冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗培训课件.ppt
冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,冠状动脉并发症 穿刺血管并发症 其他非血管并发症,冠脉介入治疗的并发症,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,2,冠状动脉并发症冠脉介入治疗的并发症冠状动脉介入治疗并发症,介入器械损伤 引导导管：易损伤冠脉口， 引导钢丝：易致血管穿孔，心包填塞， 球囊导管：易致血管夹层、急性闭塞， 支架：易致血管痉挛、夹层、分支闭塞和冠脉破裂， 联合抗血小板+抗凝，穿刺部位血管并发症增多， 介入装置特有并发症：DCA引起穿孔， Rota致无血流现象。,产生机制,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,3,介入器械损伤,主要并发症：死亡AMI急诊CABG,其他并发症：Slow flow, No flow冠脉穿孔、心包填塞大分支闭塞,应重视其预防，识别和紧急处理,冠状动脉并发症：,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,4,主要并发症：其他并发症：应重视其预防，识别和紧急处理,主要并发症,冠脉夹层冠脉血栓冠脉痉挛,MICABG死亡,1-5%1-5%1%,急性闭塞,2.0-8.3%,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,5,主要并发症冠脉夹层MI1-5%急性闭塞2.0-8.3%冠,发生率,NHLBI登记I、II 现在 (支架时代）冠脉急性闭塞 35% 3%MI 45 (4.3-4.9) 1.5 CABG 5%(3.4-5.8%) 2死亡 1%（1.0-1.2%) 1%,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,6,发生率,冠脉夹层,原因技术因素：指引导管损伤(Amplatz)， RCA多，易急性闭塞 (损伤) 硬钢丝损伤，或进假腔，易急性闭塞 球囊过大，损伤病变因素： 长病变(易损伤) 严重钙化 成角45 近端明显迂曲 严重偏心病变,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,7,冠脉夹层原因冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗7,夹层形态分类（NHLBI）与预后,夹层类型 形态特征 急性闭塞率(%)A撕裂片位于冠脉腔内，无造影剂滞留 1B冠脉腔内可见真假腔，无造影剂滞留 3C造影剂外渗至冠脉管腔外，并有滞留 10D螺旋型夹层 30E新的持续充盈缺损存在 39F远端血流慢，已濒临闭塞 69,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,8,夹层形态分类（NHLBI）与预后夹层类型,临床表现（夹层濒临闭塞时）,严重心绞痛发作，伴ECG ST段抬高或压低严重心律失常Vf、心室停搏 冠脉近端严重低血压 或起始部心血管崩溃（Cardiovascular Collapse) 闭塞所致,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,9,临床表现（夹层濒临闭塞时）严重心绞痛发作，伴ECG ST段抬,紧急处理对因,引导管损伤-送钢丝至真腔，再植入支架引导钢丝损伤-先进钢丝至真腔，再扩张，植入支架球囊扩张损伤-立即植入支架（首选） 长时间球囊低压扩张已不用 灌注球囊特殊情况下使用升压药，如多巴胺等有条件插入IABP除颤、临时起搏器,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,10,紧急处理对因引导管损伤-送钢丝至真腔，再,预防,避免引导导管损伤，特别是RCA非CTO病变时，避免使用硬钢丝避免球囊过大严重钙化病变：旋磨+PTCA（或支架）成角45病变：长球囊+Flexiable支架严重偏心病变：DCA+PTCA（或支架）,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,11,预防避免引导导管损伤，特别是RCA冠状动脉介入治疗并发症预防,冠脉血栓形成,原因： 技术因素：肝素量不足，ACT250秒， PTCA致内膜损伤、撕裂； 病变因素：血栓性病变存在， 如AMI，UAP的病变。,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,12,冠脉血栓形成原因：冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗12,造影表现,模糊，不干净（haziness)；充盈缺损；迅速“长大”的充盈缺损。