，AMI治疗取得了巨大进展和突破，包括CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI），再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）；30天病死率从CCU前期的30CCU期的15 再灌注时期的5。,40,冠状动脉粥样硬化内科学,AMI的两大死因：40冠状动脉粥样硬化内科学,治 疗,尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。,41,冠状动脉粥样硬化内科学,治 疗 尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维,一、一般治疗,休息 未行再灌注治疗前，应绝对卧床 休息吸氧 间断或持续吸氧23天监测 急性期应住在冠心病监护(CCU)阿司匹林,42,冠状动脉粥样硬化内科学,一、一般治疗 休息 未行再灌注治疗前，应绝对卧床,二、解除疼痛,派替啶 50-100mg IM 吗啡 5-10mg IH/IV可待因或婴粟碱再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯,43,冠状动脉粥样硬化内科学,二、解除疼痛派替啶 50-100mg IM43冠状动脉粥样,三 心肌梗死的再灌注治疗,原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1. 溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI),44,冠状动脉粥样硬化内科学,三 心肌梗死的再灌注治疗 原则：44冠状,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高,45,冠状动脉粥样硬化内科学,溶栓治疗时间窗口起病时间12小时，最佳时间6小时45冠状,距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大,ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8.,个/1000例次溶栓,时间就是心肌！ 时间就是生命！,46,冠状动脉粥样硬化内科学,距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，ACC/AHA, 1,病后12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高（胸导联0.2mv，肢导联0.1mv)，年龄75岁发病虽超过12h（1224h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者年龄虽75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,A. 溶栓适应证,47,冠状动脉粥样硬化内科学,病后12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高（胸导联0,B.禁忌症. 既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件近期（2-4周）活动性内脏出血外科大手术 创伤史严重而未控制的高血压（180/110mmHg)或慢性严重高血压病史可疑主动脉夹层出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等,48,冠状动脉粥样硬化内科学,B.禁忌症48冠状动脉粥样硬化内科学,C 溶栓药物的应用 常用的溶栓药物有：第一代纤溶药物有尿激酶（UK）和链激酶（SK）第二代纤溶药物主要以组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）为代表第三代是通过对t-PA进行蛋白质工程技术的改造获得。目前临床上主要应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。,49,冠状动脉粥样硬化内科学,C 溶栓药物的应用49冠状动脉粥样硬化内科学,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术(PCI),50,冠状动脉粥样硬化内科学,介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持,四、消除心律失常,频发室早或室性心动过速 利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。心室颤动：非同步除颤缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV 2-3度AVB时用临时心脏起搏,51,冠状动脉粥样硬化内科学,四、消除心律失常频发室早或室性心动过速,4.第二度或第三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。5.室上性快速心律失常药物治疗不能及时控制时，可考虑同步直流电复律。,52,冠状动脉粥样硬化内科学,4.第二度或第三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍者，宜用临,五、控制休克,补充血容量应用升压药应用血管扩张剂IABP支持下PTCA,53,冠状动脉粥样硬化内科学,五、控制休克补充血容量53冠状动脉粥样硬化内科学,六、治疗心力衰竭,急性左心衰吗啡利尿剂血管扩张剂 心肌梗死发生后24小时内不宜用洋地黄制剂，有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。,54,冠状动脉粥样硬化内科学,六、治疗心力衰竭急性左心衰54冠状动脉粥样硬化内科学,七 其他治疗,1. 抗凝疗法2. 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧 张素转换酶抑制剂3. 极化液疗法,55,冠状动脉粥样硬化内科学,七 其他治疗1. 抗凝疗法55冠状动脉粥样硬化内科学,护理评估,病史身体评估实验室及其他检查,56,冠状动脉粥样硬化内科学,护理评估病史56冠状动脉粥样硬化内科学,病史,本病发病特点与目前病情：评估病人此次发病有无明显诱因，胸痛发作的特征，尤其是起病的时间 疼痛剧烈程度是否进行性加重，有无恶心 呕吐乏力头晕呼吸困难等伴随症状。患病及治疗经过心理-社会状况,57,冠状动脉粥样硬化内科学,病史 本病发病特点与目前病情：评估病人此次发病有无明显诱因，,身体评估,一般状态：观察病人的精神意识状态，尤其注意有无面色苍白表情痛苦表情迟钝甚至晕厥等表现。生命体征：体温脉搏呼吸血压有无异常及其程度。心脏听诊：心率心律心音的变化,58,冠状动脉粥样硬化内科学,身体评估一般状态：观察病人的精神意识状态，尤其注意有无面色苍,实验室及其它检查,心电图：常规十二导联心电图是否有心肌梗死的特征性动态性变化。对下壁心肌梗死者应加做右胸导联，判断有无右心室梗死。血液检查：定时抽血检测血清心肌标记物了解心肌坏死程度和病情进展；评估血常规检查有无白细胞计数增高等。,59,冠状动脉粥样硬化内科学,实验室及其它检查心电图：常规十二导联心电图是否有心肌梗死的特,护理诊断/问题,疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关活动无耐力 与心肌氧的供需失衡有关有便秘的危险 与进食少活动少不习惯床上排便有关潜在并发症：心律失常潜在并发症：心力衰竭,60,冠状动脉粥样硬化内科学,护理诊断/问题疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关60冠状动脉,冠状动脉粥样硬化内科学培训课件,护理措施,疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 （1）饮食：起病后412小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。 （2）休息：发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。 （3）给氧：氧流量35L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。 （4）药物（止痛）：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。,62,冠状动脉粥样硬化内科学,护理措施疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关62冠状动脉粥样硬化,（5）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。（6）溶栓治疗的护理 （简答） 1）禁忌症：脑血管病病史活动性出血和出血倾向严重而未控制的高血压近期大手术或外伤史等。 2）溶栓前先检查血常规出凝血时间和血型。,63,冠状动脉粥样硬化内科学,（5）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，给予心理支持，鼓励病,3）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应：过敏反应表现为寒战发热皮疹等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包括皮肤黏膜出血血尿便血咯血颅内出血等。 4）溶栓疗效观察：可根据以下指标判断溶栓是否成功：胸痛2h内基本消失；心电图ST段于2h内回降50%；2h内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通。,64,冠状动脉粥样硬化内科学,3）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物,2.活动无耐力 （1）评估进行康复训练的适应证：如病人生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于100次/分，无严重心率失常心率衰竭和心源性休克，可进行康复训练。 （2）解释合理活动的重要性：向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的过程，不可操之过急也不可因担心病情而不敢活动。目前主张早期活动，实现早期康复。 （3）制定个体化运动处方：急性期24h内绝对卧床休息，若病情稳定24h后可允许病人坐床边轮椅，57天后病室内或走廊外行走。 （4）活动时的监测：以不引起任何不适为度，心率增加1020次/分为正常反应。运动时心率增加小于10次/分可加大运动量。,65,冠状动脉粥样硬化内科学,2.活动无耐力65冠状动脉粥样硬化内科学,3.有便秘的危险 （1）评估排便情况：排便的次数性状及排便难易程度，有无便秘等。 （2）指导病人采取通便措施：合理饮食，增加富含纤维素食物的摄入，腹部按摩等。瞩病人勿用力排便，便秘时避免用硫酸镁导泻，易致电解质紊乱。4.潜在并发症：心律失常 急性期要严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，准备好急救药物和抢救设备如除颤器起搏器等，随时准备抢救。,66,冠状动脉粥样硬化内科学,3.有便秘的危险66冠状动脉粥样硬化内科学,5.潜在并发症：心力衰竭 急性心梗病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难咳嗽咳痰低血压心率加快肺部有无湿罗音。避免情绪激动饱餐用力排便等可加重心脏负担的因素。,67,冠状动脉粥样硬化内科学,5.潜在并发症：心力衰竭67冠状动脉粥样硬化内科学,护理评价,病人主诉疼痛症状消失。能叙述限制最大活动量的指征，参与制定并遵循活动计划，活动过程中无并发症，主诉活动耐力增强。能陈述预防便秘的措施，未发生便秘未发生心律失常或心律失常得到及时发现和处理。能自觉避免心力衰竭的诱发因素，未发生心力衰竭或心力衰竭得到了及时发现和处理。,68,冠状动脉粥样硬化内科学,护理评价病人主诉疼痛症状消失。68冠状动脉粥样硬化内科学,健康指导,饮食调节：低脂肪低胆固醇清淡饮食戒烟：戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施，应积极劝导病人戒烟。康复指导：建议病人出院后进行康复训练，适当的运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量延长存活时间。,69,冠状动脉粥样硬化内科学,健康指导饮食调节：低脂肪低胆固醇清淡饮食69冠状动脉粥样硬,4. 心理指导：指导病人保持乐观平和的心情正确对待自己的病情，创造一个良好的身心修养环境。 5. 用药指导 ： 指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应。 6. 照顾着指导： 教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。,70,冠状动脉粥样硬化内科学,70冠状动脉粥样硬化内科学,预后,预后与梗死范围的大小侧枝循环的建立情况以及治疗是否及时恰当有关。随着诊疗技术的进展，心肌梗死病人急性期病死率已经大大下降。心肌梗死病人死亡多发生在第一周内，尤其是数小时内如果发生严重心律失常心力衰竭或心源性休克者，病死率尤高。,71,冠状动脉粥样硬化内科学,预后 预后与梗死范围的大小侧枝循环的建立,无症状型冠心病,亦称隐匿型冠心病 可能的原因： 有AS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMI 需冠脉造影明确诊断 需鉴别： 自主神经功能紊乱和其他影响ST-T改变的疾病,72,冠状动脉粥样硬化内科学,无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病72冠状动脉粥样硬化内科学,缺血性心肌病型冠心病,病理基础：心肌纤维化或称硬化 临床特点： 渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭 诊断线索：EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史 主要鉴别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病,73,冠状动脉粥样硬化内科学,缺血性心肌病型冠心病 病理基础：心肌纤维化或称硬化73冠状动,猝死型冠心病,猝死：WHO：6小时；多数：1小时心脏性猝死一半以上因冠心病所致年龄多不太大，生前可无症状病理检查：有AS病变，多数并无血栓解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓 急性心肌缺血 局部电生理紊乱 致命性心律失常（心室颤动）,74,冠状动脉粥样硬化内科学,猝死型冠心病猝死：WHO：6小时；多数：1小时74冠状动脉粥,复习思考题,1、胸痛应如何鉴别诊断？2、心绞痛应如何诊断与分型？3、急性心肌梗死应如何诊断与分型？4、急性心脏梗死的处理原则有哪些？5、急性心肌梗死的处理措施。6、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。7、冠心病的二级预防包括哪些？,75,冠状动脉粥样硬化内科学,复习思考题1、胸痛应如何鉴别诊断？75冠状动脉粥样硬化内科,