,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,13,造影表现模糊，不干净（haziness)；冠状动脉介入治疗并,治疗,机械方法（因常常合并有夹层）球囊扩张支架植入（适用于合并内膜撕裂或夹层者）药物溶栓（血栓量大时） UKtPASK 球囊（水凝胶和多孔球囊等）局部应用小剂量溶栓药物血小板GPb/a受体阻滞剂 ReoPro等，对血栓性病变有特效 术后充分抗凝、抗血小板ASA+波力维(抵克力得)+肝素,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,14,治疗机械方法（因常常合并有夹层）球囊扩张支架植入（,术前,支架植入后,最终结果,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,15,术前支架植入后最终结果冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗15,预防,术前：ASA+波力维(抵克力得) ReoPro等术中：肝素足量，ACT300秒术后：ASA+波力维 (抵克力得)+肝素,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,16,预防术前：ASA+波力维(抵克力得) Reo,冠脉痉挛,原因：引导导管、钢丝的机械刺激PTCA球囊或支架的刺激病变处血管舒缩功能失调,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,17,冠脉痉挛原因：冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗17,治疗 NTG 0.2mg IC， 10-20ug i.v. 异搏定0.2mg IC 合心爽 3-5mg IC,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,18,治疗 冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗18,预防,术前：钙拮抗剂，NTG i.v. 术中：操作要轻柔NTG 10-20ug 静脉输注术后：钙拮抗剂，NTG i.v.,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,19,预防术前：钙拮抗剂，NTG i.v. 冠状动脉介入治疗并,冠脉其它并发症,Slow flow、No flow旋磨碎屑栓塞血栓病变血栓栓塞气栓机制： 微小动脉栓塞和/或痉挛治疗： NTG、异搏定等 冠脉内推注动脉血(气栓时),冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,20,冠脉其它并发症Slow flow、No flow冠状动脉介入,冠脉破裂、穿孔,原因CTO病变，硬钢丝穿出血管末梢球囊、旋磨头和DCA等器械过大穿孔CTO桥状侧支或假腔内扩张至冠脉破裂,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,21,冠脉破裂、穿孔原因冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗21,表现,造影剂渗入心肌造影剂外渗，进入局部心包腔造影剂外渗，进入整个心包腔致心包填塞：血压持续下降对升压药物无反应心率增加,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,22,表现造影剂渗入心肌冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗22,紧急处理,球囊封堵植入带膜支架扩容、升压心包穿刺引流心包切开引流术急诊心外科手术(止血/搭桥),冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,23,紧急处理球囊封堵冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗23,预防,非CTO病变，首选软钢丝； 硬钢丝避免去远端末梢CTO病变时，避免硬钢丝到血管末梢， 并随时注意钢丝远端扩张CTO病变时，应确认在真腔内球囊等器械避免选择过大,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,24,预防非CTO病变，首选软钢丝；冠状动脉介入治疗并发症预防和治,大分支闭塞,原因：分叉病变植入支架 预防：双钢丝技术保护分支分叉处病变选用Coil支架必要时，行Kissing Balloon法扩张治疗：经支架送入钢丝，再扩张,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,25,大分支闭塞原因：分叉病变植入支架 冠状动脉介入,穿刺血管并发症,夹层 血栓形成或栓塞 出血、血肿,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,26,穿刺血管并发症 夹层冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗26,穿刺部位出血表现：出血 假性动脉瘤 血肿 动静脉瘘 腹膜后出血或血肿原因：穿刺部位过高、过低、血管损伤、 抗凝过度、压迫止血不当,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,27,穿刺部位出血冠状动脉介入,腹膜后出血或血肿 危险、失血量大，不易被发现 多有失血性休克 需紧急输血 治疗：扩容升压输血压迫止血 （或外科修补） 预防：穿刺时，避免损伤血管，部位不要 过高,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,28,腹膜后出血或血肿冠状动脉介入治疗,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗培训课件,动静脉瘘原因：穿刺部位过低，并同时穿刺 了附近小静脉分支有关诊断：连续性杂音治疗：压迫止血或手术预防：准确的穿刺技术,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,30,动静脉瘘冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,其他非血管并发症,低血压 冠脉急性闭塞 血管迷走反射 失血性休克 心包填塞 肾功能损害 支架脱落 过敏反应,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,31,其他非血管并发症低血压 冠脉急性闭,冠脉急性闭塞血管迷走反射 失血性休克 心包填塞,术中、术后低血压 应予高度重视,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,32,冠脉急性闭塞术中、术后低血压冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,产生机制低血容量： 与禁食水、造影剂利尿和术中失血 有关 血管扩张： 血管扩张剂的应用如NTG过量和 血管迷走反射等 严重并发症：心包填塞、心肌缺血、腹膜后血 肿和急性肺栓塞,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,33,产生机制,血管迷走反射常见 1030表现：穿刺、拔管前后出现BP 、HR、出汗、打呵欠、恶心、呕吐、面色苍白诱因：过度紧张、疼痛刺激、低血容量治疗：阿托品、多巴胺IV预防；消除紧张，充分局麻，无痛刺激，充分扩容，及时发现（密切观察HR、BP和面色）,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,34,血管迷走反射冠状动,失血性休克不少见，0.5失血：术中失血 穿刺部位大量渗血、血肿 腹膜后血肿 贫血貌、Hb，红血球压积 35%休克： Hb、面色苍白、出汗、少尿治疗：扩溶升压输血止血预防：针对病因,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,35,失血性休克冠状动脉介入治疗并发,心包填塞不少见，0.5-1%原因：钢丝、球囊损伤至冠脉破裂、穿孔表现：进行性低血压，多巴胺不能维持超声Doppler：心包积液治疗：穿刺或手术切开引流预防：操作轻柔，技术熟练，早发现,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,36,心包填塞冠状动,肾功能损害,原因：造影剂的肾毒性作用 原有肾功能损害预防：造影剂量要小(不大于5ml/kg/Cr mg%) 术前、术后扩容利尿(尿量150ml/hr),冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,37,肾功能损害原因：造影剂的肾毒性作用冠状动脉介入治疗并发症预防,支架脱落,原因：病变未充分扩张时植入支架 病变弯曲或支架过硬 支架与球囊未紧贴 支架后撤被引导管卡脱处理：取出支架 用一小球囊套入支架，扩张时取出 用另一钢丝与原钢丝缠绕，带出支架 伸进球囊，原位植入 再植入一支架将其压扁预防：病变充分扩张再植入支架 直接植入支架时，应选用与球囊紧贴的支架 支架一出引导管，尽量不要撤回，以免脱落,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,38,支架脱落原因：病变未充分扩张时植入支架冠状动脉介入治疗并发症,过敏反应,原因：局麻药、造影剂、 肝素 预防：脱敏 术前2-3天H1-受体阻滞剂 +H2-受体阻滞剂 术中激素 治疗：地塞米松+对症,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,39,过敏反应 原因：局麻药、造影剂、 肝素冠状动脉介入治疗并发,预测冠脉并发症的因素,临床因素UAP糖尿病女性？年龄80岁？,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,40,预测冠脉并发症的因素临床因素冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,病变因素,血栓性病变长病变10mm病变成角45RCA开口处病变严重狭窄（90-99%）病变ACC/AHA记分,近端明显屈曲分叉病变多支血管病变大隐静脉移植血管退行性病变提供侧支循环血管的病变,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,41,病变因素血栓性病变近端明显屈曲冠状动脉介入治疗并发症预防和治,冠脉闭塞后预测死亡因素,女性有CHF史UAP被扩张血管提供了侧支循环,年龄65-70岁LVEF30%多支血管或LM病变RCA近端病变新近发生的AP,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,42,冠脉闭塞后预测死亡因素女性年龄65-70岁冠状动脉介入治疗,提示,冠脉介入治疗并发症虽不可避免，但可预防重点是避免介入器械损伤冠状动脉术中及时识别和迅速准确地处理冠脉夹层、血栓、痉挛致急性闭塞和冠脉破裂等严重并发症，可避免或减少灾难性并发症如死亡的发生,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,43,提示冠脉介入治疗并发症虽不可避免，但可预防冠状动脉介入治疗并,
